病例介紹　患兒，男，10 歲，漢族，因“發熱、腹瀉 23 d”于 2018 年 1 月 17 日收入四川大學華西第二醫院。患兒無明顯誘因出現腹瀉，為黃色稀水便，偶見黏液，30⁺次/d，夜間大便 10⁺次，每次量 30～100 mL 不等，無膿血，無明顯腥臭味，無明顯里急后重，伴腹痛，臍周隱痛為主，偶有輕度惡心、嘔吐，無腹脹，伴反復低熱。外院 2 次腸鏡檢查均未見明顯異常（未行活檢）。患病以來，患兒體重下降 2 kg，食欲稍差，睡眠差。否認不潔飲食史，無外出旅游史。入院前半年內因喘息性肺炎住院治療 2 次。既往無慢性腹瀉史，精神稍差，無精神壓力。家族成員中無類似疾病患者，胞妹體健。患兒為其母孕 1 產 1、出生胎齡 33⁺周雙胞胎之大，順產，人工喂養。

入院體格檢查：體溫 36.8℃，脈搏 85 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 111/58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。消瘦貌，輕度脫水征，慢性病容，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，心臟及肺部體格檢查無異常。全腹觸診柔軟，未捫及包塊，全腹有不固定輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫，腸鳴音活躍，神經系統體格檢查無異常，肛周無異常。輔助檢查：入院前（2018 年 1 月 16 日）四川大學華西第二醫院血常規示嗜酸粒細胞百分比升高 7.9%（正常參考值為 0.5%～5%），其他項目未見異常；入院后（2018 年 1 月 18 日）小便常規、大便常規及培養、血常規、肝腎功能、電解質、紅細胞沉降率測定、結核感染 T 細胞檢測、結核菌素試驗、真菌 G、半乳甘露聚糖檢測試驗、肥達外斐試驗、腸道病毒抗原檢測、血培養、骨髓涂片及培養、難辨梭菌毒素 A/B 均陰性；大便菌群輕度失調，余未見異常；腹部 CT 增強掃描顯示：除少量盆腔積液外，未見其他異常。2018 年 1 月 23 日行總免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）E 測定、心電圖、體液免疫、淋巴細胞亞群、TORCH（toxoplasma gondii，rubella virus，cytomegalovirus，herpes simplex virus）檢查，結果顯示：血清總 IgE 顯著升高（1 970 U/mL，正常參考值為<165 U/mL）；2018 年 1 月 24 日行腸鏡檢查顯示：鏡下僅見極輕微的橫結腸、降結腸、乙狀結腸炎癥（圖 1a～1c），余基本正常，并進行組織病理活檢顯示：回腸末端、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸可見淋巴細胞、漿細胞廣泛浸潤，腺體輕度萎縮，黏膜上皮下可見膠原帶明顯增寬（圖 1d）。入院后先后給予蒙脫石散（3 g/次，3 次/d）、消旋卡多曲顆粒（20 mg/次，3 次/d）、口服補液鹽及靜脈補液、甲苯咪唑（1 片/次，1 次/d，連續吃 3 d）等治療，規避可能過敏飲食（雞蛋、牛奶、大豆、玉米），患兒按常規腹瀉治療 1⁺周，腹瀉癥狀無明顯緩解。住院治療期間，2018 年 1 月 25 日返回檢查結果顯示胸部 CT 平掃無異常。2018 年 1 月 26 日行自身抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體測定、甲狀腺功全套、寄生蟲抗體檢測、過敏原呼吸組、過敏原食物組血清總 IgE 檢測，結果顯示食物過敏原特異性 IgG 抗體檢測：牛奶（2+），大豆（2+），玉米（1+）。呼吸道過敏原特異性 IgE 抗體：屋塵螨重度過敏（3+），粉塵螨重過敏（3+），屋塵輕度過敏（2+）；血清總免疫球蛋白 E 顯著升高（2 100 U/mL）；自身抗體檢測：抗核抗體陽性升高（抗核抗體 1∶1 000，正常參考值為<1∶100），抗組蛋白抗體升高（抗組蛋白抗體 347.9 RU/mL，正常參考值為<20 RU/mL）；肺功能檢測提示彌漫性小氣道阻力增高。結合各項檢查結果，患兒確診為膠原性結腸炎（collagenous colitis，CC）。因患兒呼吸道過敏原抗體明顯增高，再次追問病史，患兒既往有慢性過敏性鼻炎病史，多次肺炎喘息病史。考慮患兒有呼吸道過敏狀態，加用孟魯司特鈉咀嚼片（5 mg/次，1 次/d）、氯雷他定片（7.5 mg/次，1 次/d）及復方甘草酸苷片（1.5 片/次，3 次/d）抗過敏治療。抗過敏治療第 2 天，患兒腹瀉即由 30⁺次/d 迅速下降為 10⁺次/d；抗過敏治療第 25 天，患兒腹瀉癥狀完全緩解，大便轉干，大便 1～2 次/d，體溫完全恢復正常，一般狀況好轉。復查外周血總 IgE 仍然很高（1 790 U/mL），但外周血嗜酸性粒細胞比例已經恢復正常。CC 目前主要的治療方案為激素治療，因接受抗過敏藥后，患兒腹瀉已完全緩解，家屬要求暫不用激素，門診隨訪。院外繼續規避可能過敏食物，口服孟魯司特鈉咀嚼片（5 mg/次，1 次/d）及氯雷他定治療（7.5 mg/次，1 次/d）。

