引用本文： 閆挺, 吳超, 林旭, 曾俊, 鐘澤蒞, 譚倫. 微創經皮椎弓根螺釘內固定間接復位合并椎體后上緣骨塊胸腰椎爆裂性骨折的療效觀察. 華西醫學, 2021, 36(10): 1355-1360. doi: 10.7507/1002-0179.202108054 復制
胸腰段作為脊柱生物力學最集中的區域，其骨折占所有脊柱骨折的75%，其中約半數為爆裂骨折[1-2]。椎體后上緣骨塊是胸腰椎爆裂骨折特征性的影像學表現，通常為傷椎椎體后上緣椎弓根之間形成的四邊形分離性骨塊，而骨塊的移位與翻轉，是引起椎管狹窄的最主要因素[3-4]。研究顯示后路內固定撐開間接復位技術能夠有效間接減壓及更好地進行椎管重構[5-6]。而傳統的經椎板或Wiltse 入路置釘間接復位，創傷大、術后腰痛等并發癥多，隨著脊柱微創技術的發展，經皮椎弓根螺釘內固定被廣泛用于胸腰椎壓縮性骨折的治療中[7-8]。此類合并傷椎后上緣骨塊的胸腰椎爆裂性骨折，傷椎前中柱損傷程度明顯，椎體高度丟失較多，既往多采用傳統切開復位間接減壓內固定[5]，后路微創椎弓根螺釘系統對于復位后上緣骨塊的臨床療效國內文獻少有報道。本研究回顧性分析我院采用微創經皮椎弓根螺釘內固定間接復位治療的伴椎體后上緣骨塊的無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者，以明確其臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選擇自貢市第四人民醫院骨一科 2017 年9月—2019年9月收治的胸腰椎骨折患者。納入標準（全部滿足）：① 年齡18～60歲；② 經胸腰椎CT、MRI檢查確診的單節段胸腰段爆裂性骨折［美國脊柱損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級[9]E級、單椎體骨折］；③ CT 矢狀面重建確認有后上緣中央單骨塊；④ 采用微創經皮椎弓根螺釘內固定術；⑤ 隨訪超過1年。排除標準（滿足其一）：① 多節段胸腰椎骨折、全身多發骨折及脊柱病理性骨折；② 伴嚴重內科疾患，有手術禁忌；③ 拒絕參與研究。本研究已通過自貢市第四人民醫院倫理委員會審查，所有患者均簽署了知情同意書。
1.2 手術方法
所有手術均有10年以上豐富手術經驗的脊柱外科醫師完成。患者全身麻醉后取俯臥位，用俯臥架使胸腰段脊柱過伸，并懸空腹部，先進行體位復位，C臂定位并標記傷椎及其上下椎雙側椎弓根外緣在體表的投影，常規消毒鋪巾，并在C臂引導下經椎弓根置入穿刺針，拔出穿刺針芯，置入導針，以導針為中心做切口，保護套保護軟組織，攻絲后置入經皮椎弓根螺釘（北京市富樂科技開發有限公司），C臂透視確認椎弓根螺釘位置良好。根據局部后凸角度提前預彎連接棒，用連接棒連接同側椎弓根釘，并使用經皮撐開系統（北京市富樂科技開發有限公司）雙側同時撐開，C臂透視傷椎復位滿意后擰緊螺帽。調整患者體位為頭低足高位，取水溶性造影劑（碘海醇注射液，商品名：歐乃派克）于傷椎尾端椎板間隙穿刺硬脊膜行椎管造影，透視正側片觀察造影劑的流動情況，若造影劑通暢流動則證實骨折復位及椎管壓迫基本解除，折斷尾翼，沖洗并縫合切口。術后12 h內使用抗菌藥物1次，術后3 d復查X線片及CT掃描，并逐漸開始佩戴支具并下地活動，術后2周拆線。佩戴支具 4～12 周，12周內避免彎腰動作和負重。
1.3 主要觀察指標
1.3.1 一般指標
