引用本文： 唐桂芬, 陳國建, 徐世蘭. 優化患者外出檢查流程在多重耐藥菌醫院感染防控中的作用. 華西醫學, 2021, 36(3): 369-373. doi: 10.7507/1002-0179.201911262 復制
抗菌藥物耐藥性現已被公認是影響全球人類健康的重大威脅之一[1]。在可預見的將來，多重耐藥菌仍將持續成為主要的醫療和防控挑戰[2]。目前多重耐藥菌感染已成為醫院感染管理中的難題之一，任何環節的疏漏都會成為醫院感染暴發隱患[3]。研究證實多重耐藥菌防控通過集束化管理、多學科協作等措施成效明顯[4-9]，但關于多重耐藥菌患者外出檢查轉運過程的防控研究較少。因為多重耐藥菌患者外出檢查時，消毒隔離措施及環境條件限制，存在傳播多重耐藥菌的各種危險因素，也是醫院感染監管的薄弱環節[10]，有必要開展此方面研究。成都上錦南府醫院核定床位 1 116 張，由中央運輸科 47 名運輸員負責全院患者輔助檢查項目的陪檢工作[11]。由于多重耐藥菌患者外出檢查人次逐年增加，為進一步加強對多重耐藥菌患者檢查轉運的防控管理，避免多重耐藥菌院內傳播發生，根據中央運輸科工作特點，醫院于 2018 年 8 月對多重耐藥菌患者外出檢查流程進行了優化。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2018 年 4 月—11 月住院患者中外出檢查的多重耐藥菌患者為研究對象。納入標準：實驗醫學科已報告和經醫院感染管理科核實的多重耐藥菌患者、院外診斷為多重耐藥菌患者且需進行檢查的住院患者。排除標準：檢查后才確診為多重耐藥菌感染的患者及雖確診為多重耐藥菌感染但未進行外出檢查的住院患者。本研究已通過成都上錦南府醫院醫學倫理委員會審批，審批號：2019122701。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按干預前后階段進行分組，2018 年 4 月—7 月（實施前）是流程建造階段，該階段對外出檢查的多重耐藥菌患者及運輸員工作情況進行登記和分析總結，制定工作流程和管理要求并進行運輸員培訓。2018 年 8 月—11 月（實施后）是流程優化實施階段，對運輸員轉運多重耐藥患者檢查流程進行干預，并落實各項消毒隔離措施。
1.2.2 制訂《多重耐藥菌患者外出檢查登記表》
2018 年 4 月根據醫院多重耐藥菌管理制度設計《多重耐藥菌患者外出檢查登記表》，通過醫院感染管理科每日提供的多重耐藥菌住院患者名單，由專人負責登記收集多重耐藥菌患者的檢查信息、檢查單隔離標識、運輸員防護措施、轉運及候檢過程患者隔離措施、檢查時間安排、檢查后儀器消毒、醫療廢物處理、患者交接等情況。
1.2.3 建立多重耐藥菌患者外出檢查管理制度和流程
根據醫院《多重耐藥菌預防與控制制度》《多重耐藥菌消毒隔離流程》，結合中央運輸科工作特點制定多重耐藥菌患者外出檢查管理制度和流程。管理制度強調急診及平診預約檢查單均應加蓋“多重耐藥菌接觸隔離”章標識，患者外出檢查須由運輸員陪檢，并落實檢查轉運各環節交接制度，運輸員嚴格執行個人防護及檢查儀器和用物消毒處理，加強患者轉運及候檢過程隔離措施。檢查流程：① 醫生在電子檢查醫囑備注“多重耐藥”；② 檢查單加蓋“多重耐藥菌接觸隔離”印章；③ 運輸員聯系檢查點確定檢查時間；④ 運輸員陪檢；⑤ 工作人員進行患者交接；⑥ 檢查后儀器及用物處理。
1.2.4 蓋多重耐藥菌患者檢查隔離標識章
為完善多重耐藥菌患者外出檢查的標識管理，醫院進行了醫院信息系統升級，醫生對多重耐藥菌患者檢查醫囑進行備注標識，中央運輸科在進行檢查預約時通過系統提示便可對多重耐藥菌患者進行識別。同時醫院感染管理科制作 “多重耐藥菌接觸隔離”印章發放給病房及中央運輸科，用以在多重耐藥菌患者的檢查單上進行蓋章標識，并且將多重耐藥菌隔離標識章的執行情況納入對科室的醫院感染績效考核管理。具體蓋章方法：① 病房發給患者的預約單，由發放護士在預約單上蓋章；② 預約到當日的檢查，由中央運輸科在預約單上蓋章；③ 急診檢查單由主管醫生在檢查單上蓋章。運輸員到病房接患者檢查時根據檢查單“多重耐藥菌接觸隔離”標識啟動多重耐藥菌患者外出檢查流程并采取相應防護措施，無需醫護人員陪檢。
