引用本文： 張帥, 王清, 王松, 徐雙. 經橫突-椎弓根入路單側穿刺經皮椎體后凸成形術治療腰椎骨質疏松性椎體骨折的療效觀察. 華西醫學, 2020, 35(10): 1158-1163. doi: 10.7507/1002-0179.202008014 復制
骨質疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）是骨質疏松癥的重要并發癥，因長期慢性疼痛、脊柱畸形等，患者日常活動明顯受限[1-3]。因缺少肋骨和胸廓保護以及脊柱負重特點，OVF 常累及腰椎[4-5]。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）具有創傷小、即刻止痛、矯正后凸畸形等優勢，逐漸成為治療 OVF 的主要方法之一[6-9]。為減小手術創傷、降低輻射暴露、增加手術安全性，許多學者對穿刺技巧和路徑、術中監測技術進行了深入研究。但經椎弓根穿刺注射骨水泥仍被視為最安全有效的措施[10-12]。Tohmeh 等[13]發現，經單側或雙側穿刺注射骨水泥均可恢復脊柱穩定性，在生物力學上無明顯差異，此外，單側穿刺注射骨水泥還可避免多穿刺一次的風險。但傳統的單側經椎弓根穿刺方法需較大外傾角才能使骨水泥分布超過椎體中線，而盲目增加外傾角勢必增加椎弓根內壁穿破風險，神經損傷及骨水泥滲漏概率也隨之增加。Wang 等[14]通過 CT 影像測量第 1～5 腰椎（以下分別簡稱 L1-L5）椎體經橫突-椎弓根入路（transverse process-pedicle approach，TPA）單側穿刺的外傾角及穿刺進針點位置，發現依據不同骨折椎體，較傳統椎弓根穿刺外移進針點 3～5 mm，個體化選擇穿刺外傾角可明顯增加等中心穿刺成功率，且可增加穿刺安全角度調整范圍。但目前并沒有大宗病例證實 TPA 單側穿刺 PKP 治療 OVF 的安全性及有效性，本研究擬從患者疼痛改善情況、椎體高度恢復程度及局部后凸畸形矯正率等方面隨訪觀察 TPA 單側穿刺 PKP 治療 OVF 的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2014 年 1 月—2019 年 6 月于我院診斷為腰椎 OVF 且行 PKP 手術治療患者的臨床及影像資料。納入標準：① 臨床表現為不同程度腰背部疼痛，翻身起床等活動后加重，保守治療無法緩解，相應棘突叩擊痛陽性；② 術前無相應骨折節段脊髓及神經根受損癥狀及體征；③ 雙能 X 線骨密度儀測定為骨質疏松；④ MRI 顯示單椎體或者多椎體骨折，在 T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號，MRI 去脂像呈高信號。排除標準：① 有凝血功能障礙或正在行抗凝治療；② 合并椎弓根骨折導致的嚴重脊柱不穩；③ 伴有與骨折相關脊髓神經損傷；④ 經病理檢查證實為腫瘤、感染性疾病等非骨質疏松性椎體骨折；⑤ 手術部位有局限性感染及全身有膿毒血癥；⑥ 嚴重心肺功能不全及其他手術禁忌證。本研究經西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審查通過，受理號：2020148。
1.2 手術方法
患者俯臥位，根據 C 臂透視結合術前正側位片確定責任椎。L1-L5 椎弓根皮膚穿刺點一般位于棘突旁 3～5 cm，確定穿刺點后用 1% 利多卡因局部浸潤麻醉直至椎弓根橫突骨膜處。用長空針頭再次定位擬穿刺椎弓根位置，選取椎弓根影外緣 3～5 mm 橫突中份為進針點，L1-L5 分別選取約 30、32、37、42、47° 外傾角穿刺進針，側位透視根據骨折線位置可適當調整穿刺針頭傾角（圖 1）。正位透視當穿刺針到達而不超過椎弓根內緣時，側位透視如果穿刺針到達椎體后緣可繼續進針，整個過程采取錘擊進針法緩緩進針。穿刺針到達椎體后緣前方 3 mm 左右拔出針芯，插入導針，當導針達到椎體前 1/3 時，正位透視若導針位于棘突或稍超過棘突達到對側，證實穿刺成功。取出穿刺導管，循導針插入工作套管達椎體后緣前 4～5 mm，經套管置入 3 mm 鉆頭，側位透視確保鉆頭位置達到椎體前 1/3，置入球囊撐開復位，采用時間梯度及溫度梯度原理循序漸進注入骨水泥。C 臂側位透視監測骨水泥注射過程，骨水泥推注結束后推桿及時與骨水泥分離，旋轉工作套管，當骨水泥凝固后可以拔出套管（圖 2）。
