引用本文： 劉丹陽, 張廣清, 易枝秀, 楊聰, 鐘曉紅, 林炎虹, 唐丹, 艾軍, 龔妮容. 腹膜透析患者導管出口處護理實踐對出口處感染的影響分析. 華西醫學, 2021, 36(7): 859-865. doi: 10.7507/1002-0179.202106104 復制
腹膜透析具有經濟、便捷和更好的保護殘腎功能的優點，并且隨著技術的進步和政策的支持，腹膜透析將進一步得到發展[1-3]。目前，腹膜炎仍然是導致腹膜透析失敗、腹膜透析患者退出的主要原因[4]，而導管出口處（以下簡稱“出口處”）感染是腹膜炎發生的重要風險因素[5]。出口處感染的發生和出口處的護理有密不可分的關系[6-7]。國際腹膜透析協會多次強調出口處護理的重要性，并于 2017 年再次更新了腹膜透析導管相關性感染預防和處理的建議[8]。就我們所知，目前國內外關于出口處感染因素的分析多從患者的基本資料和實驗室數據角度入手，而在出口處護理實踐角度涉及的內容多不全面[9-12]。本研究根據指南最新的建議制定詳細的出口處護理實踐調查表，對腹膜透析患者的出口處護理現狀進行調查，分析出口處護理實踐對出口處感染的影響，為制定更有效的出口處護理規范、預防出口處感染和腹膜炎提供方向。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2019 年 1 月—10 月南方醫科大學南方醫院腹膜透析中心門診或住院隨訪的腹膜透析患者作為研究對象。納入標準：① 臨床診斷為終末期腎臟病；② 規律腹膜透析≥1 個月；③ 年齡 18～80 歲。排除標準：① 外院行腹膜透析置管術且轉入我院不足 3 個月；② 有精神障礙或認知障礙；③ 合并嚴重的心、腦、肺、肝等疾病。本研究的主要分析方法為 logistic 回歸分析，自/協變量共 18 個，經驗上樣本量應為自/協變量個數的 10～15 倍[13]，因此本研究理論樣本量為 180～270 例。本研究已通過南方醫科大學南方醫院醫學倫理委員會的審批（倫理號：NFEC-2019-191），全部患者均知情同意。
1.2 調查方法
根據 2017 年國際腹膜透析協會的指南建議及相關文獻[8, 14]制定出口處護理實踐調查表。調查表由 3 個部分組成：① 一般資料：性別、年齡、體質量指數、透析月齡、文化程度、原發病。② 出口處一般情況和護理情況：導管出口方向、導管固定方法、敷料的選擇、出口處換藥周期、換藥操作、出口處消毒溶液的應用種類、出口處預防性用藥情況、導管牽拉情況、導管處皮膚情況、出口處 Schaefer 評分[15]。③ 出口處感染情況：感染次數、致病菌、外 cuff 有無脫出、是否并發腹膜炎。出口處感染的診斷標準：出口處 Schaefer 評分≥4 分[8, 15]。出口處感染率（次/病人年）=∑研究對象出口處感染頻次/∑研究對象的透析月齡×12。
資料收集人員由經過統一培訓的碩士研究生組成，通過查閱患者資料、面對面詢問和評估患者的方式收集資料。在患者的常規臨床隨訪時，我們在隨訪室對符合條件、知情同意的患者進行調查表第 2 部分“出口處一般情況和護理情況”面對面的詢問和評估；對于第 1 部分“一般資料”和第 3 部分“出口處感染情況”，則在隨訪后通過查閱病歷獲取。
1.3 統計學方法
采用 Epidata 3.1 軟件進行數據錄入，采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料使用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料和等級資料則采用頻數和/或百分比表示。單因素分析中，兩獨立樣本 t 檢驗用于正態分布資料，Mann-Whitney U 檢驗用于非正態分布資料和等級資料，χ2 檢驗用于計數資料（當四格表數據最小理論頻數<5，或行列表數據理論頻數<5 所占的格子數超過 20% 或有理論頻數<1 時，采用 Fisher 確切概率法）。將單因素分析中 P<0.10 的變量納入多因素二分類 logistic 回歸分析，校正變量為性別、年齡、文化程度、體質量指數、合并糖尿病，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。應用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