1.2.5 加強患者的陪檢和交接工作
多重耐藥菌患者外出檢查由定科運輸員與檢查點駐守組長進行聯系，根據病情緩急盡量將檢查安排在空閑時段或其他患者檢查之后，并且由運輸員全程陪檢，特別加強了對能走患者的陪檢工作，避免患者在醫院隨意走動增加院內感染的風險。定科運輸員、電梯員、檢查點駐守員、檢查技師等相關工作人員之間均要求當面進行多重耐藥菌患者交接，以引起充分重視，落實相應消毒隔離措施。
1.2.6 落實消毒隔離措施
接觸多重耐藥菌患者時根據接觸部位、面積及潛在風險工作人員應取采相應的個人防護措施，接觸患者及其環境需戴手套，脫手套必須洗手，搬抬患者時需穿隔離衣。多重耐藥菌患者轉運由中央運輸安排專梯接送，避免與其他患者同乘一個電梯。提前聯系檢查時間，盡量安排在其他患者后進行檢查，減少患者在檢查點的等候時間，如需候檢的患者停留于檢查點指定區域，與其他患者保持有效安全距離，并在床尾懸掛“接觸隔離”標識牌。對于檢查過程產生的醫療垃圾放入黃色醫療廢物袋，對使用過的儀器及環境進行消毒處理，可復用的用物用雙層黃色塑料袋包裝，并注明相關信息送布類站或供應室處理。
1.2.7 加強運輸員培訓
對負責患者檢查轉運的運輸員進行多重耐藥菌相關知識培訓，內容包括多重耐藥菌患者外出檢查流程和制度、標準預防、消毒隔離制度、職業防護措施、醫療廢物處理等，以提升運輸員對多重耐藥菌感染防控意識，自覺落實和規范執行各項管理制度及流程。
1.2.8 多重耐藥菌監測
醫院感染管理科開展全院多重耐藥菌目標監測：① 重點目標菌：包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE），其中 CRE 包括耐碳青霉烯類大腸埃希菌［CRE（大腸）］、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌［CRE（肺克）］；② 送檢標本有痰、分泌物、血液、尿液、腦脊液；③ 診斷標準：多重耐藥菌判斷是依據對通常敏感的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時不敏感的細菌[12]。根據原國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫院感染管理質量控制指標（2015 年版）》[13]判斷為多重耐藥菌。
1.3 觀察指標
觀察實施前（2018 年 4 月—7 月）及實施后（2018 年 8 月—11 月）多重耐藥菌患者外出檢查過程中隔離標識的落實率，運輸員個人防護措施執行率，手衛生依從性，患者轉運隔離措施執行率，儀器物品消毒處理執行率，運輸員培訓前后多重耐藥菌相關知識掌握合格率及目標性多重耐藥菌檢出率。其中，根據平診和急診的檢查隔離標識章執行情況進行分項統計分析，隔離標識章執行率以患者平診、急診的檢查例次與平診、急診的檢查單隔離標識章執行例數進行計算。隔離標識執行率=實際蓋隔離章例數/應蓋隔離章例數×100%，個人防護措施執行率=個人防護措施實際執行次數/應執行次數×100%，患者隔離措施執行率=患者隔離措施實際執行例數/應執行例數×100%，儀器物品消毒處理執行率=儀器物品消毒處理實際執行次數/應執行次數×100%，手衛生依從性=實際進行手衛生次數/符合手衛生指征應進行手衛生次數×100%[11]，運輸員培訓知識合格率=考核成績達 70 分人數/考核總人數×100%，多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，同一批運輸員培訓前后的分數比較采用配對 t 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗，當兩組合計樣本量不足 40，不滿足 χ2 檢驗的條件時，采用 Fisher 確切概率法；同一批運輸員培訓前后的合格率比較采用配對 χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入多重耐藥菌患者外出檢查 262 例次，實施流程優化前檢查 134 例次，實施流程優化后檢查 128 例次。