非特異性頸痛是一種最為常見的頸痛類型，若得不到及時有效的治療，大部分患者可能會發展成為慢性非特異性頸痛。患者除疼痛外，還會出現一系列功能障礙。考慮到患者的個體差異，根據患者特定功能障礙情況進行針對性運動治療的策略受到關注。該文介紹了針對慢性非特異性頸痛患者頸椎及胸椎靈活性降低、頸深屈肌激活不足、肌肉力量和肌肉耐力差、呼吸模式異常、本體感覺受損等常見功能障礙的運動療法，以期為個體化的康復治療提供臨床指導。
引用本文： 陳新屹, 汪皓男, 倪國新. 慢性非特異性頸痛的運動療法. 華西醫學, 2020, 35(5): 603-607. doi: 10.7507/1002-0179.202002419 復制
2017 年的全球疾病負擔報告將頸痛列為導致長期功能障礙的主要疾病之一[1]。有文獻報道稱頸痛的患病率可高達 71%[2]，其主要的危險因素包括女性、中老年、較高的工作要求、較低的社會支持、吸煙史、頸痛或腰痛史等[3]。最常見的頸痛類型為非特異性頸痛，這是一類臨床找不到確切的組織病理結構改變，又不能通過客觀檢查確診病因的頸痛總稱[4]。根據疼痛的持續時間，非特異性頸痛又可以分為急性、亞急性和慢性。雖然大部分急性頸痛的疼痛癥狀可能會自行消失，但可能導致疼痛的功能障礙并不會隨著疼痛的消失而消失，所以有近一半的急性頸痛患者的疼痛癥狀會時常復發并發展成為慢性非特異性頸痛（chronic non-specific neck pain，CNSNP）[5]。CNSNP 患者的主要臨床表現包括頸部疼痛、活動范圍下降、周圍相關肌肉無力或疲勞、呼吸方式異常以及本體感覺受損[5-9]。在 CNSNP 的綜合性治療方案中，運動療法的地位不斷提升。因此本文擬就 CNSNP 的運動療法策略以及針對不同功能障礙的運動療法方案作一綜述，以期為個體化的康復治療提供臨床指導。
1 運動療法的策略
運動療法作為 CNSNP 的主要康復治療手段，是一種通過主動或者被動運動以減輕患者癥狀、改善功能的治療方法。在過去很長一段時間內，按摩和關節松動術等手法治療一直是 CNSNP 最常用的治療方法[10-11]。近年來，運動療法獲得了越來越多的關注，很多的治療技術得到認可。然而，盡管這些技術都能在一定程度上緩解 CNSNP 患者的某些癥狀，但均無法徹底解決這類患者涉及到的所有功能問題[12]。因此，有必要將 CNSNP 患者按照一定標準進行分類，以便采用針對性的運動療法。2008 年，美國物理治療協會基于患者的臨床特征，將頸痛患者分為單純性頸部疼痛、頭痛、上肢牽涉痛與頸部疼痛、神經根壓迫引起的上肢與頸部疼痛等4 個亞類[13]。這種分類有效地指導了臨床實踐，并改善了 CNSNP 患者的療效。該協會更是在 2017 年修改了分類標準，以期更好地指導臨床治療[14]。2017 年，荷蘭皇家物理治療協會發布了非特異性頸痛的臨床指南，指南建議根據癥狀和功能障礙情況將患者分成不同的亞類，并采用針對性的治療策略[15]。
2 CNSNP 的運動療法
CNSNP 相關的功能障礙很多，不同患者存在的功能障礙也不盡相同。全面的功能評估是制定針對性治療方案的前提，下文將介紹一些針對 CNSNP 患者主要功能障礙的運動療法。
2.1 針對靈活不足的運動療法
2.1.1 自我牽拉
