腦卒中是一種嚴重影響患者生活質量的疾病，其主要特點為發病率逐年增高，死亡風險大，疾病預后不良。對于急性大腦動脈閉塞性缺血性腦卒中患者，單純給予靜脈溶栓治療的閉塞血管再通率低，遠期預后差。隨著腦血管病介入治療技術的發展，動脈溶栓、支架置入術、機械取栓等血管內介入治療手段在急性缺血性腦卒中的超早期應用越來越多。該文就機械取栓治療急性缺血性腦卒中患者腦動脈閉塞的進展進行綜述。
引用本文： 潘曉華, 劉國榮, 吳波, 方勇, 朱芊各. 腦動脈閉塞機械取栓研究進展. 華西醫學, 2022, 37(9): 1395-1399. doi: 10.7507/1002-0179.202007081 復制
腦卒中是一種嚴重影響患者生活質量的疾病，流行病學數據顯示，我國腦卒中患病率為 1114.8/10 萬，發病率為 246.8/10 萬，死亡率為 114.8/10 萬[1]。2016 年全球疾病負擔研究結果顯示，腦卒中是全球第二大死亡原因（550 萬），僅次于缺血性心臟病，而腦卒中的發病率存在明顯的地區差異，以中國（發病率 354/10 萬）為代表的東亞地區腦卒中的發病率最高，東歐次之，拉丁美洲中部的腦卒中發病率則最低[2]。對于大腦動脈閉塞性急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，單純給予靜脈溶栓治療的閉塞血管再通率低，遠期預后差。隨著腦血管病介入治療技術的發展，動脈溶栓、支架置入術、機械取栓等血管內介入治療手段在 AIS 的超早期應用越來越多。本文就機械取栓治療 AIS 患者腦動脈閉塞的進展進行綜述。
1 第 1 代取栓裝置 Merci 和 Penumbra
2004 年美國食品藥品監督管理局批準了 Merci 機械取栓裝置用于 AIS 臨床取栓治療[3]，從而開啟了卒中治療的新途徑。Merci 取栓裝置以尾端卷曲成環狀的超彈鎳鈦合金記憶導絲、微導管和由球囊支持的導引導管為基本單位構成，其主要作用方式是通過 Merci 球囊導引導管的介導將血栓拉出體外。Penumbra 取栓裝置則由 Merci 裝置演變而來，其主要作用機制是通過負壓裝置真空抽吸血栓以實現血管的再通，其優點是在近心端操作，能最大化避免盲目穿刺進入血栓，且由于其柔韌性以及微導管的尺寸多樣，再小的動脈分支都能到達。
雖然上述取栓裝置的發明使得 AIS 血管內取栓治療得以實現，但是相關的臨床研究情況不容樂觀。Multi-MERCI（Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia）臨床試驗顯示，使用 Merci 再通后，患者改良腦梗死溶栓評分（modified Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale）達到 2b/3 級的比例為 57.3%，術后 3 個月末的神經功能預后良好即改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤2 分的比例為 36%，病死率為 34%，癥狀性腦出血的比例為 9.8%[4]。Penumbra Pivotal Stroke 試驗則顯示，盡管使用 Penumbra 裝置后可以使責任血管的再通率上升至 81.6%，但患者 3 個月末功能預后良好（mRS 評分≤2 分）的比例僅占 25%，病死率為 32.8%，術后發生癥狀性腦出血的比例則上升至 11.2%[5]。因此，雖然與單純靜脈溶栓相比，第 1 代取栓裝置的再通率有所提高，但仍然無法滿足臨床需求，并且存在手術并發癥較多、病死率高等問題。故以 Solitaire 支架和 Trevo 支架為代表的第 2 代取栓裝置應運而生。
2 第 2 代取栓裝置 Solitaire 支架和 Trevo 支架
Solitaire 取栓支架有 Solitaire AB 及 Solitaire FR 兩種。Solitaire 支架在設計上以鎳鈦合金為材料，經由激光切割成閉合環路形式而成，具有可塑性良好、利于手術操作、橫向支撐強度大、向前遞送能力強等特點，其在血管內輸送和釋放時可以單人獨立操作，除了用于顱內外血管取栓外，還可以在血管狹窄處將支架解脫，使血管重塑，有效恢復血流供應。另外 Solitaire 取栓支架具有完全回收、可重新調整位置以及再次釋放等特點。根據術中血管再通情況，Solitiare 支架可以多次釋放回收，直至血栓成功取出，故其在臨床應用廣泛。