患者主要來源于重癥醫學科（intensive care unit，ICU）、骨科、腦外科、普外科、泌尿外科、胸外科、呼吸內科、神經內科、血液科、消化內科、腫瘤科、中西醫結合科等。檢查項目為 CT 檢查、MRI、X 線檢查、彩色多普勒超聲（彩超）、神經功能、動態心電圖/血壓、耳鼻喉檢查等。
2.2 目標性多重耐藥菌檢出率情況
實施前后全院病原體檢出菌株總數分別為金黃色葡萄球菌 70 株/107 株、鮑曼不動桿菌 76 株/86 株、銅綠假單胞菌 89 株/126 株、大腸埃希桿菌 187 株/166 株、肺炎克雷伯菌 164 株/180 株、屎腸球菌 15 株/18 株、糞腸球菌 19 株/21 株。實施前后目標多重耐藥菌檢出率情況比較， MRSA 檢出率實施前后差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
目標多重耐藥菌檢出率情況
2.3 運輸員檢查流程優化措施落實情況
通過對多重耐藥菌患者檢查過程運輸員手衛生、個人防護用品使用（戴手套、穿隔離衣）、儀器物品消毒處理、患者轉運候檢過程的隔離措施（電梯專用、候檢隔離、檢查時間安排合理）、交接班、運輸員陪檢、隔離標識章等執行情況及檢查技師對多重耐藥菌患者的知曉情況進行對比發現，除穿隔離衣執行率無提升以外，其他各項目實施前后差異均有統計學意義（P<0.05）。由于檢查過程需搬抬即大面積接觸患者穿隔離衣樣本量較少，流程優化前后需穿隔離衣搬抬患者分別為 11 例次和 6 例次，實施前后差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
檢查流程優化措施落實前后效果情況
2.4 運輸員培訓前后多重耐藥菌相關知識掌握情況
培訓前對 47 名運輸員進行多重耐藥菌相關知識摸底考核，合格人數為 23 名，平均分為（64.26±20.26）分；進行專項培訓后，合格人數為 37 名，平均分上升為（81.40±17.52）分；培訓前后的平均分比較，差異有統計學意義（t=?5.991, P<0.001），考核合格率從培訓前的 48.94% 提升到 78.72%，配對 χ2 檢驗提示差異有統計學意義（P=0.035）。
3 討論
3.1 運用精細化過程指標管理，提高感染防控成效
《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》指出，評價防控效果包括直接指標和間接指標，其間接指標包括手衛生依從性、環境清潔與消毒方法、接觸隔離依從性、預防多重耐藥菌感染教育培訓指標等。這些指標均從不同角度反映多重耐藥菌感染防控措施的落實情況，是反映多重耐藥菌感染防控效果的過程指標[14]。本研究運用精細化管理方法，通過進行蓋檢查單隔離標識章、運輸員陪檢、患者交接、運輸及候檢過程的隔離防護方案設計，使多重耐藥菌患者外出檢查過程的消毒隔離措施、運輸員個人防護措施進一步得到落實，實現對多重耐藥菌防控間接指標的管理，確保了多重耐藥菌防控工作各環節的落實與質量，降低多重耐藥菌感染發生率[15]。流程優化后運輸員在手衛生、手套使用、隔離標識章、交接班、陪檢、儀器物品消毒處理及患者轉運、侯檢隔離等措施的執行情況均有提升，MRSA 檢出率低于實施前。可見通過規范多重耐藥菌感染患者外出檢查管理，可有效預防和控制多重耐藥菌在醫院更大范圍內的擴散與傳播[10]。
3.2 患者外出檢查隔離標識管理，促進醫院感染防控措施的落實