強有力的證據表明，CNSNP 患者常常存在與下頸椎和上胸椎相關關鍵肌肉柔韌性減退的問題[13-14]。因此，有必要將低成本的肩頸部周圍軟組織拉伸作為 CNSNP 患者康復治療的一部分。一項隨機對照研究將 125 例女性 CNSNP 患者隨機分成手法組（接受 2 次/周手法治療）和拉伸組（進行 5 次/周自我牽拉），結果表明在第 4 周和第 12 周時，兩組患者均疼痛減輕且功能改善，且在減輕疼痛方面差異無統計學意義[16]。Tunwattanapong 等[17]比較了拉伸結合患者教育與單純患者教育對辦公室 CNSNP 患者在減輕疼痛、改善頸部功能和提高生活質量等方面的影響，結果顯示聯合治療 4 周后療效顯著優于單純教育。
根據美國物理治療協會的建議，應該進行柔韌性檢查和拉伸訓練的具體部位包括前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、胸鎖乳突肌、斜方肌上部、肩胛提肌、胸大肌和胸小肌[13-14]。此外，CNSNP 患者通常會伴隨胸椎后凸增加的問題。胸小肌的自我牽拉訓練可以緩解胸椎后凸的癥狀，利用墻角配合自身肩關節外展 90° 的動作可有效拉長胸小肌[18]。
肩頸部軟組織拉伸在 CNSNP 治療中具有重要的意義，該治療手段不僅在初期在減輕疼痛方面效果顯著，而且每周 3 次以上的拉伸練習還能提升頸部功能，改善患者生活質量[16]。對于需要長期伏案工作的辦公人群，日常拉伸練習對于 CNSNP 還有較好的預防效果[17]。
2.1.2 自身關節松動技術
一篇最近的系統評價證實，對頸椎和胸椎實施關節松動技術，可以有效地緩解 CNSNP 患者的癥狀[19]。因此，居家康復的患者即便無法得到專業的醫師或物理治療師的幫助，依然可以利用一些簡單的設備和動作，實現類似于關節松動術的效果。比如，頸椎旋轉活動度受限的患者，可以利用一個部分充氣的沙灘球進行治療：患者仰臥位，將沙灘球至于枕骨之下，當患者主動向一側旋轉時，沙灘球對對側關節突關節的位置施加一個向前的力，以達到松動的效果；如果患者有頸椎伸展活動度受限，可以用一條皮帶或者毛巾作為支點放在特定的頸椎棘突位置，進行自身關節松動，以改善頸椎伸展活動度；對于胸椎后凸增加的問題，可以利用一個泡沫滾軸放在胸椎處滾動來進行自身胸椎節段的松動，改善胸椎伸展活動度[20]。
2.1.3 瑜伽
瑜伽起源于印度，是一種結合了身體姿勢、呼吸技巧和冥想來促進身心健康的運動方式[21]。根據一篇最新的系統評價報道，瑜伽可以減輕 CNSNP 患者的疼痛、增加頸椎活動度、提高生活質量并改善心情[21]。國內運動療法治療頸痛的中國專家共識也將瑜伽列為Ⅰ級證據，強烈推薦使用瑜伽治療 CNSNP[22]。瑜伽的流派種類眾多，不同類型的瑜伽運動似乎都能在一定程度上減輕 CNSNP 患者的疼痛和頸椎活動度不足的問題[23-24]，但是目前針對 CNSNP 治療應該選用何種瑜伽流派的問題尚無定論。
2.2 針對頸深屈肌激活不足的運動療法
2.2.1 頸深屈肌激活/動作控制訓練
頸痛的發生常常伴隨著頸部肌肉的微細損傷，即便在頸痛癥狀得到緩解后，肌肉的問題往往并沒有得到解決[25]。由于頸部周圍肌肉組織提供了頸椎大約 80% 的機械穩定性，肌肉損傷的后果可能是深遠的[26]。頸深屈肌包括頭長肌和頸長肌，它們對于維持姿勢控制和頸椎穩定性起著重要的作用[27]。
