病例介紹　患者，女，78 歲，因“勞力性呼吸困難 4 個月，加重 1 周”于 2018 年 8 月 1 日入院。入院前 4 個月患者無明顯誘因出現活動后呼吸困難，伴雙下肢無力，休息數分鐘后可逐漸緩解；入院前 1 周患者無明顯誘因出現癥狀進一步加重伴夜間不能平臥。患者否認高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，否認吸煙史，家族史無特殊。入院時體格檢查：體溫 35.8℃，心率 80 次/min，呼吸 24 次/min，血壓 124/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心界向左側擴大，主動脈瓣聽診區可聞及 4/6 級收縮期雜音，向頸部傳導；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢輕度凹陷性水腫。常規超聲心動圖示：主動脈瓣平均跨瓣壓差 45 mm Hg，峰值流速 4.4 m/s，有效瓣口面積 0.76 cm²，瓣下少中量反流，左心室射血分數 30%。氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）19 526 pg/mL，肌鈣蛋白 T 34.9 ng/L，估算腎小球濾過率 47.76 mL/（min·1.73 m²）。經皮冠狀動脈造影示：前降支近段輕度狹窄。紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級 Ⅳ 級。歐洲心臟手術風險評分系統 Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ，EuroSCOREⅡ）21.15%。美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分 10.56%。主動脈 CT 血管三維重建增強掃描示：三葉式主動脈瓣，中度瓣葉鈣化，鈣化于右冠狀動脈竇與無冠狀動脈竇交界處融合為鈣化嵴；左冠狀動脈高度 10.2 mm，右冠狀動脈高度 12.5 mm；主動脈瓣瓣環大小 19.2 mm×25.4 mm，周長 72.9 mm，面積 397.0 mm²；左心室流出道周長 81.8 mm，面積 516.6 mm²；主動脈竇大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm（圖 1）。

圖1 主動脈瓣根部解剖結構 CT 分析

a. 左心室流出道，周長 81.8 mm，面積 516.6 mm²；b. 主動脈瓣瓣環，周長 72.9 mm，面積 397.0 mm²；c. 三葉式主動脈瓣；d. 中度瓣葉鈣化，于右冠狀動脈竇與無冠狀動脈竇交界處融合為鈣化嵴；e. 主動脈竇，大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm；f. 竇管結合部，周長 83.7 mm，直徑 26.7 mm；g. 左冠狀動脈，高度 10.2 mm；h. 右冠狀動脈，高度 12.5 mm

圖選項

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心臟團隊經討論認為該患者外科手術換瓣風險極高，與患者及家屬充分溝通后，決定行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。手術過程：穿刺頸內靜脈，置入漂浮起搏電極；選擇左側股動脈置入 18F 鞘管，使用 18.0 mm×40 mm 球囊（上海微創醫療公司）擴張主動脈瓣，造影顯示主動脈瓣葉阻擋部分左冠狀動脈開口；預置導絲（HI-TORQUE BALANCE MIDDLEWEIGHT 0.014）和 Sprinter 2.5 mm×16 mm 球囊在左冠狀動脈進行冠狀動脈保護；依據術前 CT 資料，選擇 24 mm 的自膨式 VitaFlow（上海微創醫療公司）瓣膜植入；經造影及超聲評估，左冠狀動脈開口處部分狹窄，遂經 VitaFlow 支架網眼在指引導管（Cordis AL1）指引下放入第 2 根冠狀動脈導絲（Runthrough NS TW-AS418FA）交換左冠狀動脈預置的導絲，于左冠狀動脈開口處植入 1 枚 4.00 mm×16 mm“煙囪”支架（美國波士頓科學公司依維莫司洗脫支架），釋放壓力為 12 個標準大氣壓，釋放時間約為 3 s；造影及超聲顯示左主干通暢，主動脈瓣輕度瓣周漏（圖 2）；拔除股動脈鞘管，使用血管閉合器縫合血管。術后 CT 顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置正常，“煙囪”支架與左主干貼合較好（圖 3）。術后給予阿司匹林聯合氯吡格雷抗栓、利尿、補鉀等治療，查 24 h 動態心電圖未見明顯異常，故拔除臨時起搏器。患者術后第 5 天復查常規超聲心動圖提示人工主動脈瓣功能正常，極輕度瓣周漏，平均跨瓣壓差 10 mm Hg，峰值流速 2.1 m/s，瓣口面積 2.05 cm²，左心室射血分數 35%，NT-proBNP 為 7 671 pg/mL，于術后第 6 天病情好轉出院。術后 3 個月隨訪，患者癥狀緩解（NYHAⅠ級），無不良事件，NT-proBNP 降至 1 147 pg/mL，常規超聲心動圖提示主動脈瓣輕度瓣周漏，平均跨瓣壓差 7 mm Hg，峰值流速 1.7 m/s，左心室射血分數 42%。術后 2 年復查 NT-proBNP 為 1 091 pg/mL，常規超聲心動圖提示主動脈瓣輕度瓣周漏，平均跨瓣壓差 14 mm Hg，峰值流速 2.7 m/s，左心室射血分數 49%，患者情況良好。