本研究為自身前后對照研究。記錄納入患者的性別、年齡、損傷節段、受傷機制、AO分型、手術時間、術中失血量、手術切口長度。根據以往治療經驗和患者病情及骨折愈合情況，于術后1（手術完成后的下1個月）、3、6、12、18個月進行門診隨訪，并在各個時間點復查胸腰椎正側位X線片及CT評估患者內固定情況，采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[10]進行腰痛程度的評估，采用Oswestry功能障礙指數問卷表（Oswestry Disability Index，ODI）[11]評估腰背部疼痛等情況對日常生活的影響程度。
1.3.2 影像學指標
收集患者術前、術后3 d（不包括手術當日）、術后1年的腰椎X線片和CT影像資料。測量患者傷椎前緣高度比［（傷椎前緣/上下鄰椎前緣高度均值）×100%］、椎體后上緣骨塊翻轉角及位移（椎體后上緣骨塊翻轉角用上位椎體的后壁和骨塊后壁的夾角來表示，骨塊移位用骨塊離椎體后壁的最遠距離來表示[12]）、椎管侵占率（定義為三維CT影像中軸位骨塊侵入椎管的最大面積/鄰近下位椎體椎弓根高度中點水平骨性椎管面積×100%）、后凸Cobb角[13]。所有病例測量數據均利用影像歸檔和通信系統手動測量獲得。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，術前、術后3 d、術后1年之間的傷椎前緣高度比、椎管侵占率、后凸Cobb角、VAS評分、ODI指數的比較采用單組單因素重復測量方差分析，進一步采用SNK-q法進行兩兩比較。術前、術后3 d之間的后上緣骨塊翻轉角及位移的比較采用配對樣本t檢驗。計數資料采用例數表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入胸腰椎爆裂性骨折患者38例，其中男20例，女18例；年齡21～55歲，平均（44.8±8.7）歲；損傷節段：4例胸椎11，12例胸椎12，15例腰椎1，7例腰椎2；受傷機制：高墜傷25例，重物砸傷3例，交通事故傷10例；AO分型：A3型損傷32例，B2型損傷6例。
38例患者均順利完成手術，均獲1年以上隨訪，其中20例患者術后隨訪超過18個月且骨折愈合良好，已取出內固定。隨訪期間，患者均未出現神經損傷、切口感染、內固定松動或斷裂等并發癥。患者手術時長為（91.7±10.4）min，術中出血量為（94.3±19.5）mL，手術切口長度為（9.3±1.8）cm。
2.2 術后相關指標
患者術后3 d的傷椎前緣高度比、椎體后上緣骨塊翻轉角、椎體后上緣骨塊位移、椎管侵占率、后凸Cobb角及術后1年的傷椎前緣高度比、椎管侵占率、后凸Cobb角均較術前改善（P<0.05）；術后1年椎管侵占率、傷椎前緣高度比均較術后3 d降低（P<0.05），但后凸Cobb角高于術后3 d（P<0.05）；術后3 d及術后1年VAS評分、ODI指數均較術前改善（P<0.05），術后1年VAS評分、ODI 指數亦均較術后3 d改善（P<0.05）。見表1。
表1
患者手術前后影像學參數及臨床療效的比較（n=38，
）
2.3 典型病例
患者，女，47歲，由于高墜傷至腰背部疼痛伴活動受限3 h入院，影像學資料顯示：腰1椎體爆裂性骨折，椎體壓縮明顯，椎管內占位。ASIA分級為E級。患者行腰1椎體骨折經皮椎弓根螺釘撐開復位內固定治療，分別于術前、術后3 d及術后1年對患者行X線、CT檢查。患者術后復查X線片顯示病椎復位良好，骨塊明顯復位，術后1年復查椎管骨塊基本吸收。見圖1。
