引用本文： 劉凱, 王永才, 黃秋, 王紅川. 全肩關節置換術中使用氨甲環酸的meta分析. 華西醫學, 2021, 36(10): 1366-1371. doi: 10.7507/1002-0179.202103259 復制
全肩關節置換術主要用于肱骨近端的復雜骨折、骨折不愈合或畸形愈合，以及盂肱關節骨關節炎和巨大肩袖損傷等導致的終末期骨關節病，可使患者獲得較好的肩關節活動功能，但手術過程中無法應用止血帶，可導致失血量增加，從而可能增加術后疼痛和腫脹，延遲傷口愈合，延長住院時間，不利于加速康復[1-2]。目前，除了需在手術過程中確保傷口無張力、徹底止血和熟練掌握解剖精細操作，如何降低全肩關節置換術圍手術期的失血量已成為骨科醫生關注的焦點[3]。氨甲環酸是一種抗纖維蛋白溶解藥物，可阻止纖維蛋白結合，從而降低纖維蛋白溶解活性，發揮止血作用，用于髖膝關節置換、脊柱手術及下肢創傷等安全有效，但關于氨甲環酸用于全肩關節置換術患者的研究較少[4]。因此，本文通過對使用氨甲環酸患者全肩關節置換術的圍手術期總失血量、術后引流量、血紅蛋白減少量、手術時長、住院時長和血腫形成情況進行meta分析，旨在探討全肩關節置換術患者使用氨甲環酸的有效性及安全性，為全肩關節置換術中氨甲環酸的合理應用提供一定依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：接受全肩關節置換術的患者；② 干預措施：氨甲環酸組使用氨甲環酸，對照組使用安慰劑；③ 結局指標：有效性指標包括總失血量、術后引流量、血紅蛋白減少量，安全性指標包括手術時長、住院時長、血腫形成；④ 研究設計類型：隨機對照試驗，語種為中文或英文。
1.1.2 排除標準
① 綜述、摘要、指南、個案報道、meta分析；② 結局指標不包含上述任何一種。
1.2 檢索策略
由2名研究人員獨立檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、維普中文科技期刊數據庫、中國知網、萬方數據庫，對于有分歧的文獻則進行討論并請第3名研究員參與評議。檢索時限均為建庫至2021年9月。檢索文種限定中、英文。中文檢索詞：肩關節置換術、全肩關節置換術、反式全肩關節置換術、氨甲環酸、隨機對照試驗。英文文獻的檢索詞包括：shoulder arthroplasty、total shoulder arthroplasty、reverse shoulder arthroplasty、tranexamic acid、TXA、randomized controlled trial。中文檢索策略為：（“肩關節置換術”或者“全肩關節置換術”或者“反式全肩關節置換術”）并且氨甲環酸。英文檢索策略為：(shoulder arthroplasty OR total shoulder arthroplasty OR reverse shoulder arthroplasty) AND (tranexamic acid OR TXA)。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖1
1.3 數據提取及文獻方法學質量評價
從文獻中提取下列數據：作者、發表時間、樣本量、年齡、干預措施、結局指標。采用Cochrane系統評價手冊標準進行文獻方法學質量評價，主要包括：① 隨機分配方法是否正確；② 是否采用分配方案隱匿；③ 盲法是否正確；④ 結果數據是否完整；⑤ 是否存在選擇性報告結果；⑥ 是否存在其他偏倚。針對每篇文獻，對上述6條作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.4 統計學方法
采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。采用Q檢驗分析各研究間的異質性，檢驗水準α=0.10。根據I2值估計異質性程度：若I2≤50%且Q檢驗的P≥0.10，則提示無統計學異質性，此時選用固定效應模型進行合并分析。若I2>50%或Q檢驗的P<0.10，則提示存在統計學異質性，此時選用隨機效應模型進行合并分析。當研究間存在統計學異質性（P<0.10或I2≥50%）時，盡可能找出異質性來源，對仍然無法消除異質性但具有臨床一致性的文獻采用隨機效應模型，否則采用描述性分析。計量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及其95%置信區間（confidence interval，CI）表示效應量大小。分類資料效應尺度采用危險比（risk ratio，RR）及其95% CI。
