近年來隨著神經影像學的發展和人們認識水平的提高，顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）的發病率有逐年增加的趨勢。伴靜脈性腦梗死或出血的 CVST 屬于重癥，約占 CVST 的 60%，其臨床表現嚴重。目前的抗凝和血管內治療并未明顯改善重癥 CVST 患者的預后，其長期不良預后（改良 Rankin 量表評分≥2 分）發生率達到 56.1%。最新研究提示，炎癥可能是重癥 CVST 發生發展的重要因素，且與不良預后相關。應用糖皮質激素的抗炎治療可能為重癥 CVST 的治療提供了新思路，但尚需進一步的臨床研究加以驗證。該文介紹了炎癥與重癥 CVST 的關系，旨在探索用糖皮質激素治療重癥 CVST 的可行性。
引用本文： 趙婷玉, 段建鋼, 肖立坡, 吉訓明. 糖皮質激素治療重癥顱內靜脈竇血栓形成的可行性探索. 華西醫學, 2020, 35(6): 642-645. doi: 10.7507/1002-0179.202004362 復制
很多年來，人們一直致力于動脈缺血性卒中的研究，但是近年來靜脈循環障礙引起的腦損傷也越來越引起臨床醫生和科研工作者的關注。顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指靜脈竇和腦深淺靜脈的血栓形成，主要影響年輕人和兒童，是青年和中年卒中的重要原因，過去觀點認為其發病率低。但一項澳大利亞的流行病學調查顯示，CVST 年發病率為 1.57/10 萬人[1]，且在亞洲和中東地區 CVST 發生率可能會更高[2]。近期隨著神經影像學技術的發展，其發病率有逐年增加的趨勢。約 60% 的 CVST 患者發生靜脈性腦梗死或出血，即由閉塞的腦靜脈竇或皮質靜脈引起腦組織局部水腫、出血或梗死，有靜脈性腦梗死或出血的 CVST 屬于重癥 CVST 范疇，患者臨床表現更嚴重，結局預后更差[3-4]。傳統觀點認為重癥 CVST 是因腦靜脈或靜脈竇回流受阻導致靜脈性腦梗死或出血，故抗凝和血管內治療一直是治療重癥 CVST 的主流，但這些主流的治療并未明顯改善預后。最新研究提示，炎癥可能是重癥 CVST 發生發展的重要因素，且與不良預后相關[5]。本文闡述了近年來重癥 CVST 與炎癥相關性的最新研究進展，旨在探索用糖皮質激素治療重癥 CVST 的可行性。
1 重癥 CVST 的治療現狀
重癥 CVST 目前的治療方案主要包括病因治療、抗凝治療、血管內治療和對癥治療等，標準化抗凝治療是國內外公認的 CVST 首要治療方法，也是聯合其他治療的基礎。無論如何抗凝，在隨訪 1 年時約 20% 的患者恢復不完全（改良 Rankin 量表評分≥2 分）[6]。對這些重癥 CVST 患者，與肝素抗凝相比，血管內治療（經導管靜脈竇內溶栓、直接血栓抽吸術和支架輔助機械取栓術）可能會帶來更好的結果。2011 年開始的一項多中心、開放式、盲法評價結局的隨機對照臨床研究—腦靜脈血栓形成的溶栓或抗凝治療試驗（Thrombolysis Or Anticoagulation for Cerebral venous Thrombosis，TO-ACT）將具有預后不良、高風險的重癥 CVST 患者隨機分配到血管內溶栓組（局部應用重組組織型纖溶酶原激活劑/尿激酶和/或機械碎栓術）和對照組（標準抗凝治療），總共納入了 3 個國家共 8 個中心的重癥 CVST 患者 67 例，對入組患者隨訪 12 個月并以 12 個月時改良 Rankin 量表評分為主要終點指標[7]。