圖1
典型病例X線片和CT像
a. 術前腰椎側位X線片示腰1椎體爆裂骨折，椎體前緣壓縮明顯；b. 術后3 d腰椎側位X線片示腰1椎體高度恢復良好；c. 術后1年腰椎側位X線片示腰1椎體高度維持良好；d. 術前CT示椎體后上緣骨塊突入椎管內；e. 術后3 d CT示椎管橫切面骨塊復位明顯，骨折占位率明顯減小；f. 術后1年CT示椎管內殘余骨塊進一步吸收
3 討論
3.1 胸腰椎爆裂性骨折椎體后緣骨塊的研究進展
椎體后上緣骨塊的形成是胸腰椎爆裂性骨折的特征性影像學表現，是引起椎管狹窄的主要因素，嚴重時伴脊髓神經損傷[3，14]。關于椎體后上緣骨塊形成的確切機制目前仍不清楚，Zhao等[15]認為上終板厚度更低，因而更容易發生骨折；張旭陽等[16]認為椎基靜脈孔作為椎體后緣的骨質缺損區，影響其周邊區域的骨小梁分布，嚴重垂直暴力易引起椎基靜脈孔區斷裂，進而形成一個梯形的骨塊。針對椎體后上緣骨折的翻轉及移位程度不同，其治療方案亦不同。當椎體后上緣骨塊翻轉180° 時，即骨塊的松質骨面向后朝向椎管內，而皮質骨面向前與椎管后壁相鄰，CT影像上表現為典型的“反向皮質征”，此類骨折后縱韌帶及纖維環復合體完全斷裂，后路撐開復位將導致骨折的移位進一步加重，進而加重神經損傷，為后路撐開間接復位的禁忌[17]。當椎體后上緣骨塊移位>8 mm 或翻轉角>25° 時，前路手術減壓效果更為確切[9]。Wang等[18]研究，顯示當骨塊位移>0.85 cm、翻轉角度>55°，此時CT影響表現為“雙皮質征”，后路撐開間接復位無法滿意復位骨塊，需行直接減壓。Peng等[19]研究顯示當椎管內骨塊位于無后縱韌帶覆蓋的“裸區”或雖然骨塊位于后縱韌帶覆著區，但骨塊寬度大于椎管橫徑的75%及高度大于傷椎后壁高度的47%時，無法通過后路間接復位滿意復位骨折。
3.2 微創經皮椎弓根螺釘內固定對椎體上緣骨塊復位的優勢
對于胸腰椎爆裂性骨折，傳統的手術治療方法采用經后路椎弓根螺釘內固定術，開放手術能夠有效固定骨折，但術中廣泛的軟組織剝離和長時間反復牽拉容易引起手術部位肌肉缺血壞死和纖維化，導致術后腰背部僵硬和慢性疼痛等。而大量的臨床證據表明，微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折具有創傷小、出血少、住院時間短、即刻固定效果好、對脊柱后方結構損傷較小等優點。已有研究顯示，微創經皮椎弓根螺釘內固定在出血量、手術時間、手術切口長度方面均優于開放椎弓根螺釘置釘技術[20-21]。針對胸腰椎爆裂性骨折，覃海飚等[22]和趙紅衛等[23]研究顯示經皮椎弓根螺釘內固定能夠改善胸腰椎爆裂性骨折患者的傷椎前緣高度、Cobb角及椎管矢狀徑。
本研究發現，對于合并椎體后上緣骨塊的無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折，術后傷椎前緣高度比、后凸Cobb角與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05），表明胸腰段脊柱序列得到恢復，重建了脊柱生物力學穩定性，且術后椎體后上緣骨塊翻轉角、椎體后上緣骨塊位移、椎管占位率均較術前明顯減小，椎體后上緣骨塊得到良好復位，術后1年椎管侵占率較術后3 d及術前均明顯減小，表明術后椎管內骨塊持續回納吸收；術前、術后3 d及術后1年VAS評分、ODI指數兩兩之間比較差異均有統計學意義（P<0.05），表明患者腰背部功能持續好轉。目前臨床中經皮椎弓根螺釘大多為萬向釘，雖然能夠達到創傷小、恢復快等目的，仍存在嚴重壓縮骨折復位困難、術后角度丟失的情況。王敏等[24]研究顯示椎體前緣高度的少量丟失對患者的腰背部功能并不會產生明顯的影響。在本研究中，長期隨訪顯示傷椎前緣高度比、后凸Cobb角有少量丟失，但不影響椎管內骨塊的吸收及椎管重塑過程，也不影響患者腰背部功能的持續改善。
