引用本文： 廖榮, 舒晴, 田峻, 李正發. 超早期關節活動對乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后肩關節功能的影響. 華西醫學, 2021, 36(5): 600-605. doi: 10.7507/1002-0179.202103033 復制
乳腺癌已成為全球女性發病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，手術方式的改進、化學治療（化療）方案的改善及靶向藥物的應用使得乳腺癌患者的臨床生存期得到明顯提升[2]。由于生存期的延長，術后的并發癥如肩關節功能障礙等對患者日常生活的影響日益突顯。目前針對乳腺癌術后肩關節功能障礙主要應用功能鍛煉的方法進行治療[3]。根據臨床指南推薦，主動活動比其他方法更能有效地治療上肢功能障礙，且建議在術后第 7 天開始進行肩關節活動訓練[4]。但近幾年，隨著功能性腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）的廣泛應用，患肢組織損傷程度減少，后期功能恢復更快[5]。臨床觀察中，乳腺癌 ALND 術后患者在術后第 3 天疼痛明顯減輕、肩關節活動范圍有較大恢復。為進一步明確關節活動在乳腺癌 ALND 術后患者超早期介入的適宜時間，本次研究通過觀察不同時間點進行康復介入后患者肩關節功能、生活質量等變化，來說明超早期關節活動對其肩關節功能的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用隨機、對照的前瞻性試驗方法（對統計員設盲）。選取 2018 年 8 月－2019 年 12 月在武漢大學中南醫院甲狀腺乳腺外科收治的乳腺癌 ALND 術后患者為研究對象。納入標準：① 年齡在 25～75 歲的女性患者；② 首次診斷并經病理學確診為乳腺癌，確診時間小于 6 周；③ 行乳腺癌改良根治術或保乳術，同時對患側腋窩淋巴結進行清掃；④ 術后根據病情行常規化療或放射治療（放療）。排除標準：① 既往有患側肩關節功能障礙或疾病史；② 合并其他組織器官（肝、腎、肺、腦等）的腫瘤轉移；③ 合并嚴重心、腦血管疾病及精神疾病；④ 乳腺癌復發；⑤ 雙側乳腺癌；⑥ 不配合評估或治療；⑦ 有康復治療相關禁忌證。按照重復測量設計計算出樣本量至少為 90 例患者，加上 10% 的樣本流失率，最終估算樣本量為 100 例。根據納入和排除標準，最終有 100 例患者入選本研究。
將所有患者隨機分為早期活動組與超早期活動組，每組各 50 例。由 SPSS 23.0 軟件生成隨機數字，將隨機數字密封于不透光的信封中，根據患者的就診順序，隨機抽取相應信封并歸入兩組。本研究項目經武漢大學中南醫院倫理委員會審核批準［臨倫研（No.2018013）］，患者入組前均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 健康宣教
針對所有患者進行術前評估和康復教育，包括對患者的基本信息、病史和治療方案的調查，根據我科自制的《乳腺癌康復宣傳手冊》對患者進行宣教，加強其對乳腺癌術后康復重要性的認識，并提高患者依從性。
1.2.2 康復方法
基于康復評估結果，早期活動組患者在術后第 7 天開始進行肩關節的主動活動訓練，超早期活動組患者在術后第 3 天開始進行肩關節的主動活動訓練。
兩組根據指南按照以下時間節點進行相應的康復鍛煉[6]：① 兩組均于術后第 1 天開始進行肘、腕、手指關節等張訓練（不產生肩關節運動）和肩關節等長訓練。A. 肘、腕、手指關節等張訓練（不產生肩關節運動）。基于評定結果（疼痛、引流量、術周皮膚、皮下積液、是否腫脹），指導訓練內容為：臥位下，進行屈肘、伸肘、前臂旋轉、屈腕、伸腕、手指屈伸運動，上述動作 10 個為 1 組，3 組/次，3 次/d，5 d/周，持續 4 周。B. 肩關節等長訓練。基于評定結果，指導訓練內容為：臥位下，進行肩外展、屈曲、內旋、外旋肌群的等長運動（不應加重肩關節疼痛），每個動作持續 5～10 s，10 個動作為 1 組，3 組/次，3 次/d，5 d/周。② 早期治療組于術后第 7 天、超早期治療組于術后第 3 天開始進行肩關節主動活動訓練。基于評定結果（肩關節活動度、疼痛、引流量、術周皮膚、皮下積液、是否腫脹），指導訓練內容為：臥位下，進行肩外展、屈曲、內旋、外旋的活動范圍訓練，動作不應引起疼痛和超過肩關節活動度評定結果，向心速率和離心速率保持一致，上述動作 10 個為 1 組，3 組/次，3 次/d，5 d/周，持續 4 周。③ 兩組均于術后 2 周時開始進行肩關節的牽伸訓練。基于評定結果（肩關節活動度、疼痛、引流量、術周皮膚、皮下積液、是否腫脹），指導訓練內容為：臥位下，進行肩外展、屈曲、內旋、外旋肌群的牽伸訓練，動作緩慢不應引起疼痛，每個方向持續牽伸 10～15 s，休息 5 s，重復做 10 次。牽伸訓練 1 次/d，5 d/周，持續 3 周。
