控制術中出血是肝臟手術的核心技術，也是提高肝臟手術獲益、降低手術風險的重要方式。近年來，多項維持低中心靜脈壓的方法被提出，包括肝下下腔靜脈阻斷、限制性體液輸注、體位改變、術中輔助通氣、術中低血容量靜脈切開等。另外，越來越多的用于指導術中液體輸入控制以維持低中心靜脈壓的指標被發現，包括全心舒張末期容積、每搏量變異度。因此，該文在前期研究的基礎上，總結了肝臟手術中低中心靜脈壓與手術效果的關系，及達到低中心靜脈壓的方式等。
引用本文： 金泓宇, 張蔓, 李經緯, 曾勇. 肝切除術中應用控制性低中心靜脈壓的研究進展. 華西醫學, 2021, 36(9): 1303-1309. doi: 10.7507/1002-0179.202005088 復制
2018 年公布的中國惡性腫瘤流行病學報告顯示，肝癌的粗發病率居惡性腫瘤的第 5 位，為 26.92/10 萬人，死亡率則位于所有惡性腫瘤的第 2 位[1]。此外，肝臟腫瘤一般發病隱匿，大部分患者就醫時疾病已經進展到中晚期。由于處理肝癌的最有效的手段仍是手術治療且手術治療對早、中期的肝癌患者效益最明顯，隨著早中期患者人數的增多，我國肝切除手術的技藝技能也逐漸提高，對控制術中出血、減少術后并發癥等手術核心技術的科學研究也持續推進。肝臟血供極其豐富，血液的進口和出口存在肝動脈、肝靜脈及門靜脈等 3 套血管系統，肝臟內部還存在大量的血竇；此外，由于需要完整地剝離腫瘤減少術后復發、轉移的風險，肝臟切除的切面一般較大，故容易損傷血管造成術中大量出血。雖然隨著手術技術的不斷進步，圍手術期患者管理的逐漸精細化，肝切除術預后得到了明顯的改善，術中出血量持續減少，肝臟手術的死亡率也已經被控制到了 5% 以下[2]。然而，近 50% 接受肝切除術的患者仍需要在圍手術期接受輸血治療，即便其可能帶來疾病傳播并造成感染、死亡或腫瘤復發等并發癥，故如何進一步減少肝切除術術中出血、控制手術相關的不良事件仍然是現代肝臟外科需要探討的話題[3]。低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）近年來被認為是減少肝切除術術中出血、降低手術相關不良事件的有利因素，越來越多的團隊通過術中血流動力學管理、體位變換、血管鉗夾等方式降低中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）以控制術中出血[4]。本文在檢索、閱讀大量有關 CVP 和肝切除術文獻的基礎上，從 LCVP 的定義、控制性低中心靜脈壓（controlled LCVP，CLCVP）原理、LCVP 與肝切除術效果的關系、實現 LCVP 的方式、除 CVP 外其他可用于指導降低肝切除術術中出血的指標或輔助檢查等方面進行綜述。
1 LCVP 定義
CVP 是指位于胸腔內的上、下腔靜脈靠近右心房入口處的壓力，一般可用于反映右心室的前負荷，臨床上一般通過右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈進而對其進行測量。CVP 的正常值一般認為是 3～9 mm Hg[5]（1 mm Hg=0.133 kPa），其大小具體取決于血容量、心功能、靜脈血管張力、靜脈血回流量、胸膜腔內壓及肺循環阻力等因素。
在肝切除術中，目前對有效的 LCVP 沒有一個明確的定義，但大多數文獻和研究對其的定義是 CVP<5 mm Hg[6]，因多項研究表明 CVP<5 mm Hg 時術中出血量及不良事件的發生率會顯著減少[7]。理論上講，CVP 的降低可以使局部血管內壓降低，尤其是腔靜脈系統及與腔靜脈相連血管內的壓力。雖然降低 CVP 會在一定程度上降低心輸出量進而可能對術中患者血壓的控制帶來困難，但由于患者自身可進行神經體液調節，可通過升高交感的活性以提高全身血管阻力從而使平均動脈維持在一個穩定的范圍。故一般認為，術中 LCVP 不會使血壓控制出現較大困難。
2 CLCVP 有效性理論分析
通過對肝切除術中血管破裂、血液流出過程的數學物理建模可知，術中引起肝靜脈及其屬支損傷而造成的出血，出血量與靜脈血管管徑的大小和血管壁內外的壓力差有關，其中血管壁內外壓力差越大則血管損傷時出血的速度、出血量均會更大，且止血的難度和時間也會增加[8]。根據肝臟血流的生理知識，肝動脈和門靜脈是入肝血流，尤其是門靜脈入肝后最終會形成肝毛細血管，也稱為肝竇，最后再匯集形成肝靜脈匯入下腔靜脈。由此可見，肝靜脈內的壓力和下腔靜脈內的壓力存在密切聯系。由于 CVP 是指右心房或胸腔內大靜脈，如下腔靜脈中的壓力，故肝靜脈的壓力和 CVP 也存在密切相關性，當 CVP 降低時，理論上肝靜脈內的壓力也會隨之降低。在這種理論下，可通過降低 CVP 降低肝靜脈內的壓力，在肝靜脈壁外壓不發生劇烈改變的情況下，可降低肝靜脈的跨壁壓，進而減少肝切除術術中出血量[9]。此外，CVP 一般被認為可反映肝竇內壓力，故 LCVP 在肝切除術中可降低肝實質的收縮進而減少術中出血[10]。
然而，理論分析的情況是建立在某些理想化的模型上的，如：① 門靜脈系統處于生理狀態，遠端形成血竇，血竇壓力正常并會逐漸匯合形成肝靜脈；② 肝臟內血管跨壁壓的外壓不發生劇烈改變；③ 肝靜脈與下腔靜脈之間連接通暢，肝靜脈內壓力與下腔靜脈 內部壓力具有連續性改變且具有相關性。然而，大多肝臟腫瘤的患者尤其是中晚期患者，其肝臟實質都已經發生了較大的改變（某些患者還合并肝硬化），尤其是其肝臟血管系統，可存在血管壁硬化、被腫瘤侵蝕、壓迫，血流動力學改變等病理改變。故如果腫瘤侵犯門靜脈、下腔靜脈系統，癌栓壓迫或阻塞門靜脈、下腔靜脈系統，或腫瘤導致血液流動變化等，均可導致以上 3 點發生改變，故上述模型的有效性將會降低。