圖1
L1-L5椎體等中心穿刺進針點位置及外傾角度示意圖
圖2
典型患者術中穿刺方法及術后透視圖像
a. 定位椎弓根位置（黑箭）；b. 選取穿刺針進針位置（黑箭）；c. 正位像穿刺針到達椎弓根內側緣；d. 側位像穿刺針剛好到達椎體后緣；e. 導針位于椎體前 1/3；f. 正位像穿刺針到達或超過棘突代表穿刺成功；g、h. 術后透視骨水泥在椎體內分布位置佳。患者，女，76 歲，因 L1 椎體 OVF 行 L1 椎體單側 TPA 穿刺 PKP
1.3 評價指標
記錄患者一般資料。術后復查手術椎體 X 線正側位片，觀察骨水泥分布情況，當骨水泥分布超過椎體中線到達對側定義為穿刺成功，分別記錄 L1-L5 穿刺成功率；如果懷疑有骨水泥滲漏，復查局部 CT 觀察骨水泥滲漏部位。分別記錄患者術前、術后 1 d、術后 6 個月疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）及 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI），評估患者術后疼痛緩解和功能改善情況。根據 Lee 等[15]和 Kuklo 等[16]提出的方法在圖像存儲與傳輸系統測量椎體前緣和中部高度及局部 Cobb 角（圖 3）。分別記錄術前、術后 1 d、術后 6 個月時椎體前緣高度、椎體中部高度及局部后凸 Cobb 角，評估骨折椎體高度恢復及局部后凸矯正情況。記錄骨水泥滲漏、再骨折及椎體感染等手術并發癥及處理結果。其中，因骨水泥滲漏進入椎管壓迫脊髓或神經導致患者癱瘓的程度分級采用美國脊髓損傷協會（America Spinal Injury Association，ASIA）制定的分級標準。
圖3
椎體前緣、椎體中部高度以及局部后凸角測量示意圖
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料以例數和/或百分比表示。術前、術后 1 d 及術后 6 個月椎體前緣高度、椎體中部高度、局部 Cobb 角兩兩比較采用配對t檢驗，VAS、ODI 兩兩比較采用 Wilcoxon 符號秩檢驗，校正檢驗水準為雙側α=0.017。
2 結果
2.1 一般情況
共納入 220 例 OVF 患者（321 個骨折腰椎）。其中男 57 例，女 163 例；年齡 60～89 歲，平均（70.3±6.5）歲；病程 1～97 d，平均（18.7±17.7）d；骨密度?2.5～?5.6，平均 ?3.3±0.6。骨折椎體 321 個，單椎體骨水泥注射量 3.0～7.5 mL，平均（5.8±0.9）mL；單側 TPA 的 PKP 手術穿刺成功率為 90.7%（291/321），其中 L1-L5 穿刺成功率分別為 81.7%（85/104）、95.2%（80/84）、100.0%（69/69）、97.6%（41/42）、72.7%（16/22）。術后 2 例患者（2 個骨折腰椎）因死亡或失訪未完成隨訪外，其余 218 例隨訪時間 6～57 個月，平均（19.6±8.7）個月。
2.2 臨床療效
患者術后 1 d 和術后 6 個月時 VAS 較術前均降低，差異有統計學意義（Z=–12.984，P<0.001；Z=–12.939，P<0.001）；但術后 6 個月時 VAS 較術后 1 d 增加，差異有統計學意義（Z=–3.511，P<0.001）。患者術后 1 d 和術后 6 個月時 ODI 較術前均降低，差異有統計學意義（Z=–12.867，P<0.001；Z=–12.867，P<0.001）；術后 6 個月與術后 1 d 比較差異無統計學意義（Z=0.986，P=0.324）。見表 1。