有 meta 分析結果表明，頸深屈肌激活訓練可以有效地改善頭部和頸椎的相對位置關系，并且可以成功地解決神經肌肉協調受損的問題，但是不能改善頸部屈曲的力量和耐力[28]。另一項研究結果表明，使用上頸段屈曲的動作控制練習相較于其他干預方法可以更為有效地緩解 CNSNP 患者的疼痛及相關的功能障礙[29]。Kim 等[30]將 28 例 CNSNP 患者隨機分為一般運動組和頸深屈肌激活訓練組，分別進行 3 次/周、持續 4 周的訓練，結果顯示頸深屈肌激活訓練能有效緩解患者的疼痛、改善功能和糾正頭部姿勢。針對居家康復患者的研究表明，與單純居家康復和結合頸部淺層肌肉訓練相比，結合頸深屈肌訓練在緩解 CNSNP 患者疼痛、改善其情緒方面效果更顯著[31]。更有研究發現，盡管為期 1 個月的物理因子治療、拉伸結合肩頸部肌肉等長練習和頸深屈肌練習均有明顯減輕患者疼痛的效果，但只有頸深屈肌練習組在 3 個月后的隨訪時保持了較好的緩解疼痛的效果，且在改善功能方面有著更好的治療效果[32]。
在進行頸深屈肌激活訓練時，建議采用較低水平的阻力（約 20% 最大自主收縮）[33]，以盡量減少表層肌肉參與代償。更為重要的是，低強度的抗阻訓練有著更為直接和有效的止痛效果。高于痛閾的運動會損害神經肌肉控制，并會放大反射性疼痛的效應[34]。疼痛可能對頸深肌有深遠的抑制作用[35]。因此，對于疼痛和激惹程度更高的 CNSNP 患者和/或有頸深部肌肉募集缺陷的患者，應考慮進行低強度運動。
2.2.2 意念訓練
頸深屈肌的運動控制訓練雖然可以幫助 CNSNP 患者減輕疼痛、改善功能，但是在治療早期，疼痛激惹程度較高的 CNSNP 患者很難正確完成頸深屈肌激活和動員的動作模式[36-37]，因此此階段可以采取基于運動表象和視覺觀察的意念訓練方法。運動表象被定義為一個動態的心理過程，以一種內在的方式表現一個動作，而不需要實際的動作執行；而視覺觀察喚起了觀察者所看到的內部實時模擬。這 2 種訓練都能激活自主運動計劃和執行的神經認知機制，與實際執行自主運動的方式相似[38]。根據 Cuenca-Martínez 等[38]的研究，運動表象和視覺觀察都可以有效提高頸椎關節位置覺，但是視覺觀察效果似乎更佳。
2.3 針對肌力不足的運動療法（抗阻訓練）
一旦頸部深層肌肉動員不足的問題得以解決，提升肌肉耐力和肌肉力量的抗阻訓練就應該被提上日程，因為這種方法可以有效減輕頸部疼痛[39-40]。雖然有研究認為 3 周的抗阻訓練和一般性的體力活動相比對于 CNSNP 患者的康復沒有明顯優勢[12]，但是 Mortensen 等[41]的研究表明辦公人群中的 CNSNP 患者進行長期（1 年）抗阻訓練后，其疼痛癥狀有明顯緩解，且維持效果非常好（長達 3 年）。Li 等[42]的研究比較了不同類型的抗阻訓練的效果，結果發現無論是漸進性抗阻訓練還是固定阻力訓練，對于女性 CNSNP 患者減輕疼痛、提高活動度、提升痛閾和提升頸部肌肉力量都有積極作用，但是相比較之下，CNSNP 患者可以從漸進性抗阻訓練中獲益更多，因此在臨床實踐中更為推薦使用漸進式抗阻訓練的方法。除了頸部本身的肌群，一些肩胛骨周圍的肌肉（例如肩胛提肌和斜方肌）也會影響頸椎和肩胛帶。肩胛骨周圍的肌肉，特別是斜方肌中、下部薄弱在頸痛患者中非常常見[43]。Im 等[44]研究顯示，肩胛骨周圍肌肉的抗阻訓練可以有效改善 CNSNP 患者疼痛癥狀和頭前伸不良姿勢，還可以提高患者的生活質量。