3 LCVP 與手術效果
3.1 對術中出血的控制
一般認為，LCVP 可以降低肝靜脈、腔靜脈和門靜脈的靜脈壓，降低肝臟內部靜脈系統的壓力，降低肝切除時肝臟的收縮程度進而減少血管損傷時的出血量。近年來，較多臨床研究的結論都證實了 LCVP 對減少術中、術后出血的有效性。有研究認為 LCVP 與術中不良事件的發生率［比值比（odds ratio，OR）=0.96，P=0.84］無關，但 LCVP 與術中出血的降低（加權均數差=?308.63 mL，P<0.001）及術中輸血率的降低（OR=0.65，P=0.040）存在相關性[11]。Li 等[12]開展的 1 項研究也指出 LCVP 與術中出血量降低存在相關性（P<0.00001），該結論也與 Smyrniotis 等[13]的研究結果一致。Harimoto 等[14]在 1 項納入 14 例患者的研究中發現，肝切除術術中出血≤486 g 的患者與術中出血>486 g 的患者相比，CVP 更低（P<0.01）；每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）在術中出血≤486 g 及>486 g 的患者中也存在統計學差異（P<0.01），且 SVV 與 CVP 存在相關性（線性回歸決定系數=0.714，P<0.01）。McNally 等[15]指出，CVP 峰值高于 10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的患者術中出血量高于 CVP 較低的患者（P<0.01）。Wang 等[16]也發現，采用 LCVP 組與未采用 LCVP 組相比，術中全程出血量（P<0.01）及肝切除過程中出血量（P<0.01）均減少。Lin 等[17]將 97 例將接受肝切除術的患者根據術中控制 CVP 的高低分為 5 組，分別是 CVP 位于 0～1.0 mm Hg（A 組）、1.1～2.0 mm Hg（B 組）、2.1～3.0 mm Hg（C 組）、3.1～4.0 mm Hg（D 組）、4.1～5.0 mm Hg（E 組）；其研究發現，隨著 CVP 的降低，術中出血量呈降低趨勢，其中 A、B、C 組的出血量低于 D、E 組（P<0.01）。
然而近年來也不斷有一些臨床研究指出 LCVP 與肝切除術術中出血減少之間的相關性不明確。Leelanukrom 等[18]指出，肝切除術術中出血量僅僅與手術時間、性別有關，而與 CVP 不存在明確相關性。故 LCVP 對肝切除術術中出血的控制效果還有待進一步探究。
3.2 手術視野
Yu 等[19]在 1 項納入了 140 例接受肝切除術患者的前瞻性隨機對照試驗中指出，低 CVP 可以提供更優良的手術視野進而降低視野不清帶來的手術難度并提高肝切除的效率，但低 CVP 與術中失血量無明確聯系（P=0.894）；與術中失血量聯系的指標包括手術時間、門脈三聯管夾閉時間和切除范圍。Ryu 等[20]的研究也表明，CLCVP 聯合米力農的使用不僅可以穩定患者的血流動力學，降低患者的術中出血量（P<0.001），還可以使手術視野更加清晰、手術操作環境更優良（P<0.001）。
4 達成 CLCVP 的方式
4.1 肝下下腔靜脈阻斷（inferior vena cava clamping，IVCC）
Gagnière 等[21]將 29 例實行肝切除的患者分 3 組，并分別實行肝蒂阻斷（pringle maneuver，PM）、IVCC 及 PM 聯合 IVCC 干預。術中 CVP 降低平均值在 PM 組為［（0.84±1.37）cm H2O，P=0.02］、IVCC 組為［（2.17±2.13）cm H2O，P<0.0001］及 PM 聯合 IVCC 組為［（3.17±2.56）cm H2O，P<0.0001］，故該研究認為 IVCC 在肝切除術中降低 CVP 的效率優于單獨實行 PM，且 PM 聯合 IVCC 可達到最佳的降低 CVP 的效果[21]。Zhu 等[22]在 1 項納入 192 例進行肝切除術患者的隨機對照研究中，在對所有患者在采用門脈三聯管夾閉的基礎上，對一部分患者還實施了 IVCC。其研究結果表明，在門脈三聯管夾閉的基礎上聯合使用了 IVCC 的患者 CVP 更低且在肝實質切除時平均出血量更少（P<0.001），肝臟功能恢復速度也更快，并且這些效果在合并了肝硬化的患者中表現更顯著[22]。當然，也有文獻質疑 IVCC 的有效性及并認為 IVCC 可能誘發一些手術相關不良事件。Ueno 等[23]的研究結果表明即便 IVCC 可以明顯降低 CVP 并達到減少術中出血的目的，但對肝下下腔靜脈鉗夾時間過長可致使血栓形成，甚至可最終引發肺栓塞等致命并發癥。同時該團隊也指出某些肥胖患者可出現肝周脂肪堆積和粘連，導致肝下下腔靜脈鉗夾的難度增加。同時，Kato 等[24]則認為 IVCC 可以降低 CVP，但卻不能降低術中出血量。故 IVCC 降低 CVP 及術中出血的實效性及其是否可能誘發手術相關不良事件還需要更多的研究和討論。
4.2 術中通氣