表1
不同時間 VAS、ODI 的變化［n=218，M（QL，QU）］
2.3 椎體高度恢復及后凸角矯正情況
患者術后 1 d 及術后 6 個月時椎體前緣高度較術前均增加，差異有統計學意義（t=–81.307，P<0.001；t=–81.127，P<0.001）；術后 1 d 與術后 6 個月之間差異無統計學意義（t=2.303，P=0.022）。患者術后 1 d 及術后 6 個月時椎體中部高度較術前均增加，差異有統計學意義（t=–79.803，P<0.001；t=–79.047，P<0.001）；術后 1 d 與術后6 個月之間差異無統計學意義（t=2.350，P=0.019）。患者術后 1 d 及術后 6 個月時后凸 Cobb 角較術前均減小，差異有統計學意義（t=–65.857，P<0.001；t=–65.820，P<0.001）；術后 1 d 與術后 6 個月之間差異無統計學意義（t=2.350，P=0.019）。見表 2。
表2
不同時間椎體前緣和中部高度、Cobb 角的變化（n=319，
）
2.4 并發癥及處理結果
2.4.1 骨水泥滲漏
術后 1 d 復查發現 32 例患者（共 42 個椎體）發生骨水泥滲漏，發生率為 13.1%（42/321）；4 個椎體發生有癥狀的骨水泥滲漏，發生率為 1.2%（4/321）。① 椎管內滲漏 6 例，其中 L2 椎體骨水泥滲漏進入椎管導致下肢不全癱瘓 1 例，急診骨水泥取出馬尾神經減壓后癱瘓無恢復，術后 6 個月時 ASIA 分級為 C 級；L1 椎體骨水泥滲漏進入椎管發生一過性雙下肢麻木 1 例，經過保守治療，患者術后 6 個月時雙下肢麻木完全緩解；L1 椎體骨水泥滲漏進入椎間孔 1 例，導致患者右下肢疼痛，屈髖無力，手術取出骨水泥后，患者疼痛緩解，術后 6 個月時下肢乏力無明顯好轉；無癥狀椎管內滲漏 3 例。② 椎間盤內滲漏 11 例，其中滲漏進入頭側椎間隙 7 例，進入尾側椎間隙 4 例，患者無臨床癥狀。③ 椎旁滲漏 17 例，其中 L2 椎體骨水泥滲漏到椎體前方 1 例，術后患者出現腹脹不適，經過保守治療，術后 6 個月癥狀完全緩解。④ 椎旁靜脈內滲漏 8 例，患者無臨床癥狀。
2.4.2 再骨折
隨訪期間，共 25 例患者（32 個椎體）發生再骨折，其中鄰近椎體骨折 18 個，發生率為 5.6%（18/321）。32 個再骨折椎體中 28 個再次行 PKP 手術治療，4 個行保守治療。
2.4.3 術后感染
共發生 PKP 術后感染 3 例，發生率為 0.9%（3/321）。其中 1 例為 L1 椎體感染，患者 PKP 術后 1 個月確診為手術椎體感染，采取前路病灶及骨水泥清除椎間植骨融合加后路椎弓根螺釘內固定術，第 2 次術后 2 個月，患者因發生多重感染死亡；1 例為 L3 椎體感染，患者 PKP 術后第 56 天確診為手術椎體感染，采取單純后路骨水泥取出病灶清除取髂骨植骨沖洗引流結合后路椎弓根螺釘內固定術，目前患者仍在密切隨訪中；1 例為 L3 椎體感染，患者 PKP 術后第 38 天確診為手術椎體感染，患者家屬放棄手術，病例失訪。
3 討論
PKP 手術通過向椎體內注入骨水泥穩定骨小梁斷端、重建脊柱穩定性、矯正脊柱后凸畸形，可使 OVF 患者疼痛減輕、早期下床以及心肺功能得到明顯改善。傳統觀念認為骨水泥在椎體內對稱均勻分布不僅可以增加椎體剛度和強度，更重要的是可以重建和維持脊柱矢狀和冠狀面序列[17-18]。但 Steinmann 等[19]研究發現，只要骨水泥分布超過中線，即可恢復骨折椎體的剛度和強度及達到矯正后凸的目的。而要滿足骨水泥均勻分布于椎體內常需要雙側穿刺注射骨水泥，大量文獻報道，雙側穿刺注射骨水泥勢必導致手術時間、放射暴露、穿刺相關并發癥等增加，不僅如此，目前臨床應用骨水泥多為不透光材質，對側穿刺注射骨水泥往往需要在前次骨水泥陰影中進行，明顯影響骨水泥再次注射的觀察[20-21]。為解決雙側穿刺面臨的問題，不同學者提出單側椎弓根旁入路、后外側入路、前外側入路等不同穿刺技巧[22-23]。前外側入路多適用于頸椎，椎弓根旁入路較常應用于胸椎，而腰椎多選用經椎弓根穿刺和后外側穿刺，因后外側穿刺有損傷腹膜及節段血管等風險，所以經椎弓根穿刺仍然是腰椎單側穿刺注射骨水泥的經典方法。