該試驗結果于 2020 年 5 月發表，顯示血管內治療與單純抗凝治療相比，療效差異無統計學意義，即血管內治療對重癥 CVST 患者的功能預后無顯著改善作用[8]。目前對急性重癥 CVST 患者行溶栓或碎栓治療的證據不足，即目前國內外對重癥 CVST 患者除了抗凝治療外，尚無特效、有循證醫學證據的治療方法。一項評估 114 例重癥 CVST 患者長期預后的多中心回顧性研究表明，無論采取規范的抗凝還是血管內治療，其長期不良預后（改良 Rankin 量表評分≥2 分）發生率達到 56.1%[3]。故重癥 CVST 的治療上是否存在尚未明確的治療靶點和潛在的治療措施仍值得深入研究。
2 重癥 CVST 的病理生理學機制可能與炎癥相關
現有針對重癥 CVST 的抗凝和溶栓治療無法完全改善患者預后，故對其病理生理學機制的探討可能有利于為提供更有效治療策略奠定理論基礎。但重癥 CVST 的病理生理學機制尚不清楚，傳統觀點認為腦靜脈或靜脈竇阻塞導致靜脈或毛細血管壓力增加，引起血腦屏障破壞、血管源性水腫和靜脈性腦梗死發生，同時還引起靜脈和毛細血管破裂導致靜脈性腦出血[9]。但上述假說僅關注了靜脈回流障礙導致 CVST 的結果，并未深入探討重癥 CVST 發生發展的過程。Nagai 等[10]發現發生 CVST 后腦組織的炎癥和水腫反應與蛋白 C 通路變化和白細胞-內皮細胞黏附相關，CVST 誘導的血腦屏障破壞和腦水腫可能依賴于炎癥細胞浸潤，通過激活蛋白 C 通路或抑制白細胞黏附可能對有嚴重腦水腫且預后差的 CVST 患者有用。這項關于炎癥在 CVST 中所扮演角色的研究對 CVST 傳統的病理生理機制提出了挑戰。
近期研究表明 NOD 樣受體熱蛋白結構域相關蛋白 3（Nod-like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3）炎性小體是一種胞內蛋白質多元聚合體，在缺血性腦卒中發病機制、進展和炎癥反應中起重要作用[11]。它的激活可促進炎性細胞因子—白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-18 分泌和成熟，誘導促炎性細胞程序性死亡，進一步釋放 IL-1β，加重炎癥反應[12]。故“NLRP3 炎性小體在 CVST 后腦組織中發生了什么變化”也值得探究。Rashad 等[13]研究發現在 CVST 動物模型中，CVST 后早期腦組織中 NLRP3 炎性小體、IL-1β、IL-18 明顯升高，且在腦實質中觀察到白細胞浸潤，表明炎癥在重癥 CVST 的病理生理機制中扮演一定的角色。
3 重癥 CVST 與炎癥相關的臨床研究
目前重癥 CVST 與炎癥相關的臨床研究并不多，筆者團隊在 2018 年率先發表了炎癥與 CVST 相關的臨床研究，顯示患者在發生 CVST 后可能出現炎癥反應，且炎癥與入院時 CVST 嚴重程度和出院時不良預后相關[5]。我們最近又開展了一項識別與急性/亞急性 CVST 患者中靜脈性腦梗死相關生物標志物的前瞻性隊列研究，選擇了與血腦屏障通透性相關的蛋白[14-16]，包括密封蛋白-5、閉合蛋白、基質金屬蛋白酶-9 和與系統性炎癥、靜脈血栓相關的炎性因子超敏 C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）[17]，發現在 43 個急性/亞急性 CVST 患者中，單變量 logistic 回歸分析顯示，密封蛋白-5 和 hs-CRP 作為分類變量或連續性變量都與靜脈性腦梗死的發生顯著相關，且對于急性/亞急性 CVST 患者，hs-CRP 與入院時美國國立衛生研究院卒中量表評分呈正相關（r=0.710，P<0.001）[18]。