CVP 是指胸腔內大血管的壓力，由于大血管與肺部毗鄰，且肺部的擴張和縮小均可對大血管壁產生作用，故理論上認為改變術中的通氣模式可影響 CVP 的大小。但事實上，大多數研究均認為術中通氣對 CVP 的影響有限。Ukere 等[25]在探究呼氣末正壓通氣（positive-end-expiratory-pressure，PEEP）及體位對 CVP 及肝臟靜脈血流影響的研究中，將受試者分為 4 組，M1 組為仰臥位（0°）并給予 0 cm H2O 的 PEEP，M2 組為仰臥位（0°）并給予 10 cm H2O 的 PEEP，M3 組為反 trendelenburg（20°）體位并給予 10 cm H2O 的 PEEP，M4 組為反 trendelenburg（20°）體位并給予 0 cm H2O 的 PEEP。該研究發現，10 cm H2O 的 PEEP 及反 trendelenburg 體位可以導致收縮期及舒張期右肝靜脈血流流速降低，但對門靜脈的血流流速無影響；此外，其也未發現右肝靜脈血流流速及門靜脈血流流速與 CVP 之間的明確聯系[25]。故該文指出在肝切除術中采用 PEEP 通氣難以降低 CVP。Iguchi 等[26]在 1 項納入了 41 例肝切除術患者的回顧性研究中指出，在標準通氣組的潮氣量被維持在 8～10 mL/kg、頻率 10～12 次/min，PEEP 被設定為<5 cm H2O，而低通氣組的潮氣量被維持在 5 mL/kg、頻率 15 次/min，不使用 PEEP，僅通過改變分鐘通氣量將呼氣末二氧化碳維持在<60 mm Hg 時，兩組之間的 CVP 比較差異無統計學意義（P=0.87），這在一定程度上證明了采用 PEEP 對改變 CVP 的價值有限。Sand 等[27]在 1 項納入 10 例患者的隨機對照研究中發現，在肝切除術中將 PEEP 從 5 cm H2O 增加到 10 cm H2O 時，CVP 平均可發生 1 mm Hg 的變化，故認為使用 PEEP 和改變其大小對 CVP 有一定作用但影響非常有限。Fors 等[28]在 1 項納入了 20 例進行肝切除術患者的隨機對照研究中指出，采用 PEEP 在使得 CVP 升高時不會增加氣體栓塞（gas embolism，GE）的發生風險，在發生 GE 的患者中，GE 的嚴重性也不會增加。但總的來說，利用 PEEP 降低 CVP 進而降低術中出血和不良事件發生率的作用有限。
4.3 限制性液體輸注
由于 CVP 受到血容量的影響，在一定范圍內，血容量增大可引起 CVP 的增高，故許多臨床醫師認為通過限制術中液體輸注量和速度可達到降低 CVP 的效果。有研究將 355 例接受肝切除術的患者分成 2 組，A 組利用 FloTrac/VigileoTM 進行液體輸注的監測和控制，而 B 組則不予以液體輸注監測[29]。其術中發現，A 組的液體輸入量小于 B 組［（7.6±3.1）vs.（12.0±3.4）mL/（kg·h），P<0.001）］，A 組的平均動脈壓比 B 組更高［（74±12）vs.（49.4±8）mm Hg，P<0.001］，A、B 兩組存在明確的液體平衡差異［（400±1 527）vs.（326±1 527）mL，P<0.001］；術后隨訪則發現，B 組出現了更多的術后并發癥，意味著術中液體管理和限制對降低術后不良事件的發生率是有效的[29]。Zatloukal 等[30]在研究中具體討論了利用不同液體管理模式降低 CVP 方式的效率和安全性，將 34 例切除 2 個或 2 個以上肝段的患者隨機分為 2 組，第 1 組利用絕對液體限制策略，第 2 組則利用相對容量再分布策略，每組均為 17 例；研究表明 2 種降低 CVP 的方式均有效且安全，在術中出血量、術中血流動力學指標、乳酸水平等方面比較均無差異，故認為這 2 種方法均可選為肝切除術中降低 CVP 的方式。
除降低 CVP 以外，一些臨床研究指出采用限制性液體輸注還有其他益處。由于進行 CVP 監測即便是對已經進行了中央靜脈置管的患者也存在較大的風險。Wax 等[31]于 2016 年試圖通過在肝血流阻斷前進行嚴格的液體輸入管理以取代風險較大的 CVP 監測，其研究結果顯示未進行 CVP 檢測和心輸出量監測時，嚴格的液體輸入檢測也可達到滿意的減少術中出血的效果且無明顯的缺點和并發癥，進一步佐證了限制性液體輸注的價值。Sahmeddini 等[32]則比較了限制性生理鹽水輸注和非限制性生理鹽水輸注對肝切除術中患者血漿 pH 值和碳酸氫根（HCO3-）含量的影響。該研究結果表明，限制性生理鹽水輸注組 CVP 更低（P=0.002），且非限制性生理鹽水輸注組的動脈血 pH 值和 HCO3?含量較限制性生理鹽水輸注組都更低（P=0.01、0.001），故限制性生理鹽水輸注不僅降低 CVP 還可以減少低 pH 值的發生率[32]。
但由于限制性液體輸注在一定程度上會降低心輸出量，進而導致氧合后的血液對全身的灌注效率降低，長時間的低灌注則會引起某些組織器官缺氧，更嚴重則會引起代謝性酸中毒產生致命的并發癥。故在采用限制性體液輸注策略降低 CVP 時還需注意維持患者的血流動力學穩定，且在肝切除結束后需快速地恢復液體輸入，以穩定血流動力學并保證器官組織的灌注。
4.4 術中低血容量靜脈切開
Ryckx 等[33]在 1 篇納入 100 例接受肝切除術患者，這些患者同時也接受術中低血容量靜脈切開（intraoperative hypovolemic phlebotomy，HP）的干預研究中指出，在利用 HP 干預前，患者中位 CVP 是 8 mm Hg，HP 處理的術中估計出血量（estimated blood loss，EBL）為 400 mL。利用 HP 干預后，中位 CVP 降低到 3 mm Hg，中位 CVP 降低值為 5.5 mm Hg，干預后 EBL 的中位值為 165 mL，且 CVP 的降低和 EBL 存在統計學相關性（P<0.001）。
4.5 體位
