引用本文： 陳曉娟, 王一平, 曾素蘭, 王彬酈, 王華, 劉臘梅, 高輝. 醫療不良事件第二受害者心理歷程模型建構. 華西醫學, 2021, 36(7): 913-918. doi: 10.7507/1002-0179.201910068 復制
醫療不良事件是醫療機構最常見的患者安全事件[1]，是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛，以及影響醫療工作的正常運行等的因素和事件[2]。在醫療不良事件中，患者是最直接的受害者，被稱為第一受害者[3]。醫務人員是醫療不良事件的敏感人群，也易受事件結果的傷害，被稱為第二受害者[4]。有研究將醫療不良事件第二受害者定義為“提供醫療服務的人員在非預期的醫療差錯或患者相關損傷中經歷身心創傷，成為受害者之一” [5]。醫療服務的復雜性導致不良事件難以避免[6]，醫療不良事件的發生，易造成相關醫務人員緊張、恐懼等身心問題。研究發現，醫務人員身心健康直接影響到醫療質效，缺失或無效的組織支持會造成醫務人員服務質量下降[7]。隨著深化醫藥衛生體制改革的不斷推進和就醫環境的不斷改善，關注醫務工作者身心健康是實現深化醫藥衛生體制改革目標的重要途徑之一。因此，及時、有效、針對性的心理干預是彌補醫療不良事件第二受害者身心健康的關鍵措施之一[8-9]。目前，國內外關于醫療不良事件第二受害者現象心理歷程研究尚少。本研究采用質性研究的方法，探索醫療不良事件第二受害者的心理感受，建立醫療不良事件第二受害者心理歷程模型，針對性、系統性地為醫療機構不良事件第二受害者提供情感支持，為醫院安全文化提供參考，以期建立良好、健康的醫療環境，減少第二受害者所受的傷害。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2019 年 4 月—7 月，選取資陽市第一人民醫院醫療不良事件的第二受害者為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 擁有執業資格的醫務工作者；② 在醫療機構工作滿 1 年；③ 工作中曾發生過根據《中國醫院質量安全管理》醫療不良事件分級方法[2]定性為Ⅰ級事件、Ⅱ級事件、Ⅲ級醫療不良事件者；④ 自愿參與此次研究。排除標準：是不良事件上報者，但不是不良事件的當事人。剔除標準：中途退出訪談者。
本研究已通過資陽市第一人民醫院倫理委員會審查。所有受訪對象均遵循知情同意原則。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集方法
本研究采用目的抽樣法[10]，選取符合納入標準的研究對象，當不斷收到相同信息或無新的信息時，則訪談結束。為確保收集資料的真實性，主要采取以下 3 種方法：① 在醫院公開招募受訪對象；② 抽取不良事件報告系統中的非匿名報告者，征求自愿受訪者；③ 由受訪者引見愿意參與訪談的同事。
訪談前承諾保密，訪談地點為無其他人員在場的辦公室、花園等地。為保護受訪者隱私，所有資料均采用 R1、R2、R3……為受訪者身份編號。采用半結構化深度訪談法進行面對面單獨訪談，參與者重述事件、經歷的心理過程等。每位受訪者的訪談平均耗時 45 min，訪談全程錄音，并使用《接觸摘要單》記錄訪談中的主題及印象深刻的內容。訪談結束后，立即整理《反思記錄》，并于 24 h 內按轉錄規則將錄音轉化為文本。最后將轉錄的文本與受訪者核實，以更好地保證轉錄資料的準確性。
1.2.2 觀察指標
① 受訪者基本信息，包括性別、年齡、崗位、工齡、職稱、不良事件分級；② 受訪者經歷不良事件的整個過程以及相關思索，如當時的情緒反應、心理活動、應對措施、心理需求等；③ 受訪者在訪談過程中的情緒、表達方式、面部表情、肢體動作等。
1.3 統計學方法