使用警示標識卡，能突出重點，警醒醫護人員時刻注意，提高警惕，增強責任心，還可提醒每位醫護人員在進行各項操作時采取有效的保護措施，做好自身防護與處理[16]。在病房多重耐藥菌患者腕帶上粘貼有一枚小標識，方便護士在執行護理操作前核對并加強防護。但患者外出檢查時，運輸員和檢查技師主要以檢查單為患者的核對依據，很少關注患者腕帶，因此易對多重耐藥菌患者疏忽識別，未能及時采取隔離防護措施，存在多重耐藥菌傳播風險。本研究要求對多重耐藥菌患者檢查單加蓋隔離標識章以警示相關工作人員。表2 顯示檢查單隔離標識從無（急診檢查）到有，到實施后高達 89.39%～96.77%，也提高了檢查技師對多重耐藥菌檢查患者的知曉率，由 29.10% 提高到 92.97%。可見檢查單隔離標識的落實有效警醒相關工作人員對多重耐藥菌患者的關注，從而進一步促進多重耐藥菌患者檢查過程中各項消毒隔離措施的落實，在多重耐藥菌防控過程指標管理中起到積極作用。
3.3 加強運輸員培訓是患者外出檢查醫院感染防控的基礎
運輸員多數對交叉感染的認識不高，消毒隔離意識差，應對其進行相關知識培訓[17]。本研究通過對運輸員進行培訓后，考核成績合格率由培訓前 48.94% 提升至培訓后 78.72%。這更有利于指導運輸員規范落實各項多重耐藥菌感染防控措施。
3.4 進一步完善多重耐藥菌醫院感染管理內容
多重耐藥菌感染預防與控制是一項涉及多部門的系統工程[18]，除應加強病房的醫院感染管理外，患者外出檢查也應重視。通過制定多重耐藥菌患者外出檢查制度和流程，規范多重耐藥菌患者外出檢查過程中感染防控措施，不僅在內容上補充和豐富了多重耐藥菌醫院感染防控的內涵，也使多重耐藥菌的醫院感染管理更趨完善和系統化。
綜上，多重耐藥菌醫院感染防控工作在采取多學科協作的集束化防控舉措同時，也應重視病房防控管理和患者外出檢查。本研究通過對多重耐藥菌患者外出檢查薄弱環節進行管理，提高了多重耐藥菌醫院感染防控間接指標的執行率，強化了對患者外出檢查轉運的全過程管理，有效預防多重耐藥菌的院內傳播。由于本研究未能充分體現與多學科協作的系統內容，加之多重耐藥菌防控效果的直接指標[14]受多重因素影響，研究存在一定局限性。另外多重耐藥菌患者檢查單上的隔離標識需手工加蓋，如能通過系統功能在打印檢查單時自動生成，便可避免隔離標識章漏蓋，將更一步提高多重耐藥菌患者檢查過程中各項消毒隔離防護措施的落實。
抗菌藥物耐藥性現已被公認是影響全球人類健康的重大威脅之一[1]。在可預見的將來，多重耐藥菌仍將持續成為主要的醫療和防控挑戰[2]。目前多重耐藥菌感染已成為醫院感染管理中的難題之一，任何環節的疏漏都會成為醫院感染暴發隱患[3]。研究證實多重耐藥菌防控通過集束化管理、多學科協作等措施成效明顯[4-9]，但關于多重耐藥菌患者外出檢查轉運過程的防控研究較少。因為多重耐藥菌患者外出檢查時，消毒隔離措施及環境條件限制，存在傳播多重耐藥菌的各種危險因素，也是醫院感染監管的薄弱環節[10]，有必要開展此方面研究。成都上錦南府醫院核定床位 1 116 張，由中央運輸科 47 名運輸員負責全院患者輔助檢查項目的陪檢工作[11]。由于多重耐藥菌患者外出檢查人次逐年增加，為進一步加強對多重耐藥菌患者檢查轉運的防控管理，避免多重耐藥菌院內傳播發生，根據中央運輸科工作特點，醫院于 2018 年 8 月對多重耐藥菌患者外出檢查流程進行了優化。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2018 年 4 月—11 月住院患者中外出檢查的多重耐藥菌患者為研究對象。納入標準：實驗醫學科已報告和經醫院感染管理科核實的多重耐藥菌患者、院外診斷為多重耐藥菌患者且需進行檢查的住院患者。排除標準：檢查后才確診為多重耐藥菌感染的患者及雖確診為多重耐藥菌感染但未進行外出檢查的住院患者。本研究已通過成都上錦南府醫院醫學倫理委員會審批，審批號：2019122701。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按干預前后階段進行分組，2018 年 4 月—7 月（實施前）是流程建造階段，該階段對外出檢查的多重耐藥菌患者及運輸員工作情況進行登記和分析總結，制定工作流程和管理要求并進行運輸員培訓。2018 年 8 月—11 月（實施后）是流程優化實施階段，對運輸員轉運多重耐藥患者檢查流程進行干預，并落實各項消毒隔離措施。