Sand 等[27]發現，頭向下偏 10° 配合 5 cm H2O 的 PEEP 可以使 CVP 顯著增加，從（11±3）mm Hg 升高到（15±3）mm Hg；而若是頭抬向上配合 5 cm H2O的 PEEP 可以使 CVP 顯著下降，從（11±3）mm Hg 降低到（6±4）mm Hg，故認為體位可以顯著改變 CVP 值。其團隊進行出的另 1 項前瞻性研究則發現，在輸注硝酸甘油的基礎上，若使肝切除術患者處于頭低位可以使 CVP 從（9.8±1.9）mm Hg 上升到（11±1.9）mm Hg，證明術中患者體位的改變與 CVP 有關[34]。其余關于體位對肝切除術中患者 CVP、術中出血量及不良事件發生率的研究較少，故未來可開展更多此類研究以指導臨床實踐。
5 其他監測指標或輔助檢查
5.1 全心舒張末期容積（global end-diastolic volume，GEDV）
Redondo 等[35]試圖探索以 GEDV 指導術中液體輸注進而控制心臟前負荷及術中出血的效能；其團隊利用脈搏指數連續心輸出量監測技術對 74 例進行肝切除術的患者進行血流動力學監測，共得到 222 個 CVP 及 GEDV 指標。該團隊于 4 個時間點對受試者實施經肺熱稀釋，分別是：① 手術開始時；② 選擇性血流阻斷后及肝臟切除前；③ 肝切除大約進行到一半時；④ 肝切除后。結果指出，222 個 GEDV 指標中有 129 個發生下降，但 222 個 CVP 指標中僅 22 個發生下降，故該研究認為，GEDV 是比 CVP 更適宜的用于監測心臟前負荷的指標[35]。
5.2 每搏量變異度
以 SVV 來指導術中液體輸注及指導手術過程是目前除 CVP 外業內最為認可的方式。Shih 等[36]的研究指出，推薦 CVP≤5 mm Hg 的標準在實際操作上存在較高難度的情況下，可通過控制液體輸入和使用利尿劑使 CVP 低于 8 mm Hg 或 SVV 低于 13% 也可以在肝實質切除時達到失血量<100 mL 的目標。Ratti 等[37]將 90 例接受腹腔鏡肝切除的患者隨機分為 CVP 監測組和 SVV 監測組，并觀測兩組患者的術中出血量、輸血率、手術時長和預后等。研究發現，在術中出血量上，SVV 監測組要低于 CVP 監測組（150 vs. 300 mL，P=0.04）；在不良事件發生率、患者死亡率及住院天數等指標上，兩組相似[37]。該研究進一步提示了 SVV 一定程度上是比 CVP 更可靠的用于指導肝切除術并降低術中出血量的指標。Zatloukal 等[30]的 1 項納入 34 例患者的隨機對照研究也顯示，SVV 可以替代低 CVP 作為肝切除術中管理心臟前負荷和降低術中出血風險的指標。Takeda 等[38]對 52 例接受肝移植的患者采用 CVP 指導液體輸注，而對另外 9 例患者采用 SVV 聯合 CVP 指導液體輸注。其研究發現，采用 SVV 聯合 CVP 指導液體輸注的組別氧合指數（PaO2/FiO2）的最低值要高于僅用 CVP 指導液體輸注的組別；此外，使 SVV 高于 10% 可明顯減少肺水腫的發生率[38]。故 CVP 聯合 SVV 指導液體輸注可成為預防肝切除術及肝移植手術相關不良事件的方式。
然而，也有一些臨床研究指出 SVV 對控制術中出血及其他不良事件的效果有限。Wang 等[39]的 1 項回顧性研究對比了以 CVP 及 SVV 指導控制液體限制性輸注患者的術中出血量、急性腎損傷的發生率、30 d 存活率及 1 年存活率。其研究發現，雖然利用 SVV 指導控制液體限制性輸注組患者使用利尿劑的量及尿液量更少，但兩組患者在術中出血量（P=0.710）、急性腎損傷的發生率（P=1.000）、30 d 存活率（P=1.000）及 1 年存活率方面比較并無差異（P=1.000）[39]。故 SVV 的實際臨床效益還需要更多的隨機對照研究進行探究和討論。
5.3 TED
除 GEDV 和 SVV 外，有研究還提出可利用經食管超聲多普勒技術（transesophageal doppler，TED）指導術中液體管理[40]，其在研究中比較了利用 CVP 和利用 TED 進行液體管理對肝切除術術中出血及不良事件發生率的影響。該研究指出，LCVP及 TED 指導的液體管理在減少術中出血方面并無明顯差異，但 TED 指導的液體管理對腎功能有明顯保護作用，且術后患者體內乳酸水平更低[40]。
El Sharkawy 等[41]也比較了利用 TED 與 CVP 監測進行液體管理在肝切除術中的應用效果，59 例患有肝硬化并接受了肝切除的患者參加了這項試驗；試驗將患者分為 A 組（僅進行 CVP 監測）和 B 組（進行 TED 監測但有中心靜脈置管），兩組術中都通過控制膠體液輸入的方式降低 CVP；完成肝切除后，A 組利用 CVP 指導膠體液輸入，而 B 組根據主動脈修正血流時間調整膠體液輸入量。其研究結果顯示，B 組術后惡心、嘔吐及胸部感染的發生率均較 A 組低（P<0.05），且 B 組的長期預后優于 A 組患者（P<0.05），而 A 組的平均住院天數較 B 組更長（P<0.01）；故該團隊認為，采用 TED 進行液體管理可作為 CVP 的替代方案之一[41]。
6 小結與展望
CLCVP 目前仍然是肝切除術為降低術中出血、手術相關不良事件最常用的技術，其可通過 IVCC、術中通氣、術中限制性液體輸注、改變體位及術中低血容量靜脈切開等方式達成。然而，近年來越來越多的文獻指出 LCVP 狀態的實現存在困難且 LCVP 與術中出血的減少、手術相關不良事件發生率的降低相關性較弱，故僅通過 CLCVP 技術提高患者術中獲益效果有限。為此，許多新型的可用于指導肝切除術的指標和輔助檢查被提出，如 GEDV、SVV 和 TED 等，尤其是 SVV，在已進行的臨床研究中展現了較好的指導作用。但目前對新型指標的臨床研究的數量還較少，故效益還很難判斷，未來努力的方向應該是在進一步明確 LCVP 效益的同時開始探究指導肝切除術的新型指標，以切實提高患者的術中獲益。