采用 Colaizzi 七步分析法[11]分析資料，對文本反復閱讀理解，使用 MAXQDA 2018 軟件對文本進行編碼。編碼過程以理論編碼方法[12]的思想為指導。逐行閱讀文本，對有意義的陳述進行開放式編碼，形成了上百個編碼代碼，然后對代碼進行分組和歸類，形成一級編碼。在二級編碼階段，對一級編碼中形成的范疇精煉及區分，找出各范疇的上下級關系，應用 Strass/Corbin 的“原因-情景-策略-后果”編碼模式，形成主軸范疇。三級編碼分析出并圍繞核心范疇，再度歸納并融合，形成故事線和心理歷程框架。
采用 Mayring 發展的質性內容分析程序中的概括總結性內容分析法[13]，對轉錄文本中情感體驗主題的相關材料進行提煉，先刪掉不太重要及意義重復的段落，對類似的段落進行概括總結，得到每個受訪者心理歷程的高度概括總結性文本；然后將前期形成的情感體驗類目下的編碼應用于文本，據情感體驗出現的時間順序繪制出情感歷程圖；通過對比，形成共通性的心理歷程階段。
受訪者基本信息采用 SPSS 19.0 軟件進行數據整理、分析。符合正態分布的計量資料采用均數標準差表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示；計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共訪談 22 人，無中途退出者。其中，男 10 人（45.5%），女 12 人（54.5%）；年齡 24～35 歲，平均（29.09±3.32）歲；工齡 2～11 年，中位工齡為 7.0（4.25，10.0）年；崗位：醫生 6 人，護士 14 人，醫技 2 人；職稱：初級 13 人，中級 9 人；不良事件分級：Ⅰ級 3 人，Ⅱ級 9 人，Ⅲ級 10 人。受訪者一般資料見表 1。
表1
受訪者一般資料（n=22）
2.2 醫療不良事件第二受害者情感歷程
受訪者在經歷不良事件后，經歷了一系列的情感變化，主要涉及恐懼、焦慮、抑郁、愧疚 4 種共通的負性情感體驗。基于此，概括醫療不良事件第二受害者“心理歷程”這一核心范疇。其故事線可以概括為：醫務人員經歷不良事件，在識別到不良事件的瞬間是緊張、恐懼和混沌的，在克服恐懼的同時努力尋求組織及同事協同處理事件，以減少傷害；事態得到初步控制后又立即進入全面的反思狀態，產生焦慮、郁悶及悔恨、愧疚的情緒；然而，因為醫療工作特殊性，醫務人員在事件發生后仍需持續工作，高壓狀態下增加心理負擔，同時情緒反應又影響工作甚至生活；醫務人員努力克服困難，通過不斷尋求內部和外部支持，最終走出事件，產生不同的結局。在這一心理經歷過程中，盡管各種情緒變化沒有絕對的界限，但從事件發展的時間順序看，仍然展現出一定的階段性。受訪者心理歷程模型見圖 1。
圖1
醫療不良事件第二受害者心理歷程模型
2.3 普遍經歷相對階段性的負性情感體驗
2.3.1 恐懼期
訪談結果顯示，發生不良事件的第一感受是恐懼，有“緊張”“害怕”“恐懼”3 種不同程度的反應。這個時期會心慌、手腳發抖、精神不集中，影響工作效率、判斷和處置準確度等。受訪者描述了在識別到不良事件時，思維混沌，處理現場混亂，一方面擔憂給患者造成不可逆的傷害和醫療糾紛，長時間處于分心、緊張的狀態中，另一方面兼顧管理患者的責任，從而加劇內心緊張感和恐懼感，急迫需求他人幫助。如 R14：“覺得害怕，神經都繃緊了”；R4：“……當時還是比較緊張，很緊張……”；R18：“當時確實是很害怕，行醫的路上真的是如履薄冰”。
2.3.2 焦慮期
當事態得到初步控制，受訪者逐漸冷靜，等待接受調查和處理，“焦慮”情緒隨之而來。受訪者描述了自己擔憂、焦慮不安或煩躁易怒的情感體驗。他們通常擔心患者的病情、同事的看法、領導的信任及機構的處理等，同時在自我審視中為自己的行為感到自責，因而煩躁不安，甚至會對家里人發脾氣，難以入睡。如 R17：“那段時間想把事做好卻總做不好，下班后總得打電話再問同事自己是否還有工作沒做完，上班也覺得特別焦慮，睡不著，害怕工作做得不好，躺在床上一直憂心會接到科室的電話”。