圖1 治療前后結腸鏡及病理活檢

a. 治療前（2018 年 1 月 24 日）結腸鏡顯示橫結腸黏膜輕度炎癥；b. 治療前（2018 年 1 月 24 日）結腸鏡顯示降結腸黏膜輕度炎癥；c. 治療前（2018 年 1 月 24 日）結腸鏡顯示乙狀結腸黏膜輕度炎癥；d. 治療前（2018 年 1 月 24 日）病理活檢顯示黏膜上皮下的膠原蛋白帶明顯加寬（蘇木精-伊紅染色　×400）；e. 治療后（2018 年 12 月 11 日）結腸鏡顯示橫結腸未見異常；f. 治療后（2018 年 12 月 11 日）結腸鏡顯示降結腸未見異常；g. 治療后（2018 年 12 月 11 日）結腸鏡顯示乙狀結腸未見異常；h. 治療后（2018 年 12 月 11 日）病理活檢顯示黏膜上皮下的膠原蛋白帶明顯變窄（蘇木精-伊紅染色　×400）

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患兒出院 1 個月后（2018 年 3 月 1 日）復診，一般情況好，腹瀉無復發，無腹痛、發熱；復查顯示總 IgE 升高（1 790 U/mL），自身抗體滴度升高（抗核抗體 1∶640，抗組蛋白抗體升高（220 RU/mL）。再次建議加用激素治療，家屬仍拒絕，患兒繼續口服孟魯司特（5 mg/次，1 次/d）及氯雷他定（7.5 mg/次，1 次/d）維持治療及塵螨脫敏治療。脫敏治理方案為：將粉塵滿滴劑滴于舌下，第 1、2、3 周分別使用 1 號（蛋白滴度 1 μg/mL）、2 號（蛋白滴度 10 μg/mL）、3 號（蛋白滴度 100 μg/mL），每周 7 d 劑量依次為 1、2、3、4、6、8、10 滴；第 4 周后使用 4 號（蛋白滴度 333 μg/mL），每日使用 3 滴/次，每滴 40 μL，維持治療 2 年。3 個月后（2018 年 6 月 8 日）復診，患兒總 IgE 升高（1 028 U/mL），抗核抗體升高（1∶320），抗組蛋白抗體滴度轉陰；繼續口服孟魯司特（5 mg/次，1 次/d）維持治療，停用氯雷他定。規避可能過敏飲食 4 個月后，家屬自行停止飲食規避，自由飲食，患兒腹瀉癥狀無復發。患兒 11 個月后（2018 年 12 月 7 日）復診，臨床癥狀無復發，繼續塵螨脫敏治療，IgE 顯著下降至 518 U/mL，抗核抗體降至 1∶100，抗組蛋白抗體陰性；復查肺通氣功能基本恢復正常。2018 年 12 月 11 日患兒再次復查腸鏡顯示：內鏡下黏膜完全正常（圖 1e～1g），病理活檢顯示多部位淋巴細胞漿細胞浸潤較上次明顯減輕，黏膜上皮下膠原帶明顯縮窄或消失（圖 1h）。