圖2 手術操作過程

a. 18 mm 球囊預擴；b. 左冠狀動脈導絲保護；c. 瓣膜支架釋放完成；d. 18 mm 球囊后擴；e. 冠狀動脈造影示左冠狀動脈部分堵塞；f. 經瓣膜支架放入第 2 根冠狀動脈導絲；g. 左冠狀動脈口及左主干植入“煙囪”支架；h. 造影示支架植入后左冠狀動脈通暢

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圖3 術后 CT 評估顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置正常

a. CT 多平面重建圖顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置；b. 瓣膜支架冠狀位角度顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置；c. 瓣膜支架橫斷位角度顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置

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討論　冠狀動脈堵塞是 TAVR 的一種少見但致死率極高的并發癥。2006 年 Webb 等^[1]首次對 TAVR 術后發生冠狀動脈堵塞進行了報道。一項多中心注冊研究共納入 6 688 例 TAVR 患者，結果顯示冠狀動脈堵塞的發生率為 0.66%，而冠狀動脈堵塞患者 30 d 內病死率為 40.9%，1 年累計病死率為 45.5%^[2]。另有一篇系統評價分析了 2002 年—2016 年 96 例 TAVR 術中及術后發生冠狀動脈堵塞的患者，結果顯示 88% 的冠狀動脈堵塞發生在植入瓣膜后 1 h 之內，其中約 93% 的患者接受了經皮冠狀動脈介入治療，成功率為 89%，但 30 d 內病死率高達 35.3%^[3]。由此可見，冠狀動脈堵塞雖然是一種少見的并發癥，但是一旦發生預后較差。因此，探索冠狀動脈堵塞的危險因素、積極采取冠狀動脈保護措施極其重要。