同樣作為第 2 代取栓支架，Trevo 是閉環的支架樣鎳鈦合金裝置，其可以方便看到血栓所在位置，減少取栓次數，使手術操作者更加容易判斷病變部位的具體情況[6]。蜂腰征是 Trevo 支架取栓時的一個重要特征，是由支架在向前遞送時受到血栓壓迫所致。若蜂腰征得到改善，表明支架已嵌入血栓中。同時，由于蜂腰征在手術過程中全程可視，方便了術者進行機械取栓操作，有效避免了血栓逃逸或移動。然而，Trevo 支架不能像 Solitaire 支架那樣可以在血管狹窄部位將支架解脫，以對血管重新塑型，若術中發現患者存在亟待處理的血管狹窄，則需要更換可解脫的支架，除了導致手術操作復雜性和風險性增加外，還會加重患者的經濟負擔。另外，Trevo 支架本身費用較為昂貴，這也限制了 Trevo 支架在臨床中的推廣應用。
3 抽吸取栓裝置
抽吸取栓主要包括直接抽吸取栓術以及支架聯合抽吸取栓術等。Penumbra 抽吸取栓裝置系統是在初代 Penumbra 裝置的基礎上逐漸演化而來，由 ACE 血栓抽吸導管、Neuron MAX 長鞘、Velocity 微導管、0.014 微導絲等組裝而成，具有開通時間短、遠端栓塞少等優勢。除 ACE 血栓抽吸導管外，其他的血栓抽吸導管還有 Catalyst 6、Sofia 等。抽吸導管頭端越柔軟，順應性則越好，便于通路建立。導管的管徑越粗，血管開通成功率越高，抽吸效力也越高。當直接抽吸取栓困難時，還可聯合支架取栓繼續開通閉塞血管。ASTER（Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization）研究結果的發布使得抽吸取栓成為機械取栓的又一新選擇[7]。然而，Martini 等[8]發表的一項對比直接抽吸取栓術和支架取栓效果的研究顯示，對于前循環急性大血管閉塞患者，2 種取栓方式的血管成功再通率和 3 個月神經功能預后差異無統計學意義。這與 ASTER 研究[7]和 COMPASS（aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion）研究[9]的結論一致。而 Ye 等[10]的研究發現對于合并基底動脈急性閉塞的患者，直接抽吸取栓術具有更高的血管成功再通率，但神經功能預后及安全性則與支架取栓相當。Kang 等[11]的研究則表明，抽吸取栓與支架取栓的血管成功再通率無差異，但抽吸取栓采取的補救性措施（如使用球囊擴張、永久性性支架植入、應用溶栓藥物等）的比例高于支架取栓。相關的 meta 分析結果顯示，支架取栓和抽吸取栓在成功再灌注率和術后 3 個月末良好神經功能預后（mRS 評分≤2 分）方面差異無統計學意義，雖然抽吸取栓可以縮短從穿刺到血管再通的時間，但采取補救性措施的比例也更高[12]。Nishi 等[13]的研究顯示，相較于抽吸取栓而言，支架取栓所需的學習曲線時間更短，技術人員能更高效地掌握相關操作，可能更適合于相對較小的卒中中心早期血管內治療工作的開展。因此，抽吸取栓的安全性和有效性仍亟待探究，而支架取栓作為目前 AIS 機械取栓的一線技術，適應證更為寬泛，更適合臨床應用。
4 Solitaire 取栓支架的優勢
第 2 代取栓支架的出現使得機械取栓在治療 AIS 的過程中受到越來越多關注，而 Solitaire 取栓支架在大腦動脈閉塞性 AIS 患者的治療中得到了越來越廣泛的運用。相較于動脈溶栓、Merci 等其他血管內動脈再通手段，Solitaire 支架具有較高的血管再通率和良好的術后功能預后，這也是其最大優勢所在。與同屬于第 2 代取栓支架的 Trevo 相比，Solitaire 支架則因具有良好的可解脫性以及相對低廉的價格而更易于被接受。
SWIFT（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke）研究比較了 Merci 與 Solitaire 兩者療效，結果顯示 Solitaire 組無論是有癥狀性腦出血還是無癥狀性腦出血的發生率均低于 Merci 組，而 Solitaire 組的血運重建率明顯高于 Merci 組，術后 3 個月末的 Solitaire 組有更多患者有較好的功能預后（mRS 評分≤2 分），Solitaire 組的 90 d 病死率也明顯低于 Merci 組[14]。Sheth 等[15]的研究同樣發現與 Merci 裝置相比，Solitaire 支架在血管成功再通和良好神經功能預后方面更具優勢。Hentschel 等[16]的研究則將接受第 1 代取栓裝置（Merci 和 Penumbra）和第 2 代取栓支架（Solitaire 和 Trevo）的患者進行了對比，結果顯示第 2 代取栓支架血管再通率更高（97.01% vs. 79.80%，P<0.001），患者術后 3 個月時良好功能預后的概率更高（61.67% vs. 22.54%，P<0.001），術后腦出血發生率更低（13.43% vs. 40.40%，P＝0.002）。Fahed 等[17]進行的急性基底動脈閉塞取栓研究顯示，Solitaire 支架相較于早期的血管內治療措施具有更高的血管再通率和更短的成功再通時間，更具有效性。因此，與第 1 代取栓裝置相比，Solitiaire 取栓支架使患者具有良好的功能預后以及更低的病死率，特別是在血管再通率方面有了很大的提高，更加適合于臨床應用。