然而，肌肉力量和肌肉耐力訓練的訓練強度和訓練量（組數和重復次數）以及訓練頻率需要嚴格控制，在不產生副作用的情況下刺激肌肉產生適應性變化。大部分力量的增長都是對第 1 次運動刺激的反應[45]，因此美國運動醫學會推薦每次訓練做一組，每組達到自主最大力竭程度[46]。
2.4 針對呼吸模式異常的運動療法（呼吸訓練）
由于頸椎與胸椎之間緊密的解剖、肌肉骨骼和神經聯系，CNSNP 患者常會表現出異常的呼吸模式，而異常的呼吸模式會使 CNSNP 更加惡化，形成惡性循壞[47]。在正常呼吸狀態下，斜角肌、胸鎖乳突肌和上斜方肌等輔助呼吸肌處于相對較低的激活水平上，只有在全力呼吸的狀態下才會被過度激活。而這些過度激活的輔助呼吸肌會導致錯誤的呼吸模式，即吸氣時胸廓豎直抬起，而不是水平范圍內變寬[47]。Yeampattanaporn 等[48]對 36 名 CNSNP 患者進行了 30 min 的呼吸再教育訓練，結果顯示疼痛強度和輔助呼吸肌激活程度顯著降低，頸椎活動度和胸廓橫向膨脹程度顯著提升。然而根據 Kahlaee 等[49]的系統評價報告，異常的呼吸模式和 CNSNP 之間存在著一定的聯系，但是目前沒有確切的證據證明呼吸訓練治療 CNSNP 的有效性，也沒有研究去探討對 CNSNP 的管理和治療對于呼吸功能的影響。
2.5 針對頸椎神經肌肉本體感覺受損的運動療法（本體感覺訓練）
頸椎部位，特別是在上頸段有著大量的本體感受性的受體[50]。由于長期存在的慢性疼痛，來自頸椎的本體感覺傳入信息可能受到損害[51]。不管損傷來源如何，都可以通過運動療法來糾正一些感覺運動障礙。
Saadat 等[52]研究表明，在傳統物理治療的基礎上，結合感覺本體感覺訓練，可以更為有效地提高 CNSNP 患者的關節位置覺、肌肉耐力以及頸椎動態平衡能力。感覺運動訓練通常包含以下 3 個部分[53]：① 位置覺和運動覺再訓練：在這個練習中，患者坐在椅子上，頭上系著一根激光筆保持頭部在中間位置，同時將激光置于屏幕中央。從這個位置開始，CNSNP 患者分別做屈曲、伸展和旋轉的運動，然后回到中立的位置。這項訓練從睜眼開始，逐漸進階到閉眼。從坐姿開始，逐漸進階到站姿。② 動眼神經訓練：這些訓練包括眼球跟蹤、視線穩定和眼-頭協調，通過改變患者的位置和視覺背景實現進階，以增加運動范圍；③ 平衡訓練[54]：患者嘗試在 3 種姿勢下保持平衡 30 s，包括雙腳前后開立站在一條直線上、單腿站立和站在平衡球上。平衡再訓練的起始水平取決于患者的第一個姿勢，當參與者能夠維持該姿勢保持 30 s 的平衡時，訓練就進入了下一個階段。平衡訓練從睜眼到閉眼，從寬到窄的支撐面進行，逐漸提高平衡訓練的難度水平。
3 小結