利益沖突聲明：本文全體作者無相互競爭的利益。
2018 年公布的中國惡性腫瘤流行病學報告顯示，肝癌的粗發病率居惡性腫瘤的第 5 位，為 26.92/10 萬人，死亡率則位于所有惡性腫瘤的第 2 位[1]。此外，肝臟腫瘤一般發病隱匿，大部分患者就醫時疾病已經進展到中晚期。由于處理肝癌的最有效的手段仍是手術治療且手術治療對早、中期的肝癌患者效益最明顯，隨著早中期患者人數的增多，我國肝切除手術的技藝技能也逐漸提高，對控制術中出血、減少術后并發癥等手術核心技術的科學研究也持續推進。肝臟血供極其豐富，血液的進口和出口存在肝動脈、肝靜脈及門靜脈等 3 套血管系統，肝臟內部還存在大量的血竇；此外，由于需要完整地剝離腫瘤減少術后復發、轉移的風險，肝臟切除的切面一般較大，故容易損傷血管造成術中大量出血。雖然隨著手術技術的不斷進步，圍手術期患者管理的逐漸精細化，肝切除術預后得到了明顯的改善，術中出血量持續減少，肝臟手術的死亡率也已經被控制到了 5% 以下[2]。然而，近 50% 接受肝切除術的患者仍需要在圍手術期接受輸血治療，即便其可能帶來疾病傳播并造成感染、死亡或腫瘤復發等并發癥，故如何進一步減少肝切除術術中出血、控制手術相關的不良事件仍然是現代肝臟外科需要探討的話題[3]。低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）近年來被認為是減少肝切除術術中出血、降低手術相關不良事件的有利因素，越來越多的團隊通過術中血流動力學管理、體位變換、血管鉗夾等方式降低中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）以控制術中出血[4]。本文在檢索、閱讀大量有關 CVP 和肝切除術文獻的基礎上，從 LCVP 的定義、控制性低中心靜脈壓（controlled LCVP，CLCVP）原理、LCVP 與肝切除術效果的關系、實現 LCVP 的方式、除 CVP 外其他可用于指導降低肝切除術術中出血的指標或輔助檢查等方面進行綜述。
1 LCVP 定義
CVP 是指位于胸腔內的上、下腔靜脈靠近右心房入口處的壓力，一般可用于反映右心室的前負荷，臨床上一般通過右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈進而對其進行測量。CVP 的正常值一般認為是 3～9 mm Hg[5]（1 mm Hg=0.133 kPa），其大小具體取決于血容量、心功能、靜脈血管張力、靜脈血回流量、胸膜腔內壓及肺循環阻力等因素。
在肝切除術中，目前對有效的 LCVP 沒有一個明確的定義，但大多數文獻和研究對其的定義是 CVP<5 mm Hg[6]，因多項研究表明 CVP<5 mm Hg 時術中出血量及不良事件的發生率會顯著減少[7]。理論上講，CVP 的降低可以使局部血管內壓降低，尤其是腔靜脈系統及與腔靜脈相連血管內的壓力。雖然降低 CVP 會在一定程度上降低心輸出量進而可能對術中患者血壓的控制帶來困難，但由于患者自身可進行神經體液調節，可通過升高交感的活性以提高全身血管阻力從而使平均動脈維持在一個穩定的范圍。故一般認為，術中 LCVP 不會使血壓控制出現較大困難。
2 CLCVP 有效性理論分析
通過對肝切除術中血管破裂、血液流出過程的數學物理建模可知，術中引起肝靜脈及其屬支損傷而造成的出血，出血量與靜脈血管管徑的大小和血管壁內外的壓力差有關，其中血管壁內外壓力差越大則血管損傷時出血的速度、出血量均會更大，且止血的難度和時間也會增加[8]。根據肝臟血流的生理知識，肝動脈和門靜脈是入肝血流，尤其是門靜脈入肝后最終會形成肝毛細血管，也稱為肝竇，最后再匯集形成肝靜脈匯入下腔靜脈。由此可見，肝靜脈內的壓力和下腔靜脈內的壓力存在密切聯系。由于 CVP 是指右心房或胸腔內大靜脈，如下腔靜脈中的壓力，故肝靜脈的壓力和 CVP 也存在密切相關性，當 CVP 降低時，理論上肝靜脈內的壓力也會隨之降低。在這種理論下，可通過降低 CVP 降低肝靜脈內的壓力，在肝靜脈壁外壓不發生劇烈改變的情況下，可降低肝靜脈的跨壁壓，進而減少肝切除術術中出血量[9]。此外，CVP 一般被認為可反映肝竇內壓力，故 LCVP 在肝切除術中可降低肝實質的收縮進而減少術中出血[10]。
然而，理論分析的情況是建立在某些理想化的模型上的，如：① 門靜脈系統處于生理狀態，遠端形成血竇，血竇壓力正常并會逐漸匯合形成肝靜脈；② 肝臟內血管跨壁壓的外壓不發生劇烈改變；③ 肝靜脈與下腔靜脈之間連接通暢，肝靜脈內壓力與下腔靜脈 內部壓力具有連續性改變且具有相關性。然而，大多肝臟腫瘤的患者尤其是中晚期患者，其肝臟實質都已經發生了較大的改變（某些患者還合并肝硬化），尤其是其肝臟血管系統，可存在血管壁硬化、被腫瘤侵蝕、壓迫，血流動力學改變等病理改變。故如果腫瘤侵犯門靜脈、下腔靜脈系統，癌栓壓迫或阻塞門靜脈、下腔靜脈系統，或腫瘤導致血液流動變化等，均可導致以上 3 點發生改變，故上述模型的有效性將會降低。
3 LCVP 與手術效果
3.1 對術中出血的控制