傳統的經椎弓根穿刺達到等中心穿刺成功率僅為 57% 左右[20]。本組病例采用單側 TPA 穿刺行 PKP 手術時穿刺成功率為 90.7%，明顯優于傳統椎弓根穿刺。臨床實踐發現，腰椎不同椎體行 PKP 手術穿刺成功率各異，其中 L1 椎體位于胸腰段交界處，椎弓根內傾角較小。此外，王高舉等[24]發現骨質疏松患者 L1、L2 椎弓根細小發生率高達 39.7%，在盡量保證不穿破椎弓根內外壁基礎上，穿刺成功率為 81.7%，需要視骨水泥術中分布情況決定是否行對側穿刺。L3 椎體橫突寬大，穿刺過程定位容易，且椎弓根寬大，本組患者 L3 椎體單側穿刺成功率為 100.0%，安全性高。L5 椎體因有髂骨翼影響，當外移穿刺點同時增大穿刺外傾角度時較為困難，本組患者 L5 椎體穿刺成功率為 72.7%，常需要補充對側穿刺。長期隨訪觀察發現，本組患者行 PKP 手術后椎體高度恢復及局部后凸畸形矯正滿意，未發現明確的骨水泥移位及椎體矯正度丟失。術后 1 d 及術后 6 個月隨訪時，患者疼痛程度及功能障礙較術前明顯好轉，臨床療效滿意；患者術后 6 個月隨訪時疼痛程度較術后 1 d 有加劇趨勢，其原因可能主要與患者全身骨質疏松癥及再發骨折所致疼痛有關，PKP 術后注意規范抗骨質疏松治療、支具保護等可能是減輕術后遠期疼痛必要措施。
本組骨水泥滲漏發生率為 13.1%（42/321），有癥狀滲漏發生率為 1.2%（4/321），與既往報道[25-27]無明顯差異。出現臨床癥狀的骨水泥滲漏多為椎管內骨水泥滲漏，即使及時行骨水泥取出及椎管減壓，患者癱瘓無明顯恢復，我們分析骨水泥侵占椎管除機械壓迫外，骨水泥高溫及單體聚合釋放的毒性物質可能也是導致患者脊髓神經損傷難以逆轉的重要原因。筆者建議可以采取如下措施預防骨水泥滲漏：① 術前通過 CT 及三維重建技術評估傷椎椎體后壁破裂部位及程度；② 穿刺盡可能到達骨折線附近，開始建議在拔絲期注射骨水泥，待初次注射骨水泥凝固后再繼續推注骨水泥；③ 骨水泥注射部位盡量不要靠近椎體后 1/3，避開椎體內靜脈系統；④ 術中 C 臂嚴密監測注射骨水泥。
本組隨訪期間共 32 個椎體再骨折，鄰近椎體骨折 18 個，發生率為 5.6%，發生率較既往報道低[28-29]，可能主要是本研究手術椎體較少、隨訪時間短導致；此外，根據 Belkoff 等[30]研究結果，恢復椎體強度、穩定骨小梁、緩解疼痛僅需要 2 mL 左右骨水泥，過量注射骨水泥將導致椎體內壓力升高、鄰近椎體應力增大。本研究術者常個體化注射骨水泥，以緩解疼痛為主，骨水泥注射量減少降低鄰近椎體應力可能也是導致鄰近椎體再骨折發生率低的原因之一。
關于 PKP 術后椎體感染報道較少，Abdelrahman 等[31]報道 PKP 術后椎體感染發生率約為 1.0%，病死率為 33.0%。本研究術后 3 個椎體發生感染，發生率為 0.9%。OVF 患者多為老年患者，全身多器官功能減退，免疫功能低下，常難以耐受前后路聯合手術，死亡風險高。對于該類患者，筆者建議：① 仔細詢問近期是否有感染性疾病相關臨床癥狀；② 體格檢查需充分暴露，關注肺部體征、是否有皮膚感染性疾病、近期是否在擬手術部位行有創操作等；③ 術前完善感染指標相關檢查，明確是否有潛在感染疾病；④ 必要時完善骨掃描、責任椎穿刺病理檢查和細菌培養等檢查排除椎體化膿性感染及椎體腫瘤；⑤ 術中嚴格無菌操作。如果發生椎體感染，采取單純后路手術可能是有效治療措施之一。
綜上所述，采用 TPA 單側穿刺行 PKP 手術治療 OVF 患者可以有效緩解軀體疼痛，改善患者日常活動能力，通過 TPA 單側穿刺行腰椎 PKP 手術穿刺成功率高，可有效重建椎體高度，矯正局部后凸畸形。但本研究為單中心回顧性研究，并未將 TPA 單側穿刺與其他穿刺方法的臨床及影像結果進行對比研究，這也是未來我們研究的主要方向。