盡管真實世界研究顯示，Trevo 支架在血管閉塞再通的治療中取得了與 TREVO（Trevo versus Merci Retrievers for Thrombectomy Revascularisation of Large Vessel Occlusions in Acute Ischemic Stroke）-2 試驗和 HERMES（Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke）試驗等臨床研究相當的再通率、安全性和有效性[18]。但另一項對比 Trevo、Solitaire 支架和抽吸取栓設備的 meta 分析則顯示，Trevo 與 Solitaire 支架具有更好的功能預后，而 Solitaire 支架與抽吸取栓設備的安全性相對更高[19]。因此，在具有相似再通率、安全性和有效性的情況下，Solitaire 支架更具優勢，更適合于臨床應用。2015 年 New England Journal of Medicine 發表的 MR CLEAN（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands）試驗、ESCAPE（Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times）試驗、SWIFT PRIME（SolitaireTM With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment）試驗、REVASCAT（Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke）試驗、EXTEND-IA（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial Therapy）試驗等多項多中心隨機對照研究結果均證實了機械取栓的有效性[20-24]。與藥物靜脈溶栓比較，以第 2 代 Solitaire 取栓支架為代表的機械取栓治療的血管再通率高，能夠顯著改善功能預后，并降低病死率[25]。有 meta 分析顯示，Solitaire 支架取栓具有良好的安全性和有效性[26]。其中 SWIFT PRIME（Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment）試驗在美國和歐洲的 39 家醫院進行，比較了靜脈重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑溶栓與聯合血管內治療（均使用 Solitaire FR 支架）的有效性，結果顯示支架取栓組術后 3 個月 mRS 評分變化差異顯著（P<0.001），且術后 3 個月末 mRS 評分為 0～2 分的患者比例更高（60.2% vs. 35.5%，P<0.001）[22]。同時，雖然與靜脈溶栓相比，接受支架取栓的患者初始治療成本有所增加，但其質量調整預期壽命增加，終生醫療成本則相應降低[27]。DAWN（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）試驗和 DEFUSE（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke）3 試驗顯示，機械取栓相對靜脈溶栓來說，延長了患者接受治療的時間窗[28-29]。多中心 ARISE（Analysis of Revascularization in Ischemic Stroke with EmboTrap）Ⅱ試驗結果顯示，支架取栓的血管成功再通率為 92.5%，患者術后 3 個月末良好神經功能預后的概率為 67%[30]。法國 Machi 等[31]報道使用 Solitaire 支架的血管成功再通率為 89%。對于后循環 AIS 來說，Mokin 等[32]的研究顯示有 35%的患者術后 3 個月末能達到良好的功能預后（mRS 評分≤2 分）。Baik 等[33]探討椎基底動脈閉塞串聯病變機械取栓治療特點和預后的研究顯示，后循環閉塞串聯病變患者術后 3 個月末良好功能預后（mRS 評分≤2 分）的概率為 30.9%。故后循環病變的 AIS 患者取栓治療的療效還需進一步前瞻性研究來驗證。因此，與單純靜脈溶栓相比，Solitaire 支架取栓治療具有更高的血管再通率、更好的功能預后以及更低的病死率，更加適合于臨床應用。