2019 年 1 月—10 月，參加本中心隨訪的腹膜透析患者共 250 例，我們對滿足條件、知情同意的患者全部進行了調查，共發放問卷 220 份，最終回收有效問卷 208 份。208 例患者中，男 106 例（51.0%），女 102 例（49.0%）；年齡（44.8±13.6）歲；體質量指數（21.3±3.9）kg/m2；腹膜透析月齡 34.00（17.00，56.50）個月；文化程度：小學及以下 38 例（18.3%），初中 74 例（35.6），高中或中專 42 例（20.2%），大專及以上 54 例（26.0%）；原發病：慢性腎小球腎炎 66 例（31.7%），高血壓 50 例（24.0%），糖尿病 40 例（19.2%），其他 52 例（25.0%）。
在 208 例患者總共 8 406 個透析月中，39 例患者發生過出口處感染，其中 3 例（7.7%）發生多次感染（2 例 2 次，1 例 3 次），共計發生感染 43 次，出口處感染率為 0.06 次/病人年。39 例感染患者中，24 例（61.5%）感染出現在透析 1 年內，8 例（20.5%）并發腹膜炎，感染的細菌以金黃色葡萄球菌（30.2%）和銅綠假單胞菌（16.3%）為主。其中，39 例次首次感染中，出口處培養的主要致病菌為金黃色葡萄球菌（28.2%）、銅綠假單胞菌（15.4%）、表皮葡萄球菌（10.3%），15.4% 無細菌生長；4 例次再次感染中，主要的致病菌為金黃色葡萄球菌（2 例次）、銅綠假單胞菌（1 例次）和表皮葡萄球菌（1 例次）。首次感染發生的透析月齡為 7.00（1.00，25.00）個月，4 例次出現外 cuff 脫出。4 例次再次感染中，感染發生時透析月齡分別為 33、46、170、183 個月，其中位數（下四分位數，上四分位數）為 108.00（36.25，179.75）個月；2 例次出現外 cuff 脫出。感染患者的基本情況見表 1。
表1
感染患者基本情況
2.2 患者出口處護理實踐現狀
208 例患者隨訪時出口處 Schaefer 評分為（3.14±2.75）分，出口處換藥周期為（1.75±0.63）d。208 例患者中，204 例（98.1%）接受過護士住院和門診期間的出口處護理指導；166 例（79.8%）每次換藥時都按要求洗手和戴口罩；138 例（66.3%）每次換藥時都會擠壓出口；196 例（94.2%）在出口處覆蓋敷料，其中 134 例（64.4%）使用無菌紗布覆蓋出口；184 例（88.5%）對導管進行固定，固定方式主要為腰帶+膠布固定（126 例，60.6%）；外出口消毒溶液的選擇方面，142 例（68.3%）采用生理鹽水和聚維酮碘溶液，62 例（29.8%）只用生理鹽水；在抗生素軟膏的使用時機方面，118 例（56.7%）未使用抗生素軟膏預防出口感染，84 例（38.5%）在出口異常時使用抗生素軟膏，6 例（2.9%）每次換藥時都使用抗生素軟膏；80 例（38.5%）使用莫匹羅星，10 例（4.8%）使用阿米卡星；98 例（47.1%）有出口處牽拉出血史，70 例（33.7%）有出口處紅腫史。見表 2。
表2
感染與非感染患者出口處情況及護理方式的比較［例（%）］
2.3 出口處護理實踐對出口處感染的影響
2.3.1 單因素分析
感染組和非感染組在抗生素軟膏的應用時機和種類、出口處牽拉出血史和出口處紅腫史方面的差異有統計學意義（P<0.05）。具體情況見表 2。