討論　CC 是顯微鏡結腸炎（microscopic colitis，MC）的一種亞型，于 1976 年由 Lindstr?m^[1]首次報道，發病率為 49.21/10 萬，多見于成人，兒童極為罕見^[2-3]。CC 常常病因不明，盡量尋找病因及誘發因素、對因治療是重要的治療原則。其治療目標為獲得臨床緩解，提高生活質量^[4-5]。

CC 主要表現為慢性非血性水樣瀉/慢性腹痛，間斷或持續數月或數年，可自愈也可復發^{[4, 6]}。其發病機制尚未完全明確，可能的相關因素包括免疫、超敏反應、基因、藥物等^[7]。CC 的診斷依靠臨床表現、內鏡及組織病理^[8-9]，確診依賴于黏膜活組織病理檢查^{[6, 8-9]}，病理活檢可見上皮下膠原帶增厚（超過 10 μm）的特異性改變^[10]。因多數 CC 患者結腸鏡下黏膜像大致正常，如果醫生未提高警惕性，未行病理活檢，極易被臨床誤診為腸易激綜合征或功能性腸病。近年來 CC 發病率有增高趨勢^[11]，多數報道見于成人，女性常見^[12-13]。兒童十分罕見，多為個案^{[3, 14]}。MC 的另一種分型為淋巴性結腸炎，淋巴性結腸炎的特征是上皮內淋巴細胞數量增加，CC 則表現為上皮下膠原帶增厚（超過 10 μm），兩者均存在固有層單核浸潤增加^[15]。淋巴性結腸炎和 CC 可能是不同疾病，也可能是疾病發展的不同階段^[16-19]，目前尚存在爭議。我們報道的這例學齡期男性患兒，解稀水樣大便 30⁺次/d，病程近 1 個月，3 次腸鏡未見到明顯的黏膜損害，但病理活檢可見淋巴細胞、漿細胞浸潤及廣泛膠原沉積，通過內鏡下病理活檢明確診斷為 CC。CC 臨床癥狀不典型，結腸鏡下影像學改變不顯著，導致誤診率和漏診率極高^[20]。患兒前期在外院曾 2 次行腸鏡檢查，均因鏡下炎癥不明顯，均未取活檢而漏診。因此，對于病因不明的慢性腹瀉患兒，即使腸鏡下未見顯著異常，常規活檢病理檢查對協助診斷也非常重要。