3.3 手術技巧
在本研究中，我們選取了合并椎體后上緣骨塊的無神經癥狀（ASIA分級E級）的胸腰椎爆裂性骨折患者作為研究對象，針對此類型的胸腰椎爆裂骨折，術前需行MRI檢查明確后縱韌帶纖維復合體的完整性。間接復位過程是通過內固定系統的軸向撐開使后縱韌帶及纖維環緊張，進而牽拉韌帶及纖維環覆著的骨塊復位，若后縱韌帶或纖維環破壞，則骨塊骨折間接復位，如“反向皮質征”“ 雙皮質征”均提示韌帶纖維復合體破壞。
當CT影像上椎體后上緣骨塊明顯偏向于一側椎弓根時，或骨塊粉碎且彼此間分離時，經皮椎弓根螺釘間接復位效果相對較差，特別對于合并有神經癥狀的此類胸腰椎爆裂骨折，建議行直接減壓。椎體后上緣骨塊的復位需要傷椎前中柱的良好復位，經傷椎置釘具有良好的生物力學優勢，近年來廣泛應用于臨床[25]。傷椎置釘能夠在傷椎上建立一個復位支點，直接復位傷椎，分散內固定應力，同時配合鄰椎椎弓根釘以獲得縱向韌帶軸向復位能力[26]。為達到更好的復位效果，傷椎椎弓根螺釘方向應平行于傷椎上終板。由于經皮椎弓根螺釘多為萬向釘，釘頭有一定程度的微動，因此降低了釘頭的撐開力，因此我們采用雙側同時進行撐開，相對于單側序貫撐開撐開力更大，復位效果更好。
綜上所述，對于合并椎體后上緣骨塊的無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者，微創經皮椎弓根螺釘內固定能夠較好地對椎體后上緣骨折進行間接復位，同時手術時間短，創傷較小。
胸腰段作為脊柱生物力學最集中的區域，其骨折占所有脊柱骨折的75%，其中約半數為爆裂骨折[1-2]。椎體后上緣骨塊是胸腰椎爆裂骨折特征性的影像學表現，通常為傷椎椎體后上緣椎弓根之間形成的四邊形分離性骨塊，而骨塊的移位與翻轉，是引起椎管狹窄的最主要因素[3-4]。研究顯示后路內固定撐開間接復位技術能夠有效間接減壓及更好地進行椎管重構[5-6]。而傳統的經椎板或Wiltse 入路置釘間接復位，創傷大、術后腰痛等并發癥多，隨著脊柱微創技術的發展，經皮椎弓根螺釘內固定被廣泛用于胸腰椎壓縮性骨折的治療中[7-8]。此類合并傷椎后上緣骨塊的胸腰椎爆裂性骨折，傷椎前中柱損傷程度明顯，椎體高度丟失較多，既往多采用傳統切開復位間接減壓內固定[5]，后路微創椎弓根螺釘系統對于復位后上緣骨塊的臨床療效國內文獻少有報道。本研究回顧性分析我院采用微創經皮椎弓根螺釘內固定間接復位治療的伴椎體后上緣骨塊的無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者，以明確其臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選擇自貢市第四人民醫院骨一科 2017 年9月—2019年9月收治的胸腰椎骨折患者。納入標準（全部滿足）：① 年齡18～60歲；② 經胸腰椎CT、MRI檢查確診的單節段胸腰段爆裂性骨折［美國脊柱損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級[9]E級、單椎體骨折］；③ CT 矢狀面重建確認有后上緣中央單骨塊；④ 采用微創經皮椎弓根螺釘內固定術；⑤ 隨訪超過1年。排除標準（滿足其一）：① 多節段胸腰椎骨折、全身多發骨折及脊柱病理性骨折；② 伴嚴重內科疾患，有手術禁忌；③ 拒絕參與研究。本研究已通過自貢市第四人民醫院倫理委員會審查，所有患者均簽署了知情同意書。