1.2.3 術后隨訪
在術后 6、12 周時進行隨訪，隨訪內容包括肩關節功能評分、生活質量等。患者化療期間在病房進行隨訪，居家鍛煉期間以電話或微信進行隨訪。
1.3 觀察指標
1.3.1 肩關節疼痛程度
分別在術后 3 d、1 周、2 周時采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）對兩組患者的肩關節疼痛程度進行評價，評分范圍為 0～10 分，0 分表示無疼痛，10 分表示疼痛情況難以承受[7]。
1.3.2 腋窩及胸部引流量
分別在術后 3 d、1 周、2 周時調取科室護理系統收集的患者腋窩及胸部引流量作為分析數據。
1.3.3 肩關節活動度
分別在術后 1、2、3 周時使用專業量角器測量并記錄患肢肩關節的主動活動范圍，并遵循標準化的測量原理以減少代償性運動，包括肩關節外展、前屈、內旋、外旋的活動度。
1.3.4 肩關節功能評分
分別在術后 1、3、6、12 周時采用 Constant-Murley 評分（Constant-Murley score，CMS）對兩組患者的肩關節功能進行評價。該評分從疼痛程度（15 分）、日常生活（20 分）、肩關節活動度（40 分）、肌力（25 分） 4 個方面進行評價，總分 100 分，分值越高，表示肩關節功能越好[8]。
1.3.5 生活質量
分別在術后 1、3、6、12 周時采用健康調查簡表（The Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey，SF-36）對兩組患者的生活質量進行評價。SF-36 量表評價健康相關生命質量的 8 個方面，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。在 SF-36 量表中有多個條目需要描述近 4 周以內的生活狀況，因本研究中 SF-36 的數據采集頻率比較高，故將每個條目具體內容應用于不同時間點的評估，而非全部按照近 4 周內的時間節點。對于每個變量，將對項目評分進行編碼、求和并轉換為量表，得分越高表示健康狀況越好[9]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數表示。基線中的年齡、身高、體重、體質量指數（body mass index，BMI）的組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，手術方式、術后是否放療、術后鎮痛藥物使用等的比較采用 χ2 檢驗。對于 VAS、引流量、肩關節活動度、CMS、SF-36，進行重復測量方差分析，若球形檢驗結果為 P<0.10，則采用多變量方差分析方法；進行同組不同時點兩兩比較和同一時點組間比較時，采用 Bonferroni 法校正 P 值。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
兩組患者年齡、身高、體重、BMI、腫瘤部位、手術方式（是否保乳）、是否放療、術后鎮痛藥物應用等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=50）
2.2 兩組患者不同時點疼痛評分的比較
兩組患者不同時點 VAS 評分不滿足球對稱性（Mauchly W=0.497，χ2=67.860，P<0.001），采用多變量方差分析方法。VAS 評分的組間效應無統計學意義（P>0.05），時間效應、組間與時間交互效應有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后 3 d、1 周、2 周時 VAS 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者 VAS 及引流量的重復測量方差分析（n=50，
）
2.3 兩組患者不同時點引流量的比較