5 Solitaire 取栓支架的局限性
然而，需注意的是，當前 Solitaire 取栓支架更多應用于前循環大血管閉塞的患者，指南也更推薦前循環大血管閉塞的患者進行機械取栓[34]。這可能與后循環 AIS，特別是累及后循環大動脈的病例多發病緊急、病情進展迅速、病死率高、功能預后不良有關。后循環血管主要負責包括腦干、小腦、丘腦及顳枕葉等的大腦后部血液供給，一旦閉塞，如果不能及時有效恢復腦血流供應，將造成更加嚴重的后果，因此后循環取栓手術風險更高。對于后循環取栓，要求術中更加需要注意精細操作，盡量減少取栓次數，減少動脈溶栓、球囊擴張等輔助措施，降低出血壓迫腦干的風險，盡可能避免術中血栓脫落導致遠端血管閉塞，從而導致腦干缺血，影響呼吸循環中樞，甚至危及生命。這不僅對術者提出了更高的要求，也給 Solitaire 支架取栓在后循環大血管病變中的應用帶來嚴峻挑戰。未來應當開展更多的大樣本臨床隨機對照試驗進一步驗證其在后循環大血管閉塞治療中的療效和安全性。有研究指出，在采用 Solitare 支架機械取栓時存在學習曲線，通過減少患者因轉運造成的時間延遲和使血管內治療操作規范高效，可以有效縮短血管再通時間[35]。因此還需要不斷優化 AIS 診治流程和取栓操作方式，降低因不必要的時間延誤和不熟練的取栓操作帶來的血管再通時間延長等問題，并且由于應用 Solitaire 支架取栓對醫院水平、人員技術能力、設備要求高，在部分地區仍然難以有效開展，也有部分患者因治療費用錯過了最佳治療時機，這也是需要解決的問題。
6 結語
在機械取栓作為一種新的 AIS 治療措施從無到有再到廣泛應用的發展過程中，Solitaire 取栓支架發揮其優勢，為這一不斷成熟的治療方案奠定了堅實的基礎。隨著 AIS 治療更趨向精細化和規范化，以 Solitaire 取栓支架為代表的新一代機械取栓技術必將不斷發展，造福于更多的 AIS 患者。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腦卒中是一種嚴重影響患者生活質量的疾病，流行病學數據顯示，我國腦卒中患病率為 1114.8/10 萬，發病率為 246.8/10 萬，死亡率為 114.8/10 萬[1]。2016 年全球疾病負擔研究結果顯示，腦卒中是全球第二大死亡原因（550 萬），僅次于缺血性心臟病，而腦卒中的發病率存在明顯的地區差異，以中國（發病率 354/10 萬）為代表的東亞地區腦卒中的發病率最高，東歐次之，拉丁美洲中部的腦卒中發病率則最低[2]。對于大腦動脈閉塞性急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，單純給予靜脈溶栓治療的閉塞血管再通率低，遠期預后差。隨著腦血管病介入治療技術的發展，動脈溶栓、支架置入術、機械取栓等血管內介入治療手段在 AIS 的超早期應用越來越多。本文就機械取栓治療 AIS 患者腦動脈閉塞的進展進行綜述。
1 第 1 代取栓裝置 Merci 和 Penumbra
2004 年美國食品藥品監督管理局批準了 Merci 機械取栓裝置用于 AIS 臨床取栓治療[3]，從而開啟了卒中治療的新途徑。Merci 取栓裝置以尾端卷曲成環狀的超彈鎳鈦合金記憶導絲、微導管和由球囊支持的導引導管為基本單位構成，其主要作用方式是通過 Merci 球囊導引導管的介導將血栓拉出體外。Penumbra 取栓裝置則由 Merci 裝置演變而來，其主要作用機制是通過負壓裝置真空抽吸血栓以實現血管的再通，其優點是在近心端操作，能最大化避免盲目穿刺進入血栓，且由于其柔韌性以及微導管的尺寸多樣，再小的動脈分支都能到達。