2 結果
2.1 納入研究的基本情況和質量評價
共檢索到80篇文獻，閱讀摘要或全文篩查后，最終納入5篇文獻[5-9]，包括435例患者，文獻篩選流程見圖1。全部為隨機對照試驗，且均為英文文獻，發表年代為2015年－2021年。納入研究的一般資料見表1，方法學質量評價見表2。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
表1
納入研究的基本情況
表2
納入研究的方法學質量評價
2.2 Meta分析結果
2.2.1 總失血量
涉及總失血量的文獻共4篇[6-9]，文獻間無統計學異質性（I2=16%，P=0.31）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組患者的總失血量低于對照組［WMD=?246.55 mL，95%CI（?335.36，?157.75）mL，P<0.000 01］。見圖2。
圖2
氨基環酸組與對照組總失血量比較的meta分析結果森林圖
2.2.2 術后引流量
涉及術后引流量的文獻共3篇[6-7, 9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.89）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組患者的術后引流量低于對照組［WMD=?134.05 mL，95%CI（?161.72，?106.38）mL，P<0.000 01］。見圖3。
圖3
氨基環酸組與對照組術后引流量比較的meta分析結果森林圖
2.2.3 血紅蛋白減少量
涉及血紅蛋白減少量的文獻共4篇[5-6, 7, 9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.66）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組患者的血紅蛋白減少量低于對照組［WMD=?0.64 g/dL，95%CI（?0.91，?0.36）g/dL，P<0.000 01］。見圖4。
圖4
氨基環酸組與對照組血紅蛋白減少量比較的meta分析結果森林圖
2.2.4 手術時長
涉及手術時長的文獻共2篇[6, 9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.54）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組與對照組的手術時長差異無統計學意義［WMD=?5.37 min，95%CI（?11.46，0.72）min，P=0.08］。見圖5。
圖5
氨基環酸組與對照組手術時長比較的meta分析結果森林圖
2.2.5 住院時長
涉及住院時長的文獻共3篇[6, 8-9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.70），選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組與對照組的住院時長差異無統計學意義［WMD=0.14 d，95%CI（?0.12，0.39）d，P=0.30］。見圖6。
圖6
氨基環酸組與對照組住院時長比較的meta分析結果森林圖
2.2.6 血腫形成
涉及血腫形成的文獻共2篇[7, 9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.85）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組的血腫形成相比對照組減少［RR=0.41，95%CI（0.22，0.77），P=0.005］。見圖7。
圖7
氨基環酸組與對照組血腫形成比較的meta分析結果森林圖
3 討論
全肩關節置換術已經成為繼膝髖關節置換術后第3常見的置換手術，與膝髖關節置換手術量相比，其增長率更快[10]。全肩關節置換術如何獲得最佳療效并降低圍手術期風險已逐漸成為骨科醫師關注的焦點[11]。