目前 CC 發病機制仍未完全明確，可能的相關因素包括自身免疫性疾病、基因、藥物、吸煙、膽汁酸吸收障礙和胃腸道細菌異位等^[7]。免疫異常是主要的發病機制。有研究表明，在多達 1/3 的患者中發現 MC 常常與免疫介導性疾病同時發生，包括甲狀腺疾病、乳糜瀉、糖尿病、銀屑病和類風濕性關節炎等。多數情況下，這些免疫性疾病的診斷先于 MC 診斷^[4]。另一項研究顯示，17%～40% 的 CC 患者有自身免疫性疾病，如類風濕性關節炎、膠原血管疾病或甲狀腺疾病^[17]。目前兒童相關病例報道較少，其中一些與乳糜瀉、克羅恩病、少年硬皮病、嗜酸性胃炎、幽門螺旋桿菌感染等有關^[14]。研究發現部分 MC 患者有自身抗體陽性，包括類風濕因子、抗線粒體抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗釀酒酵母抗體抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗核抗體等^[4]。上述研究結果均提示 MC 與免疫性疾病相關。本例患兒自身抗體抗核抗體、抗組蛋白抗體陽性，符合 CC 常常由超敏反應因素誘發的特征。在疾病早期，超敏反應的主導部位不能確定。該患兒臨床表現以消化道癥狀為主，無其他系統受累癥狀，首先進行消化道感染及食物過敏相關檢查，未獲確切陽性發現。后發現患兒存在顯著的高 IgE 血癥，高 IgE 血癥病因復雜，比如寄生蟲感染、結核、真菌、過敏、皮炎、超敏反應、特定寄生蟲感染、特應性皮炎等^[21-22]，我們進行了寄生蟲、結核等相關特殊病原體排篩，未發現任何感染證據，考慮高 IgE 血癥可能系超敏反應導致。先后給予蒙脫石散、消旋卡多曲顆粒、口服補液鹽及靜脈補液、甲苯咪唑等治療，規避可能過敏飲食（雞蛋、牛奶、大豆，玉米），腹瀉無明顯緩解，給臨床診療帶來極大困惑。通過反復追問病史，發現患兒有過敏性鼻炎及喘息的呼吸道癥狀病史，同時呼吸道過敏特異性 IgE 抗體異常增高，表現為多項強陽性及疊加陽性，因此考慮該患兒的超敏反應可能來源于呼吸道，而不是消化道。改變治療策略、給予針對呼吸道的抗過敏治療后，臨床治療效果驗證了我們的推測。經孟魯司特等抗過敏治療后，患兒腹瀉癥狀顯著好轉，但血 IgE 一直持續高水平，因家屬拒絕未加用激素治療，給予塵螨脫敏治療。患兒臨床癥狀持續緩解，復查血 IgE、自身抗體及病理檢查也基本恢復正常。進一步驗證了患兒 CC 癥狀是由呼吸道過敏狀態誘發，超敏反應起源不是在消化道，而是在呼吸道。這種以呼吸道超敏反應作為起源，誘發嚴重腹瀉的 CC 病例，在成人和兒童都尚未見類似報道，我們報道該病例，旨在提高兒科醫生對 CC 的認識。CC 的治療目標是達到臨床緩解（排便<3 次/d 或<1 次水樣便/d），組織學緩解尚有爭議^[4-5]。MC/CC 的自然過程是可變的，多數患者病程相對良性，部分可發展為慢性間歇性或慢性持續病程^{[4, 23]}。治療上，首先建議停用非甾體類抗炎藥等可能誘發 CC 的藥物，提倡調整生活方式如戒煙^{[5, 8]}，同時可給予糖皮質激素，目前布地奈德是使用最多的藥物^[4]。已確診 CC 的患者首選口服布地奈德治療以誘導臨床緩解^{[5, 10, 15]}。遺憾的是，本例患兒家屬拒絕使用激素治療。其他治療藥物有：抗腹瀉藥物（洛哌丁胺、二苯氧基酸鹽/阿托品）、亞水楊酸鉍、氨基水楊酸鹽（美沙拉嗪）、甲氨蝶呤、抗腫瘤壞死因子、英夫利昔單抗等^[24]。布地奈德是一種局部起效的皮質類固醇，能很好地降低激素的全身影響^[4]。因此，口服布地奈德作用只局限于胃腸道局部，而對呼吸道超敏反應無效。目前尚未見單純使用抗過敏藥 CC 即完全緩解的案例報道。針對本例患兒，存在多種塵螨過敏及氣道高反應狀態，且有過敏性鼻炎病史，同時有消化道癥狀，多系統受累。該患兒是否適合選擇僅作用于消化道局部的口服布地奈德我們無從得知。本例患兒接受抗過敏及脫敏治療后呼吸道超敏反應得以控制，血 IgE 水平逐漸下降，自身抗體轉陰性，近 1 年未再復發，臨床癥狀完全緩解，后期復查腸鏡病理也顯著改善。這一案例在成人和兒童都沒有見到過相關報道。可見，積極尋找 CC 相關誘發因素，針對病因治療是關鍵，在誘發因素得以去除的情況下，CC 不一定均需要使用激素治療。

綜上，對于原因不明的慢性腹瀉患兒，即使腸鏡下無顯著組織學改變，常規病理活檢也非常重要。CC 應該盡量尋找病因，對因處理。兒童慢性腹瀉中，消化道超敏反應為常見病因，但以呼吸道超敏反應作為起始病因，最終累及消化道，并以消化道腹瀉作為主導癥狀就診的，非常罕見。這提示：在診療過程中，機體是一個整體，視野不能僅僅局限于消化系統，消化道外其他系統的超敏反應也應該考慮。