1.2 手術方法
所有手術均有10年以上豐富手術經驗的脊柱外科醫師完成。患者全身麻醉后取俯臥位，用俯臥架使胸腰段脊柱過伸，并懸空腹部，先進行體位復位，C臂定位并標記傷椎及其上下椎雙側椎弓根外緣在體表的投影，常規消毒鋪巾，并在C臂引導下經椎弓根置入穿刺針，拔出穿刺針芯，置入導針，以導針為中心做切口，保護套保護軟組織，攻絲后置入經皮椎弓根螺釘（北京市富樂科技開發有限公司），C臂透視確認椎弓根螺釘位置良好。根據局部后凸角度提前預彎連接棒，用連接棒連接同側椎弓根釘，并使用經皮撐開系統（北京市富樂科技開發有限公司）雙側同時撐開，C臂透視傷椎復位滿意后擰緊螺帽。調整患者體位為頭低足高位，取水溶性造影劑（碘海醇注射液，商品名：歐乃派克）于傷椎尾端椎板間隙穿刺硬脊膜行椎管造影，透視正側片觀察造影劑的流動情況，若造影劑通暢流動則證實骨折復位及椎管壓迫基本解除，折斷尾翼，沖洗并縫合切口。術后12 h內使用抗菌藥物1次，術后3 d復查X線片及CT掃描，并逐漸開始佩戴支具并下地活動，術后2周拆線。佩戴支具 4～12 周，12周內避免彎腰動作和負重。
1.3 主要觀察指標
1.3.1 一般指標
本研究為自身前后對照研究。記錄納入患者的性別、年齡、損傷節段、受傷機制、AO分型、手術時間、術中失血量、手術切口長度。根據以往治療經驗和患者病情及骨折愈合情況，于術后1（手術完成后的下1個月）、3、6、12、18個月進行門診隨訪，并在各個時間點復查胸腰椎正側位X線片及CT評估患者內固定情況，采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[10]進行腰痛程度的評估，采用Oswestry功能障礙指數問卷表（Oswestry Disability Index，ODI）[11]評估腰背部疼痛等情況對日常生活的影響程度。
1.3.2 影像學指標
收集患者術前、術后3 d（不包括手術當日）、術后1年的腰椎X線片和CT影像資料。測量患者傷椎前緣高度比［（傷椎前緣/上下鄰椎前緣高度均值）×100%］、椎體后上緣骨塊翻轉角及位移（椎體后上緣骨塊翻轉角用上位椎體的后壁和骨塊后壁的夾角來表示，骨塊移位用骨塊離椎體后壁的最遠距離來表示[12]）、椎管侵占率（定義為三維CT影像中軸位骨塊侵入椎管的最大面積/鄰近下位椎體椎弓根高度中點水平骨性椎管面積×100%）、后凸Cobb角[13]。所有病例測量數據均利用影像歸檔和通信系統手動測量獲得。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，術前、術后3 d、術后1年之間的傷椎前緣高度比、椎管侵占率、后凸Cobb角、VAS評分、ODI指數的比較采用單組單因素重復測量方差分析，進一步采用SNK-q法進行兩兩比較。術前、術后3 d之間的后上緣骨塊翻轉角及位移的比較采用配對樣本t檢驗。計數資料采用例數表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入胸腰椎爆裂性骨折患者38例，其中男20例，女18例；年齡21～55歲，平均（44.8±8.7）歲；損傷節段：4例胸椎11，12例胸椎12，15例腰椎1，7例腰椎2；受傷機制：高墜傷25例，重物砸傷3例，交通事故傷10例；AO分型：A3型損傷32例，B2型損傷6例。