雖然上述取栓裝置的發明使得 AIS 血管內取栓治療得以實現，但是相關的臨床研究情況不容樂觀。Multi-MERCI（Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia）臨床試驗顯示，使用 Merci 再通后，患者改良腦梗死溶栓評分（modified Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale）達到 2b/3 級的比例為 57.3%，術后 3 個月末的神經功能預后良好即改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤2 分的比例為 36%，病死率為 34%，癥狀性腦出血的比例為 9.8%[4]。Penumbra Pivotal Stroke 試驗則顯示，盡管使用 Penumbra 裝置后可以使責任血管的再通率上升至 81.6%，但患者 3 個月末功能預后良好（mRS 評分≤2 分）的比例僅占 25%，病死率為 32.8%，術后發生癥狀性腦出血的比例則上升至 11.2%[5]。因此，雖然與單純靜脈溶栓相比，第 1 代取栓裝置的再通率有所提高，但仍然無法滿足臨床需求，并且存在手術并發癥較多、病死率高等問題。故以 Solitaire 支架和 Trevo 支架為代表的第 2 代取栓裝置應運而生。
2 第 2 代取栓裝置 Solitaire 支架和 Trevo 支架
Solitaire 取栓支架有 Solitaire AB 及 Solitaire FR 兩種。Solitaire 支架在設計上以鎳鈦合金為材料，經由激光切割成閉合環路形式而成，具有可塑性良好、利于手術操作、橫向支撐強度大、向前遞送能力強等特點，其在血管內輸送和釋放時可以單人獨立操作，除了用于顱內外血管取栓外，還可以在血管狹窄處將支架解脫，使血管重塑，有效恢復血流供應。另外 Solitaire 取栓支架具有完全回收、可重新調整位置以及再次釋放等特點。根據術中血管再通情況，Solitiare 支架可以多次釋放回收，直至血栓成功取出，故其在臨床應用廣泛。
同樣作為第 2 代取栓支架，Trevo 是閉環的支架樣鎳鈦合金裝置，其可以方便看到血栓所在位置，減少取栓次數，使手術操作者更加容易判斷病變部位的具體情況[6]。蜂腰征是 Trevo 支架取栓時的一個重要特征，是由支架在向前遞送時受到血栓壓迫所致。若蜂腰征得到改善，表明支架已嵌入血栓中。同時，由于蜂腰征在手術過程中全程可視，方便了術者進行機械取栓操作，有效避免了血栓逃逸或移動。然而，Trevo 支架不能像 Solitaire 支架那樣可以在血管狹窄部位將支架解脫，以對血管重新塑型，若術中發現患者存在亟待處理的血管狹窄，則需要更換可解脫的支架，除了導致手術操作復雜性和風險性增加外，還會加重患者的經濟負擔。另外，Trevo 支架本身費用較為昂貴，這也限制了 Trevo 支架在臨床中的推廣應用。
3 抽吸取栓裝置
抽吸取栓主要包括直接抽吸取栓術以及支架聯合抽吸取栓術等。Penumbra 抽吸取栓裝置系統是在初代 Penumbra 裝置的基礎上逐漸演化而來，由 ACE 血栓抽吸導管、Neuron MAX 長鞘、Velocity 微導管、0.014 微導絲等組裝而成，具有開通時間短、遠端栓塞少等優勢。除 ACE 血栓抽吸導管外，其他的血栓抽吸導管還有 Catalyst 6、Sofia 等。抽吸導管頭端越柔軟，順應性則越好，便于通路建立。導管的管徑越粗，血管開通成功率越高，抽吸效力也越高。當直接抽吸取栓困難時，還可聯合支架取栓繼續開通閉塞血管。ASTER（Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization）研究結果的發布使得抽吸取栓成為機械取栓的又一新選擇[7]。然而，Martini 等[8]發表的一項對比直接抽吸取栓術和支架取栓效果的研究顯示，對于前循環急性大血管閉塞患者，2 種取栓方式的血管成功再通率和 3 個月神經功能預后差異無統計學意義。這與 ASTER 研究[7]和 COMPASS（aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion）研究[9]的結論一致。而 Ye 等[10]的研究發現對于合并基底動脈急性閉塞的患者，直接抽吸取栓術具有更高的血管成功再通率，但神經功能預后及安全性則與支架取栓相當。Kang 等[11]的研究則表明，抽吸取栓與支架取栓的血管成功再通率無差異，但抽吸取栓采取的補救性措施（如使用球囊擴張、永久性性支架植入、應用溶栓藥物等）的比例高于支架取栓。相關的 meta 分析結果顯示，支架取栓和抽吸取栓在成功再灌注率和術后 3 個月末良好神經功能預后（mRS 評分≤2 分）方面差異無統計學意義，雖然抽吸取栓可以縮短從穿刺到血管再通的時間，但采取補救性措施的比例也更高[12]。Nishi 等[13]的研究顯示，相較于抽吸取栓而言，支架取栓所需的學習曲線時間更短，技術人員能更高效地掌握相關操作，可能更適合于相對較小的卒中中心早期血管內治療工作的開展。因此，抽吸取栓的安全性和有效性仍亟待探究，而支架取栓作為目前 AIS 機械取栓的一線技術，適應證更為寬泛，更適合臨床應用。