冠狀動脈堵塞多見于左冠狀動脈，因為一般情況下左冠狀動脈口的位置較右冠狀動脈口低^[4-5]；且以女性居多，可能與女性的冠狀動脈開口高度偏低及主動脈竇部內徑較小有關。TAVR 術中發生冠狀動脈堵塞可能是由于植入瓣膜壓迫自身病變瓣膜使得冠狀動脈開口被堵塞，也可能是鈣化瓣膜脫落或血栓等堵塞冠狀動脈所致。但冠狀動脈堵塞不一定發生于 TAVR 術中，亦有報道遲發性冠狀動脈堵塞的病例，可能的原因有植入的瓣膜移位、自身瓣膜的鈣化結節移位等。根據現有相關研究，冠狀動脈堵塞的危險因素包括女性、冠狀動脈開口高度<10 mm、主動脈竇直徑<28 mm、瓣葉團塊狀鈣化、球囊擴張式瓣膜、瓣中瓣植入^{[2, 6-7]}。瓣中瓣 TAVR 發生冠狀動脈堵塞的風險更高，瓣膜到冠狀動脈開口的距離<4 mm 被認為是瓣中瓣 TAVR 術中發生急性冠狀動脈堵塞的危險因素^[8]。Ribeiro 等^[2]的研究結果顯示冠狀動脈堵塞患者的平均年齡較未發生冠狀動脈堵塞的患者更大，既往接受冠狀動脈旁路移植術的比例較未發生冠狀動脈堵塞的患者更低。這說明高齡亦可能是冠狀動脈堵塞的危險因素，而既往冠狀動脈旁路移植術史可能是其保護因素。另外，Okuyama 等^[9]及 Spina 等^[10]認為瓣葉長度與主動脈竇竇底至冠狀動脈口曲線距離的比值大于 1 也可能是冠狀動脈堵塞的危險因素之一。本例患者具有多個冠狀動脈堵塞的危險因素：① 高齡女性；② 左冠狀動脈高度為 10.2 mm；③ 主動脈竇大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm；④ 右冠狀動脈竇與無冠狀動脈竇交界融合的鈣化嵴使植入的瓣膜被更加向左冠狀動脈方向推擠。因此該患者屬于冠狀動脈堵塞高危人群，但患者 EuroSCOREⅡ 評分為 21.15%，STS 評分為 10.56%，均提示外科手術風險極高，權衡利弊后仍決定選擇 TAVR。因此，治療團隊在術中植入人工瓣膜前于左冠狀動脈預置導絲及球囊進行冠狀動脈保護，以確保瓣膜植入后出現冠狀動脈堵塞時可以在最短的時間內開通冠狀動脈。

預置導絲或預置導絲及球囊并在冠狀動脈血流受損時植入支架被認為是一種可行的預防 TAVR 術中冠狀動脈堵塞的冠狀動脈保護措施^[11]。支架植入有 2 種方法，分別為“煙囪”支架技術和常規冠狀動脈口支架技術^[12]。“煙囪”支架是指冠狀動脈支架跨過冠狀動脈口且有較大部分突入主動脈內，而后者則指支架極少部分突入主動脈內。Palmerini 等^[12]的一項多中心回顧性研究對預置導絲聯合支架植入與僅預置導絲的冠狀動脈保護措施進行了比較，共納入 TAVR 術中預置導絲的患者 236 例，143 例（60.6%）患者最終給予支架植入，其中 78.9% 為“煙囪”支架。隨訪 3 年，該研究結果顯示植入支架與未植入支架的患者心源性病死率分別為 7.8% 和 15.7%，差異無統計學意義［危險比=0.42，95% 置信區間（0.14，1.28），P=0.13］；在植入支架的患者中，2 例（0.9%）出現支架內血栓形成并死亡，均見于瓣中瓣 TAVR，8 例（9.8%）出現心肌梗死；僅預置導絲而未植入支架的患者中有 4 例（4.3%）發生遲發性冠狀動脈堵塞。由該研究可以看出預置導絲并在冠狀動脈血流受損時植入支架明顯降低了 TAVR 相關冠狀動脈堵塞患者的病死率，是一種有效的冠狀動脈保護措施，且支架內血栓形成及心肌梗死的發生率較低。另外，該研究的基本資料分析結果顯示目前“煙囪”支架技術使用率相對較高，但研究中未對其進行針對性的分析。