2.3.2 多因素 logistic 回歸分析
將單因素分析中 P<0.10 的抗生素軟膏的種類、出口處牽拉出血史和出口處紅腫史 3 個變量納入 logistic 回歸模型（抗生素軟膏使用時機和抗生素軟膏種類存在共線性，最終未納入），以性別、年齡、文化程度、體質量指數、合并糖尿病作為模型校正變量。Logistic 回歸分析顯示，出口處紅腫史［OR=7.926，95%CI（2.367，26.535），P=0.001］和出口處牽拉出血史［OR=5.750，95%CI（1.878，17.610），P=0.002］為出口處感染的危險因素（模型 P<0.001）。詳見表 3、4。
表3
自變量賦值表
表4
腹膜透析患者出口處感染影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果（n=208）
3 討論
3.1 出口處感染情況
腹膜透析裝置改善以來，腹膜炎發生率大大降低，而其中近 1/5 由出口部位和隧道感染所致[16]。出口處護理與出口處感染直接相關，良好的出口處護理可以降低出口處感染的發生率、預防腹膜炎的發生[6-7]。本中心自 2017 年起開展了由腹膜透析專科護士主導的出口護理培訓和出口護理隨訪門診，研究結果顯示、出口處感染率為 0.06 次/病人年，與國內外的相關研究[10, 17-18]相比，本中心的出口處感染率處于較低的水平，這也說明在腹膜透析常規臨床隨訪中增加導管出口的評估隨訪是非常有必要的。此外，在出口處感染患者中，我們也發現 20.5% 并發了腹膜炎，占比相對較大，這也從側面印證了預防和處理出口處感染可以作為減少腹膜透析相關性腹膜炎的有效措施，應引起更多的重視并加以推廣[6]。巴西的一項研究報道，腹膜透析第 1 年的出口處感染發生率最高[18]，而在我們的研究中也發現了相同的出口處感染率發生趨勢，透析第 1 年發生出口處感染的患者占 61.5%，因此應對患者在腹膜透析置管術前和透析 1 年內加強關注和健康教育。
研究發現，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是出口處感染和重復感染的主要致病菌，與指南和相關研究的結論[8, 19]一致。指南中也提示這 2 類細菌感染最為嚴重，常伴隧道感染和腹膜炎，易引起多重耐藥菌感染[8, 20]。我們應針對兩大致病菌采取更有針對性的措施，包括預防性使用抗菌藥物、在插入腹膜透析導管之前篩查鼻部金黃色葡萄球菌攜帶情況等[8]。
外 cuff 是阻止外界細菌入侵的一道屏障[21]，但與出口處感染的關系仍不明確[22]。在本研究中，我們發現出口處感染患者中存在外 cuff 脫出的僅占 10.3%，這可能與出口處感染的途徑眾多有關，外 cuff 脫出的影響并不明顯[23]。此外，國外相關研究指出，外 cuff 修剪術是治療難治性出口處感染的有效措施[24]，有待進一步研究。
3.2 出口處護理實踐并未完全達到最新指南要求
2017 年國際腹膜透析協會更新的關于預防導管相關感染的指南提出的建議包含出口清潔換藥的周期、敷料的選擇、局部應用抗生素軟膏、出口護理的培訓等內容[8]。Hoekstra 等[25]發現，荷蘭最新的出口處護理指南得到廣泛應用后，出口處護理的質量大大提高。本研究發現，大部分患者都按要求采取洗手、戴口罩、使用敷料和固定導管，但僅個別患者按照指南要求每天使用抗生素軟膏涂抹預防。結果提示我們要緊跟指南要求，適時更新出口處護理的內容[26]。
目前沒有關于出口處護理培訓對出口處感染發生率影響的相關研究[8]，然而，自我導管出口處護理、護士出口處的培訓和再培訓是預防腹膜透析相關感染的重要環節[27-28]。Gadola 等[29]使用評估工具證明多學科腹膜透析教育計劃可通過進一步降低腹膜炎發生率顯著改善患者的預后。Chern 等[30]研究表明，腹膜透析培訓項目對于受教育程度低的腹膜透析患者至關重要。本研究顯示，98.1% 的患者接受了護士出口處護理的培訓，但僅少數患者在導管出口處感染后進行了再培訓。未來，我們要提高培訓的質量，加強再培訓[4, 31]。