一般認為，LCVP 可以降低肝靜脈、腔靜脈和門靜脈的靜脈壓，降低肝臟內部靜脈系統的壓力，降低肝切除時肝臟的收縮程度進而減少血管損傷時的出血量。近年來，較多臨床研究的結論都證實了 LCVP 對減少術中、術后出血的有效性。有研究認為 LCVP 與術中不良事件的發生率［比值比（odds ratio，OR）=0.96，P=0.84］無關，但 LCVP 與術中出血的降低（加權均數差=?308.63 mL，P<0.001）及術中輸血率的降低（OR=0.65，P=0.040）存在相關性[11]。Li 等[12]開展的 1 項研究也指出 LCVP 與術中出血量降低存在相關性（P<0.00001），該結論也與 Smyrniotis 等[13]的研究結果一致。Harimoto 等[14]在 1 項納入 14 例患者的研究中發現，肝切除術術中出血≤486 g 的患者與術中出血>486 g 的患者相比，CVP 更低（P<0.01）；每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）在術中出血≤486 g 及>486 g 的患者中也存在統計學差異（P<0.01），且 SVV 與 CVP 存在相關性（線性回歸決定系數=0.714，P<0.01）。McNally 等[15]指出，CVP 峰值高于 10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的患者術中出血量高于 CVP 較低的患者（P<0.01）。Wang 等[16]也發現，采用 LCVP 組與未采用 LCVP 組相比，術中全程出血量（P<0.01）及肝切除過程中出血量（P<0.01）均減少。Lin 等[17]將 97 例將接受肝切除術的患者根據術中控制 CVP 的高低分為 5 組，分別是 CVP 位于 0～1.0 mm Hg（A 組）、1.1～2.0 mm Hg（B 組）、2.1～3.0 mm Hg（C 組）、3.1～4.0 mm Hg（D 組）、4.1～5.0 mm Hg（E 組）；其研究發現，隨著 CVP 的降低，術中出血量呈降低趨勢，其中 A、B、C 組的出血量低于 D、E 組（P<0.01）。
然而近年來也不斷有一些臨床研究指出 LCVP 與肝切除術術中出血減少之間的相關性不明確。Leelanukrom 等[18]指出，肝切除術術中出血量僅僅與手術時間、性別有關，而與 CVP 不存在明確相關性。故 LCVP 對肝切除術術中出血的控制效果還有待進一步探究。
3.2 手術視野
Yu 等[19]在 1 項納入了 140 例接受肝切除術患者的前瞻性隨機對照試驗中指出，低 CVP 可以提供更優良的手術視野進而降低視野不清帶來的手術難度并提高肝切除的效率，但低 CVP 與術中失血量無明確聯系（P=0.894）；與術中失血量聯系的指標包括手術時間、門脈三聯管夾閉時間和切除范圍。Ryu 等[20]的研究也表明，CLCVP 聯合米力農的使用不僅可以穩定患者的血流動力學，降低患者的術中出血量（P<0.001），還可以使手術視野更加清晰、手術操作環境更優良（P<0.001）。
4 達成 CLCVP 的方式
4.1 肝下下腔靜脈阻斷（inferior vena cava clamping，IVCC）
Gagnière 等[21]將 29 例實行肝切除的患者分 3 組，并分別實行肝蒂阻斷（pringle maneuver，PM）、IVCC 及 PM 聯合 IVCC 干預。術中 CVP 降低平均值在 PM 組為［（0.84±1.37）cm H2O，P=0.02］、IVCC 組為［（2.17±2.13）cm H2O，P<0.0001］及 PM 聯合 IVCC 組為［（3.17±2.56）cm H2O，P<0.0001］，故該研究認為 IVCC 在肝切除術中降低 CVP 的效率優于單獨實行 PM，且 PM 聯合 IVCC 可達到最佳的降低 CVP 的效果[21]。Zhu 等[22]在 1 項納入 192 例進行肝切除術患者的隨機對照研究中，在對所有患者在采用門脈三聯管夾閉的基礎上，對一部分患者還實施了 IVCC。其研究結果表明，在門脈三聯管夾閉的基礎上聯合使用了 IVCC 的患者 CVP 更低且在肝實質切除時平均出血量更少（P<0.001），肝臟功能恢復速度也更快，并且這些效果在合并了肝硬化的患者中表現更顯著[22]。當然，也有文獻質疑 IVCC 的有效性及并認為 IVCC 可能誘發一些手術相關不良事件。Ueno 等[23]的研究結果表明即便 IVCC 可以明顯降低 CVP 并達到減少術中出血的目的，但對肝下下腔靜脈鉗夾時間過長可致使血栓形成，甚至可最終引發肺栓塞等致命并發癥。同時該團隊也指出某些肥胖患者可出現肝周脂肪堆積和粘連，導致肝下下腔靜脈鉗夾的難度增加。同時，Kato 等[24]則認為 IVCC 可以降低 CVP，但卻不能降低術中出血量。故 IVCC 降低 CVP 及術中出血的實效性及其是否可能誘發手術相關不良事件還需要更多的研究和討論。
4.2 術中通氣
CVP 是指胸腔內大血管的壓力，由于大血管與肺部毗鄰，且肺部的擴張和縮小均可對大血管壁產生作用，故理論上認為改變術中的通氣模式可影響 CVP 的大小。但事實上，大多數研究均認為術中通氣對 CVP 的影響有限。Ukere 等[25]在探究呼氣末正壓通氣（positive-end-expiratory-pressure，PEEP）及體位對 CVP 及肝臟靜脈血流影響的研究中，將受試者分為 4 組，M1 組為仰臥位（0°）并給予 0 cm H2O 的 PEEP，M2 組為仰臥位（0°）并給予 10 cm H2O 的 PEEP，M3 組為反 trendelenburg（20°）體位并給予 10 cm H2O 的 PEEP，M4 組為反 trendelenburg（20°）體位并給予 0 cm H2O 的 PEEP。