本例患者術中植入瓣膜后，冠狀動脈造影提示左冠狀動脈口約 2/3 堵塞，瓣膜支架位置正常，考慮自身病變瓣膜堵塞冠狀動脈口的可能性大，遂釋放預置于左冠狀動脈中的球囊，壓迫堵塞冠狀動脈的瓣膜保證短時間內冠狀動脈血流灌注，并經瓣膜支架網眼在指引導管指引下放入第 2 根冠狀動脈導絲交換左冠狀動脈預置的導絲，于左冠狀動脈開口處植入“煙囪”支架 1 枚，橫跨左主干及瓣膜支架側孔，術后 2 年隨訪患者情況良好。Spaziano 等^[13]曾報道使用“煙囪”支架植入預防冠狀動脈堵塞，與本例患者不同的是其植入的“煙囪”支架一端位于左主干內，另一端位于瓣膜支架外側。從理論上講，位于瓣膜支架外側的“煙囪”支架可能會受瓣膜支架壓迫，從而導致冠狀動脈缺血再次發生，而“煙囪”支架搭于瓣膜支架側孔中則不會受瓣膜支架壓迫，且更符合正常的血流動力學，有利于冠狀動脈的灌注。Fiorina 等^[14]曾報道一例瓣中瓣 TAVR 術中患者發生冠狀動脈堵塞后，使用一端位于瓣膜支架外側的“煙囪”支架重建血流，但導管退出后不久，患者再次出現胸痛，血管造影提示左主干血流減少，冠狀動脈再次缺血的原因可能是先前植入的支架不足以充分打開退化的生物瓣葉，遂植入 1 枚橫跨左主干及瓣膜支架側孔的“煙囪”支架，術后隨訪 1 年患者無不良心血管事件發生。由于目前缺乏“煙囪”支架技術預防 TAVR 術中冠狀動脈堵塞的大樣本研究，因此，“煙囪”支架植入的有效性和安全性以及 2 種不同“煙囪”支架植入方法的優劣尚需進一步研究來證實。

總之，TAVR 是一種非常有效的手術方法，但其并發癥不容忽視，冠狀動脈堵塞雖然罕見，但致死率較高。通過術前仔細評估和規劃、了解冠狀動脈堵塞的危險因素來識別高危患者，可在很大程度上減少該并發癥的發生；遇到冠狀動脈堵塞高危患者時，應首選外科開胸手術；若患者無法耐受外科開胸手術，僅能通過 TAVR 術救治時，采取預置導絲和球囊，并在冠狀動脈血流受損時植入“煙囪”支架的冠狀動脈保護措施是可行的。

病例介紹　患者，女，78 歲，因“勞力性呼吸困難 4 個月，加重 1 周”于 2018 年 8 月 1 日入院。入院前 4 個月患者無明顯誘因出現活動后呼吸困難，伴雙下肢無力，休息數分鐘后可逐漸緩解；入院前 1 周患者無明顯誘因出現癥狀進一步加重伴夜間不能平臥。患者否認高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，否認吸煙史，家族史無特殊。入院時體格檢查：體溫 35.8℃，心率 80 次/min，呼吸 24 次/min，血壓 124/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心界向左側擴大，主動脈瓣聽診區可聞及 4/6 級收縮期雜音，向頸部傳導；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢輕度凹陷性水腫。常規超聲心動圖示：主動脈瓣平均跨瓣壓差 45 mm Hg，峰值流速 4.4 m/s，有效瓣口面積 0.76 cm²，瓣下少中量反流，左心室射血分數 30%。氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）19 526 pg/mL，肌鈣蛋白 T 34.9 ng/L，估算腎小球濾過率 47.76 mL/（min·1.73 m²）。經皮冠狀動脈造影示：前降支近段輕度狹窄。紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級 Ⅳ 級。歐洲心臟手術風險評分系統 Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ，EuroSCOREⅡ）21.15%。美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分 10.56%。主動脈 CT 血管三維重建增強掃描示：三葉式主動脈瓣，中度瓣葉鈣化，鈣化于右冠狀動脈竇與無冠狀動脈竇交界處融合為鈣化嵴；左冠狀動脈高度 10.2 mm，右冠狀動脈高度 12.5 mm；主動脈瓣瓣環大小 19.2 mm×25.4 mm，周長 72.9 mm，面積 397.0 mm²；左心室流出道周長 81.8 mm，面積 516.6 mm²；主動脈竇大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm（圖 1）。