兩組患者不同時點引流量評分不滿足球對稱性（Mauchly W=0.703，χ2=34.145，P<0.001），采用多變量方差分析方法。引流量的時間效應有統計學意義（P<0.05），而組間效應、組間與時間交互效應無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后 3 d、1 周、2 周時引流量組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.4 兩組患者不同時點肩關節活動度的比較
兩組患者不同時點肩關節活動度評分不滿足球對稱性（P<0.001），采用多變量方差分析方法。肩關節外展、屈曲、外旋、內旋活動度的組間效應和時間效應均有統計學意義（P<0.05），肩外展、屈曲、外旋的組間與時間交互效應無統計學意義（P>0.05），肩內旋的組間與時間交互效應有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后 1、2、3 周時肩關節外展、屈曲、外旋活動度組間比較差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術后 1 周時肩關節內旋活動度組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者肩關節活動度重復測量方差分析（n=50，
，°）
2.5 兩組患者不同時點肩關節功能評分的比較
兩組患者不同時點 CMS 評分不滿足球對稱性（Mauchly W=0.767，χ2=25.605，P<0.001），采用多變量方差分析方法。在 CMS 評分中，組間效應和時間效應以及組間與時間交互效應均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后 1、3、6、12 周時 CMS 評分組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者 CMS 及 SF-36 評分的重復測量方差分析（n=50，
，分）
2.6 兩組患者不同時點生活質量評分的比較
兩組患者不同時點 SF-36 評分不滿足球對稱性（Mauchly W=0.150，χ2=183.793，P<0.001），采用多變量方差分析方法。SF-36 評分的組間效應無統計學意義（P>0.05），時間效應、組間與時間交互效應有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在術后 1、3、6、12 周時 SF-36 評分組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
3 討論
乳腺癌的治療主要是外科手術、放療和化療。常見的手術方法包括保乳手術、乳房切除術、前哨淋巴結活檢和 ALND 等[10]。ALND 通常包括切除乳腺和周圍肌肉的筋膜，包括胸大肌、胸小肌的筋膜。縫合和加壓敷料后，腋窩周圍的軟組織黏附到肌肉上，形成堅硬且無彈性的瘢痕組織。因此，患者肩關節的功能將受到影響，出現慢性疼痛、肌肉萎縮、活動能力下降等問題，嚴重影響患者的情緒和生活質量[11]。
研究表明，乳腺癌術后的康復介入對減少術后后遺癥有積極作用，如改善肩部功能、提高生活質量[12]。術后康復介入有多種方式，包括被動活動、牽伸療法、肌筋膜治療和主動運動[13]。其中主動運動和牽伸療法已被證明可以更有效地治療肩關節功能障礙[14]，并由臨床指南推薦[15]。主動運動對保持血液和淋巴液回流具有重要作用，可有效防止術后制動導致的結締組織縮短、肌肉無力[16]。
但是，乳腺癌術后康復介入的最佳時間尚不清楚。相關研究資料顯示，介入時間為術后 1 d 乃至術后 1 年[17]。早前有研究表明，ALND 術后早期進行屈曲和爬墻運動對引流和傷口愈合不利。而在術后延遲 7 d 進行主動運動時，所有患者均獲得較好的功能性活動范圍，并發癥最少[18]。但近幾年的回顧性分析表明，研究人員更傾向于盡早開始康復鍛煉。在早期介入和延遲介入的對比研究中，患者傷口的愈合時間、疼痛程度差異無統計學意義[19]。我們在臨床實際中觀察到，在術后第 3 天患者疼痛明顯緩解、關節活動度改善。因此，我們推測術后超早期康復是可行的。