該研究發現，10 cm H2O 的 PEEP 及反 trendelenburg 體位可以導致收縮期及舒張期右肝靜脈血流流速降低，但對門靜脈的血流流速無影響；此外，其也未發現右肝靜脈血流流速及門靜脈血流流速與 CVP 之間的明確聯系[25]。故該文指出在肝切除術中采用 PEEP 通氣難以降低 CVP。Iguchi 等[26]在 1 項納入了 41 例肝切除術患者的回顧性研究中指出，在標準通氣組的潮氣量被維持在 8～10 mL/kg、頻率 10～12 次/min，PEEP 被設定為<5 cm H2O，而低通氣組的潮氣量被維持在 5 mL/kg、頻率 15 次/min，不使用 PEEP，僅通過改變分鐘通氣量將呼氣末二氧化碳維持在<60 mm Hg 時，兩組之間的 CVP 比較差異無統計學意義（P=0.87），這在一定程度上證明了采用 PEEP 對改變 CVP 的價值有限。Sand 等[27]在 1 項納入 10 例患者的隨機對照研究中發現，在肝切除術中將 PEEP 從 5 cm H2O 增加到 10 cm H2O 時，CVP 平均可發生 1 mm Hg 的變化，故認為使用 PEEP 和改變其大小對 CVP 有一定作用但影響非常有限。Fors 等[28]在 1 項納入了 20 例進行肝切除術患者的隨機對照研究中指出，采用 PEEP 在使得 CVP 升高時不會增加氣體栓塞（gas embolism，GE）的發生風險，在發生 GE 的患者中，GE 的嚴重性也不會增加。但總的來說，利用 PEEP 降低 CVP 進而降低術中出血和不良事件發生率的作用有限。
4.3 限制性液體輸注
由于 CVP 受到血容量的影響，在一定范圍內，血容量增大可引起 CVP 的增高，故許多臨床醫師認為通過限制術中液體輸注量和速度可達到降低 CVP 的效果。有研究將 355 例接受肝切除術的患者分成 2 組，A 組利用 FloTrac/VigileoTM 進行液體輸注的監測和控制，而 B 組則不予以液體輸注監測[29]。其術中發現，A 組的液體輸入量小于 B 組［（7.6±3.1）vs.（12.0±3.4）mL/（kg·h），P<0.001）］，A 組的平均動脈壓比 B 組更高［（74±12）vs.（49.4±8）mm Hg，P<0.001］，A、B 兩組存在明確的液體平衡差異［（400±1 527）vs.（326±1 527）mL，P<0.001］；術后隨訪則發現，B 組出現了更多的術后并發癥，意味著術中液體管理和限制對降低術后不良事件的發生率是有效的[29]。Zatloukal 等[30]在研究中具體討論了利用不同液體管理模式降低 CVP 方式的效率和安全性，將 34 例切除 2 個或 2 個以上肝段的患者隨機分為 2 組，第 1 組利用絕對液體限制策略，第 2 組則利用相對容量再分布策略，每組均為 17 例；研究表明 2 種降低 CVP 的方式均有效且安全，在術中出血量、術中血流動力學指標、乳酸水平等方面比較均無差異，故認為這 2 種方法均可選為肝切除術中降低 CVP 的方式。
除降低 CVP 以外，一些臨床研究指出采用限制性液體輸注還有其他益處。由于進行 CVP 監測即便是對已經進行了中央靜脈置管的患者也存在較大的風險。Wax 等[31]于 2016 年試圖通過在肝血流阻斷前進行嚴格的液體輸入管理以取代風險較大的 CVP 監測，其研究結果顯示未進行 CVP 檢測和心輸出量監測時，嚴格的液體輸入檢測也可達到滿意的減少術中出血的效果且無明顯的缺點和并發癥，進一步佐證了限制性液體輸注的價值。Sahmeddini 等[32]則比較了限制性生理鹽水輸注和非限制性生理鹽水輸注對肝切除術中患者血漿 pH 值和碳酸氫根（HCO3-）含量的影響。該研究結果表明，限制性生理鹽水輸注組 CVP 更低（P=0.002），且非限制性生理鹽水輸注組的動脈血 pH 值和 HCO3?含量較限制性生理鹽水輸注組都更低（P=0.01、0.001），故限制性生理鹽水輸注不僅降低 CVP 還可以減少低 pH 值的發生率[32]。
但由于限制性液體輸注在一定程度上會降低心輸出量，進而導致氧合后的血液對全身的灌注效率降低，長時間的低灌注則會引起某些組織器官缺氧，更嚴重則會引起代謝性酸中毒產生致命的并發癥。故在采用限制性體液輸注策略降低 CVP 時還需注意維持患者的血流動力學穩定，且在肝切除結束后需快速地恢復液體輸入，以穩定血流動力學并保證器官組織的灌注。
4.4 術中低血容量靜脈切開
Ryckx 等[33]在 1 篇納入 100 例接受肝切除術患者，這些患者同時也接受術中低血容量靜脈切開（intraoperative hypovolemic phlebotomy，HP）的干預研究中指出，在利用 HP 干預前，患者中位 CVP 是 8 mm Hg，HP 處理的術中估計出血量（estimated blood loss，EBL）為 400 mL。利用 HP 干預后，中位 CVP 降低到 3 mm Hg，中位 CVP 降低值為 5.5 mm Hg，干預后 EBL 的中位值為 165 mL，且 CVP 的降低和 EBL 存在統計學相關性（P<0.001）。
4.5 體位
Sand 等[27]發現，頭向下偏 10° 配合 5 cm H2O 的 PEEP 可以使 CVP 顯著增加，從（11±3）mm Hg 升高到（15±3）mm Hg；而若是頭抬向上配合 5 cm H2O的 PEEP 可以使 CVP 顯著下降，從（11±3）mm Hg 降低到（6±4）mm Hg，故認為體位可以顯著改變 CVP 值。其團隊進行出的另 1 項前瞻性研究則發現，在輸注硝酸甘油的基礎上，若使肝切除術患者處于頭低位可以使 CVP 從（9.8±1.9）mm Hg 上升到（11±1.9）mm Hg，證明術中患者體位的改變與 CVP 有關[34]。其余關于體位對肝切除術中患者 CVP、術中出血量及不良事件發生率的研究較少，故未來可開展更多此類研究以指導臨床實踐。