本研究的分析結果表明，氨甲環酸組患者的總失血量、術后引流量和血紅蛋白減少量低于對照組，與既往研究結果相似[12-13]，提示對于全肩關節置換術患者，除了提高手術技術、麻醉過程中控制降壓和自體血回輸等方式，術中使用氨甲環酸也可有效減少圍手術期出血。然而，肩關節置換術中可靜脈使用氨甲環酸或聯合局部關節腔內注射氨甲環酸，但最佳使用方式尚無定論[11, 14]。Shin等[15]關于全膝關節置換術患者的研究指出靜脈或局部使用氨甲環酸均可減少出血。本meta分析結果也顯示靜脈或局部使用氨甲環酸均可減少全肩關節置換術患者的出血，與Shin等[15]的結果類似。今后尚需進一步研究對于全肩關節置換術，使用何種途徑給予氨甲環酸可獲得最佳效果。
本研究的分析結果表明，氨甲環酸組與對照組患者的手術時長差異無統計學意義，但理論上使用氨甲環酸可以減少術中出血，從而提供清晰的手術視野，因此可能會降低手術時長，本研究雖未得到這方面結論，但今后可進一步關注氨甲環酸的使用在手術時長方面的優勢。本meta分析結果還顯示，氨甲環酸組與對照組的住院時長差異無統計學意義，并且氨甲環酸組的血腫形成更少，提示氨甲環酸在減少圍手術期出血的同時，并不增加并發癥發生風險及延長住院時間。
此外，有研究顯示，全肩關節置換術患者的術后輸血率為3.9%～43.0%，反式肩關節置換手術患者的輸血可能性更高[2, 16-17]。輸血率增加的危險因素包括高血壓、心腦血管疾病病史、營養不良、貧血及血容量不足等[18]。輸血相關的并發癥包括過敏反應、感染、輸血相關的心肺損傷等[19]。Wei等[20]的研究指出，使用氨甲環酸可使全髖關節置換術的輸血率下降50%，可使全膝關節置換術的輸血率下降47%。本研究納入的5篇文獻[5-9]中僅有Vara等[6]的研究對患者予以輸血，因此本文未對輸血情況進行meta分析。而Vara等[6]的研究顯示，對照組有7例患者輸血，氨甲環酸組有3例患者輸血，組間差異無統計學意義。未來還可就氨甲環酸對輸血的影響加以關注。
綜上所述，本研究顯示，氨甲環酸用于全肩關節置換術患者安全有效，可減少圍手術期出血，減少血腫形成，且不增加手術時間及住院時長。本研究的優勢在于納入的均為近期的隨機對照研究，且納入研究質量較高。不足之處是納入研究中氨甲環酸的使用方案有所不同，今后需結合氨甲環酸的不同用量和給藥途徑進一步研究，以確定最佳使用方案。
全肩關節置換術主要用于肱骨近端的復雜骨折、骨折不愈合或畸形愈合，以及盂肱關節骨關節炎和巨大肩袖損傷等導致的終末期骨關節病，可使患者獲得較好的肩關節活動功能，但手術過程中無法應用止血帶，可導致失血量增加，從而可能增加術后疼痛和腫脹，延遲傷口愈合，延長住院時間，不利于加速康復[1-2]。目前，除了需在手術過程中確保傷口無張力、徹底止血和熟練掌握解剖精細操作，如何降低全肩關節置換術圍手術期的失血量已成為骨科醫生關注的焦點[3]。氨甲環酸是一種抗纖維蛋白溶解藥物，可阻止纖維蛋白結合，從而降低纖維蛋白溶解活性，發揮止血作用，用于髖膝關節置換、脊柱手術及下肢創傷等安全有效，但關于氨甲環酸用于全肩關節置換術患者的研究較少[4]。因此，本文通過對使用氨甲環酸患者全肩關節置換術的圍手術期總失血量、術后引流量、血紅蛋白減少量、手術時長、住院時長和血腫形成情況進行meta分析，旨在探討全肩關節置換術患者使用氨甲環酸的有效性及安全性，為全肩關節置換術中氨甲環酸的合理應用提供一定依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：接受全肩關節置換術的患者；② 干預措施：氨甲環酸組使用氨甲環酸，對照組使用安慰劑；③ 結局指標：有效性指標包括總失血量、術后引流量、血紅蛋白減少量，安全性指標包括手術時長、住院時長、血腫形成；④ 研究設計類型：隨機對照試驗，語種為中文或英文。
1.1.2 排除標準
① 綜述、摘要、指南、個案報道、meta分析；② 結局指標不包含上述任何一種。
1.2 檢索策略