故得出如下結論：在急性/亞急性 CVST 患者中，靜脈性梗死不僅與血腦屏障破壞相關，還可能與炎癥更相關；在臨床實踐中，hs-CRP 可能會成為評價 CVST 疾病嚴重程度的生物學標志物。這些發現使我們從臨床角度進一步了解到炎癥反應可能參與靜脈性腦梗死的病理生理學機制，我們已將該研究成果撰寫成文，該文章現已被《Aging and Disease》雜志接收，擬于 2021 年 1 月正式發表[18]。
綜上所述，炎癥可能與重癥 CVST 明顯相關，而針對 CVST 的抗凝治療不具備選擇性抑制炎癥細胞和炎癥因子的能力，即單純抗凝治療并不能抑制炎癥反應[19]，也就是說僅以改善靜脈循環障礙來治療重癥 CVST 無法達到很好的治療效果。
4 糖皮質激素治療重癥 CVST 的依據和爭議
糖皮質激素有抗炎、減輕水腫作用，但也可能促進血栓形成[20-21]。健康者短期用糖皮質激素后Ⅷ因子、血小板、纖維蛋白原水平增加，可能導致靜脈血栓形成風險增加[20]。而有炎癥性疾病的患者用糖皮質激素后蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶水平增加，血小板、血管性血友病因子、纖維蛋白原水平降低，似乎有抗血栓形成作用，但長期用激素常導致靜脈血栓形成風險增加[21]。van Giezen 等[22]針對大鼠的試驗發現用地塞米松確實降低了纖溶活性，且具有劑量依賴性（1 mg/kg 的劑量使纖溶活性降低約 40%），但經體外測定的血小板聚集同樣可受到地塞米松的抑制，該效應也具有劑量依賴性。該試驗證明地塞米松會引起纖溶活性降低，但預期的血栓形成狀態可通過地塞米松抑制血小板聚集而得以抵消。由此，激素促進血栓形成這一觀點仍存在爭議。
因重癥 CVST 與炎癥明顯相關，對 CVST 患者用糖皮質激素治療一直是爭議的話題，目前國內外指南對伴有炎癥性疾病（如系統性紅斑狼瘡、白塞病等）的 CVST 患者，建議在抗凝基礎上用激素治療改善患者臨床結局，但對非炎癥性 CVST 患者，不建議用激素治療預防死亡和改善功能結局[23-25]。提出該結論是基于一項關于“激素對 CVST 治療是否有用？”的前瞻性巢式病例對照研究，該研究從 ISCVT 研究（International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis）中選取 624 例 CVST 患者，用激素治療和不用激素治療的患者分別為 150 例，顯示無論是否用激素治療，兩組的不良預后差異無統計學意義［比值比=1.5，95% 置信區間（0.9，2.4）］；對于不伴腦實質損害（靜脈性腦梗死或出血）的患者，激素治療者預后更差［比值比=4.2，95% 置信區間（1.6，11.6），P=0.008］，而有腦實質損害的 CVST 患者中，用激素治療會導致死亡或殘疾風險增加［比值比=4.8，95% 置信區間（1.2，19.8）］，且用不同分析方法進行的敏感性分析結果相似[26]。該研究得出結論認為：用糖皮質激素不能改善急性期 CVST 患者的預后，對于沒有靜脈性腦梗死或出血的患者，用糖皮質激素甚至有害。