5 其他監測指標或輔助檢查
5.1 全心舒張末期容積（global end-diastolic volume，GEDV）
Redondo 等[35]試圖探索以 GEDV 指導術中液體輸注進而控制心臟前負荷及術中出血的效能；其團隊利用脈搏指數連續心輸出量監測技術對 74 例進行肝切除術的患者進行血流動力學監測，共得到 222 個 CVP 及 GEDV 指標。該團隊于 4 個時間點對受試者實施經肺熱稀釋，分別是：① 手術開始時；② 選擇性血流阻斷后及肝臟切除前；③ 肝切除大約進行到一半時；④ 肝切除后。結果指出，222 個 GEDV 指標中有 129 個發生下降，但 222 個 CVP 指標中僅 22 個發生下降，故該研究認為，GEDV 是比 CVP 更適宜的用于監測心臟前負荷的指標[35]。
5.2 每搏量變異度
以 SVV 來指導術中液體輸注及指導手術過程是目前除 CVP 外業內最為認可的方式。Shih 等[36]的研究指出，推薦 CVP≤5 mm Hg 的標準在實際操作上存在較高難度的情況下，可通過控制液體輸入和使用利尿劑使 CVP 低于 8 mm Hg 或 SVV 低于 13% 也可以在肝實質切除時達到失血量<100 mL 的目標。Ratti 等[37]將 90 例接受腹腔鏡肝切除的患者隨機分為 CVP 監測組和 SVV 監測組，并觀測兩組患者的術中出血量、輸血率、手術時長和預后等。研究發現，在術中出血量上，SVV 監測組要低于 CVP 監測組（150 vs. 300 mL，P=0.04）；在不良事件發生率、患者死亡率及住院天數等指標上，兩組相似[37]。該研究進一步提示了 SVV 一定程度上是比 CVP 更可靠的用于指導肝切除術并降低術中出血量的指標。Zatloukal 等[30]的 1 項納入 34 例患者的隨機對照研究也顯示，SVV 可以替代低 CVP 作為肝切除術中管理心臟前負荷和降低術中出血風險的指標。Takeda 等[38]對 52 例接受肝移植的患者采用 CVP 指導液體輸注，而對另外 9 例患者采用 SVV 聯合 CVP 指導液體輸注。其研究發現，采用 SVV 聯合 CVP 指導液體輸注的組別氧合指數（PaO2/FiO2）的最低值要高于僅用 CVP 指導液體輸注的組別；此外，使 SVV 高于 10% 可明顯減少肺水腫的發生率[38]。故 CVP 聯合 SVV 指導液體輸注可成為預防肝切除術及肝移植手術相關不良事件的方式。
然而，也有一些臨床研究指出 SVV 對控制術中出血及其他不良事件的效果有限。Wang 等[39]的 1 項回顧性研究對比了以 CVP 及 SVV 指導控制液體限制性輸注患者的術中出血量、急性腎損傷的發生率、30 d 存活率及 1 年存活率。其研究發現，雖然利用 SVV 指導控制液體限制性輸注組患者使用利尿劑的量及尿液量更少，但兩組患者在術中出血量（P=0.710）、急性腎損傷的發生率（P=1.000）、30 d 存活率（P=1.000）及 1 年存活率方面比較并無差異（P=1.000）[39]。故 SVV 的實際臨床效益還需要更多的隨機對照研究進行探究和討論。
5.3 TED
除 GEDV 和 SVV 外，有研究還提出可利用經食管超聲多普勒技術（transesophageal doppler，TED）指導術中液體管理[40]，其在研究中比較了利用 CVP 和利用 TED 進行液體管理對肝切除術術中出血及不良事件發生率的影響。該研究指出，LCVP及 TED 指導的液體管理在減少術中出血方面并無明顯差異，但 TED 指導的液體管理對腎功能有明顯保護作用，且術后患者體內乳酸水平更低[40]。
El Sharkawy 等[41]也比較了利用 TED 與 CVP 監測進行液體管理在肝切除術中的應用效果，59 例患有肝硬化并接受了肝切除的患者參加了這項試驗；試驗將患者分為 A 組（僅進行 CVP 監測）和 B 組（進行 TED 監測但有中心靜脈置管），兩組術中都通過控制膠體液輸入的方式降低 CVP；完成肝切除后，A 組利用 CVP 指導膠體液輸入，而 B 組根據主動脈修正血流時間調整膠體液輸入量。其研究結果顯示，B 組術后惡心、嘔吐及胸部感染的發生率均較 A 組低（P<0.05），且 B 組的長期預后優于 A 組患者（P<0.05），而 A 組的平均住院天數較 B 組更長（P<0.01）；故該團隊認為，采用 TED 進行液體管理可作為 CVP 的替代方案之一[41]。
6 小結與展望
CLCVP 目前仍然是肝切除術為降低術中出血、手術相關不良事件最常用的技術，其可通過 IVCC、術中通氣、術中限制性液體輸注、改變體位及術中低血容量靜脈切開等方式達成。然而，近年來越來越多的文獻指出 LCVP 狀態的實現存在困難且 LCVP 與術中出血的減少、手術相關不良事件發生率的降低相關性較弱，故僅通過 CLCVP 技術提高患者術中獲益效果有限。為此，許多新型的可用于指導肝切除術的指標和輔助檢查被提出，如 GEDV、SVV 和 TED 等，尤其是 SVV，在已進行的臨床研究中展現了較好的指導作用。但目前對新型指標的臨床研究的數量還較少，故效益還很難判斷，未來努力的方向應該是在進一步明確 LCVP 效益的同時開始探究指導肝切除術的新型指標，以切實提高患者的術中獲益。
利益沖突聲明：本文全體作者無相互競爭的利益。