骨質疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）是骨質疏松癥的重要并發癥，因長期慢性疼痛、脊柱畸形等，患者日常活動明顯受限[1-3]。因缺少肋骨和胸廓保護以及脊柱負重特點，OVF 常累及腰椎[4-5]。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）具有創傷小、即刻止痛、矯正后凸畸形等優勢，逐漸成為治療 OVF 的主要方法之一[6-9]。為減小手術創傷、降低輻射暴露、增加手術安全性，許多學者對穿刺技巧和路徑、術中監測技術進行了深入研究。但經椎弓根穿刺注射骨水泥仍被視為最安全有效的措施[10-12]。Tohmeh 等[13]發現，經單側或雙側穿刺注射骨水泥均可恢復脊柱穩定性，在生物力學上無明顯差異，此外，單側穿刺注射骨水泥還可避免多穿刺一次的風險。但傳統的單側經椎弓根穿刺方法需較大外傾角才能使骨水泥分布超過椎體中線，而盲目增加外傾角勢必增加椎弓根內壁穿破風險，神經損傷及骨水泥滲漏概率也隨之增加。Wang 等[14]通過 CT 影像測量第 1～5 腰椎（以下分別簡稱 L1-L5）椎體經橫突-椎弓根入路（transverse process-pedicle approach，TPA）單側穿刺的外傾角及穿刺進針點位置，發現依據不同骨折椎體，較傳統椎弓根穿刺外移進針點 3～5 mm，個體化選擇穿刺外傾角可明顯增加等中心穿刺成功率，且可增加穿刺安全角度調整范圍。但目前并沒有大宗病例證實 TPA 單側穿刺 PKP 治療 OVF 的安全性及有效性，本研究擬從患者疼痛改善情況、椎體高度恢復程度及局部后凸畸形矯正率等方面隨訪觀察 TPA 單側穿刺 PKP 治療 OVF 的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2014 年 1 月—2019 年 6 月于我院診斷為腰椎 OVF 且行 PKP 手術治療患者的臨床及影像資料。納入標準：① 臨床表現為不同程度腰背部疼痛，翻身起床等活動后加重，保守治療無法緩解，相應棘突叩擊痛陽性；② 術前無相應骨折節段脊髓及神經根受損癥狀及體征；③ 雙能 X 線骨密度儀測定為骨質疏松；④ MRI 顯示單椎體或者多椎體骨折，在 T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號，MRI 去脂像呈高信號。排除標準：① 有凝血功能障礙或正在行抗凝治療；② 合并椎弓根骨折導致的嚴重脊柱不穩；③ 伴有與骨折相關脊髓神經損傷；④ 經病理檢查證實為腫瘤、感染性疾病等非骨質疏松性椎體骨折；⑤ 手術部位有局限性感染及全身有膿毒血癥；⑥ 嚴重心肺功能不全及其他手術禁忌證。本研究經西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審查通過，受理號：2020148。
1.2 手術方法
患者俯臥位，根據 C 臂透視結合術前正側位片確定責任椎。L1-L5 椎弓根皮膚穿刺點一般位于棘突旁 3～5 cm，確定穿刺點后用 1% 利多卡因局部浸潤麻醉直至椎弓根橫突骨膜處。用長空針頭再次定位擬穿刺椎弓根位置，選取椎弓根影外緣 3～5 mm 橫突中份為進針點，L1-L5 分別選取約 30、32、37、42、47° 外傾角穿刺進針，側位透視根據骨折線位置可適當調整穿刺針頭傾角（圖 1）。正位透視當穿刺針到達而不超過椎弓根內緣時，側位透視如果穿刺針到達椎體后緣可繼續進針，整個過程采取錘擊進針法緩緩進針。穿刺針到達椎體后緣前方 3 mm 左右拔出針芯，插入導針，當導針達到椎體前 1/3 時，正位透視若導針位于棘突或稍超過棘突達到對側，證實穿刺成功。取出穿刺導管，循導針插入工作套管達椎體后緣前 4～5 mm，經套管置入 3 mm 鉆頭，側位透視確保鉆頭位置達到椎體前 1/3，置入球囊撐開復位，采用時間梯度及溫度梯度原理循序漸進注入骨水泥。C 臂側位透視監測骨水泥注射過程，骨水泥推注結束后推桿及時與骨水泥分離，旋轉工作套管，當骨水泥凝固后可以拔出套管（圖 2）。