根據臨床指南推薦，ALND 術后患者在術后第 1 天基于評估結果開始進行肘、腕、手指的等張訓練和肩關節的等長訓練，保持肌肉力量，促進組織液回流，預防腫脹；在術后第 7 天開始肩關節的活動訓練，改善關節活動范圍[20]。但通過臨床觀察，我們發現 ALND 術后患者早期肩關節的部分活動范圍為無痛狀態，可在評估結果指導下進行適當關節活動。因此，在本研究中我們將兩組患者的肩關節主動活動分別安排在術后第 3 天和第 7 天開始進行，訓練參數和強度都是基于評估結果而定，在物理治療師指導監督下、無痛范圍內進行，保證訓練效果。
本研究結果顯示，超早期活動組患者的肩關節屈曲、外展、外旋活動度在術后 1、2、3 周時均顯著優于早期活動組，肩關節內旋活動度在術后 1 周時優于早期活動組，說明超早期進行關節活動有益于肩關節活動度的恢復；超早期活動組患者的肩關節功能評分在術后 1、3、6、12 周時均顯著優于早期活動組，說明超早期進行關節活動能夠加快肩關節的功能恢復；在術后 1、3、6、12 周時，兩組患者的生活質量評分差異無統計學意義，提示超早期進行關節活動并未影響患者后期的生活質量。
不同的觀點是，ALND 術后的早期干預有可能引起患者的不良反應和并發癥。多項研究表明，早期關節活動訓練可能會增加引流量，提高皮下血腫的發生率[21]。但是，也有研究表明，早期干預并未引起不良反應[22]。在治療之前，我們評估了每例患者的訓練強度和耐受性。在超早期康復介入過程中，基于評估結果，患者均在物理治療師的指導和監督下進行相關訓練。在不同時間點介入關節活動后，兩組患者術后 3 d、1 周、2 周時的疼痛值、引流量等不良反應指標沒有顯著差異，說明超早期（術后第 3 天開始）進行關節活動未加重傷口疼痛和增加引流量。
本研究的不足之處在于：① 在術后超早期，肩關節活動度、CMS、SF-36 等指標無法得到準確數據或不能開展評價，本研究未收集康復訓練前這些評價指標的基線資料，但通過病例排除標準排除了有肩關節功能障礙或疾病史的患者，有助于提高可比性；② 在術后康復干預過程中，安全性方面只評價了疼痛值、引流量等指標，未來可能需納入更多的指標更全面地評價超早期關節活動訓練的安全性。
綜上所述，在康復評估的基礎上以及物理治療師的指導和監督下，術后第 3 天開始對患者進行肩關節的主動活動訓練可以加快乳腺癌 ALND 術后患者肩關節功能的恢復，超早期康復訓練并沒有增加疼痛值和引流量，且沒有影響后期生活質量，值得臨床推廣。因此，我們建議在乳腺癌 ALND 術后超早期開展系統的康復評估和肩關節的主動活動訓練。
乳腺癌已成為全球女性發病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，手術方式的改進、化學治療（化療）方案的改善及靶向藥物的應用使得乳腺癌患者的臨床生存期得到明顯提升[2]。由于生存期的延長，術后的并發癥如肩關節功能障礙等對患者日常生活的影響日益突顯。目前針對乳腺癌術后肩關節功能障礙主要應用功能鍛煉的方法進行治療[3]。根據臨床指南推薦，主動活動比其他方法更能有效地治療上肢功能障礙，且建議在術后第 7 天開始進行肩關節活動訓練[4]。但近幾年，隨著功能性腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）的廣泛應用，患肢組織損傷程度減少，后期功能恢復更快[5]。臨床觀察中，乳腺癌 ALND 術后患者在術后第 3 天疼痛明顯減輕、肩關節活動范圍有較大恢復。為進一步明確關節活動在乳腺癌 ALND 術后患者超早期介入的適宜時間，本次研究通過觀察不同時間點進行康復介入后患者肩關節功能、生活質量等變化，來說明超早期關節活動對其肩關節功能的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用隨機、對照的前瞻性試驗方法（對統計員設盲）。選取 2018 年 8 月－2019 年 12 月在武漢大學中南醫院甲狀腺乳腺外科收治的乳腺癌 ALND 術后患者為研究對象。納入標準：① 年齡在 25～75 歲的女性患者；② 首次診斷并經病理學確診為乳腺癌，確診時間小于 6 周；③ 行乳腺癌改良根治術或保乳術，同時對患側腋窩淋巴結進行清掃；④ 術后根據病情行常規化療或放射治療（放療）。排除標準：① 既往有患側肩關節功能障礙或疾病史；② 合并其他組織器官（肝、腎、肺、腦等）的腫瘤轉移；③ 合并嚴重心、腦血管疾病及精神疾病；④ 乳腺癌復發；⑤ 雙側乳腺癌；⑥ 不配合評估或治療；⑦ 有康復治療相關禁忌證。按照重復測量設計計算出樣本量至少為 90 例患者，加上 10% 的樣本流失率，最終估算樣本量為 100 例。根據納入和排除標準，最終有 100 例患者入選本研究。