2.3.3 抑郁期
隨著不良事件得到處理，焦慮情緒淡去，受訪者描述了自己較長時間情緒低落，沮喪，喪失信心，甚至影響到生活；一方面，因為過度的自責而悶悶不樂，另一方面認為不良事件是對自己的否定，不愿重提事件，甚至認為自己不適合從事本行業，繼續投入工作是件很困難的事，從而出現自我否定，工作積極性下降、逃避工作，甚至離職傾向。如 R11：“有時候會打擊自己，覺得自己怎么都做不好……想早點退休，做點其他職業……做不好，怕耽誤患者”；R9：“……肯定會沮喪，感覺大家都知道是你的錯”；R12：“……意味著我能力不行……情緒很低落，犯了低級的錯誤”；R20：“……心情很低落郁悶，影響生活，在幾周的時間內都覺得難過，處于比較低迷的狀態”。
2.3.4 愧疚期
隨著事件結束，受訪者逐漸調整自己，渡過抑郁期，愧疚成為主要感受。此期表現為 3 個方面：對自身的行為感到“自責”，在同事面前感到“羞恥”，對給患者的傷害感到“內疚”，特別是在公開場合談到相關事件時很敏感。如 R14：“每次說這事，我覺得兩邊耳朵都是紅的，突然心緊、心縮那種感覺，總覺得大家都知道了，大家都會說：‘唉呀，好丟人哦！’……我恨自己會犯這種低級錯誤，怎么會發生在我身上?……覺得對患者造成傷害……哎，才工作不久就出這種事情，就覺得心里很難受……”。
2.3.5 回歸期
通過來自內部（自我修復）和外部（同事、朋友、家人、領導）的推動，受訪者繼續前進并盡力將事件置于一旁，努力回歸。有 3 種潛在可能：放棄、消極生存、積極發展。他們都曾再次懷疑自己的專業能力，部分受訪者選擇放棄并離開臨床工作崗位；部分受訪者迫于種種原因沒有離職，將工作當作謀生手段，失去激情和上進心，對組織失去信心；部分受訪者更獲得動力，成為更好的自己。然而，無論哪種回歸結局，受訪者都認為不良事件對自己意味著歷練與成長。如 R12：“我思考是否適合這個行業，想換一個崗位……我就暫時沒有在臨床上，也不敢再接觸臨床”；R11：“不知道怎么辦，但是必須要上班，必須要面對，該做什么還是得做，很難啊！所以我就……感覺很淡，感覺工作就是養家糊口的一個手段而已，沒有一點歸屬感。還很想退休了，想去做其他職業”；R5：“我自己犯過錯誤，就應該在這些方面更加小心，在不斷的挫折里面成長起來”；R20：“覺得自己成長了，特別是心理成熟了”。
2.4 來自內外部的情感支持策略與回歸結局的關系
2.4.1 內部支持
① 人生觀與價值觀。如 R21：“（事件處理）覺得還是能接受的，畢竟那么大醫院也要有制度嘛，也不是針對我一個人，都不處理就不好管理了；如果沒有處罰（笑），我可能記憶沒有這么深刻”；R11：“我覺得都是靠天賦，像我沒天分……你一個最底下的員工……我只是運氣不好碰到其他（同事）心情不好，不幫助簽字，所以我感覺很無奈……工作也只是謀生手段而已”；② 個人生活事件經歷：如 R21：“現在我脾氣都沒得那么急了，可能是當媽媽了嘛……覺得自己還是成長了；脾氣收斂了……自己把本職工作做得更好……”。
2.4.2 外部支持
① 組織支持。如 R14：“我覺得不公平，沒有申訴，就算申訴也沒有意義.……我覺得一輩子生涯就像要完了”；R20：“護士長當時更多是鼓勵和安慰……覺得自己還是成長了……要把工作干得更好”；R12：“**（直接上級）給了我一點壓力，跟我說如果不能夠勝任現在的工作就不要勉強自己，我就更不敢再上臨床了……我就換到現在的崗位了”；R18：“更多的是希望職能部門給我們提出一些指導性的意見，讓我們怎樣來避免……這個類似的情況醫院沒辦法解決，我一個醫生更沒有辦法解決”。② 同事支持：來自于同事的理解與幫助能緩解不良事件中的情緒困擾與壓力。如 R2：“同事都來安慰嘛，還幫助處理工作上的事，心里也好受許多，才能更好地積極應對，不然真不能繼續工作”。③ 親朋支持：家人朋友的理解、安慰與鼓勵能促進積極應對。如 R17：“我還是比較樂觀的那種人，反正事情過了就過了，家里人也比較關心我”。