1.2.2 制訂《多重耐藥菌患者外出檢查登記表》
2018 年 4 月根據醫院多重耐藥菌管理制度設計《多重耐藥菌患者外出檢查登記表》，通過醫院感染管理科每日提供的多重耐藥菌住院患者名單，由專人負責登記收集多重耐藥菌患者的檢查信息、檢查單隔離標識、運輸員防護措施、轉運及候檢過程患者隔離措施、檢查時間安排、檢查后儀器消毒、醫療廢物處理、患者交接等情況。
1.2.3 建立多重耐藥菌患者外出檢查管理制度和流程
根據醫院《多重耐藥菌預防與控制制度》《多重耐藥菌消毒隔離流程》，結合中央運輸科工作特點制定多重耐藥菌患者外出檢查管理制度和流程。管理制度強調急診及平診預約檢查單均應加蓋“多重耐藥菌接觸隔離”章標識，患者外出檢查須由運輸員陪檢，并落實檢查轉運各環節交接制度，運輸員嚴格執行個人防護及檢查儀器和用物消毒處理，加強患者轉運及候檢過程隔離措施。檢查流程：① 醫生在電子檢查醫囑備注“多重耐藥”；② 檢查單加蓋“多重耐藥菌接觸隔離”印章；③ 運輸員聯系檢查點確定檢查時間；④ 運輸員陪檢；⑤ 工作人員進行患者交接；⑥ 檢查后儀器及用物處理。
1.2.4 蓋多重耐藥菌患者檢查隔離標識章
為完善多重耐藥菌患者外出檢查的標識管理，醫院進行了醫院信息系統升級，醫生對多重耐藥菌患者檢查醫囑進行備注標識，中央運輸科在進行檢查預約時通過系統提示便可對多重耐藥菌患者進行識別。同時醫院感染管理科制作 “多重耐藥菌接觸隔離”印章發放給病房及中央運輸科，用以在多重耐藥菌患者的檢查單上進行蓋章標識，并且將多重耐藥菌隔離標識章的執行情況納入對科室的醫院感染績效考核管理。具體蓋章方法：① 病房發給患者的預約單，由發放護士在預約單上蓋章；② 預約到當日的檢查，由中央運輸科在預約單上蓋章；③ 急診檢查單由主管醫生在檢查單上蓋章。運輸員到病房接患者檢查時根據檢查單“多重耐藥菌接觸隔離”標識啟動多重耐藥菌患者外出檢查流程并采取相應防護措施，無需醫護人員陪檢。
1.2.5 加強患者的陪檢和交接工作
多重耐藥菌患者外出檢查由定科運輸員與檢查點駐守組長進行聯系，根據病情緩急盡量將檢查安排在空閑時段或其他患者檢查之后，并且由運輸員全程陪檢，特別加強了對能走患者的陪檢工作，避免患者在醫院隨意走動增加院內感染的風險。定科運輸員、電梯員、檢查點駐守員、檢查技師等相關工作人員之間均要求當面進行多重耐藥菌患者交接，以引起充分重視，落實相應消毒隔離措施。
1.2.6 落實消毒隔離措施
接觸多重耐藥菌患者時根據接觸部位、面積及潛在風險工作人員應取采相應的個人防護措施，接觸患者及其環境需戴手套，脫手套必須洗手，搬抬患者時需穿隔離衣。多重耐藥菌患者轉運由中央運輸安排專梯接送，避免與其他患者同乘一個電梯。提前聯系檢查時間，盡量安排在其他患者后進行檢查，減少患者在檢查點的等候時間，如需候檢的患者停留于檢查點指定區域，與其他患者保持有效安全距離，并在床尾懸掛“接觸隔離”標識牌。對于檢查過程產生的醫療垃圾放入黃色醫療廢物袋，對使用過的儀器及環境進行消毒處理，可復用的用物用雙層黃色塑料袋包裝，并注明相關信息送布類站或供應室處理。
1.2.7 加強運輸員培訓
對負責患者檢查轉運的運輸員進行多重耐藥菌相關知識培訓，內容包括多重耐藥菌患者外出檢查流程和制度、標準預防、消毒隔離制度、職業防護措施、醫療廢物處理等，以提升運輸員對多重耐藥菌感染防控意識，自覺落實和規范執行各項管理制度及流程。
1.2.8 多重耐藥菌監測
醫院感染管理科開展全院多重耐藥菌目標監測：① 重點目標菌：包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE），其中 CRE 包括耐碳青霉烯類大腸埃希菌［CRE（大腸）］、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌［CRE（肺克）］；② 送檢標本有痰、分泌物、血液、尿液、腦脊液；③ 診斷標準：多重耐藥菌判斷是依據對通常敏感的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時不敏感的細菌[12]。根據原國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫院感染管理質量控制指標（2015 年版）》[13]判斷為多重耐藥菌。