圖1 主動脈瓣根部解剖結構 CT 分析

a. 左心室流出道，周長 81.8 mm，面積 516.6 mm²；b. 主動脈瓣瓣環，周長 72.9 mm，面積 397.0 mm²；c. 三葉式主動脈瓣；d. 中度瓣葉鈣化，于右冠狀動脈竇與無冠狀動脈竇交界處融合為鈣化嵴；e. 主動脈竇，大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm；f. 竇管結合部，周長 83.7 mm，直徑 26.7 mm；g. 左冠狀動脈，高度 10.2 mm；h. 右冠狀動脈，高度 12.5 mm

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心臟團隊經討論認為該患者外科手術換瓣風險極高，與患者及家屬充分溝通后，決定行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。手術過程：穿刺頸內靜脈，置入漂浮起搏電極；選擇左側股動脈置入 18F 鞘管，使用 18.0 mm×40 mm 球囊（上海微創醫療公司）擴張主動脈瓣，造影顯示主動脈瓣葉阻擋部分左冠狀動脈開口；預置導絲（HI-TORQUE BALANCE MIDDLEWEIGHT 0.014）和 Sprinter 2.5 mm×16 mm 球囊在左冠狀動脈進行冠狀動脈保護；依據術前 CT 資料，選擇 24 mm 的自膨式 VitaFlow（上海微創醫療公司）瓣膜植入；經造影及超聲評估，左冠狀動脈開口處部分狹窄，遂經 VitaFlow 支架網眼在指引導管（Cordis AL1）指引下放入第 2 根冠狀動脈導絲（Runthrough NS TW-AS418FA）交換左冠狀動脈預置的導絲，于左冠狀動脈開口處植入 1 枚 4.00 mm×16 mm“煙囪”支架（美國波士頓科學公司依維莫司洗脫支架），釋放壓力為 12 個標準大氣壓，釋放時間約為 3 s；造影及超聲顯示左主干通暢，主動脈瓣輕度瓣周漏（圖 2）；拔除股動脈鞘管，使用血管閉合器縫合血管。術后 CT 顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置正常，“煙囪”支架與左主干貼合較好（圖 3）。術后給予阿司匹林聯合氯吡格雷抗栓、利尿、補鉀等治療，查 24 h 動態心電圖未見明顯異常，故拔除臨時起搏器。患者術后第 5 天復查常規超聲心動圖提示人工主動脈瓣功能正常，極輕度瓣周漏，平均跨瓣壓差 10 mm Hg，峰值流速 2.1 m/s，瓣口面積 2.05 cm²，左心室射血分數 35%，NT-proBNP 為 7 671 pg/mL，于術后第 6 天病情好轉出院。術后 3 個月隨訪，患者癥狀緩解（NYHAⅠ級），無不良事件，NT-proBNP 降至 1 147 pg/mL，常規超聲心動圖提示主動脈瓣輕度瓣周漏，平均跨瓣壓差 7 mm Hg，峰值流速 1.7 m/s，左心室射血分數 42%。術后 2 年復查 NT-proBNP 為 1 091 pg/mL，常規超聲心動圖提示主動脈瓣輕度瓣周漏，平均跨瓣壓差 14 mm Hg，峰值流速 2.7 m/s，左心室射血分數 49%，患者情況良好。

圖2 手術操作過程

a. 18 mm 球囊預擴；b. 左冠狀動脈導絲保護；c. 瓣膜支架釋放完成；d. 18 mm 球囊后擴；e. 冠狀動脈造影示左冠狀動脈部分堵塞；f. 經瓣膜支架放入第 2 根冠狀動脈導絲；g. 左冠狀動脈口及左主干植入“煙囪”支架；h. 造影示支架植入后左冠狀動脈通暢

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圖3 術后 CT 評估顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置正常

a. CT 多平面重建圖顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置；b. 瓣膜支架冠狀位角度顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置；c. 瓣膜支架橫斷位角度顯示瓣膜支架及“煙囪”支架位置