此結論也分別被針對 CVST 診治的 2011 年美國心臟協會指南[23]、2017 年歐洲卒中組織指南[24]和 2019 年中國腦血管病臨床管理指南[25]引用—不推薦急性期 CVST 患者用糖皮質激素以改善預后和降低死亡率，但這一推薦依據的證據等級較低（Ⅲ類推薦；B 級證據），提示尚需更多高質量研究來提供更好的證據。而且這項唯一的巢式病例對照研究還有許多缺陷：未納入亞洲人群；對入組受試者未劃分重癥和普通患者；只關注激素的使用與否及使用時長，而糖皮質激素治療的給藥類型、給藥途徑和劑量不明確；6 個月隨訪時有高達 1/5 的患者未足劑量、足療程使用抗凝藥物，這些對試驗結論都可能產生較大影響。而重癥 CVST 患者在應用現有綜合治療方案的情況下，其致死率、致殘率依舊高居不下[3]。因此我們認為關于對重癥 CVST 患者是否聯合糖皮質激素抗炎治療，不應過早下結論，亟需更高質量的科學研究來探討，仍有必要進行隊列研究及隨機對照研究。
5 針對重癥 CVST 治療的工作臨床體會
在臨床實踐中，我們發現許多有靜脈性梗死或出血的急性/亞急性 CVST 患者入院時血清 hs-CRP 顯著升高，且腰椎穿刺提示腦脊液免疫球蛋白顯著升高，隨著病情好轉，hs-CRP 隨之降低，提示體內異常的免疫反應和炎癥反應可能與靜脈性腦梗死或出血發生與發展相關。我們在宣武醫院的臨床工作中觀察到一些非感染性重癥 CVST 患者，單純抗凝效果不佳，在急性期/亞急性期聯合短期抗炎（甲潑尼龍沖擊）治療后，未見顱內靜脈血栓加重，也未發生激素治療導致下肢靜脈血栓形成，其神經功能障礙和顱內高壓癥狀明顯緩解。我們的臨床診治經驗提示重癥 CVST 的病情發展可能與炎癥反應相關，糖皮質激素可能促進其恢復[27]，但還需要大樣本臨床研究以進一步明確。
6 結論與展望
盡管目前國內外指南不建議對非炎癥性 CVST 患者進行激素/調節免疫炎癥治療，且認為激素對 CVST 治療可能無效甚至有害，但重癥 CVST 的發生發展與炎癥反應明顯相關，炎癥反應明顯時患者常預后不良。對無明顯炎癥性疾病的重癥 CVST 患者，炎癥可能是非常有前景的治療靶點。因部分 CVST 患者存在顱內動靜脈瘺，排除顱內動靜脈瘺后，短期用糖皮質激素的抗炎治療無疑為重癥 CVST 的綜合診治提供了新思路。但我們目前只有一些臨床觀察和個案報道的證據，證據級別較低，尚需證據級別更高、設計嚴謹的隊列研究及隨機對照研究進一步證實。
很多年來，人們一直致力于動脈缺血性卒中的研究，但是近年來靜脈循環障礙引起的腦損傷也越來越引起臨床醫生和科研工作者的關注。顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指靜脈竇和腦深淺靜脈的血栓形成，主要影響年輕人和兒童，是青年和中年卒中的重要原因，過去觀點認為其發病率低。但一項澳大利亞的流行病學調查顯示，CVST 年發病率為 1.57/10 萬人[1]，且在亞洲和中東地區 CVST 發生率可能會更高[2]。近期隨著神經影像學技術的發展，其發病率有逐年增加的趨勢。約 60% 的 CVST 患者發生靜脈性腦梗死或出血，即由閉塞的腦靜脈竇或皮質靜脈引起腦組織局部水腫、出血或梗死，有靜脈性腦梗死或出血的 CVST 屬于重癥 CVST 范疇，患者臨床表現更嚴重，結局預后更差[3-4]。傳統觀點認為重癥 CVST 是因腦靜脈或靜脈竇回流受阻導致靜脈性腦梗死或出血，故抗凝和血管內治療一直是治療重癥 CVST 的主流，但這些主流的治療并未明顯改善預后。最新研究提示，炎癥可能是重癥 CVST 發生發展的重要因素，且與不良預后相關[5]。本文闡述了近年來重癥 CVST 與炎癥相關性的最新研究進展，旨在探索用糖皮質激素治療重癥 CVST 的可行性。