將所有患者隨機分為早期活動組與超早期活動組，每組各 50 例。由 SPSS 23.0 軟件生成隨機數字，將隨機數字密封于不透光的信封中，根據患者的就診順序，隨機抽取相應信封并歸入兩組。本研究項目經武漢大學中南醫院倫理委員會審核批準［臨倫研（No.2018013）］，患者入組前均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 健康宣教
針對所有患者進行術前評估和康復教育，包括對患者的基本信息、病史和治療方案的調查，根據我科自制的《乳腺癌康復宣傳手冊》對患者進行宣教，加強其對乳腺癌術后康復重要性的認識，并提高患者依從性。
1.2.2 康復方法
基于康復評估結果，早期活動組患者在術后第 7 天開始進行肩關節的主動活動訓練，超早期活動組患者在術后第 3 天開始進行肩關節的主動活動訓練。
兩組根據指南按照以下時間節點進行相應的康復鍛煉[6]：① 兩組均于術后第 1 天開始進行肘、腕、手指關節等張訓練（不產生肩關節運動）和肩關節等長訓練。A. 肘、腕、手指關節等張訓練（不產生肩關節運動）。基于評定結果（疼痛、引流量、術周皮膚、皮下積液、是否腫脹），指導訓練內容為：臥位下，進行屈肘、伸肘、前臂旋轉、屈腕、伸腕、手指屈伸運動，上述動作 10 個為 1 組，3 組/次，3 次/d，5 d/周，持續 4 周。B. 肩關節等長訓練。基于評定結果，指導訓練內容為：臥位下，進行肩外展、屈曲、內旋、外旋肌群的等長運動（不應加重肩關節疼痛），每個動作持續 5～10 s，10 個動作為 1 組，3 組/次，3 次/d，5 d/周。② 早期治療組于術后第 7 天、超早期治療組于術后第 3 天開始進行肩關節主動活動訓練。基于評定結果（肩關節活動度、疼痛、引流量、術周皮膚、皮下積液、是否腫脹），指導訓練內容為：臥位下，進行肩外展、屈曲、內旋、外旋的活動范圍訓練，動作不應引起疼痛和超過肩關節活動度評定結果，向心速率和離心速率保持一致，上述動作 10 個為 1 組，3 組/次，3 次/d，5 d/周，持續 4 周。③ 兩組均于術后 2 周時開始進行肩關節的牽伸訓練。基于評定結果（肩關節活動度、疼痛、引流量、術周皮膚、皮下積液、是否腫脹），指導訓練內容為：臥位下，進行肩外展、屈曲、內旋、外旋肌群的牽伸訓練，動作緩慢不應引起疼痛，每個方向持續牽伸 10～15 s，休息 5 s，重復做 10 次。牽伸訓練 1 次/d，5 d/周，持續 3 周。
1.2.3 術后隨訪
在術后 6、12 周時進行隨訪，隨訪內容包括肩關節功能評分、生活質量等。患者化療期間在病房進行隨訪，居家鍛煉期間以電話或微信進行隨訪。
1.3 觀察指標
1.3.1 肩關節疼痛程度
分別在術后 3 d、1 周、2 周時采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）對兩組患者的肩關節疼痛程度進行評價，評分范圍為 0～10 分，0 分表示無疼痛，10 分表示疼痛情況難以承受[7]。
1.3.2 腋窩及胸部引流量
分別在術后 3 d、1 周、2 周時調取科室護理系統收集的患者腋窩及胸部引流量作為分析數據。
1.3.3 肩關節活動度
分別在術后 1、2、3 周時使用專業量角器測量并記錄患肢肩關節的主動活動范圍，并遵循標準化的測量原理以減少代償性運動，包括肩關節外展、前屈、內旋、外旋的活動度。
1.3.4 肩關節功能評分
分別在術后 1、3、6、12 周時采用 Constant-Murley 評分（Constant-Murley score，CMS）對兩組患者的肩關節功能進行評價。該評分從疼痛程度（15 分）、日常生活（20 分）、肩關節活動度（40 分）、肌力（25 分） 4 個方面進行評價，總分 100 分，分值越高，表示肩關節功能越好[8]。
1.3.5 生活質量