4 Solitaire 取栓支架的優勢
第 2 代取栓支架的出現使得機械取栓在治療 AIS 的過程中受到越來越多關注，而 Solitaire 取栓支架在大腦動脈閉塞性 AIS 患者的治療中得到了越來越廣泛的運用。相較于動脈溶栓、Merci 等其他血管內動脈再通手段，Solitaire 支架具有較高的血管再通率和良好的術后功能預后，這也是其最大優勢所在。與同屬于第 2 代取栓支架的 Trevo 相比，Solitaire 支架則因具有良好的可解脫性以及相對低廉的價格而更易于被接受。
SWIFT（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke）研究比較了 Merci 與 Solitaire 兩者療效，結果顯示 Solitaire 組無論是有癥狀性腦出血還是無癥狀性腦出血的發生率均低于 Merci 組，而 Solitaire 組的血運重建率明顯高于 Merci 組，術后 3 個月末的 Solitaire 組有更多患者有較好的功能預后（mRS 評分≤2 分），Solitaire 組的 90 d 病死率也明顯低于 Merci 組[14]。Sheth 等[15]的研究同樣發現與 Merci 裝置相比，Solitaire 支架在血管成功再通和良好神經功能預后方面更具優勢。Hentschel 等[16]的研究則將接受第 1 代取栓裝置（Merci 和 Penumbra）和第 2 代取栓支架（Solitaire 和 Trevo）的患者進行了對比，結果顯示第 2 代取栓支架血管再通率更高（97.01% vs. 79.80%，P<0.001），患者術后 3 個月時良好功能預后的概率更高（61.67% vs. 22.54%，P<0.001），術后腦出血發生率更低（13.43% vs. 40.40%，P＝0.002）。Fahed 等[17]進行的急性基底動脈閉塞取栓研究顯示，Solitaire 支架相較于早期的血管內治療措施具有更高的血管再通率和更短的成功再通時間，更具有效性。因此，與第 1 代取栓裝置相比，Solitiaire 取栓支架使患者具有良好的功能預后以及更低的病死率，特別是在血管再通率方面有了很大的提高，更加適合于臨床應用。
盡管真實世界研究顯示，Trevo 支架在血管閉塞再通的治療中取得了與 TREVO（Trevo versus Merci Retrievers for Thrombectomy Revascularisation of Large Vessel Occlusions in Acute Ischemic Stroke）-2 試驗和 HERMES（Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke）試驗等臨床研究相當的再通率、安全性和有效性[18]。但另一項對比 Trevo、Solitaire 支架和抽吸取栓設備的 meta 分析則顯示，Trevo 與 Solitaire 支架具有更好的功能預后，而 Solitaire 支架與抽吸取栓設備的安全性相對更高[19]。因此，在具有相似再通率、安全性和有效性的情況下，Solitaire 支架更具優勢，更適合于臨床應用。2015 年 New England Journal of Medicine 發表的 MR CLEAN（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands）試驗、ESCAPE（Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times）試驗、SWIFT PRIME（SolitaireTM With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment）試驗、REVASCAT（Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke）試驗、EXTEND-IA（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial Therapy）試驗等多項多中心隨機對照研究結果均證實了機械取栓的有效性[20-24]。