病例介紹　患兒，男，10 歲，漢族，因“發熱、腹瀉 23 d”于 2018 年 1 月 17 日收入四川大學華西第二醫院。患兒無明顯誘因出現腹瀉，為黃色稀水便，偶見黏液，30⁺次/d，夜間大便 10⁺次，每次量 30～100 mL 不等，無膿血，無明顯腥臭味，無明顯里急后重，伴腹痛，臍周隱痛為主，偶有輕度惡心、嘔吐，無腹脹，伴反復低熱。外院 2 次腸鏡檢查均未見明顯異常（未行活檢）。患病以來，患兒體重下降 2 kg，食欲稍差，睡眠差。否認不潔飲食史，無外出旅游史。入院前半年內因喘息性肺炎住院治療 2 次。既往無慢性腹瀉史，精神稍差，無精神壓力。家族成員中無類似疾病患者，胞妹體健。患兒為其母孕 1 產 1、出生胎齡 33⁺周雙胞胎之大，順產，人工喂養。

入院體格檢查：體溫 36.8℃，脈搏 85 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 111/58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。消瘦貌，輕度脫水征，慢性病容，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，心臟及肺部體格檢查無異常。全腹觸診柔軟，未捫及包塊，全腹有不固定輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫，腸鳴音活躍，神經系統體格檢查無異常，肛周無異常。輔助檢查：入院前（2018 年 1 月 16 日）四川大學華西第二醫院血常規示嗜酸粒細胞百分比升高 7.9%（正常參考值為 0.5%～5%），其他項目未見異常；入院后（2018 年 1 月 18 日）小便常規、大便常規及培養、血常規、肝腎功能、電解質、紅細胞沉降率測定、結核感染 T 細胞檢測、結核菌素試驗、真菌 G、半乳甘露聚糖檢測試驗、肥達外斐試驗、腸道病毒抗原檢測、血培養、骨髓涂片及培養、難辨梭菌毒素 A/B 均陰性；大便菌群輕度失調，余未見異常；腹部 CT 增強掃描顯示：除少量盆腔積液外，未見其他異常。2018 年 1 月 23 日行總免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）E 測定、心電圖、體液免疫、淋巴細胞亞群、TORCH（toxoplasma gondii，rubella virus，cytomegalovirus，herpes simplex virus）檢查，結果顯示：血清總 IgE 顯著升高（1 970 U/mL，正常參考值為<165 U/mL）；2018 年 1 月 24 日行腸鏡檢查顯示：鏡下僅見極輕微的橫結腸、降結腸、乙狀結腸炎癥（圖 1a～1c），余基本正常，并進行組織病理活檢顯示：回腸末端、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸可見淋巴細胞、漿細胞廣泛浸潤，腺體輕度萎縮，黏膜上皮下可見膠原帶明顯增寬（圖 1d）。入院后先后給予蒙脫石散（3 g/次，3 次/d）、消旋卡多曲顆粒（20 mg/次，3 次/d）、口服補液鹽及靜脈補液、甲苯咪唑（1 片/次，1 次/d，連續吃 3 d）等治療，規避可能過敏飲食（雞蛋、牛奶、大豆、玉米），患兒按常規腹瀉治療 1⁺周，腹瀉癥狀無明顯緩解。住院治療期間，2018 年 1 月 25 日返回檢查結果顯示胸部 CT 平掃無異常。2018 年 1 月 26 日行自身抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體測定、甲狀腺功全套、寄生蟲抗體檢測、過敏原呼吸組、過敏原食物組血清總 IgE 檢測，結果顯示食物過敏原特異性 IgG 抗體檢測：牛奶（2+），大豆（2+），玉米（1+）。呼吸道過敏原特異性 IgE 抗體：屋塵螨重度過敏（3+），粉塵螨重過敏（3+），屋塵輕度過敏（2+）；血清總免疫球蛋白 E 顯著升高（2 100 U/mL）；自身抗體檢測：抗核抗體陽性升高（抗核抗體 1∶1 000，正常參考值為<1∶100），抗組蛋白抗體升高（抗組蛋白抗體 347.9 RU/mL，正常參考值為<20 RU/mL）；肺功能檢測提示彌漫性小氣道阻力增高。結合各項檢查結果，患兒確診為膠原性結腸炎（collagenous colitis，CC）。因患兒呼吸道過敏原抗體明顯增高，再次追問病史，患兒既往有慢性過敏性鼻炎病史，多次肺炎喘息病史。考慮患兒有呼吸道過敏狀態，加用孟魯司特鈉咀嚼片（5 mg/次，1 次/d）、氯雷他定片（7.5 mg/次，1 次/d）及復方甘草酸苷片（1.5 片/次，3 次/d）抗過敏治療。抗過敏治療第 2 天，患兒腹瀉即由 30⁺次/d 迅速下降為 10⁺次/d；抗過敏治療第 25 天，患兒腹瀉癥狀完全緩解，大便轉干，大便 1～2 次/d，體溫完全恢復正常，一般狀況好轉。復查外周血總 IgE 仍然很高（1 790 U/mL），但外周血嗜酸性粒細胞比例已經恢復正常。CC 目前主要的治療方案為激素治療，因接受抗過敏藥后，患兒腹瀉已完全緩解，家屬要求暫不用激素，門診隨訪。院外繼續規避可能過敏食物，口服孟魯司特鈉咀嚼片（5 mg/次，1 次/d）及氯雷他定治療（7.5 mg/次，1 次/d）。

