自 2015 年國家政策支持日間手術發展以來，我國日間手術進入迅速發展的新時期，但同時也面臨日間手術醫療質量與安全評價指標的空缺。目前尚無國家層面的日間手術質量與安全評價指標體系，國內相關研究也較為零散、不成體系。該文通過文獻回顧與總結，基于結構-過程-結果理論，并結合國內日間手術實踐經驗較為豐富的醫療機構—四川大學華西醫院的實際情況，綜合對比了四川大學華西醫院與國家醫療質量控制數據收集系統中日間手術醫療質量與安全評價指標，旨在為我國日間手術質量與安全管理和評價提供科學的方法，并為相關政策的制定提供理論依據和數據參考。
引用本文： 蔣麗莎, 孫佳璐, 楊建超, 馬洪升, 孫輝, 宋應寒, 馬旭東. 基于結構-過程-結果理論的日間手術質量與安全評價指標體系方法研究. 華西醫學, 2022, 37(4): 581-585. doi: 10.7507/1002-0179.202108240 復制
隨著社會的發展和醫療的進步，加之醫療資源與需求供應的相對矛盾，日間手術在全球范圍內廣泛開展。我國日間手術近 10 年來得以迅速發展，有效地緩解了我國的醫療壓力。由于日間手術改變和優化了傳統的醫療流程，將患者術前檢查前移、術后康復護理后延，使既往需要住院的擇期手術能在 24 h 或 1 個工作日內完成[1]，患者得到的醫療照護相對減少，但隨之日間手術的醫療安全問題也日益凸顯[2-5]。日間手術這種新型的醫療服務和管理模式，如何在我國發展歷史較短和差異較大的醫療衛生背景下，發揮其作為新型服務模式的優勢、遏制日間手術質量與安全問題的產生，比國外面臨更嚴峻的考驗。然而，形成完善的日間手術質量與安全管理體系是目前我國亟待解決的問題。但目前我國日間手術醫療質量的監測與評價指標體系仍然缺乏，相關研究也不成體系，嚴重地影響了日間手術的效能和優勢，不利于今后長期的可持續發展。本研究基于結構-過程-結果（structure-process-outcome， SPO）理論構建的評價指標涵蓋了日間手術全周期和全流程的醫療質量監控與安全管理，分別從患者、醫務人員和手術角度厘清質量安全管理的主體，解析現存問題，綜合制定出各項監測評價指標，期望能客觀地反映我國日間手術發展現狀，旨在為我國日間手術質量與安全管理和評價提供科學的方法，并為相關政策的制定提供理論依據和數據參考。
1 基于 SPO 理論的日間手術質量與安全管理內涵界定
通過對比國內外醫療質量與安全管理和日間手術質量與安全管理的相關內涵界定，以及醫療質量與安全管理理論的對比分析可發現，日間手術質量與安全管理的內涵與外延界定尚不明晰，嚴重制約著后續對日間手術質量與安全管理的相關問題的深入開展[6-10]。本研究團隊基于 SPO 理論中的“結構、過程、結果”3 個維度進行解析，并基于日間手術醫療服務模式中雙方交互過程，對影響日間手術質量與安全要素內容進行解析，研究各維度下要素的構成、各要素之間雙向交互關系，深入分析日間手術質量與安全管理相互關聯的信息、要素、資源的流動過程[11]，見表1。
表1
基于結構-過程-結果維度的日間手術質量與安全管理解析表
2 基于 SPO 理論的日間手術質量與安全構成主體、要素及特征研究
在日間手術質量與安全的概念界定基礎之上，基于 SPO 理論，以日間手術標準臨床路徑為主線，進一步將日間手術質量與安全管理的構成主體，主體中包含的要素以及要素特征進行分析（圖1），基于日間手術標準臨床路徑，逐層遞進地將影響日間手術質量與安全管理的主體和相關特征要素進行相對應的關聯。重點基于結構維度來解析開展日間手術的內外部環境，過程維度解析為重點分析患者圍手術期與診療相關的具體過程，結果維度解析為重點分析患者安全、服務質量和延續性護理等診療結局。從標準臨床路徑的視角厘清不同主體間有關日間手術質量與安全的要素、特征，為進一步構建形成日間手術質量與安全評價指標體系提供主體要素特征分析。
圖1
基于 SPO 理論的日間手術質量與安全管理構成主體、要素研究
3 基于 SPO 理論的日間手術質量與安全評價指標體系構建研究