綜上所述，由于發病原因不清楚，CNSNP 的治療較困難，目前主要采用綜合性的治療方案，運動療法是其中重要的治療手段。考慮到 CNSNP 患者的功能障礙多，個體差異大，應該針對每個患者的功能問題采用個體化的運動療法。本文介紹了 CNSNP 患者頸椎及胸椎靈活性不足、頸部深層肌肉激活不足、肌肉力量和肌肉耐力差、呼吸模式異常和本體感覺受損方面功能不良等常見功能障礙的運動療法的研究進展。今后應進一步針對 CNSNP 患者的各種功能障礙情況明確具體的運動療法方案，探明其治療機制，研究其有效性和安全性，并研究這類治療與其他治療技術的協同療效，最終制定可行的臨床治療路徑，以期指導臨床實踐。
2017 年的全球疾病負擔報告將頸痛列為導致長期功能障礙的主要疾病之一[1]。有文獻報道稱頸痛的患病率可高達 71%[2]，其主要的危險因素包括女性、中老年、較高的工作要求、較低的社會支持、吸煙史、頸痛或腰痛史等[3]。最常見的頸痛類型為非特異性頸痛，這是一類臨床找不到確切的組織病理結構改變，又不能通過客觀檢查確診病因的頸痛總稱[4]。根據疼痛的持續時間，非特異性頸痛又可以分為急性、亞急性和慢性。雖然大部分急性頸痛的疼痛癥狀可能會自行消失，但可能導致疼痛的功能障礙并不會隨著疼痛的消失而消失，所以有近一半的急性頸痛患者的疼痛癥狀會時常復發并發展成為慢性非特異性頸痛（chronic non-specific neck pain，CNSNP）[5]。CNSNP 患者的主要臨床表現包括頸部疼痛、活動范圍下降、周圍相關肌肉無力或疲勞、呼吸方式異常以及本體感覺受損[5-9]。在 CNSNP 的綜合性治療方案中，運動療法的地位不斷提升。因此本文擬就 CNSNP 的運動療法策略以及針對不同功能障礙的運動療法方案作一綜述，以期為個體化的康復治療提供臨床指導。
1 運動療法的策略
運動療法作為 CNSNP 的主要康復治療手段，是一種通過主動或者被動運動以減輕患者癥狀、改善功能的治療方法。在過去很長一段時間內，按摩和關節松動術等手法治療一直是 CNSNP 最常用的治療方法[10-11]。近年來，運動療法獲得了越來越多的關注，很多的治療技術得到認可。然而，盡管這些技術都能在一定程度上緩解 CNSNP 患者的某些癥狀，但均無法徹底解決這類患者涉及到的所有功能問題[12]。因此，有必要將 CNSNP 患者按照一定標準進行分類，以便采用針對性的運動療法。2008 年，美國物理治療協會基于患者的臨床特征，將頸痛患者分為單純性頸部疼痛、頭痛、上肢牽涉痛與頸部疼痛、神經根壓迫引起的上肢與頸部疼痛等4 個亞類[13]。這種分類有效地指導了臨床實踐，并改善了 CNSNP 患者的療效。該協會更是在 2017 年修改了分類標準，以期更好地指導臨床治療[14]。2017 年，荷蘭皇家物理治療協會發布了非特異性頸痛的臨床指南，指南建議根據癥狀和功能障礙情況將患者分成不同的亞類，并采用針對性的治療策略[15]。
2 CNSNP 的運動療法
CNSNP 相關的功能障礙很多，不同患者存在的功能障礙也不盡相同。全面的功能評估是制定針對性治療方案的前提，下文將介紹一些針對 CNSNP 患者主要功能障礙的運動療法。
2.1 針對靈活不足的運動療法
2.1.1 自我牽拉
強有力的證據表明，CNSNP 患者常常存在與下頸椎和上胸椎相關關鍵肌肉柔韌性減退的問題[13-14]。因此，有必要將低成本的肩頸部周圍軟組織拉伸作為 CNSNP 患者康復治療的一部分。一項隨機對照研究將 125 例女性 CNSNP 患者隨機分成手法組（接受 2 次/周手法治療）和拉伸組（進行 5 次/周自我牽拉），結果表明在第 4 周和第 12 周時，兩組患者均疼痛減輕且功能改善，且在減輕疼痛方面差異無統計學意義[16]。Tunwattanapong 等[17]比較了拉伸結合患者教育與單純患者教育對辦公室 CNSNP 患者在減輕疼痛、改善頸部功能和提高生活質量等方面的影響，結果顯示聯合治療 4 周后療效顯著優于單純教育。