3 討論
3.1 醫療不良事件第二受害者的情感體驗具有相對階段性
受訪者充滿感情的經歷重塑揭示了一個基本共通的可預測的情感歷程。有研究認為醫務人員在發生不良事件時同樣承受心理上的不安與痛苦[14]。有研究也認為，發生不良事件后第二受害者出現震驚、驚慌失措、懷疑、害怕、羞恥和內疚等負面情緒，可持續數月甚至數年[3，15]。本研究建構的心理歷程模型能夠反映發生不良事件后醫務人員在不同時期的主要情感特點及心理需求。這些階段之間無絕對的界限，可以同時或先后出現，每個時期會有一種強烈感受占有主導地位。這與 Scott 等[16]研究的軌跡分期有差異性，他們依情感變化軌跡劃分的 6 個時期包括混沌期、侵入性反思、恢復個人誠信、忍受調查、獲得情感急救和繼續前進期，相似之處在于該研究也認為其前 3 個時期可能會先后或同時出現，全部或部分經歷。據此，醫療機構應當提前介入，早期識別其心理反應并針對性提供情感支持，幫助他們積極應對，盡快回歸并持續投入工作。
3.2 經歷醫療不良事件對人生意味著歷練與成長
醫療不良事件第二受害者經歷了深刻且難以忘懷的情感體驗，在經過不斷的反思、自我否定、自我修復、自我肯定等一系列的自我調整后，在內部和外部力量的推動下繼續前行，出現放棄、消極應付、積極發展 3 種可能的回歸傾向，與 Hall 等[5]研究的恢復期的 3 條潛在途徑（逃避、壓抑、蛻變）基本一致。本研究發現，盡管回歸結局不同，但對受訪者的人生都意味著歷練與成長。醫療服務復雜性導致錯誤難以避免[17]，醫療機構應當充分利用負性事件在人生中的積極作用，引導不良事件第二受害者正確面對，幫助他們在回歸恢復期向積極的方向發展。
3.3 來自內外部的情感支持對回歸結局傾向產生影響
醫療不良事件第二受害者經歷了深刻且難以忘懷的情感體驗，需要不斷地尋求情感支持與自我調整，最終呈現不同的回歸傾向。人生觀、價值觀及個人生活事件經歷是影響回歸的主要內部支持因素。極積的人生觀對回歸產生積極的影響；消極人生觀對回歸產生消極影響。經歷過特殊意義的生活事件可能使反思與領悟能力增強，對回歸有積極作用。組織、同事、親朋支持是主要的外部支持來源。組織特別是直接上級的態度是受訪者的壓力源之一，若對不良事件持理解態度并給予情感支持和幫助，將促成積極的回歸；而缺乏直接上級的情感支持與理解，對回歸產生消極作用。來自于同事、親朋的理解、幫助與鼓勵能緩解不良事件中的情緒困擾與壓力，促進積極應對。
3.4 醫療不良事件第二受害者需要組織的理解和支持
來自內外部的情感支持策略是影響回歸結局的主要因素。在發生不良事件后，組織層面往往是調查與處理，缺乏對受訪者的情感關注與理解。事實上，他們最在意的是上級領導的態度，最需要的是組織的理解與支持。醫療機構應當積極促進安全文化的建設，轉變看待不良事件的態度及處理方法，持續學習，不斷完善系統，創造安全的工作環境；理解和支持不良事件第二受害者，建立支持組織及支持策略，對情緒困擾及痛苦的情感體驗及早干預。
本研究結果顯示，醫務人員在不良事件中會受到復雜的情緒困擾；其情感體驗具有共通性、相對階段性和預見性；在內外部因素影響下產生不同的回歸結局；不良事件對他們意味著歷練與成長。而在這期間，他們仍需照顧好下一個患者，很少有機會表達情感，需求常常被忽視[18]。醫務人員作為醫療活動的主體，其身心健康直接關系到醫療的效果。醫療機構應當重視不良事件第二受害者現象，關注醫務人員心理健康，理解錯誤的發生；建立組織情感支持機制，及時給予針對性的干預，幫助醫務人員盡快渡過負性情緒期，減少心身傷害，從而提高醫療質效。