3.3 出口處紅腫史和牽拉出血史是出口處感染的危險因素
紅腫熱痛是炎癥最常見的表現，出口處的紅腫是感染的早期跡象，但也可能由于過敏所致[32]。我們應通過門診隨訪的形式，對出口進行評估，加強對居家腹膜透析患者出口處換藥護理指導，對出口處紅腫的原因加以甄別并對癥處理。
牽拉出血多由于患者固定不牢固、過度活動或夜間翻身不注意導管所致，長期牽拉出血易引起局部皮膚的慢性感染[33]。應加強導管的固定和患者的教育，避免活動過度，活動時注意保護導管，減少過度和過多牽拉。
與 Figueiredo 等[34]研究相似，我們的研究結果也表明，出口處敷料的種類對出口處感染率的降低沒有明顯影響（P=0.279），因此對于敷料的選擇可根據患者的偏好，以不引起皮膚不適為準則。
此外，在單因素分析中，抗生素軟膏的應用對出口處感染的影響有統計學意義（P<0.001），而在多因素分析中，無論是莫匹羅星還是阿米卡星的使用都未顯示出統計學意義（P=0.054、0.164），這與指南和相關研究[6, 35]中的意義相出入，可能與樣本量較少有關。
綜上所述，絕大部分腹膜透析患者會按照醫護人員的要求進行出口處護理，但出口處感染率仍然較高，與過度牽拉、早期未處理的紅腫有關。醫護人員應加強出口處護理指導和再培訓，根據最新指南要求改進護理實踐，對癥處理和對因處理相結合，預防出口處感染的發生。本研究的局限性如下：① 樣本量較小，使得既往研究報道的部分相關因素在單因素分析中未表現出統計學意義，或單因素分析有統計學意義的變量在多因素分析中并未進入模型；② 采用便利抽樣選取研究對象，樣本的代表性較為有限；③ 不能看到出口處感染的遠期預后，尚不能得出出口處護理與腹膜炎的因果關聯強度。未來我們將擴大樣本量、盡可能將所有符合條件的患者納入到我們的研究中，開展前瞻性的研究并探討更有效的出口處培訓內容。
腹膜透析具有經濟、便捷和更好的保護殘腎功能的優點，并且隨著技術的進步和政策的支持，腹膜透析將進一步得到發展[1-3]。目前，腹膜炎仍然是導致腹膜透析失敗、腹膜透析患者退出的主要原因[4]，而導管出口處（以下簡稱“出口處”）感染是腹膜炎發生的重要風險因素[5]。出口處感染的發生和出口處的護理有密不可分的關系[6-7]。國際腹膜透析協會多次強調出口處護理的重要性，并于 2017 年再次更新了腹膜透析導管相關性感染預防和處理的建議[8]。就我們所知，目前國內外關于出口處感染因素的分析多從患者的基本資料和實驗室數據角度入手，而在出口處護理實踐角度涉及的內容多不全面[9-12]。本研究根據指南最新的建議制定詳細的出口處護理實踐調查表，對腹膜透析患者的出口處護理現狀進行調查，分析出口處護理實踐對出口處感染的影響，為制定更有效的出口處護理規范、預防出口處感染和腹膜炎提供方向。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2019 年 1 月—10 月南方醫科大學南方醫院腹膜透析中心門診或住院隨訪的腹膜透析患者作為研究對象。納入標準：① 臨床診斷為終末期腎臟病；② 規律腹膜透析≥1 個月；③ 年齡 18～80 歲。排除標準：① 外院行腹膜透析置管術且轉入我院不足 3 個月；② 有精神障礙或認知障礙；③ 合并嚴重的心、腦、肺、肝等疾病。本研究的主要分析方法為 logistic 回歸分析，自/協變量共 18 個，經驗上樣本量應為自/協變量個數的 10～15 倍[13]，因此本研究理論樣本量為 180～270 例。本研究已通過南方醫科大學南方醫院醫學倫理委員會的審批（倫理號：NFEC-2019-191），全部患者均知情同意。
1.2 調查方法