1 重癥 CVST 的治療現狀
重癥 CVST 目前的治療方案主要包括病因治療、抗凝治療、血管內治療和對癥治療等，標準化抗凝治療是國內外公認的 CVST 首要治療方法，也是聯合其他治療的基礎。無論如何抗凝，在隨訪 1 年時約 20% 的患者恢復不完全（改良 Rankin 量表評分≥2 分）[6]。對這些重癥 CVST 患者，與肝素抗凝相比，血管內治療（經導管靜脈竇內溶栓、直接血栓抽吸術和支架輔助機械取栓術）可能會帶來更好的結果。2011 年開始的一項多中心、開放式、盲法評價結局的隨機對照臨床研究—腦靜脈血栓形成的溶栓或抗凝治療試驗（Thrombolysis Or Anticoagulation for Cerebral venous Thrombosis，TO-ACT）將具有預后不良、高風險的重癥 CVST 患者隨機分配到血管內溶栓組（局部應用重組組織型纖溶酶原激活劑/尿激酶和/或機械碎栓術）和對照組（標準抗凝治療），總共納入了 3 個國家共 8 個中心的重癥 CVST 患者 67 例，對入組患者隨訪 12 個月并以 12 個月時改良 Rankin 量表評分為主要終點指標[7]。該試驗結果于 2020 年 5 月發表，顯示血管內治療與單純抗凝治療相比，療效差異無統計學意義，即血管內治療對重癥 CVST 患者的功能預后無顯著改善作用[8]。目前對急性重癥 CVST 患者行溶栓或碎栓治療的證據不足，即目前國內外對重癥 CVST 患者除了抗凝治療外，尚無特效、有循證醫學證據的治療方法。一項評估 114 例重癥 CVST 患者長期預后的多中心回顧性研究表明，無論采取規范的抗凝還是血管內治療，其長期不良預后（改良 Rankin 量表評分≥2 分）發生率達到 56.1%[3]。故重癥 CVST 的治療上是否存在尚未明確的治療靶點和潛在的治療措施仍值得深入研究。
2 重癥 CVST 的病理生理學機制可能與炎癥相關
現有針對重癥 CVST 的抗凝和溶栓治療無法完全改善患者預后，故對其病理生理學機制的探討可能有利于為提供更有效治療策略奠定理論基礎。但重癥 CVST 的病理生理學機制尚不清楚，傳統觀點認為腦靜脈或靜脈竇阻塞導致靜脈或毛細血管壓力增加，引起血腦屏障破壞、血管源性水腫和靜脈性腦梗死發生，同時還引起靜脈和毛細血管破裂導致靜脈性腦出血[9]。但上述假說僅關注了靜脈回流障礙導致 CVST 的結果，并未深入探討重癥 CVST 發生發展的過程。Nagai 等[10]發現發生 CVST 后腦組織的炎癥和水腫反應與蛋白 C 通路變化和白細胞-內皮細胞黏附相關，CVST 誘導的血腦屏障破壞和腦水腫可能依賴于炎癥細胞浸潤，通過激活蛋白 C 通路或抑制白細胞黏附可能對有嚴重腦水腫且預后差的 CVST 患者有用。這項關于炎癥在 CVST 中所扮演角色的研究對 CVST 傳統的病理生理機制提出了挑戰。
近期研究表明 NOD 樣受體熱蛋白結構域相關蛋白 3（Nod-like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3）炎性小體是一種胞內蛋白質多元聚合體，在缺血性腦卒中發病機制、進展和炎癥反應中起重要作用[11]。它的激活可促進炎性細胞因子—白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-18 分泌和成熟，誘導促炎性細胞程序性死亡，進一步釋放 IL-1β，加重炎癥反應[12]。故“NLRP3 炎性小體在 CVST 后腦組織中發生了什么變化”也值得探究。Rashad 等[13]研究發現在 CVST 動物模型中，CVST 后早期腦組織中 NLRP3 炎性小體、IL-1β、IL-18 明顯升高，且在腦實質中觀察到白細胞浸潤，表明炎癥在重癥 CVST 的病理生理機制中扮演一定的角色。