志謝：特別感謝在此項研究中參與訪談的人士，感謝項目組所有的成員，感謝在此項研究工作中給予幫助和指導的老師及同事！
醫療不良事件是醫療機構最常見的患者安全事件[1]，是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛，以及影響醫療工作的正常運行等的因素和事件[2]。在醫療不良事件中，患者是最直接的受害者，被稱為第一受害者[3]。醫務人員是醫療不良事件的敏感人群，也易受事件結果的傷害，被稱為第二受害者[4]。有研究將醫療不良事件第二受害者定義為“提供醫療服務的人員在非預期的醫療差錯或患者相關損傷中經歷身心創傷，成為受害者之一” [5]。醫療服務的復雜性導致不良事件難以避免[6]，醫療不良事件的發生，易造成相關醫務人員緊張、恐懼等身心問題。研究發現，醫務人員身心健康直接影響到醫療質效，缺失或無效的組織支持會造成醫務人員服務質量下降[7]。隨著深化醫藥衛生體制改革的不斷推進和就醫環境的不斷改善，關注醫務工作者身心健康是實現深化醫藥衛生體制改革目標的重要途徑之一。因此，及時、有效、針對性的心理干預是彌補醫療不良事件第二受害者身心健康的關鍵措施之一[8-9]。目前，國內外關于醫療不良事件第二受害者現象心理歷程研究尚少。本研究采用質性研究的方法，探索醫療不良事件第二受害者的心理感受，建立醫療不良事件第二受害者心理歷程模型，針對性、系統性地為醫療機構不良事件第二受害者提供情感支持，為醫院安全文化提供參考，以期建立良好、健康的醫療環境，減少第二受害者所受的傷害。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2019 年 4 月—7 月，選取資陽市第一人民醫院醫療不良事件的第二受害者為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 擁有執業資格的醫務工作者；② 在醫療機構工作滿 1 年；③ 工作中曾發生過根據《中國醫院質量安全管理》醫療不良事件分級方法[2]定性為Ⅰ級事件、Ⅱ級事件、Ⅲ級醫療不良事件者；④ 自愿參與此次研究。排除標準：是不良事件上報者，但不是不良事件的當事人。剔除標準：中途退出訪談者。
本研究已通過資陽市第一人民醫院倫理委員會審查。所有受訪對象均遵循知情同意原則。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集方法
本研究采用目的抽樣法[10]，選取符合納入標準的研究對象，當不斷收到相同信息或無新的信息時，則訪談結束。為確保收集資料的真實性，主要采取以下 3 種方法：① 在醫院公開招募受訪對象；② 抽取不良事件報告系統中的非匿名報告者，征求自愿受訪者；③ 由受訪者引見愿意參與訪談的同事。
訪談前承諾保密，訪談地點為無其他人員在場的辦公室、花園等地。為保護受訪者隱私，所有資料均采用 R1、R2、R3……為受訪者身份編號。采用半結構化深度訪談法進行面對面單獨訪談，參與者重述事件、經歷的心理過程等。每位受訪者的訪談平均耗時 45 min，訪談全程錄音，并使用《接觸摘要單》記錄訪談中的主題及印象深刻的內容。訪談結束后，立即整理《反思記錄》，并于 24 h 內按轉錄規則將錄音轉化為文本。最后將轉錄的文本與受訪者核實，以更好地保證轉錄資料的準確性。
1.2.2 觀察指標
① 受訪者基本信息，包括性別、年齡、崗位、工齡、職稱、不良事件分級；② 受訪者經歷不良事件的整個過程以及相關思索，如當時的情緒反應、心理活動、應對措施、心理需求等；③ 受訪者在訪談過程中的情緒、表達方式、面部表情、肢體動作等。
1.3 統計學方法