與藥物靜脈溶栓比較，以第 2 代 Solitaire 取栓支架為代表的機械取栓治療的血管再通率高，能夠顯著改善功能預后，并降低病死率[25]。有 meta 分析顯示，Solitaire 支架取栓具有良好的安全性和有效性[26]。其中 SWIFT PRIME（Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment）試驗在美國和歐洲的 39 家醫院進行，比較了靜脈重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑溶栓與聯合血管內治療（均使用 Solitaire FR 支架）的有效性，結果顯示支架取栓組術后 3 個月 mRS 評分變化差異顯著（P<0.001），且術后 3 個月末 mRS 評分為 0～2 分的患者比例更高（60.2% vs. 35.5%，P<0.001）[22]。同時，雖然與靜脈溶栓相比，接受支架取栓的患者初始治療成本有所增加，但其質量調整預期壽命增加，終生醫療成本則相應降低[27]。DAWN（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）試驗和 DEFUSE（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke）3 試驗顯示，機械取栓相對靜脈溶栓來說，延長了患者接受治療的時間窗[28-29]。多中心 ARISE（Analysis of Revascularization in Ischemic Stroke with EmboTrap）Ⅱ試驗結果顯示，支架取栓的血管成功再通率為 92.5%，患者術后 3 個月末良好神經功能預后的概率為 67%[30]。法國 Machi 等[31]報道使用 Solitaire 支架的血管成功再通率為 89%。對于后循環 AIS 來說，Mokin 等[32]的研究顯示有 35%的患者術后 3 個月末能達到良好的功能預后（mRS 評分≤2 分）。Baik 等[33]探討椎基底動脈閉塞串聯病變機械取栓治療特點和預后的研究顯示，后循環閉塞串聯病變患者術后 3 個月末良好功能預后（mRS 評分≤2 分）的概率為 30.9%。故后循環病變的 AIS 患者取栓治療的療效還需進一步前瞻性研究來驗證。因此，與單純靜脈溶栓相比，Solitaire 支架取栓治療具有更高的血管再通率、更好的功能預后以及更低的病死率，更加適合于臨床應用。
5 Solitaire 取栓支架的局限性
然而，需注意的是，當前 Solitaire 取栓支架更多應用于前循環大血管閉塞的患者，指南也更推薦前循環大血管閉塞的患者進行機械取栓[34]。這可能與后循環 AIS，特別是累及后循環大動脈的病例多發病緊急、病情進展迅速、病死率高、功能預后不良有關。后循環血管主要負責包括腦干、小腦、丘腦及顳枕葉等的大腦后部血液供給，一旦閉塞，如果不能及時有效恢復腦血流供應，將造成更加嚴重的后果，因此后循環取栓手術風險更高。對于后循環取栓，要求術中更加需要注意精細操作，盡量減少取栓次數，減少動脈溶栓、球囊擴張等輔助措施，降低出血壓迫腦干的風險，盡可能避免術中血栓脫落導致遠端血管閉塞，從而導致腦干缺血，影響呼吸循環中樞，甚至危及生命。這不僅對術者提出了更高的要求，也給 Solitaire 支架取栓在后循環大血管病變中的應用帶來嚴峻挑戰。未來應當開展更多的大樣本臨床隨機對照試驗進一步驗證其在后循環大血管閉塞治療中的療效和安全性。有研究指出，在采用 Solitare 支架機械取栓時存在學習曲線，通過減少患者因轉運造成的時間延遲和使血管內治療操作規范高效，可以有效縮短血管再通時間[35]。因此還需要不斷優化 AIS 診治流程和取栓操作方式，降低因不必要的時間延誤和不熟練的取栓操作帶來的血管再通時間延長等問題，并且由于應用 Solitaire 支架取栓對醫院水平、人員技術能力、設備要求高，在部分地區仍然難以有效開展，也有部分患者因治療費用錯過了最佳治療時機，這也是需要解決的問題。
6 結語
在機械取栓作為一種新的 AIS 治療措施從無到有再到廣泛應用的發展過程中，Solitaire 取栓支架發揮其優勢，為這一不斷成熟的治療方案奠定了堅實的基礎。隨著 AIS 治療更趨向精細化和規范化，以 Solitaire 取栓支架為代表的新一代機械取栓技術必將不斷發展，造福于更多的 AIS 患者。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。