由2名研究人員獨立檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、維普中文科技期刊數據庫、中國知網、萬方數據庫，對于有分歧的文獻則進行討論并請第3名研究員參與評議。檢索時限均為建庫至2021年9月。檢索文種限定中、英文。中文檢索詞：肩關節置換術、全肩關節置換術、反式全肩關節置換術、氨甲環酸、隨機對照試驗。英文文獻的檢索詞包括：shoulder arthroplasty、total shoulder arthroplasty、reverse shoulder arthroplasty、tranexamic acid、TXA、randomized controlled trial。中文檢索策略為：（“肩關節置換術”或者“全肩關節置換術”或者“反式全肩關節置換術”）并且氨甲環酸。英文檢索策略為：(shoulder arthroplasty OR total shoulder arthroplasty OR reverse shoulder arthroplasty) AND (tranexamic acid OR TXA)。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖1
1.3 數據提取及文獻方法學質量評價
從文獻中提取下列數據：作者、發表時間、樣本量、年齡、干預措施、結局指標。采用Cochrane系統評價手冊標準進行文獻方法學質量評價，主要包括：① 隨機分配方法是否正確；② 是否采用分配方案隱匿；③ 盲法是否正確；④ 結果數據是否完整；⑤ 是否存在選擇性報告結果；⑥ 是否存在其他偏倚。針對每篇文獻，對上述6條作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.4 統計學方法
采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。采用Q檢驗分析各研究間的異質性，檢驗水準α=0.10。根據I2值估計異質性程度：若I2≤50%且Q檢驗的P≥0.10，則提示無統計學異質性，此時選用固定效應模型進行合并分析。若I2>50%或Q檢驗的P<0.10，則提示存在統計學異質性，此時選用隨機效應模型進行合并分析。當研究間存在統計學異質性（P<0.10或I2≥50%）時，盡可能找出異質性來源，對仍然無法消除異質性但具有臨床一致性的文獻采用隨機效應模型，否則采用描述性分析。計量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及其95%置信區間（confidence interval，CI）表示效應量大小。分類資料效應尺度采用危險比（risk ratio，RR）及其95% CI。
2 結果
2.1 納入研究的基本情況和質量評價
共檢索到80篇文獻，閱讀摘要或全文篩查后，最終納入5篇文獻[5-9]，包括435例患者，文獻篩選流程見圖1。全部為隨機對照試驗，且均為英文文獻，發表年代為2015年－2021年。納入研究的一般資料見表1，方法學質量評價見表2。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
表1
納入研究的基本情況
表2
納入研究的方法學質量評價
2.2 Meta分析結果
2.2.1 總失血量
涉及總失血量的文獻共4篇[6-9]，文獻間無統計學異質性（I2=16%，P=0.31）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組患者的總失血量低于對照組［WMD=?246.55 mL，95%CI（?335.36，?157.75）mL，P<0.000 01］。見圖2。
圖2
氨基環酸組與對照組總失血量比較的meta分析結果森林圖
2.2.2 術后引流量
涉及術后引流量的文獻共3篇[6-7, 9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.89）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組患者的術后引流量低于對照組［WMD=?134.05 mL，95%CI（?161.72，?106.38）mL，P<0.000 01］。見圖3。
圖3
氨基環酸組與對照組術后引流量比較的meta分析結果森林圖
2.2.3 血紅蛋白減少量
涉及血紅蛋白減少量的文獻共4篇[5-6, 7, 9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.66）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組患者的血紅蛋白減少量低于對照組［WMD=?0.64 g/dL，95%CI（?0.91，?0.36）g/dL，P<0.000 01］。見圖4。