1.3 觀察指標
觀察實施前（2018 年 4 月—7 月）及實施后（2018 年 8 月—11 月）多重耐藥菌患者外出檢查過程中隔離標識的落實率，運輸員個人防護措施執行率，手衛生依從性，患者轉運隔離措施執行率，儀器物品消毒處理執行率，運輸員培訓前后多重耐藥菌相關知識掌握合格率及目標性多重耐藥菌檢出率。其中，根據平診和急診的檢查隔離標識章執行情況進行分項統計分析，隔離標識章執行率以患者平診、急診的檢查例次與平診、急診的檢查單隔離標識章執行例數進行計算。隔離標識執行率=實際蓋隔離章例數/應蓋隔離章例數×100%，個人防護措施執行率=個人防護措施實際執行次數/應執行次數×100%，患者隔離措施執行率=患者隔離措施實際執行例數/應執行例數×100%，儀器物品消毒處理執行率=儀器物品消毒處理實際執行次數/應執行次數×100%，手衛生依從性=實際進行手衛生次數/符合手衛生指征應進行手衛生次數×100%[11]，運輸員培訓知識合格率=考核成績達 70 分人數/考核總人數×100%，多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，同一批運輸員培訓前后的分數比較采用配對 t 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗，當兩組合計樣本量不足 40，不滿足 χ2 檢驗的條件時，采用 Fisher 確切概率法；同一批運輸員培訓前后的合格率比較采用配對 χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入多重耐藥菌患者外出檢查 262 例次，實施流程優化前檢查 134 例次，實施流程優化后檢查 128 例次。患者主要來源于重癥醫學科（intensive care unit，ICU）、骨科、腦外科、普外科、泌尿外科、胸外科、呼吸內科、神經內科、血液科、消化內科、腫瘤科、中西醫結合科等。檢查項目為 CT 檢查、MRI、X 線檢查、彩色多普勒超聲（彩超）、神經功能、動態心電圖/血壓、耳鼻喉檢查等。
2.2 目標性多重耐藥菌檢出率情況
實施前后全院病原體檢出菌株總數分別為金黃色葡萄球菌 70 株/107 株、鮑曼不動桿菌 76 株/86 株、銅綠假單胞菌 89 株/126 株、大腸埃希桿菌 187 株/166 株、肺炎克雷伯菌 164 株/180 株、屎腸球菌 15 株/18 株、糞腸球菌 19 株/21 株。實施前后目標多重耐藥菌檢出率情況比較， MRSA 檢出率實施前后差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
目標多重耐藥菌檢出率情況
2.3 運輸員檢查流程優化措施落實情況
通過對多重耐藥菌患者檢查過程運輸員手衛生、個人防護用品使用（戴手套、穿隔離衣）、儀器物品消毒處理、患者轉運候檢過程的隔離措施（電梯專用、候檢隔離、檢查時間安排合理）、交接班、運輸員陪檢、隔離標識章等執行情況及檢查技師對多重耐藥菌患者的知曉情況進行對比發現，除穿隔離衣執行率無提升以外，其他各項目實施前后差異均有統計學意義（P<0.05）。由于檢查過程需搬抬即大面積接觸患者穿隔離衣樣本量較少，流程優化前后需穿隔離衣搬抬患者分別為 11 例次和 6 例次，實施前后差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
檢查流程優化措施落實前后效果情況
2.4 運輸員培訓前后多重耐藥菌相關知識掌握情況