根據美國物理治療協會的建議，應該進行柔韌性檢查和拉伸訓練的具體部位包括前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、胸鎖乳突肌、斜方肌上部、肩胛提肌、胸大肌和胸小肌[13-14]。此外，CNSNP 患者通常會伴隨胸椎后凸增加的問題。胸小肌的自我牽拉訓練可以緩解胸椎后凸的癥狀，利用墻角配合自身肩關節外展 90° 的動作可有效拉長胸小肌[18]。
肩頸部軟組織拉伸在 CNSNP 治療中具有重要的意義，該治療手段不僅在初期在減輕疼痛方面效果顯著，而且每周 3 次以上的拉伸練習還能提升頸部功能，改善患者生活質量[16]。對于需要長期伏案工作的辦公人群，日常拉伸練習對于 CNSNP 還有較好的預防效果[17]。
2.1.2 自身關節松動技術
一篇最近的系統評價證實，對頸椎和胸椎實施關節松動技術，可以有效地緩解 CNSNP 患者的癥狀[19]。因此，居家康復的患者即便無法得到專業的醫師或物理治療師的幫助，依然可以利用一些簡單的設備和動作，實現類似于關節松動術的效果。比如，頸椎旋轉活動度受限的患者，可以利用一個部分充氣的沙灘球進行治療：患者仰臥位，將沙灘球至于枕骨之下，當患者主動向一側旋轉時，沙灘球對對側關節突關節的位置施加一個向前的力，以達到松動的效果；如果患者有頸椎伸展活動度受限，可以用一條皮帶或者毛巾作為支點放在特定的頸椎棘突位置，進行自身關節松動，以改善頸椎伸展活動度；對于胸椎后凸增加的問題，可以利用一個泡沫滾軸放在胸椎處滾動來進行自身胸椎節段的松動，改善胸椎伸展活動度[20]。
2.1.3 瑜伽
瑜伽起源于印度，是一種結合了身體姿勢、呼吸技巧和冥想來促進身心健康的運動方式[21]。根據一篇最新的系統評價報道，瑜伽可以減輕 CNSNP 患者的疼痛、增加頸椎活動度、提高生活質量并改善心情[21]。國內運動療法治療頸痛的中國專家共識也將瑜伽列為Ⅰ級證據，強烈推薦使用瑜伽治療 CNSNP[22]。瑜伽的流派種類眾多，不同類型的瑜伽運動似乎都能在一定程度上減輕 CNSNP 患者的疼痛和頸椎活動度不足的問題[23-24]，但是目前針對 CNSNP 治療應該選用何種瑜伽流派的問題尚無定論。
2.2 針對頸深屈肌激活不足的運動療法
2.2.1 頸深屈肌激活/動作控制訓練
頸痛的發生常常伴隨著頸部肌肉的微細損傷，即便在頸痛癥狀得到緩解后，肌肉的問題往往并沒有得到解決[25]。由于頸部周圍肌肉組織提供了頸椎大約 80% 的機械穩定性，肌肉損傷的后果可能是深遠的[26]。頸深屈肌包括頭長肌和頸長肌，它們對于維持姿勢控制和頸椎穩定性起著重要的作用[27]。