根據 2017 年國際腹膜透析協會的指南建議及相關文獻[8, 14]制定出口處護理實踐調查表。調查表由 3 個部分組成：① 一般資料：性別、年齡、體質量指數、透析月齡、文化程度、原發病。② 出口處一般情況和護理情況：導管出口方向、導管固定方法、敷料的選擇、出口處換藥周期、換藥操作、出口處消毒溶液的應用種類、出口處預防性用藥情況、導管牽拉情況、導管處皮膚情況、出口處 Schaefer 評分[15]。③ 出口處感染情況：感染次數、致病菌、外 cuff 有無脫出、是否并發腹膜炎。出口處感染的診斷標準：出口處 Schaefer 評分≥4 分[8, 15]。出口處感染率（次/病人年）=∑研究對象出口處感染頻次/∑研究對象的透析月齡×12。
資料收集人員由經過統一培訓的碩士研究生組成，通過查閱患者資料、面對面詢問和評估患者的方式收集資料。在患者的常規臨床隨訪時，我們在隨訪室對符合條件、知情同意的患者進行調查表第 2 部分“出口處一般情況和護理情況”面對面的詢問和評估；對于第 1 部分“一般資料”和第 3 部分“出口處感染情況”，則在隨訪后通過查閱病歷獲取。
1.3 統計學方法
采用 Epidata 3.1 軟件進行數據錄入，采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料使用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料和等級資料則采用頻數和/或百分比表示。單因素分析中，兩獨立樣本 t 檢驗用于正態分布資料，Mann-Whitney U 檢驗用于非正態分布資料和等級資料，χ2 檢驗用于計數資料（當四格表數據最小理論頻數<5，或行列表數據理論頻數<5 所占的格子數超過 20% 或有理論頻數<1 時，采用 Fisher 確切概率法）。將單因素分析中 P<0.10 的變量納入多因素二分類 logistic 回歸分析，校正變量為性別、年齡、文化程度、體質量指數、合并糖尿病，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。應用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
2019 年 1 月—10 月，參加本中心隨訪的腹膜透析患者共 250 例，我們對滿足條件、知情同意的患者全部進行了調查，共發放問卷 220 份，最終回收有效問卷 208 份。208 例患者中，男 106 例（51.0%），女 102 例（49.0%）；年齡（44.8±13.6）歲；體質量指數（21.3±3.9）kg/m2；腹膜透析月齡 34.00（17.00，56.50）個月；文化程度：小學及以下 38 例（18.3%），初中 74 例（35.6），高中或中專 42 例（20.2%），大專及以上 54 例（26.0%）；原發病：慢性腎小球腎炎 66 例（31.7%），高血壓 50 例（24.0%），糖尿病 40 例（19.2%），其他 52 例（25.0%）。
在 208 例患者總共 8 406 個透析月中，39 例患者發生過出口處感染，其中 3 例（7.7%）發生多次感染（2 例 2 次，1 例 3 次），共計發生感染 43 次，出口處感染率為 0.06 次/病人年。39 例感染患者中，24 例（61.5%）感染出現在透析 1 年內，8 例（20.5%）并發腹膜炎，感染的細菌以金黃色葡萄球菌（30.2%）和銅綠假單胞菌（16.3%）為主。其中，39 例次首次感染中，出口處培養的主要致病菌為金黃色葡萄球菌（28.2%）、銅綠假單胞菌（15.4%）、表皮葡萄球菌（10.3%），15.4% 無細菌生長；4 例次再次感染中，主要的致病菌為金黃色葡萄球菌（2 例次）、銅綠假單胞菌（1 例次）和表皮葡萄球菌（1 例次）。首次感染發生的透析月齡為 7.00（1.00，25.00）個月，4 例次出現外 cuff 脫出。4 例次再次感染中，感染發生時透析月齡分別為 33、46、170、183 個月，其中位數（下四分位數，上四分位數）為 108.00（36.25，179.75）個月；2 例次出現外 cuff 脫出。感染患者的基本情況見表 1。