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討論　冠狀動脈堵塞是 TAVR 的一種少見但致死率極高的并發癥。2006 年 Webb 等^[1]首次對 TAVR 術后發生冠狀動脈堵塞進行了報道。一項多中心注冊研究共納入 6 688 例 TAVR 患者，結果顯示冠狀動脈堵塞的發生率為 0.66%，而冠狀動脈堵塞患者 30 d 內病死率為 40.9%，1 年累計病死率為 45.5%^[2]。另有一篇系統評價分析了 2002 年—2016 年 96 例 TAVR 術中及術后發生冠狀動脈堵塞的患者，結果顯示 88% 的冠狀動脈堵塞發生在植入瓣膜后 1 h 之內，其中約 93% 的患者接受了經皮冠狀動脈介入治療，成功率為 89%，但 30 d 內病死率高達 35.3%^[3]。由此可見，冠狀動脈堵塞雖然是一種少見的并發癥，但是一旦發生預后較差。因此，探索冠狀動脈堵塞的危險因素、積極采取冠狀動脈保護措施極其重要。

冠狀動脈堵塞多見于左冠狀動脈，因為一般情況下左冠狀動脈口的位置較右冠狀動脈口低^[4-5]；且以女性居多，可能與女性的冠狀動脈開口高度偏低及主動脈竇部內徑較小有關。TAVR 術中發生冠狀動脈堵塞可能是由于植入瓣膜壓迫自身病變瓣膜使得冠狀動脈開口被堵塞，也可能是鈣化瓣膜脫落或血栓等堵塞冠狀動脈所致。但冠狀動脈堵塞不一定發生于 TAVR 術中，亦有報道遲發性冠狀動脈堵塞的病例，可能的原因有植入的瓣膜移位、自身瓣膜的鈣化結節移位等。根據現有相關研究，冠狀動脈堵塞的危險因素包括女性、冠狀動脈開口高度<10 mm、主動脈竇直徑<28 mm、瓣葉團塊狀鈣化、球囊擴張式瓣膜、瓣中瓣植入^{[2, 6-7]}。瓣中瓣 TAVR 發生冠狀動脈堵塞的風險更高，瓣膜到冠狀動脈開口的距離<4 mm 被認為是瓣中瓣 TAVR 術中發生急性冠狀動脈堵塞的危險因素^[8]。Ribeiro 等^[2]的研究結果顯示冠狀動脈堵塞患者的平均年齡較未發生冠狀動脈堵塞的患者更大，既往接受冠狀動脈旁路移植術的比例較未發生冠狀動脈堵塞的患者更低。這說明高齡亦可能是冠狀動脈堵塞的危險因素，而既往冠狀動脈旁路移植術史可能是其保護因素。另外，Okuyama 等^[9]及 Spina 等^[10]認為瓣葉長度與主動脈竇竇底至冠狀動脈口曲線距離的比值大于 1 也可能是冠狀動脈堵塞的危險因素之一。本例患者具有多個冠狀動脈堵塞的危險因素：① 高齡女性；② 左冠狀動脈高度為 10.2 mm；③ 主動脈竇大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm；④ 右冠狀動脈竇與無冠狀動脈竇交界融合的鈣化嵴使植入的瓣膜被更加向左冠狀動脈方向推擠。因此該患者屬于冠狀動脈堵塞高危人群，但患者 EuroSCOREⅡ 評分為 21.15%，STS 評分為 10.56%，均提示外科手術風險極高，權衡利弊后仍決定選擇 TAVR。因此，治療團隊在術中植入人工瓣膜前于左冠狀動脈預置導絲及球囊進行冠狀動脈保護，以確保瓣膜植入后出現冠狀動脈堵塞時可以在最短的時間內開通冠狀動脈。