有 meta 分析結果表明，頸深屈肌激活訓練可以有效地改善頭部和頸椎的相對位置關系，并且可以成功地解決神經肌肉協調受損的問題，但是不能改善頸部屈曲的力量和耐力[28]。另一項研究結果表明，使用上頸段屈曲的動作控制練習相較于其他干預方法可以更為有效地緩解 CNSNP 患者的疼痛及相關的功能障礙[29]。Kim 等[30]將 28 例 CNSNP 患者隨機分為一般運動組和頸深屈肌激活訓練組，分別進行 3 次/周、持續 4 周的訓練，結果顯示頸深屈肌激活訓練能有效緩解患者的疼痛、改善功能和糾正頭部姿勢。針對居家康復患者的研究表明，與單純居家康復和結合頸部淺層肌肉訓練相比，結合頸深屈肌訓練在緩解 CNSNP 患者疼痛、改善其情緒方面效果更顯著[31]。更有研究發現，盡管為期 1 個月的物理因子治療、拉伸結合肩頸部肌肉等長練習和頸深屈肌練習均有明顯減輕患者疼痛的效果，但只有頸深屈肌練習組在 3 個月后的隨訪時保持了較好的緩解疼痛的效果，且在改善功能方面有著更好的治療效果[32]。
在進行頸深屈肌激活訓練時，建議采用較低水平的阻力（約 20% 最大自主收縮）[33]，以盡量減少表層肌肉參與代償。更為重要的是，低強度的抗阻訓練有著更為直接和有效的止痛效果。高于痛閾的運動會損害神經肌肉控制，并會放大反射性疼痛的效應[34]。疼痛可能對頸深肌有深遠的抑制作用[35]。因此，對于疼痛和激惹程度更高的 CNSNP 患者和/或有頸深部肌肉募集缺陷的患者，應考慮進行低強度運動。
2.2.2 意念訓練
頸深屈肌的運動控制訓練雖然可以幫助 CNSNP 患者減輕疼痛、改善功能，但是在治療早期，疼痛激惹程度較高的 CNSNP 患者很難正確完成頸深屈肌激活和動員的動作模式[36-37]，因此此階段可以采取基于運動表象和視覺觀察的意念訓練方法。運動表象被定義為一個動態的心理過程，以一種內在的方式表現一個動作，而不需要實際的動作執行；而視覺觀察喚起了觀察者所看到的內部實時模擬。這 2 種訓練都能激活自主運動計劃和執行的神經認知機制，與實際執行自主運動的方式相似[38]。根據 Cuenca-Martínez 等[38]的研究，運動表象和視覺觀察都可以有效提高頸椎關節位置覺，但是視覺觀察效果似乎更佳。
2.3 針對肌力不足的運動療法（抗阻訓練）
一旦頸部深層肌肉動員不足的問題得以解決，提升肌肉耐力和肌肉力量的抗阻訓練就應該被提上日程，因為這種方法可以有效減輕頸部疼痛[39-40]。雖然有研究認為 3 周的抗阻訓練和一般性的體力活動相比對于 CNSNP 患者的康復沒有明顯優勢[12]，但是 Mortensen 等[41]的研究表明辦公人群中的 CNSNP 患者進行長期（1 年）抗阻訓練后，其疼痛癥狀有明顯緩解，且維持效果非常好（長達 3 年）。Li 等[42]的研究比較了不同類型的抗阻訓練的效果，結果發現無論是漸進性抗阻訓練還是固定阻力訓練，對于女性 CNSNP 患者減輕疼痛、提高活動度、提升痛閾和提升頸部肌肉力量都有積極作用，但是相比較之下，CNSNP 患者可以從漸進性抗阻訓練中獲益更多，因此在臨床實踐中更為推薦使用漸進式抗阻訓練的方法。除了頸部本身的肌群，一些肩胛骨周圍的肌肉（例如肩胛提肌和斜方肌）也會影響頸椎和肩胛帶。肩胛骨周圍的肌肉，特別是斜方肌中、下部薄弱在頸痛患者中非常常見[43]。Im 等[44]研究顯示，肩胛骨周圍肌肉的抗阻訓練可以有效改善 CNSNP 患者疼痛癥狀和頭前伸不良姿勢，還可以提高患者的生活質量。