圖1
L1-L5椎體等中心穿刺進針點位置及外傾角度示意圖
圖2
典型患者術中穿刺方法及術后透視圖像
a. 定位椎弓根位置（黑箭）；b. 選取穿刺針進針位置（黑箭）；c. 正位像穿刺針到達椎弓根內側緣；d. 側位像穿刺針剛好到達椎體后緣；e. 導針位于椎體前 1/3；f. 正位像穿刺針到達或超過棘突代表穿刺成功；g、h. 術后透視骨水泥在椎體內分布位置佳。患者，女，76 歲，因 L1 椎體 OVF 行 L1 椎體單側 TPA 穿刺 PKP
1.3 評價指標
記錄患者一般資料。術后復查手術椎體 X 線正側位片，觀察骨水泥分布情況，當骨水泥分布超過椎體中線到達對側定義為穿刺成功，分別記錄 L1-L5 穿刺成功率；如果懷疑有骨水泥滲漏，復查局部 CT 觀察骨水泥滲漏部位。分別記錄患者術前、術后 1 d、術后 6 個月疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）及 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI），評估患者術后疼痛緩解和功能改善情況。根據 Lee 等[15]和 Kuklo 等[16]提出的方法在圖像存儲與傳輸系統測量椎體前緣和中部高度及局部 Cobb 角（圖 3）。分別記錄術前、術后 1 d、術后 6 個月時椎體前緣高度、椎體中部高度及局部后凸 Cobb 角，評估骨折椎體高度恢復及局部后凸矯正情況。記錄骨水泥滲漏、再骨折及椎體感染等手術并發癥及處理結果。其中，因骨水泥滲漏進入椎管壓迫脊髓或神經導致患者癱瘓的程度分級采用美國脊髓損傷協會（America Spinal Injury Association，ASIA）制定的分級標準。
圖3
椎體前緣、椎體中部高度以及局部后凸角測量示意圖
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料以例數和/或百分比表示。術前、術后 1 d 及術后 6 個月椎體前緣高度、椎體中部高度、局部 Cobb 角兩兩比較采用配對t檢驗，VAS、ODI 兩兩比較采用 Wilcoxon 符號秩檢驗，校正檢驗水準為雙側α=0.017。
2 結果
2.1 一般情況
共納入 220 例 OVF 患者（321 個骨折腰椎）。其中男 57 例，女 163 例；年齡 60～89 歲，平均（70.3±6.5）歲；病程 1～97 d，平均（18.7±17.7）d；骨密度?2.5～?5.6，平均 ?3.3±0.6。骨折椎體 321 個，單椎體骨水泥注射量 3.0～7.5 mL，平均（5.8±0.9）mL；單側 TPA 的 PKP 手術穿刺成功率為 90.7%（291/321），其中 L1-L5 穿刺成功率分別為 81.7%（85/104）、95.2%（80/84）、100.0%（69/69）、97.6%（41/42）、72.7%（16/22）。術后 2 例患者（2 個骨折腰椎）因死亡或失訪未完成隨訪外，其余 218 例隨訪時間 6～57 個月，平均（19.6±8.7）個月。
2.2 臨床療效
患者術后 1 d 和術后 6 個月時 VAS 較術前均降低，差異有統計學意義（Z=–12.984，P<0.001；Z=–12.939，P<0.001）；但術后 6 個月時 VAS 較術后 1 d 增加，差異有統計學意義（Z=–3.511，P<0.001）。患者術后 1 d 和術后 6 個月時 ODI 較術前均降低，差異有統計學意義（Z=–12.867，P<0.001；Z=–12.867，P<0.001）；術后 6 個月與術后 1 d 比較差異無統計學意義（Z=0.986，P=0.324）。見表 1。
表1
不同時間 VAS、ODI 的變化［n=218，M（QL，QU）］