分別在術后 1、3、6、12 周時采用健康調查簡表（The Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey，SF-36）對兩組患者的生活質量進行評價。SF-36 量表評價健康相關生命質量的 8 個方面，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。在 SF-36 量表中有多個條目需要描述近 4 周以內的生活狀況，因本研究中 SF-36 的數據采集頻率比較高，故將每個條目具體內容應用于不同時間點的評估，而非全部按照近 4 周內的時間節點。對于每個變量，將對項目評分進行編碼、求和并轉換為量表，得分越高表示健康狀況越好[9]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數表示。基線中的年齡、身高、體重、體質量指數（body mass index，BMI）的組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，手術方式、術后是否放療、術后鎮痛藥物使用等的比較采用 χ2 檢驗。對于 VAS、引流量、肩關節活動度、CMS、SF-36，進行重復測量方差分析，若球形檢驗結果為 P<0.10，則采用多變量方差分析方法；進行同組不同時點兩兩比較和同一時點組間比較時，采用 Bonferroni 法校正 P 值。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
兩組患者年齡、身高、體重、BMI、腫瘤部位、手術方式（是否保乳）、是否放療、術后鎮痛藥物應用等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=50）
2.2 兩組患者不同時點疼痛評分的比較
兩組患者不同時點 VAS 評分不滿足球對稱性（Mauchly W=0.497，χ2=67.860，P<0.001），采用多變量方差分析方法。VAS 評分的組間效應無統計學意義（P>0.05），時間效應、組間與時間交互效應有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后 3 d、1 周、2 周時 VAS 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者 VAS 及引流量的重復測量方差分析（n=50，）
2.3 兩組患者不同時點引流量的比較
兩組患者不同時點引流量評分不滿足球對稱性（Mauchly W=0.703，χ2=34.145，P<0.001），采用多變量方差分析方法。引流量的時間效應有統計學意義（P<0.05），而組間效應、組間與時間交互效應無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后 3 d、1 周、2 周時引流量組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.4 兩組患者不同時點肩關節活動度的比較
兩組患者不同時點肩關節活動度評分不滿足球對稱性（P<0.001），采用多變量方差分析方法。肩關節外展、屈曲、外旋、內旋活動度的組間效應和時間效應均有統計學意義（P<0.05），肩外展、屈曲、外旋的組間與時間交互效應無統計學意義（P>0.05），肩內旋的組間與時間交互效應有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后 1、2、3 周時肩關節外展、屈曲、外旋活動度組間比較差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術后 1 周時肩關節內旋活動度組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者肩關節活動度重復測量方差分析（n=50，，°）
2.5 兩組患者不同時點肩關節功能評分的比較
兩組患者不同時點 CMS 評分不滿足球對稱性（Mauchly W=0.767，χ2=25.605，P<0.001），采用多變量方差分析方法。在 CMS 評分中，組間效應和時間效應以及組間與時間交互效應均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后 1、3、6、12 周時 CMS 評分組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者 CMS 及 SF-36 評分的重復測量方差分析（n=50，，分）
2.6 兩組患者不同時點生活質量評分的比較