38例患者均順利完成手術，均獲1年以上隨訪，其中20例患者術后隨訪超過18個月且骨折愈合良好，已取出內固定。隨訪期間，患者均未出現神經損傷、切口感染、內固定松動或斷裂等并發癥。患者手術時長為（91.7±10.4）min，術中出血量為（94.3±19.5）mL，手術切口長度為（9.3±1.8）cm。
2.2 術后相關指標
患者術后3 d的傷椎前緣高度比、椎體后上緣骨塊翻轉角、椎體后上緣骨塊位移、椎管侵占率、后凸Cobb角及術后1年的傷椎前緣高度比、椎管侵占率、后凸Cobb角均較術前改善（P<0.05）；術后1年椎管侵占率、傷椎前緣高度比均較術后3 d降低（P<0.05），但后凸Cobb角高于術后3 d（P<0.05）；術后3 d及術后1年VAS評分、ODI指數均較術前改善（P<0.05），術后1年VAS評分、ODI 指數亦均較術后3 d改善（P<0.05）。見表1。
表1
患者手術前后影像學參數及臨床療效的比較（n=38，）
2.3 典型病例
患者，女，47歲，由于高墜傷至腰背部疼痛伴活動受限3 h入院，影像學資料顯示：腰1椎體爆裂性骨折，椎體壓縮明顯，椎管內占位。ASIA分級為E級。患者行腰1椎體骨折經皮椎弓根螺釘撐開復位內固定治療，分別于術前、術后3 d及術后1年對患者行X線、CT檢查。患者術后復查X線片顯示病椎復位良好，骨塊明顯復位，術后1年復查椎管骨塊基本吸收。見圖1。
圖1
典型病例X線片和CT像
a. 術前腰椎側位X線片示腰1椎體爆裂骨折，椎體前緣壓縮明顯；b. 術后3 d腰椎側位X線片示腰1椎體高度恢復良好；c. 術后1年腰椎側位X線片示腰1椎體高度維持良好；d. 術前CT示椎體后上緣骨塊突入椎管內；e. 術后3 d CT示椎管橫切面骨塊復位明顯，骨折占位率明顯減小；f. 術后1年CT示椎管內殘余骨塊進一步吸收
3 討論
3.1 胸腰椎爆裂性骨折椎體后緣骨塊的研究進展
椎體后上緣骨塊的形成是胸腰椎爆裂性骨折的特征性影像學表現，是引起椎管狹窄的主要因素，嚴重時伴脊髓神經損傷[3，14]。關于椎體后上緣骨塊形成的確切機制目前仍不清楚，Zhao等[15]認為上終板厚度更低，因而更容易發生骨折；張旭陽等[16]認為椎基靜脈孔作為椎體后緣的骨質缺損區，影響其周邊區域的骨小梁分布，嚴重垂直暴力易引起椎基靜脈孔區斷裂，進而形成一個梯形的骨塊。針對椎體后上緣骨折的翻轉及移位程度不同，其治療方案亦不同。當椎體后上緣骨塊翻轉180° 時，即骨塊的松質骨面向后朝向椎管內，而皮質骨面向前與椎管后壁相鄰，CT影像上表現為典型的“反向皮質征”，此類骨折后縱韌帶及纖維環復合體完全斷裂，后路撐開復位將導致骨折的移位進一步加重，進而加重神經損傷，為后路撐開間接復位的禁忌[17]。當椎體后上緣骨塊移位>8 mm 或翻轉角>25° 時，前路手術減壓效果更為確切[9]。Wang等[18]研究，顯示當骨塊位移>0.85 cm、翻轉角度>55°，此時CT影響表現為“雙皮質征”，后路撐開間接復位無法滿意復位骨塊，需行直接減壓。Peng等[19]研究顯示當椎管內骨塊位于無后縱韌帶覆蓋的“裸區”或雖然骨塊位于后縱韌帶覆著區，但骨塊寬度大于椎管橫徑的75%及高度大于傷椎后壁高度的47%時，無法通過后路間接復位滿意復位骨折。
3.2 微創經皮椎弓根螺釘內固定對椎體上緣骨塊復位的優勢