圖1 治療前后結腸鏡及病理活檢

a. 治療前（2018 年 1 月 24 日）結腸鏡顯示橫結腸黏膜輕度炎癥；b. 治療前（2018 年 1 月 24 日）結腸鏡顯示降結腸黏膜輕度炎癥；c. 治療前（2018 年 1 月 24 日）結腸鏡顯示乙狀結腸黏膜輕度炎癥；d. 治療前（2018 年 1 月 24 日）病理活檢顯示黏膜上皮下的膠原蛋白帶明顯加寬（蘇木精-伊紅染色　×400）；e. 治療后（2018 年 12 月 11 日）結腸鏡顯示橫結腸未見異常；f. 治療后（2018 年 12 月 11 日）結腸鏡顯示降結腸未見異常；g. 治療后（2018 年 12 月 11 日）結腸鏡顯示乙狀結腸未見異常；h. 治療后（2018 年 12 月 11 日）病理活檢顯示黏膜上皮下的膠原蛋白帶明顯變窄（蘇木精-伊紅染色　×400）

圖選項

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患兒出院 1 個月后（2018 年 3 月 1 日）復診，一般情況好，腹瀉無復發，無腹痛、發熱；復查顯示總 IgE 升高（1 790 U/mL），自身抗體滴度升高（抗核抗體 1∶640，抗組蛋白抗體升高（220 RU/mL）。再次建議加用激素治療，家屬仍拒絕，患兒繼續口服孟魯司特（5 mg/次，1 次/d）及氯雷他定（7.5 mg/次，1 次/d）維持治療及塵螨脫敏治療。脫敏治理方案為：將粉塵滿滴劑滴于舌下，第 1、2、3 周分別使用 1 號（蛋白滴度 1 μg/mL）、2 號（蛋白滴度 10 μg/mL）、3 號（蛋白滴度 100 μg/mL），每周 7 d 劑量依次為 1、2、3、4、6、8、10 滴；第 4 周后使用 4 號（蛋白滴度 333 μg/mL），每日使用 3 滴/次，每滴 40 μL，維持治療 2 年。3 個月后（2018 年 6 月 8 日）復診，患兒總 IgE 升高（1 028 U/mL），抗核抗體升高（1∶320），抗組蛋白抗體滴度轉陰；繼續口服孟魯司特（5 mg/次，1 次/d）維持治療，停用氯雷他定。規避可能過敏飲食 4 個月后，家屬自行停止飲食規避，自由飲食，患兒腹瀉癥狀無復發。患兒 11 個月后（2018 年 12 月 7 日）復診，臨床癥狀無復發，繼續塵螨脫敏治療，IgE 顯著下降至 518 U/mL，抗核抗體降至 1∶100，抗組蛋白抗體陰性；復查肺通氣功能基本恢復正常。2018 年 12 月 11 日患兒再次復查腸鏡顯示：內鏡下黏膜完全正常（圖 1e～1g），病理活檢顯示多部位淋巴細胞漿細胞浸潤較上次明顯減輕，黏膜上皮下膠原帶明顯縮窄或消失（圖 1h）。