采用 Colaizzi 七步分析法[11]分析資料，對文本反復閱讀理解，使用 MAXQDA 2018 軟件對文本進行編碼。編碼過程以理論編碼方法[12]的思想為指導。逐行閱讀文本，對有意義的陳述進行開放式編碼，形成了上百個編碼代碼，然后對代碼進行分組和歸類，形成一級編碼。在二級編碼階段，對一級編碼中形成的范疇精煉及區分，找出各范疇的上下級關系，應用 Strass/Corbin 的“原因-情景-策略-后果”編碼模式，形成主軸范疇。三級編碼分析出并圍繞核心范疇，再度歸納并融合，形成故事線和心理歷程框架。
采用 Mayring 發展的質性內容分析程序中的概括總結性內容分析法[13]，對轉錄文本中情感體驗主題的相關材料進行提煉，先刪掉不太重要及意義重復的段落，對類似的段落進行概括總結，得到每個受訪者心理歷程的高度概括總結性文本；然后將前期形成的情感體驗類目下的編碼應用于文本，據情感體驗出現的時間順序繪制出情感歷程圖；通過對比，形成共通性的心理歷程階段。
受訪者基本信息采用 SPSS 19.0 軟件進行數據整理、分析。符合正態分布的計量資料采用均數標準差表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示；計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共訪談 22 人，無中途退出者。其中，男 10 人（45.5%），女 12 人（54.5%）；年齡 24～35 歲，平均（29.09±3.32）歲；工齡 2～11 年，中位工齡為 7.0（4.25，10.0）年；崗位：醫生 6 人，護士 14 人，醫技 2 人；職稱：初級 13 人，中級 9 人；不良事件分級：Ⅰ級 3 人，Ⅱ級 9 人，Ⅲ級 10 人。受訪者一般資料見表 1。
表1
受訪者一般資料（n=22）
2.2 醫療不良事件第二受害者情感歷程
受訪者在經歷不良事件后，經歷了一系列的情感變化，主要涉及恐懼、焦慮、抑郁、愧疚 4 種共通的負性情感體驗。基于此，概括醫療不良事件第二受害者“心理歷程”這一核心范疇。其故事線可以概括為：醫務人員經歷不良事件，在識別到不良事件的瞬間是緊張、恐懼和混沌的，在克服恐懼的同時努力尋求組織及同事協同處理事件，以減少傷害；事態得到初步控制后又立即進入全面的反思狀態，產生焦慮、郁悶及悔恨、愧疚的情緒；然而，因為醫療工作特殊性，醫務人員在事件發生后仍需持續工作，高壓狀態下增加心理負擔，同時情緒反應又影響工作甚至生活；醫務人員努力克服困難，通過不斷尋求內部和外部支持，最終走出事件，產生不同的結局。在這一心理經歷過程中，盡管各種情緒變化沒有絕對的界限，但從事件發展的時間順序看，仍然展現出一定的階段性。受訪者心理歷程模型見圖 1。
圖1
醫療不良事件第二受害者心理歷程模型
2.3 普遍經歷相對階段性的負性情感體驗
2.3.1 恐懼期
訪談結果顯示，發生不良事件的第一感受是恐懼，有“緊張”“害怕”“恐懼”3 種不同程度的反應。這個時期會心慌、手腳發抖、精神不集中，影響工作效率、判斷和處置準確度等。受訪者描述了在識別到不良事件時，思維混沌，處理現場混亂，一方面擔憂給患者造成不可逆的傷害和醫療糾紛，長時間處于分心、緊張的狀態中，另一方面兼顧管理患者的責任，從而加劇內心緊張感和恐懼感，急迫需求他人幫助。如 R14：“覺得害怕，神經都繃緊了”；R4：“……當時還是比較緊張，很緊張……”；R18：“當時確實是很害怕，行醫的路上真的是如履薄冰”。
2.3.2 焦慮期
當事態得到初步控制，受訪者逐漸冷靜，等待接受調查和處理，“焦慮”情緒隨之而來。受訪者描述了自己擔憂、焦慮不安或煩躁易怒的情感體驗。他們通常擔心患者的病情、同事的看法、領導的信任及機構的處理等，同時在自我審視中為自己的行為感到自責，因而煩躁不安，甚至會對家里人發脾氣，難以入睡。如 R17：“那段時間想把事做好卻總做不好，下班后總得打電話再問同事自己是否還有工作沒做完，上班也覺得特別焦慮，睡不著，害怕工作做得不好，躺在床上一直憂心會接到科室的電話”。