2.3 椎體高度恢復及后凸角矯正情況
患者術后 1 d 及術后 6 個月時椎體前緣高度較術前均增加，差異有統計學意義（t=–81.307，P<0.001；t=–81.127，P<0.001）；術后 1 d 與術后 6 個月之間差異無統計學意義（t=2.303，P=0.022）。患者術后 1 d 及術后 6 個月時椎體中部高度較術前均增加，差異有統計學意義（t=–79.803，P<0.001；t=–79.047，P<0.001）；術后 1 d 與術后6 個月之間差異無統計學意義（t=2.350，P=0.019）。患者術后 1 d 及術后 6 個月時后凸 Cobb 角較術前均減小，差異有統計學意義（t=–65.857，P<0.001；t=–65.820，P<0.001）；術后 1 d 與術后 6 個月之間差異無統計學意義（t=2.350，P=0.019）。見表 2。
表2
不同時間椎體前緣和中部高度、Cobb 角的變化（n=319，）
2.4 并發癥及處理結果
2.4.1 骨水泥滲漏
術后 1 d 復查發現 32 例患者（共 42 個椎體）發生骨水泥滲漏，發生率為 13.1%（42/321）；4 個椎體發生有癥狀的骨水泥滲漏，發生率為 1.2%（4/321）。① 椎管內滲漏 6 例，其中 L2 椎體骨水泥滲漏進入椎管導致下肢不全癱瘓 1 例，急診骨水泥取出馬尾神經減壓后癱瘓無恢復，術后 6 個月時 ASIA 分級為 C 級；L1 椎體骨水泥滲漏進入椎管發生一過性雙下肢麻木 1 例，經過保守治療，患者術后 6 個月時雙下肢麻木完全緩解；L1 椎體骨水泥滲漏進入椎間孔 1 例，導致患者右下肢疼痛，屈髖無力，手術取出骨水泥后，患者疼痛緩解，術后 6 個月時下肢乏力無明顯好轉；無癥狀椎管內滲漏 3 例。② 椎間盤內滲漏 11 例，其中滲漏進入頭側椎間隙 7 例，進入尾側椎間隙 4 例，患者無臨床癥狀。③ 椎旁滲漏 17 例，其中 L2 椎體骨水泥滲漏到椎體前方 1 例，術后患者出現腹脹不適，經過保守治療，術后 6 個月癥狀完全緩解。④ 椎旁靜脈內滲漏 8 例，患者無臨床癥狀。
2.4.2 再骨折
隨訪期間，共 25 例患者（32 個椎體）發生再骨折，其中鄰近椎體骨折 18 個，發生率為 5.6%（18/321）。32 個再骨折椎體中 28 個再次行 PKP 手術治療，4 個行保守治療。
2.4.3 術后感染
共發生 PKP 術后感染 3 例，發生率為 0.9%（3/321）。其中 1 例為 L1 椎體感染，患者 PKP 術后 1 個月確診為手術椎體感染，采取前路病灶及骨水泥清除椎間植骨融合加后路椎弓根螺釘內固定術，第 2 次術后 2 個月，患者因發生多重感染死亡；1 例為 L3 椎體感染，患者 PKP 術后第 56 天確診為手術椎體感染，采取單純后路骨水泥取出病灶清除取髂骨植骨沖洗引流結合后路椎弓根螺釘內固定術，目前患者仍在密切隨訪中；1 例為 L3 椎體感染，患者 PKP 術后第 38 天確診為手術椎體感染，患者家屬放棄手術，病例失訪。
3 討論
PKP 手術通過向椎體內注入骨水泥穩定骨小梁斷端、重建脊柱穩定性、矯正脊柱后凸畸形，可使 OVF 患者疼痛減輕、早期下床以及心肺功能得到明顯改善。傳統觀念認為骨水泥在椎體內對稱均勻分布不僅可以增加椎體剛度和強度，更重要的是可以重建和維持脊柱矢狀和冠狀面序列[17-18]。但 Steinmann 等[19]研究發現，只要骨水泥分布超過中線，即可恢復骨折椎體的剛度和強度及達到矯正后凸的目的。而要滿足骨水泥均勻分布于椎體內常需要雙側穿刺注射骨水泥，大量文獻報道，雙側穿刺注射骨水泥勢必導致手術時間、放射暴露、穿刺相關并發癥等增加，不僅如此，目前臨床應用骨水泥多為不透光材質，對側穿刺注射骨水泥往往需要在前次骨水泥陰影中進行，明顯影響骨水泥再次注射的觀察[20-21]。為解決雙側穿刺面臨的問題，不同學者提出單側椎弓根旁入路、后外側入路、前外側入路等不同穿刺技巧[22-23]。前外側入路多適用于頸椎，椎弓根旁入路較常應用于胸椎，而腰椎多選用經椎弓根穿刺和后外側穿刺，因后外側穿刺有損傷腹膜及節段血管等風險，所以經椎弓根穿刺仍然是腰椎單側穿刺注射骨水泥的經典方法。