討論　CC 是顯微鏡結腸炎（microscopic colitis，MC）的一種亞型，于 1976 年由 Lindstr?m^[1]首次報道，發病率為 49.21/10 萬，多見于成人，兒童極為罕見^[2-3]。CC 常常病因不明，盡量尋找病因及誘發因素、對因治療是重要的治療原則。其治療目標為獲得臨床緩解，提高生活質量^[4-5]。

CC 主要表現為慢性非血性水樣瀉/慢性腹痛，間斷或持續數月或數年，可自愈也可復發^{[4, 6]}。其發病機制尚未完全明確，可能的相關因素包括免疫、超敏反應、基因、藥物等^[7]。CC 的診斷依靠臨床表現、內鏡及組織病理^[8-9]，確診依賴于黏膜活組織病理檢查^{[6, 8-9]}，病理活檢可見上皮下膠原帶增厚（超過 10 μm）的特異性改變^[10]。因多數 CC 患者結腸鏡下黏膜像大致正常，如果醫生未提高警惕性，未行病理活檢，極易被臨床誤診為腸易激綜合征或功能性腸病。近年來 CC 發病率有增高趨勢^[11]，多數報道見于成人，女性常見^[12-13]。兒童十分罕見，多為個案^{[3, 14]}。MC 的另一種分型為淋巴性結腸炎，淋巴性結腸炎的特征是上皮內淋巴細胞數量增加，CC 則表現為上皮下膠原帶增厚（超過 10 μm），兩者均存在固有層單核浸潤增加^[15]。淋巴性結腸炎和 CC 可能是不同疾病，也可能是疾病發展的不同階段^[16-19]，目前尚存在爭議。我們報道的這例學齡期男性患兒，解稀水樣大便 30⁺次/d，病程近 1 個月，3 次腸鏡未見到明顯的黏膜損害，但病理活檢可見淋巴細胞、漿細胞浸潤及廣泛膠原沉積，通過內鏡下病理活檢明確診斷為 CC。CC 臨床癥狀不典型，結腸鏡下影像學改變不顯著，導致誤診率和漏診率極高^[20]。患兒前期在外院曾 2 次行腸鏡檢查，均因鏡下炎癥不明顯，均未取活檢而漏診。因此，對于病因不明的慢性腹瀉患兒，即使腸鏡下未見顯著異常，常規活檢病理檢查對協助診斷也非常重要。