圖4
氨基環酸組與對照組血紅蛋白減少量比較的meta分析結果森林圖
2.2.4 手術時長
涉及手術時長的文獻共2篇[6, 9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.54）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組與對照組的手術時長差異無統計學意義［WMD=?5.37 min，95%CI（?11.46，0.72）min，P=0.08］。見圖5。
圖5
氨基環酸組與對照組手術時長比較的meta分析結果森林圖
2.2.5 住院時長
涉及住院時長的文獻共3篇[6, 8-9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.70），選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組與對照組的住院時長差異無統計學意義［WMD=0.14 d，95%CI（?0.12，0.39）d，P=0.30］。見圖6。
圖6
氨基環酸組與對照組住院時長比較的meta分析結果森林圖
2.2.6 血腫形成
涉及血腫形成的文獻共2篇[7, 9]，文獻間無統計學異質性（I2=0%，P=0.85）。選用固定效應模型進行合并分析，結果表明氨甲環酸組的血腫形成相比對照組減少［RR=0.41，95%CI（0.22，0.77），P=0.005］。見圖7。
圖7
氨基環酸組與對照組血腫形成比較的meta分析結果森林圖
3 討論
全肩關節置換術已經成為繼膝髖關節置換術后第3常見的置換手術，與膝髖關節置換手術量相比，其增長率更快[10]。全肩關節置換術如何獲得最佳療效并降低圍手術期風險已逐漸成為骨科醫師關注的焦點[11]。
本研究的分析結果表明，氨甲環酸組患者的總失血量、術后引流量和血紅蛋白減少量低于對照組，與既往研究結果相似[12-13]，提示對于全肩關節置換術患者，除了提高手術技術、麻醉過程中控制降壓和自體血回輸等方式，術中使用氨甲環酸也可有效減少圍手術期出血。然而，肩關節置換術中可靜脈使用氨甲環酸或聯合局部關節腔內注射氨甲環酸，但最佳使用方式尚無定論[11, 14]。Shin等[15]關于全膝關節置換術患者的研究指出靜脈或局部使用氨甲環酸均可減少出血。本meta分析結果也顯示靜脈或局部使用氨甲環酸均可減少全肩關節置換術患者的出血，與Shin等[15]的結果類似。今后尚需進一步研究對于全肩關節置換術，使用何種途徑給予氨甲環酸可獲得最佳效果。
本研究的分析結果表明，氨甲環酸組與對照組患者的手術時長差異無統計學意義，但理論上使用氨甲環酸可以減少術中出血，從而提供清晰的手術視野，因此可能會降低手術時長，本研究雖未得到這方面結論，但今后可進一步關注氨甲環酸的使用在手術時長方面的優勢。本meta分析結果還顯示，氨甲環酸組與對照組的住院時長差異無統計學意義，并且氨甲環酸組的血腫形成更少，提示氨甲環酸在減少圍手術期出血的同時，并不增加并發癥發生風險及延長住院時間。
此外，有研究顯示，全肩關節置換術患者的術后輸血率為3.9%～43.0%，反式肩關節置換手術患者的輸血可能性更高[2, 16-17]。輸血率增加的危險因素包括高血壓、心腦血管疾病病史、營養不良、貧血及血容量不足等[18]。輸血相關的并發癥包括過敏反應、感染、輸血相關的心肺損傷等[19]。Wei等[20]的研究指出，使用氨甲環酸可使全髖關節置換術的輸血率下降50%，可使全膝關節置換術的輸血率下降47%。本研究納入的5篇文獻[5-9]中僅有Vara等[6]的研究對患者予以輸血，因此本文未對輸血情況進行meta分析。而Vara等[6]的研究顯示，對照組有7例患者輸血，氨甲環酸組有3例患者輸血，組間差異無統計學意義。未來還可就氨甲環酸對輸血的影響加以關注。
綜上所述，本研究顯示，氨甲環酸用于全肩關節置換術患者安全有效，可減少圍手術期出血，減少血腫形成，且不增加手術時間及住院時長。本研究的優勢在于納入的均為近期的隨機對照研究，且納入研究質量較高。不足之處是納入研究中氨甲環酸的使用方案有所不同，今后需結合氨甲環酸的不同用量和給藥途徑進一步研究，以確定最佳使用方案。