對于胸腰椎爆裂性骨折，傳統的手術治療方法采用經后路椎弓根螺釘內固定術，開放手術能夠有效固定骨折，但術中廣泛的軟組織剝離和長時間反復牽拉容易引起手術部位肌肉缺血壞死和纖維化，導致術后腰背部僵硬和慢性疼痛等。而大量的臨床證據表明，微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折具有創傷小、出血少、住院時間短、即刻固定效果好、對脊柱后方結構損傷較小等優點。已有研究顯示，微創經皮椎弓根螺釘內固定在出血量、手術時間、手術切口長度方面均優于開放椎弓根螺釘置釘技術[20-21]。針對胸腰椎爆裂性骨折，覃海飚等[22]和趙紅衛等[23]研究顯示經皮椎弓根螺釘內固定能夠改善胸腰椎爆裂性骨折患者的傷椎前緣高度、Cobb角及椎管矢狀徑。
本研究發現，對于合并椎體后上緣骨塊的無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折，術后傷椎前緣高度比、后凸Cobb角與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05），表明胸腰段脊柱序列得到恢復，重建了脊柱生物力學穩定性，且術后椎體后上緣骨塊翻轉角、椎體后上緣骨塊位移、椎管占位率均較術前明顯減小，椎體后上緣骨塊得到良好復位，術后1年椎管侵占率較術后3 d及術前均明顯減小，表明術后椎管內骨塊持續回納吸收；術前、術后3 d及術后1年VAS評分、ODI指數兩兩之間比較差異均有統計學意義（P<0.05），表明患者腰背部功能持續好轉。目前臨床中經皮椎弓根螺釘大多為萬向釘，雖然能夠達到創傷小、恢復快等目的，仍存在嚴重壓縮骨折復位困難、術后角度丟失的情況。王敏等[24]研究顯示椎體前緣高度的少量丟失對患者的腰背部功能并不會產生明顯的影響。在本研究中，長期隨訪顯示傷椎前緣高度比、后凸Cobb角有少量丟失，但不影響椎管內骨塊的吸收及椎管重塑過程，也不影響患者腰背部功能的持續改善。
3.3 手術技巧
在本研究中，我們選取了合并椎體后上緣骨塊的無神經癥狀（ASIA分級E級）的胸腰椎爆裂性骨折患者作為研究對象，針對此類型的胸腰椎爆裂骨折，術前需行MRI檢查明確后縱韌帶纖維復合體的完整性。間接復位過程是通過內固定系統的軸向撐開使后縱韌帶及纖維環緊張，進而牽拉韌帶及纖維環覆著的骨塊復位，若后縱韌帶或纖維環破壞，則骨塊骨折間接復位，如“反向皮質征”“ 雙皮質征”均提示韌帶纖維復合體破壞。
當CT影像上椎體后上緣骨塊明顯偏向于一側椎弓根時，或骨塊粉碎且彼此間分離時，經皮椎弓根螺釘間接復位效果相對較差，特別對于合并有神經癥狀的此類胸腰椎爆裂骨折，建議行直接減壓。椎體后上緣骨塊的復位需要傷椎前中柱的良好復位，經傷椎置釘具有良好的生物力學優勢，近年來廣泛應用于臨床[25]。傷椎置釘能夠在傷椎上建立一個復位支點，直接復位傷椎，分散內固定應力，同時配合鄰椎椎弓根釘以獲得縱向韌帶軸向復位能力[26]。為達到更好的復位效果，傷椎椎弓根螺釘方向應平行于傷椎上終板。由于經皮椎弓根螺釘多為萬向釘，釘頭有一定程度的微動，因此降低了釘頭的撐開力，因此我們采用雙側同時進行撐開，相對于單側序貫撐開撐開力更大，復位效果更好。
綜上所述，對于合并椎體后上緣骨塊的無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者，微創經皮椎弓根螺釘內固定能夠較好地對椎體后上緣骨折進行間接復位，同時手術時間短，創傷較小。