培訓前對 47 名運輸員進行多重耐藥菌相關知識摸底考核，合格人數為 23 名，平均分為（64.26±20.26）分；進行專項培訓后，合格人數為 37 名，平均分上升為（81.40±17.52）分；培訓前后的平均分比較，差異有統計學意義（t=?5.991, P<0.001），考核合格率從培訓前的 48.94% 提升到 78.72%，配對 χ2 檢驗提示差異有統計學意義（P=0.035）。
3 討論
3.1 運用精細化過程指標管理，提高感染防控成效
《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》指出，評價防控效果包括直接指標和間接指標，其間接指標包括手衛生依從性、環境清潔與消毒方法、接觸隔離依從性、預防多重耐藥菌感染教育培訓指標等。這些指標均從不同角度反映多重耐藥菌感染防控措施的落實情況，是反映多重耐藥菌感染防控效果的過程指標[14]。本研究運用精細化管理方法，通過進行蓋檢查單隔離標識章、運輸員陪檢、患者交接、運輸及候檢過程的隔離防護方案設計，使多重耐藥菌患者外出檢查過程的消毒隔離措施、運輸員個人防護措施進一步得到落實，實現對多重耐藥菌防控間接指標的管理，確保了多重耐藥菌防控工作各環節的落實與質量，降低多重耐藥菌感染發生率[15]。流程優化后運輸員在手衛生、手套使用、隔離標識章、交接班、陪檢、儀器物品消毒處理及患者轉運、侯檢隔離等措施的執行情況均有提升，MRSA 檢出率低于實施前。可見通過規范多重耐藥菌感染患者外出檢查管理，可有效預防和控制多重耐藥菌在醫院更大范圍內的擴散與傳播[10]。
3.2 患者外出檢查隔離標識管理，促進醫院感染防控措施的落實
使用警示標識卡，能突出重點，警醒醫護人員時刻注意，提高警惕，增強責任心，還可提醒每位醫護人員在進行各項操作時采取有效的保護措施，做好自身防護與處理[16]。在病房多重耐藥菌患者腕帶上粘貼有一枚小標識，方便護士在執行護理操作前核對并加強防護。但患者外出檢查時，運輸員和檢查技師主要以檢查單為患者的核對依據，很少關注患者腕帶，因此易對多重耐藥菌患者疏忽識別，未能及時采取隔離防護措施，存在多重耐藥菌傳播風險。本研究要求對多重耐藥菌患者檢查單加蓋隔離標識章以警示相關工作人員。表2 顯示檢查單隔離標識從無（急診檢查）到有，到實施后高達 89.39%～96.77%，也提高了檢查技師對多重耐藥菌檢查患者的知曉率，由 29.10% 提高到 92.97%。可見檢查單隔離標識的落實有效警醒相關工作人員對多重耐藥菌患者的關注，從而進一步促進多重耐藥菌患者檢查過程中各項消毒隔離措施的落實，在多重耐藥菌防控過程指標管理中起到積極作用。
3.3 加強運輸員培訓是患者外出檢查醫院感染防控的基礎
運輸員多數對交叉感染的認識不高，消毒隔離意識差，應對其進行相關知識培訓[17]。本研究通過對運輸員進行培訓后，考核成績合格率由培訓前 48.94% 提升至培訓后 78.72%。這更有利于指導運輸員規范落實各項多重耐藥菌感染防控措施。
3.4 進一步完善多重耐藥菌醫院感染管理內容
多重耐藥菌感染預防與控制是一項涉及多部門的系統工程[18]，除應加強病房的醫院感染管理外，患者外出檢查也應重視。通過制定多重耐藥菌患者外出檢查制度和流程，規范多重耐藥菌患者外出檢查過程中感染防控措施，不僅在內容上補充和豐富了多重耐藥菌醫院感染防控的內涵，也使多重耐藥菌的醫院感染管理更趨完善和系統化。
綜上，多重耐藥菌醫院感染防控工作在采取多學科協作的集束化防控舉措同時，也應重視病房防控管理和患者外出檢查。本研究通過對多重耐藥菌患者外出檢查薄弱環節進行管理，提高了多重耐藥菌醫院感染防控間接指標的執行率，強化了對患者外出檢查轉運的全過程管理，有效預防多重耐藥菌的院內傳播。由于本研究未能充分體現與多學科協作的系統內容，加之多重耐藥菌防控效果的直接指標[14]受多重因素影響，研究存在一定局限性。另外多重耐藥菌患者檢查單上的隔離標識需手工加蓋，如能通過系統功能在打印檢查單時自動生成，便可避免隔離標識章漏蓋，將更一步提高多重耐藥菌患者檢查過程中各項消毒隔離防護措施的落實。