表1
感染患者基本情況
2.2 患者出口處護理實踐現狀
208 例患者隨訪時出口處 Schaefer 評分為（3.14±2.75）分，出口處換藥周期為（1.75±0.63）d。208 例患者中，204 例（98.1%）接受過護士住院和門診期間的出口處護理指導；166 例（79.8%）每次換藥時都按要求洗手和戴口罩；138 例（66.3%）每次換藥時都會擠壓出口；196 例（94.2%）在出口處覆蓋敷料，其中 134 例（64.4%）使用無菌紗布覆蓋出口；184 例（88.5%）對導管進行固定，固定方式主要為腰帶+膠布固定（126 例，60.6%）；外出口消毒溶液的選擇方面，142 例（68.3%）采用生理鹽水和聚維酮碘溶液，62 例（29.8%）只用生理鹽水；在抗生素軟膏的使用時機方面，118 例（56.7%）未使用抗生素軟膏預防出口感染，84 例（38.5%）在出口異常時使用抗生素軟膏，6 例（2.9%）每次換藥時都使用抗生素軟膏；80 例（38.5%）使用莫匹羅星，10 例（4.8%）使用阿米卡星；98 例（47.1%）有出口處牽拉出血史，70 例（33.7%）有出口處紅腫史。見表 2。
表2
感染與非感染患者出口處情況及護理方式的比較［例（%）］
2.3 出口處護理實踐對出口處感染的影響
2.3.1 單因素分析
感染組和非感染組在抗生素軟膏的應用時機和種類、出口處牽拉出血史和出口處紅腫史方面的差異有統計學意義（P<0.05）。具體情況見表 2。
2.3.2 多因素 logistic 回歸分析
將單因素分析中 P<0.10 的抗生素軟膏的種類、出口處牽拉出血史和出口處紅腫史 3 個變量納入 logistic 回歸模型（抗生素軟膏使用時機和抗生素軟膏種類存在共線性，最終未納入），以性別、年齡、文化程度、體質量指數、合并糖尿病作為模型校正變量。Logistic 回歸分析顯示，出口處紅腫史［OR=7.926，95%CI（2.367，26.535），P=0.001］和出口處牽拉出血史［OR=5.750，95%CI（1.878，17.610），P=0.002］為出口處感染的危險因素（模型 P<0.001）。詳見表 3、4。
表3
自變量賦值表
表4
腹膜透析患者出口處感染影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果（n=208）
3 討論
3.1 出口處感染情況
腹膜透析裝置改善以來，腹膜炎發生率大大降低，而其中近 1/5 由出口部位和隧道感染所致[16]。出口處護理與出口處感染直接相關，良好的出口處護理可以降低出口處感染的發生率、預防腹膜炎的發生[6-7]。本中心自 2017 年起開展了由腹膜透析專科護士主導的出口護理培訓和出口護理隨訪門診，研究結果顯示、出口處感染率為 0.06 次/病人年，與國內外的相關研究[10, 17-18]相比，本中心的出口處感染率處于較低的水平，這也說明在腹膜透析常規臨床隨訪中增加導管出口的評估隨訪是非常有必要的。此外，在出口處感染患者中，我們也發現 20.5% 并發了腹膜炎，占比相對較大，這也從側面印證了預防和處理出口處感染可以作為減少腹膜透析相關性腹膜炎的有效措施，應引起更多的重視并加以推廣[6]。巴西的一項研究報道，腹膜透析第 1 年的出口處感染發生率最高[18]，而在我們的研究中也發現了相同的出口處感染率發生趨勢，透析第 1 年發生出口處感染的患者占 61.5%，因此應對患者在腹膜透析置管術前和透析 1 年內加強關注和健康教育。