2.3.3 抑郁期
隨著不良事件得到處理，焦慮情緒淡去，受訪者描述了自己較長時間情緒低落，沮喪，喪失信心，甚至影響到生活；一方面，因為過度的自責而悶悶不樂，另一方面認為不良事件是對自己的否定，不愿重提事件，甚至認為自己不適合從事本行業，繼續投入工作是件很困難的事，從而出現自我否定，工作積極性下降、逃避工作，甚至離職傾向。如 R11：“有時候會打擊自己，覺得自己怎么都做不好……想早點退休，做點其他職業……做不好，怕耽誤患者”；R9：“……肯定會沮喪，感覺大家都知道是你的錯”；R12：“……意味著我能力不行……情緒很低落，犯了低級的錯誤”；R20：“……心情很低落郁悶，影響生活，在幾周的時間內都覺得難過，處于比較低迷的狀態”。
2.3.4 愧疚期
隨著事件結束，受訪者逐漸調整自己，渡過抑郁期，愧疚成為主要感受。此期表現為 3 個方面：對自身的行為感到“自責”，在同事面前感到“羞恥”，對給患者的傷害感到“內疚”，特別是在公開場合談到相關事件時很敏感。如 R14：“每次說這事，我覺得兩邊耳朵都是紅的，突然心緊、心縮那種感覺，總覺得大家都知道了，大家都會說：‘唉呀，好丟人哦！’……我恨自己會犯這種低級錯誤，怎么會發生在我身上?……覺得對患者造成傷害……哎，才工作不久就出這種事情，就覺得心里很難受……”。
2.3.5 回歸期
通過來自內部（自我修復）和外部（同事、朋友、家人、領導）的推動，受訪者繼續前進并盡力將事件置于一旁，努力回歸。有 3 種潛在可能：放棄、消極生存、積極發展。他們都曾再次懷疑自己的專業能力，部分受訪者選擇放棄并離開臨床工作崗位；部分受訪者迫于種種原因沒有離職，將工作當作謀生手段，失去激情和上進心，對組織失去信心；部分受訪者更獲得動力，成為更好的自己。然而，無論哪種回歸結局，受訪者都認為不良事件對自己意味著歷練與成長。如 R12：“我思考是否適合這個行業，想換一個崗位……我就暫時沒有在臨床上，也不敢再接觸臨床”；R11：“不知道怎么辦，但是必須要上班，必須要面對，該做什么還是得做，很難啊！所以我就……感覺很淡，感覺工作就是養家糊口的一個手段而已，沒有一點歸屬感。還很想退休了，想去做其他職業”；R5：“我自己犯過錯誤，就應該在這些方面更加小心，在不斷的挫折里面成長起來”；R20：“覺得自己成長了，特別是心理成熟了”。
2.4 來自內外部的情感支持策略與回歸結局的關系
2.4.1 內部支持
① 人生觀與價值觀。如 R21：“（事件處理）覺得還是能接受的，畢竟那么大醫院也要有制度嘛，也不是針對我一個人，都不處理就不好管理了；如果沒有處罰（笑），我可能記憶沒有這么深刻”；R11：“我覺得都是靠天賦，像我沒天分……你一個最底下的員工……我只是運氣不好碰到其他（同事）心情不好，不幫助簽字，所以我感覺很無奈……工作也只是謀生手段而已”；② 個人生活事件經歷：如 R21：“現在我脾氣都沒得那么急了，可能是當媽媽了嘛……覺得自己還是成長了；脾氣收斂了……自己把本職工作做得更好……”。
2.4.2 外部支持
① 組織支持。如 R14：“我覺得不公平，沒有申訴，就算申訴也沒有意義.……我覺得一輩子生涯就像要完了”；R20：“護士長當時更多是鼓勵和安慰……覺得自己還是成長了……要把工作干得更好”；R12：“**（直接上級）給了我一點壓力，跟我說如果不能夠勝任現在的工作就不要勉強自己，我就更不敢再上臨床了……我就換到現在的崗位了”；R18：“更多的是希望職能部門給我們提出一些指導性的意見，讓我們怎樣來避免……這個類似的情況醫院沒辦法解決，我一個醫生更沒有辦法解決”。② 同事支持：來自于同事的理解與幫助能緩解不良事件中的情緒困擾與壓力。如 R2：“同事都來安慰嘛，還幫助處理工作上的事，心里也好受許多，才能更好地積極應對，不然真不能繼續工作”。③ 親朋支持：家人朋友的理解、安慰與鼓勵能促進積極應對。如 R17：“我還是比較樂觀的那種人，反正事情過了就過了，家里人也比較關心我”。