傳統的經椎弓根穿刺達到等中心穿刺成功率僅為 57% 左右[20]。本組病例采用單側 TPA 穿刺行 PKP 手術時穿刺成功率為 90.7%，明顯優于傳統椎弓根穿刺。臨床實踐發現，腰椎不同椎體行 PKP 手術穿刺成功率各異，其中 L1 椎體位于胸腰段交界處，椎弓根內傾角較小。此外，王高舉等[24]發現骨質疏松患者 L1、L2 椎弓根細小發生率高達 39.7%，在盡量保證不穿破椎弓根內外壁基礎上，穿刺成功率為 81.7%，需要視骨水泥術中分布情況決定是否行對側穿刺。L3 椎體橫突寬大，穿刺過程定位容易，且椎弓根寬大，本組患者 L3 椎體單側穿刺成功率為 100.0%，安全性高。L5 椎體因有髂骨翼影響，當外移穿刺點同時增大穿刺外傾角度時較為困難，本組患者 L5 椎體穿刺成功率為 72.7%，常需要補充對側穿刺。長期隨訪觀察發現，本組患者行 PKP 手術后椎體高度恢復及局部后凸畸形矯正滿意，未發現明確的骨水泥移位及椎體矯正度丟失。術后 1 d 及術后 6 個月隨訪時，患者疼痛程度及功能障礙較術前明顯好轉，臨床療效滿意；患者術后 6 個月隨訪時疼痛程度較術后 1 d 有加劇趨勢，其原因可能主要與患者全身骨質疏松癥及再發骨折所致疼痛有關，PKP 術后注意規范抗骨質疏松治療、支具保護等可能是減輕術后遠期疼痛必要措施。
本組骨水泥滲漏發生率為 13.1%（42/321），有癥狀滲漏發生率為 1.2%（4/321），與既往報道[25-27]無明顯差異。出現臨床癥狀的骨水泥滲漏多為椎管內骨水泥滲漏，即使及時行骨水泥取出及椎管減壓，患者癱瘓無明顯恢復，我們分析骨水泥侵占椎管除機械壓迫外，骨水泥高溫及單體聚合釋放的毒性物質可能也是導致患者脊髓神經損傷難以逆轉的重要原因。筆者建議可以采取如下措施預防骨水泥滲漏：① 術前通過 CT 及三維重建技術評估傷椎椎體后壁破裂部位及程度；② 穿刺盡可能到達骨折線附近，開始建議在拔絲期注射骨水泥，待初次注射骨水泥凝固后再繼續推注骨水泥；③ 骨水泥注射部位盡量不要靠近椎體后 1/3，避開椎體內靜脈系統；④ 術中 C 臂嚴密監測注射骨水泥。
本組隨訪期間共 32 個椎體再骨折，鄰近椎體骨折 18 個，發生率為 5.6%，發生率較既往報道低[28-29]，可能主要是本研究手術椎體較少、隨訪時間短導致；此外，根據 Belkoff 等[30]研究結果，恢復椎體強度、穩定骨小梁、緩解疼痛僅需要 2 mL 左右骨水泥，過量注射骨水泥將導致椎體內壓力升高、鄰近椎體應力增大。本研究術者常個體化注射骨水泥，以緩解疼痛為主，骨水泥注射量減少降低鄰近椎體應力可能也是導致鄰近椎體再骨折發生率低的原因之一。
關于 PKP 術后椎體感染報道較少，Abdelrahman 等[31]報道 PKP 術后椎體感染發生率約為 1.0%，病死率為 33.0%。本研究術后 3 個椎體發生感染，發生率為 0.9%。OVF 患者多為老年患者，全身多器官功能減退，免疫功能低下，常難以耐受前后路聯合手術，死亡風險高。對于該類患者，筆者建議：① 仔細詢問近期是否有感染性疾病相關臨床癥狀；② 體格檢查需充分暴露，關注肺部體征、是否有皮膚感染性疾病、近期是否在擬手術部位行有創操作等；③ 術前完善感染指標相關檢查，明確是否有潛在感染疾病；④ 必要時完善骨掃描、責任椎穿刺病理檢查和細菌培養等檢查排除椎體化膿性感染及椎體腫瘤；⑤ 術中嚴格無菌操作。如果發生椎體感染，采取單純后路手術可能是有效治療措施之一。
綜上所述，采用 TPA 單側穿刺行 PKP 手術治療 OVF 患者可以有效緩解軀體疼痛，改善患者日常活動能力，通過 TPA 單側穿刺行腰椎 PKP 手術穿刺成功率高，可有效重建椎體高度，矯正局部后凸畸形。但本研究為單中心回顧性研究，并未將 TPA 單側穿刺與其他穿刺方法的臨床及影像結果進行對比研究，這也是未來我們研究的主要方向。