兩組患者不同時點 SF-36 評分不滿足球對稱性（Mauchly W=0.150，χ2=183.793，P<0.001），采用多變量方差分析方法。SF-36 評分的組間效應無統計學意義（P>0.05），時間效應、組間與時間交互效應有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在術后 1、3、6、12 周時 SF-36 評分組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
3 討論
乳腺癌的治療主要是外科手術、放療和化療。常見的手術方法包括保乳手術、乳房切除術、前哨淋巴結活檢和 ALND 等[10]。ALND 通常包括切除乳腺和周圍肌肉的筋膜，包括胸大肌、胸小肌的筋膜。縫合和加壓敷料后，腋窩周圍的軟組織黏附到肌肉上，形成堅硬且無彈性的瘢痕組織。因此，患者肩關節的功能將受到影響，出現慢性疼痛、肌肉萎縮、活動能力下降等問題，嚴重影響患者的情緒和生活質量[11]。
研究表明，乳腺癌術后的康復介入對減少術后后遺癥有積極作用，如改善肩部功能、提高生活質量[12]。術后康復介入有多種方式，包括被動活動、牽伸療法、肌筋膜治療和主動運動[13]。其中主動運動和牽伸療法已被證明可以更有效地治療肩關節功能障礙[14]，并由臨床指南推薦[15]。主動運動對保持血液和淋巴液回流具有重要作用，可有效防止術后制動導致的結締組織縮短、肌肉無力[16]。
但是，乳腺癌術后康復介入的最佳時間尚不清楚。相關研究資料顯示，介入時間為術后 1 d 乃至術后 1 年[17]。早前有研究表明，ALND 術后早期進行屈曲和爬墻運動對引流和傷口愈合不利。而在術后延遲 7 d 進行主動運動時，所有患者均獲得較好的功能性活動范圍，并發癥最少[18]。但近幾年的回顧性分析表明，研究人員更傾向于盡早開始康復鍛煉。在早期介入和延遲介入的對比研究中，患者傷口的愈合時間、疼痛程度差異無統計學意義[19]。我們在臨床實際中觀察到，在術后第 3 天患者疼痛明顯緩解、關節活動度改善。因此，我們推測術后超早期康復是可行的。
根據臨床指南推薦，ALND 術后患者在術后第 1 天基于評估結果開始進行肘、腕、手指的等張訓練和肩關節的等長訓練，保持肌肉力量，促進組織液回流，預防腫脹；在術后第 7 天開始肩關節的活動訓練，改善關節活動范圍[20]。但通過臨床觀察，我們發現 ALND 術后患者早期肩關節的部分活動范圍為無痛狀態，可在評估結果指導下進行適當關節活動。因此，在本研究中我們將兩組患者的肩關節主動活動分別安排在術后第 3 天和第 7 天開始進行，訓練參數和強度都是基于評估結果而定，在物理治療師指導監督下、無痛范圍內進行，保證訓練效果。
本研究結果顯示，超早期活動組患者的肩關節屈曲、外展、外旋活動度在術后 1、2、3 周時均顯著優于早期活動組，肩關節內旋活動度在術后 1 周時優于早期活動組，說明超早期進行關節活動有益于肩關節活動度的恢復；超早期活動組患者的肩關節功能評分在術后 1、3、6、12 周時均顯著優于早期活動組，說明超早期進行關節活動能夠加快肩關節的功能恢復；在術后 1、3、6、12 周時，兩組患者的生活質量評分差異無統計學意義，提示超早期進行關節活動并未影響患者后期的生活質量。
不同的觀點是，ALND 術后的早期干預有可能引起患者的不良反應和并發癥。多項研究表明，早期關節活動訓練可能會增加引流量，提高皮下血腫的發生率[21]。但是，也有研究表明，早期干預并未引起不良反應[22]。在治療之前，我們評估了每例患者的訓練強度和耐受性。在超早期康復介入過程中，基于評估結果，患者均在物理治療師的指導和監督下進行相關訓練。在不同時間點介入關節活動后，兩組患者術后 3 d、1 周、2 周時的疼痛值、引流量等不良反應指標沒有顯著差異，說明超早期（術后第 3 天開始）進行關節活動未加重傷口疼痛和增加引流量。
本研究的不足之處在于：① 在術后超早期，肩關節活動度、CMS、SF-36 等指標無法得到準確數據或不能開展評價，本研究未收集康復訓練前這些評價指標的基線資料，但通過病例排除標準排除了有肩關節功能障礙或疾病史的患者，有助于提高可比性；② 在術后康復干預過程中，安全性方面只評價了疼痛值、引流量等指標，未來可能需納入更多的指標更全面地評價超早期關節活動訓練的安全性。
綜上所述，在康復評估的基礎上以及物理治療師的指導和監督下，術后第 3 天開始對患者進行肩關節的主動活動訓練可以加快乳腺癌 ALND 術后患者肩關節功能的恢復，超早期康復訓練并沒有增加疼痛值和引流量，且沒有影響后期生活質量，值得臨床推廣。因此，我們建議在乳腺癌 ALND 術后超早期開展系統的康復評估和肩關節的主動活動訓練。