預置導絲或預置導絲及球囊并在冠狀動脈血流受損時植入支架被認為是一種可行的預防 TAVR 術中冠狀動脈堵塞的冠狀動脈保護措施^[11]。支架植入有 2 種方法，分別為“煙囪”支架技術和常規冠狀動脈口支架技術^[12]。“煙囪”支架是指冠狀動脈支架跨過冠狀動脈口且有較大部分突入主動脈內，而后者則指支架極少部分突入主動脈內。Palmerini 等^[12]的一項多中心回顧性研究對預置導絲聯合支架植入與僅預置導絲的冠狀動脈保護措施進行了比較，共納入 TAVR 術中預置導絲的患者 236 例，143 例（60.6%）患者最終給予支架植入，其中 78.9% 為“煙囪”支架。隨訪 3 年，該研究結果顯示植入支架與未植入支架的患者心源性病死率分別為 7.8% 和 15.7%，差異無統計學意義［危險比=0.42，95% 置信區間（0.14，1.28），P=0.13］；在植入支架的患者中，2 例（0.9%）出現支架內血栓形成并死亡，均見于瓣中瓣 TAVR，8 例（9.8%）出現心肌梗死；僅預置導絲而未植入支架的患者中有 4 例（4.3%）發生遲發性冠狀動脈堵塞。由該研究可以看出預置導絲并在冠狀動脈血流受損時植入支架明顯降低了 TAVR 相關冠狀動脈堵塞患者的病死率，是一種有效的冠狀動脈保護措施，且支架內血栓形成及心肌梗死的發生率較低。另外，該研究的基本資料分析結果顯示目前“煙囪”支架技術使用率相對較高，但研究中未對其進行針對性的分析。

本例患者術中植入瓣膜后，冠狀動脈造影提示左冠狀動脈口約 2/3 堵塞，瓣膜支架位置正常，考慮自身病變瓣膜堵塞冠狀動脈口的可能性大，遂釋放預置于左冠狀動脈中的球囊，壓迫堵塞冠狀動脈的瓣膜保證短時間內冠狀動脈血流灌注，并經瓣膜支架網眼在指引導管指引下放入第 2 根冠狀動脈導絲交換左冠狀動脈預置的導絲，于左冠狀動脈開口處植入“煙囪”支架 1 枚，橫跨左主干及瓣膜支架側孔，術后 2 年隨訪患者情況良好。Spaziano 等^[13]曾報道使用“煙囪”支架植入預防冠狀動脈堵塞，與本例患者不同的是其植入的“煙囪”支架一端位于左主干內，另一端位于瓣膜支架外側。從理論上講，位于瓣膜支架外側的“煙囪”支架可能會受瓣膜支架壓迫，從而導致冠狀動脈缺血再次發生，而“煙囪”支架搭于瓣膜支架側孔中則不會受瓣膜支架壓迫，且更符合正常的血流動力學，有利于冠狀動脈的灌注。Fiorina 等^[14]曾報道一例瓣中瓣 TAVR 術中患者發生冠狀動脈堵塞后，使用一端位于瓣膜支架外側的“煙囪”支架重建血流，但導管退出后不久，患者再次出現胸痛，血管造影提示左主干血流減少，冠狀動脈再次缺血的原因可能是先前植入的支架不足以充分打開退化的生物瓣葉，遂植入 1 枚橫跨左主干及瓣膜支架側孔的“煙囪”支架，術后隨訪 1 年患者無不良心血管事件發生。由于目前缺乏“煙囪”支架技術預防 TAVR 術中冠狀動脈堵塞的大樣本研究，因此，“煙囪”支架植入的有效性和安全性以及 2 種不同“煙囪”支架植入方法的優劣尚需進一步研究來證實。

總之，TAVR 是一種非常有效的手術方法，但其并發癥不容忽視，冠狀動脈堵塞雖然罕見，但致死率較高。通過術前仔細評估和規劃、了解冠狀動脈堵塞的危險因素來識別高危患者，可在很大程度上減少該并發癥的發生；遇到冠狀動脈堵塞高危患者時，應首選外科開胸手術；若患者無法耐受外科開胸手術，僅能通過 TAVR 術救治時，采取預置導絲和球囊，并在冠狀動脈血流受損時植入“煙囪”支架的冠狀動脈保護措施是可行的。