3 重癥 CVST 與炎癥相關的臨床研究
目前重癥 CVST 與炎癥相關的臨床研究并不多，筆者團隊在 2018 年率先發表了炎癥與 CVST 相關的臨床研究，顯示患者在發生 CVST 后可能出現炎癥反應，且炎癥與入院時 CVST 嚴重程度和出院時不良預后相關[5]。我們最近又開展了一項識別與急性/亞急性 CVST 患者中靜脈性腦梗死相關生物標志物的前瞻性隊列研究，選擇了與血腦屏障通透性相關的蛋白[14-16]，包括密封蛋白-5、閉合蛋白、基質金屬蛋白酶-9 和與系統性炎癥、靜脈血栓相關的炎性因子超敏 C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）[17]，發現在 43 個急性/亞急性 CVST 患者中，單變量 logistic 回歸分析顯示，密封蛋白-5 和 hs-CRP 作為分類變量或連續性變量都與靜脈性腦梗死的發生顯著相關，且對于急性/亞急性 CVST 患者，hs-CRP 與入院時美國國立衛生研究院卒中量表評分呈正相關（r=0.710，P<0.001）[18]。故得出如下結論：在急性/亞急性 CVST 患者中，靜脈性梗死不僅與血腦屏障破壞相關，還可能與炎癥更相關；在臨床實踐中，hs-CRP 可能會成為評價 CVST 疾病嚴重程度的生物學標志物。這些發現使我們從臨床角度進一步了解到炎癥反應可能參與靜脈性腦梗死的病理生理學機制，我們已將該研究成果撰寫成文，該文章現已被《Aging and Disease》雜志接收，擬于 2021 年 1 月正式發表[18]。
綜上所述，炎癥可能與重癥 CVST 明顯相關，而針對 CVST 的抗凝治療不具備選擇性抑制炎癥細胞和炎癥因子的能力，即單純抗凝治療并不能抑制炎癥反應[19]，也就是說僅以改善靜脈循環障礙來治療重癥 CVST 無法達到很好的治療效果。
4 糖皮質激素治療重癥 CVST 的依據和爭議
糖皮質激素有抗炎、減輕水腫作用，但也可能促進血栓形成[20-21]。健康者短期用糖皮質激素后Ⅷ因子、血小板、纖維蛋白原水平增加，可能導致靜脈血栓形成風險增加[20]。而有炎癥性疾病的患者用糖皮質激素后蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶水平增加，血小板、血管性血友病因子、纖維蛋白原水平降低，似乎有抗血栓形成作用，但長期用激素常導致靜脈血栓形成風險增加[21]。van Giezen 等[22]針對大鼠的試驗發現用地塞米松確實降低了纖溶活性，且具有劑量依賴性（1 mg/kg 的劑量使纖溶活性降低約 40%），但經體外測定的血小板聚集同樣可受到地塞米松的抑制，該效應也具有劑量依賴性。該試驗證明地塞米松會引起纖溶活性降低，但預期的血栓形成狀態可通過地塞米松抑制血小板聚集而得以抵消。由此，激素促進血栓形成這一觀點仍存在爭議。