3 討論
3.1 醫療不良事件第二受害者的情感體驗具有相對階段性
受訪者充滿感情的經歷重塑揭示了一個基本共通的可預測的情感歷程。有研究認為醫務人員在發生不良事件時同樣承受心理上的不安與痛苦[14]。有研究也認為，發生不良事件后第二受害者出現震驚、驚慌失措、懷疑、害怕、羞恥和內疚等負面情緒，可持續數月甚至數年[3，15]。本研究建構的心理歷程模型能夠反映發生不良事件后醫務人員在不同時期的主要情感特點及心理需求。這些階段之間無絕對的界限，可以同時或先后出現，每個時期會有一種強烈感受占有主導地位。這與 Scott 等[16]研究的軌跡分期有差異性，他們依情感變化軌跡劃分的 6 個時期包括混沌期、侵入性反思、恢復個人誠信、忍受調查、獲得情感急救和繼續前進期，相似之處在于該研究也認為其前 3 個時期可能會先后或同時出現，全部或部分經歷。據此，醫療機構應當提前介入，早期識別其心理反應并針對性提供情感支持，幫助他們積極應對，盡快回歸并持續投入工作。
3.2 經歷醫療不良事件對人生意味著歷練與成長
醫療不良事件第二受害者經歷了深刻且難以忘懷的情感體驗，在經過不斷的反思、自我否定、自我修復、自我肯定等一系列的自我調整后，在內部和外部力量的推動下繼續前行，出現放棄、消極應付、積極發展 3 種可能的回歸傾向，與 Hall 等[5]研究的恢復期的 3 條潛在途徑（逃避、壓抑、蛻變）基本一致。本研究發現，盡管回歸結局不同，但對受訪者的人生都意味著歷練與成長。醫療服務復雜性導致錯誤難以避免[17]，醫療機構應當充分利用負性事件在人生中的積極作用，引導不良事件第二受害者正確面對，幫助他們在回歸恢復期向積極的方向發展。
3.3 來自內外部的情感支持對回歸結局傾向產生影響
醫療不良事件第二受害者經歷了深刻且難以忘懷的情感體驗，需要不斷地尋求情感支持與自我調整，最終呈現不同的回歸傾向。人生觀、價值觀及個人生活事件經歷是影響回歸的主要內部支持因素。極積的人生觀對回歸產生積極的影響；消極人生觀對回歸產生消極影響。經歷過特殊意義的生活事件可能使反思與領悟能力增強，對回歸有積極作用。組織、同事、親朋支持是主要的外部支持來源。組織特別是直接上級的態度是受訪者的壓力源之一，若對不良事件持理解態度并給予情感支持和幫助，將促成積極的回歸；而缺乏直接上級的情感支持與理解，對回歸產生消極作用。來自于同事、親朋的理解、幫助與鼓勵能緩解不良事件中的情緒困擾與壓力，促進積極應對。
3.4 醫療不良事件第二受害者需要組織的理解和支持
來自內外部的情感支持策略是影響回歸結局的主要因素。在發生不良事件后，組織層面往往是調查與處理，缺乏對受訪者的情感關注與理解。事實上，他們最在意的是上級領導的態度，最需要的是組織的理解與支持。醫療機構應當積極促進安全文化的建設，轉變看待不良事件的態度及處理方法，持續學習，不斷完善系統，創造安全的工作環境；理解和支持不良事件第二受害者，建立支持組織及支持策略，對情緒困擾及痛苦的情感體驗及早干預。
本研究結果顯示，醫務人員在不良事件中會受到復雜的情緒困擾；其情感體驗具有共通性、相對階段性和預見性；在內外部因素影響下產生不同的回歸結局；不良事件對他們意味著歷練與成長。而在這期間，他們仍需照顧好下一個患者，很少有機會表達情感，需求常常被忽視[18]。醫務人員作為醫療活動的主體，其身心健康直接關系到醫療的效果。醫療機構應當重視不良事件第二受害者現象，關注醫務人員心理健康，理解錯誤的發生；建立組織情感支持機制，及時給予針對性的干預，幫助醫務人員盡快渡過負性情緒期，減少心身傷害，從而提高醫療質效。
志謝：特別感謝在此項研究中參與訪談的人士，感謝項目組所有的成員，感謝在此項研究工作中給予幫助和指導的老師及同事！