目前 CC 發病機制仍未完全明確，可能的相關因素包括自身免疫性疾病、基因、藥物、吸煙、膽汁酸吸收障礙和胃腸道細菌異位等^[7]。免疫異常是主要的發病機制。有研究表明，在多達 1/3 的患者中發現 MC 常常與免疫介導性疾病同時發生，包括甲狀腺疾病、乳糜瀉、糖尿病、銀屑病和類風濕性關節炎等。多數情況下，這些免疫性疾病的診斷先于 MC 診斷^[4]。另一項研究顯示，17%～40% 的 CC 患者有自身免疫性疾病，如類風濕性關節炎、膠原血管疾病或甲狀腺疾病^[17]。目前兒童相關病例報道較少，其中一些與乳糜瀉、克羅恩病、少年硬皮病、嗜酸性胃炎、幽門螺旋桿菌感染等有關^[14]。研究發現部分 MC 患者有自身抗體陽性，包括類風濕因子、抗線粒體抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗釀酒酵母抗體抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗核抗體等^[4]。上述研究結果均提示 MC 與免疫性疾病相關。本例患兒自身抗體抗核抗體、抗組蛋白抗體陽性，符合 CC 常常由超敏反應因素誘發的特征。在疾病早期，超敏反應的主導部位不能確定。該患兒臨床表現以消化道癥狀為主，無其他系統受累癥狀，首先進行消化道感染及食物過敏相關檢查，未獲確切陽性發現。后發現患兒存在顯著的高 IgE 血癥，高 IgE 血癥病因復雜，比如寄生蟲感染、結核、真菌、過敏、皮炎、超敏反應、特定寄生蟲感染、特應性皮炎等^[21-22]，我們進行了寄生蟲、結核等相關特殊病原體排篩，未發現任何感染證據，考慮高 IgE 血癥可能系超敏反應導致。先后給予蒙脫石散、消旋卡多曲顆粒、口服補液鹽及靜脈補液、甲苯咪唑等治療，規避可能過敏飲食（雞蛋、牛奶、大豆，玉米），腹瀉無明顯緩解，給臨床診療帶來極大困惑。通過反復追問病史，發現患兒有過敏性鼻炎及喘息的呼吸道癥狀病史，同時呼吸道過敏特異性 IgE 抗體異常增高，表現為多項強陽性及疊加陽性，因此考慮該患兒的超敏反應可能來源于呼吸道，而不是消化道。改變治療策略、給予針對呼吸道的抗過敏治療后，臨床治療效果驗證了我們的推測。經孟魯司特等抗過敏治療后，患兒腹瀉癥狀顯著好轉，但血 IgE 一直持續高水平，因家屬拒絕未加用激素治療，給予塵螨脫敏治療。患兒臨床癥狀持續緩解，復查血 IgE、自身抗體及病理檢查也基本恢復正常。進一步驗證了患兒 CC 癥狀是由呼吸道過敏狀態誘發，超敏反應起源不是在消化道，而是在呼吸道。這種以呼吸道超敏反應作為起源，誘發嚴重腹瀉的 CC 病例，在成人和兒童都尚未見類似報道，我們報道該病例，旨在提高兒科醫生對 CC 的認識。CC 的治療目標是達到臨床緩解（排便<3 次/d 或<1 次水樣便/d），組織學緩解尚有爭議^[4-5]。MC/CC 的自然過程是可變的，多數患者病程相對良性，部分可發展為慢性間歇性或慢性持續病程^{[4, 23]}。治療上，首先建議停用非甾體類抗炎藥等可能誘發 CC 的藥物，提倡調整生活方式如戒煙^{[5, 8]}，同時可給予糖皮質激素，目前布地奈德是使用最多的藥物^[4]。已確診 CC 的患者首選口服布地奈德治療以誘導臨床緩解^{[5, 10, 15]}。遺憾的是，本例患兒家屬拒絕使用激素治療。其他治療藥物有：抗腹瀉藥物（洛哌丁胺、二苯氧基酸鹽/阿托品）、亞水楊酸鉍、氨基水楊酸鹽（美沙拉嗪）、甲氨蝶呤、抗腫瘤壞死因子、英夫利昔單抗等^[24]。布地奈德是一種局部起效的皮質類固醇，能很好地降低激素的全身影響^[4]。因此，口服布地奈德作用只局限于胃腸道局部，而對呼吸道超敏反應無效。目前尚未見單純使用抗過敏藥 CC 即完全緩解的案例報道。針對本例患兒，存在多種塵螨過敏及氣道高反應狀態，且有過敏性鼻炎病史，同時有消化道癥狀，多系統受累。該患兒是否適合選擇僅作用于消化道局部的口服布地奈德我們無從得知。本例患兒接受抗過敏及脫敏治療后呼吸道超敏反應得以控制，血 IgE 水平逐漸下降，自身抗體轉陰性，近 1 年未再復發，臨床癥狀完全緩解，后期復查腸鏡病理也顯著改善。這一案例在成人和兒童都沒有見到過相關報道。可見，積極尋找 CC 相關誘發因素，針對病因治療是關鍵，在誘發因素得以去除的情況下，CC 不一定均需要使用激素治療。

綜上，對于原因不明的慢性腹瀉患兒，即使腸鏡下無顯著組織學改變，常規病理活檢也非常重要。CC 應該盡量尋找病因，對因處理。兒童慢性腹瀉中，消化道超敏反應為常見病因，但以呼吸道超敏反應作為起始病因，最終累及消化道，并以消化道腹瀉作為主導癥狀就診的，非常罕見。這提示：在診療過程中，機體是一個整體，視野不能僅僅局限于消化系統，消化道外其他系統的超敏反應也應該考慮。