因重癥 CVST 與炎癥明顯相關，對 CVST 患者用糖皮質激素治療一直是爭議的話題，目前國內外指南對伴有炎癥性疾病（如系統性紅斑狼瘡、白塞病等）的 CVST 患者，建議在抗凝基礎上用激素治療改善患者臨床結局，但對非炎癥性 CVST 患者，不建議用激素治療預防死亡和改善功能結局[23-25]。提出該結論是基于一項關于“激素對 CVST 治療是否有用？”的前瞻性巢式病例對照研究，該研究從 ISCVT 研究（International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis）中選取 624 例 CVST 患者，用激素治療和不用激素治療的患者分別為 150 例，顯示無論是否用激素治療，兩組的不良預后差異無統計學意義［比值比=1.5，95% 置信區間（0.9，2.4）］；對于不伴腦實質損害（靜脈性腦梗死或出血）的患者，激素治療者預后更差［比值比=4.2，95% 置信區間（1.6，11.6），P=0.008］，而有腦實質損害的 CVST 患者中，用激素治療會導致死亡或殘疾風險增加［比值比=4.8，95% 置信區間（1.2，19.8）］，且用不同分析方法進行的敏感性分析結果相似[26]。該研究得出結論認為：用糖皮質激素不能改善急性期 CVST 患者的預后，對于沒有靜脈性腦梗死或出血的患者，用糖皮質激素甚至有害。此結論也分別被針對 CVST 診治的 2011 年美國心臟協會指南[23]、2017 年歐洲卒中組織指南[24]和 2019 年中國腦血管病臨床管理指南[25]引用—不推薦急性期 CVST 患者用糖皮質激素以改善預后和降低死亡率，但這一推薦依據的證據等級較低（Ⅲ類推薦；B 級證據），提示尚需更多高質量研究來提供更好的證據。而且這項唯一的巢式病例對照研究還有許多缺陷：未納入亞洲人群；對入組受試者未劃分重癥和普通患者；只關注激素的使用與否及使用時長，而糖皮質激素治療的給藥類型、給藥途徑和劑量不明確；6 個月隨訪時有高達 1/5 的患者未足劑量、足療程使用抗凝藥物，這些對試驗結論都可能產生較大影響。而重癥 CVST 患者在應用現有綜合治療方案的情況下，其致死率、致殘率依舊高居不下[3]。因此我們認為關于對重癥 CVST 患者是否聯合糖皮質激素抗炎治療，不應過早下結論，亟需更高質量的科學研究來探討，仍有必要進行隊列研究及隨機對照研究。
5 針對重癥 CVST 治療的工作臨床體會
在臨床實踐中，我們發現許多有靜脈性梗死或出血的急性/亞急性 CVST 患者入院時血清 hs-CRP 顯著升高，且腰椎穿刺提示腦脊液免疫球蛋白顯著升高，隨著病情好轉，hs-CRP 隨之降低，提示體內異常的免疫反應和炎癥反應可能與靜脈性腦梗死或出血發生與發展相關。我們在宣武醫院的臨床工作中觀察到一些非感染性重癥 CVST 患者，單純抗凝效果不佳，在急性期/亞急性期聯合短期抗炎（甲潑尼龍沖擊）治療后，未見顱內靜脈血栓加重，也未發生激素治療導致下肢靜脈血栓形成，其神經功能障礙和顱內高壓癥狀明顯緩解。我們的臨床診治經驗提示重癥 CVST 的病情發展可能與炎癥反應相關，糖皮質激素可能促進其恢復[27]，但還需要大樣本臨床研究以進一步明確。
6 結論與展望
盡管目前國內外指南不建議對非炎癥性 CVST 患者進行激素/調節免疫炎癥治療，且認為激素對 CVST 治療可能無效甚至有害，但重癥 CVST 的發生發展與炎癥反應明顯相關，炎癥反應明顯時患者常預后不良。對無明顯炎癥性疾病的重癥 CVST 患者，炎癥可能是非常有前景的治療靶點。因部分 CVST 患者存在顱內動靜脈瘺，排除顱內動靜脈瘺后，短期用糖皮質激素的抗炎治療無疑為重癥 CVST 的綜合診治提供了新思路。但我們目前只有一些臨床觀察和個案報道的證據，證據級別較低，尚需證據級別更高、設計嚴謹的隊列研究及隨機對照研究進一步證實。