然而，肌肉力量和肌肉耐力訓練的訓練強度和訓練量（組數和重復次數）以及訓練頻率需要嚴格控制，在不產生副作用的情況下刺激肌肉產生適應性變化。大部分力量的增長都是對第 1 次運動刺激的反應[45]，因此美國運動醫學會推薦每次訓練做一組，每組達到自主最大力竭程度[46]。
2.4 針對呼吸模式異常的運動療法（呼吸訓練）
由于頸椎與胸椎之間緊密的解剖、肌肉骨骼和神經聯系，CNSNP 患者常會表現出異常的呼吸模式，而異常的呼吸模式會使 CNSNP 更加惡化，形成惡性循壞[47]。在正常呼吸狀態下，斜角肌、胸鎖乳突肌和上斜方肌等輔助呼吸肌處于相對較低的激活水平上，只有在全力呼吸的狀態下才會被過度激活。而這些過度激活的輔助呼吸肌會導致錯誤的呼吸模式，即吸氣時胸廓豎直抬起，而不是水平范圍內變寬[47]。Yeampattanaporn 等[48]對 36 名 CNSNP 患者進行了 30 min 的呼吸再教育訓練，結果顯示疼痛強度和輔助呼吸肌激活程度顯著降低，頸椎活動度和胸廓橫向膨脹程度顯著提升。然而根據 Kahlaee 等[49]的系統評價報告，異常的呼吸模式和 CNSNP 之間存在著一定的聯系，但是目前沒有確切的證據證明呼吸訓練治療 CNSNP 的有效性，也沒有研究去探討對 CNSNP 的管理和治療對于呼吸功能的影響。
2.5 針對頸椎神經肌肉本體感覺受損的運動療法（本體感覺訓練）
頸椎部位，特別是在上頸段有著大量的本體感受性的受體[50]。由于長期存在的慢性疼痛，來自頸椎的本體感覺傳入信息可能受到損害[51]。不管損傷來源如何，都可以通過運動療法來糾正一些感覺運動障礙。
Saadat 等[52]研究表明，在傳統物理治療的基礎上，結合感覺本體感覺訓練，可以更為有效地提高 CNSNP 患者的關節位置覺、肌肉耐力以及頸椎動態平衡能力。感覺運動訓練通常包含以下 3 個部分[53]：① 位置覺和運動覺再訓練：在這個練習中，患者坐在椅子上，頭上系著一根激光筆保持頭部在中間位置，同時將激光置于屏幕中央。從這個位置開始，CNSNP 患者分別做屈曲、伸展和旋轉的運動，然后回到中立的位置。這項訓練從睜眼開始，逐漸進階到閉眼。從坐姿開始，逐漸進階到站姿。② 動眼神經訓練：這些訓練包括眼球跟蹤、視線穩定和眼-頭協調，通過改變患者的位置和視覺背景實現進階，以增加運動范圍；③ 平衡訓練[54]：患者嘗試在 3 種姿勢下保持平衡 30 s，包括雙腳前后開立站在一條直線上、單腿站立和站在平衡球上。平衡再訓練的起始水平取決于患者的第一個姿勢，當參與者能夠維持該姿勢保持 30 s 的平衡時，訓練就進入了下一個階段。平衡訓練從睜眼到閉眼，從寬到窄的支撐面進行，逐漸提高平衡訓練的難度水平。
3 小結
綜上所述，由于發病原因不清楚，CNSNP 的治療較困難，目前主要采用綜合性的治療方案，運動療法是其中重要的治療手段。考慮到 CNSNP 患者的功能障礙多，個體差異大，應該針對每個患者的功能問題采用個體化的運動療法。本文介紹了 CNSNP 患者頸椎及胸椎靈活性不足、頸部深層肌肉激活不足、肌肉力量和肌肉耐力差、呼吸模式異常和本體感覺受損方面功能不良等常見功能障礙的運動療法的研究進展。今后應進一步針對 CNSNP 患者的各種功能障礙情況明確具體的運動療法方案，探明其治療機制，研究其有效性和安全性，并研究這類治療與其他治療技術的協同療效，最終制定可行的臨床治療路徑，以期指導臨床實踐。