研究發現，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是出口處感染和重復感染的主要致病菌，與指南和相關研究的結論[8, 19]一致。指南中也提示這 2 類細菌感染最為嚴重，常伴隧道感染和腹膜炎，易引起多重耐藥菌感染[8, 20]。我們應針對兩大致病菌采取更有針對性的措施，包括預防性使用抗菌藥物、在插入腹膜透析導管之前篩查鼻部金黃色葡萄球菌攜帶情況等[8]。
外 cuff 是阻止外界細菌入侵的一道屏障[21]，但與出口處感染的關系仍不明確[22]。在本研究中，我們發現出口處感染患者中存在外 cuff 脫出的僅占 10.3%，這可能與出口處感染的途徑眾多有關，外 cuff 脫出的影響并不明顯[23]。此外，國外相關研究指出，外 cuff 修剪術是治療難治性出口處感染的有效措施[24]，有待進一步研究。
3.2 出口處護理實踐并未完全達到最新指南要求
2017 年國際腹膜透析協會更新的關于預防導管相關感染的指南提出的建議包含出口清潔換藥的周期、敷料的選擇、局部應用抗生素軟膏、出口護理的培訓等內容[8]。Hoekstra 等[25]發現，荷蘭最新的出口處護理指南得到廣泛應用后，出口處護理的質量大大提高。本研究發現，大部分患者都按要求采取洗手、戴口罩、使用敷料和固定導管，但僅個別患者按照指南要求每天使用抗生素軟膏涂抹預防。結果提示我們要緊跟指南要求，適時更新出口處護理的內容[26]。
目前沒有關于出口處護理培訓對出口處感染發生率影響的相關研究[8]，然而，自我導管出口處護理、護士出口處的培訓和再培訓是預防腹膜透析相關感染的重要環節[27-28]。Gadola 等[29]使用評估工具證明多學科腹膜透析教育計劃可通過進一步降低腹膜炎發生率顯著改善患者的預后。Chern 等[30]研究表明，腹膜透析培訓項目對于受教育程度低的腹膜透析患者至關重要。本研究顯示，98.1% 的患者接受了護士出口處護理的培訓，但僅少數患者在導管出口處感染后進行了再培訓。未來，我們要提高培訓的質量，加強再培訓[4, 31]。
3.3 出口處紅腫史和牽拉出血史是出口處感染的危險因素
紅腫熱痛是炎癥最常見的表現，出口處的紅腫是感染的早期跡象，但也可能由于過敏所致[32]。我們應通過門診隨訪的形式，對出口進行評估，加強對居家腹膜透析患者出口處換藥護理指導，對出口處紅腫的原因加以甄別并對癥處理。
牽拉出血多由于患者固定不牢固、過度活動或夜間翻身不注意導管所致，長期牽拉出血易引起局部皮膚的慢性感染[33]。應加強導管的固定和患者的教育，避免活動過度，活動時注意保護導管，減少過度和過多牽拉。
與 Figueiredo 等[34]研究相似，我們的研究結果也表明，出口處敷料的種類對出口處感染率的降低沒有明顯影響（P=0.279），因此對于敷料的選擇可根據患者的偏好，以不引起皮膚不適為準則。
此外，在單因素分析中，抗生素軟膏的應用對出口處感染的影響有統計學意義（P<0.001），而在多因素分析中，無論是莫匹羅星還是阿米卡星的使用都未顯示出統計學意義（P=0.054、0.164），這與指南和相關研究[6, 35]中的意義相出入，可能與樣本量較少有關。
綜上所述，絕大部分腹膜透析患者會按照醫護人員的要求進行出口處護理，但出口處感染率仍然較高，與過度牽拉、早期未處理的紅腫有關。醫護人員應加強出口處護理指導和再培訓，根據最新指南要求改進護理實踐，對癥處理和對因處理相結合，預防出口處感染的發生。本研究的局限性如下：① 樣本量較小，使得既往研究報道的部分相關因素在單因素分析中未表現出統計學意義，或單因素分析有統計學意義的變量在多因素分析中并未進入模型；② 采用便利抽樣選取研究對象，樣本的代表性較為有限；③ 不能看到出口處感染的遠期預后，尚不能得出出口處護理與腹膜炎的因果關聯強度。未來我們將擴大樣本量、盡可能將所有符合條件的患者納入到我們的研究中，開展前瞻性的研究并探討更有效的出口處培訓內容。