項目組通過前期對日間手術質量與安全概念的界定、分析其主體要素和特征，從而構建全方位、全流程、全周期的日間手術質量與安全管理評價指標的整體框架，分別從結構、過程和結果 3 個維度構建形成一級子系統。基于公共管理學、臨床醫學和系統工程理論，綜合文獻分析、問卷調查、專家咨詢、專家訪談、學術研討等方法[12]，分別于每個一級子系統下構建形成相應的二級評價體系，并在相關衛生政策文件分析的基礎上構建形成三級測量指標體系。基于 SPO 理論構建所形成的日間手術質量安全評價指標體系涵蓋了日間手術質量與安全管理的全過程，可以科學地評估我國不同醫療機構之間開展日間手術的質量與安全管理現狀，并且每個指標均可量化、研究方法也便于復制。
4 日間手術質量與安全評價指標體系實證研究
在國家助力日間手術發展和確保患者醫療質量安全的背景和前提下，精細化管理是日間手術發展的重要趨勢。日間手術比傳統住院手術面臨更嚴峻的醫療質量安全挑戰。日間手術因檢查的前移和護理的后延，使傳統需要住院留觀的患者回到家中康復，構建的日間手術評價和監控指標體系需涵蓋日間手術醫療質量安全、社會經濟效益和患者體驗 3 個方面。基于 SPO 理論量化的日間手術質量與安全評價指標體系，也可直觀地從臨床實踐和管理的 5 個維度出發，評價涵蓋質量安全、效率效能、投入產出、患者體驗和手術難易程度[13]，大致總結為 26 個指標進行量化評價。
通過以上方法對四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）日間手術中心近 2 年的醫療數據進行清洗與梳理，例如 2018 年和 2019 年華西醫院的日間手術占擇期手術的比例分別為 25.11% 和 25.65%，當日手術取消率分別為 2.16% 和 2.12%，再住院率分別為 0.38% 和 0.25%，延遲出院率分別為 0.24% 和 0.33%，患者滿意度分別為 99.82% 和 99.79%。基于 SPO 理論構建的日間手術質量與安全評價指標可客觀地反映與評價華西醫院日間手術的開展情況和社會經濟效益，可操作性和可復制性強。同時，也可基于 PDCA 循環進行分析以持續性改進日間手術質量。
5 2019 年國家醫療質量控制數據收集系統調查指標的對比解析
為進一步了解我國日間手術的開展情況和醫療質量安全，2020 年華西醫院參與了國家衛生健康委醫院管理研究所牽頭制定的“日間手術質量與安全評價指標”[14-16]，并通過國家醫療質量控制數據收集系統[17]收集了 2019 年度日間醫療中日間手術質量與安全評價指標抽樣調查和病案首頁數據，數據采集時間為 2019 年 1 月 1 日— 2019 年 12 月 31 日。收集數據涵蓋了日間手術的開展醫療機構情況、醫護比、床位比等開展情況。日間手術服務能力部分選用日間手術總量（一定時期內醫療機構開展日間手術總臺次數）評價全國開展日間手術數量統計情況，然后再按醫療機構級別、住院時間（住院時間≤24 h 和 24 h<住院時間≤48 h）、收治模式、日間手術占擇期手術占比、三四級及微創手術占比分別進行統計，并列出全國日間手術患者主要診斷疾病（前 10 位）及次均費用提供參考。日間手術質量與安全評價選用非計劃再手術率、出院后 30 d 內非計劃再入院率、日間手術患者并發癥發生率、延遲出院率、全身麻醉（全麻）患者入院前麻醉評估完成率、隨訪完成率。相比華西醫院的日間手術治療與安全評價指標，國家衛生健康委醫院管理研究所新增了全麻患者入院前麻醉評估完成率和隨訪完成率。結合日間手術自身特點，入院前麻醉評估完成率和隨訪完成率是保障患者安全，提高效率的理想指標，值得參考借鑒。日間手術效率和效益評價僅采用了日間手術取消率來評價，指標選取較局限，不能完全反映實際工作情況。綜上所述，華西醫院與國家衛生健康委醫院管理研究所牽頭制定的“日間手術質量與安全評價指標”均涵蓋日間手術服務全流程，能較好地評價日間手術醫療質量和患者安全。鑒于全國數據收集難度大，為降低錯誤率，提升正確填報率，國家衛生健康委醫院管理研究所通過專家討論后遴選出最具代表的幾項質控指標，故指標數量少于華西醫院。兩者指標具體對比見表2。
表2
日間手術質量與安全評價指標對比
6 小結
根據國家衛生健康委最新發布的《2019 年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示我國的基層衛生機構床位僅占全部床位數的 18.5%，醫院的占比高達 78.0%；基層醫療和專業公共衛生機構的衛生人員配比僅占全國衛生人員總數的 39.1%[18]。醫療資源分布不均且優質醫療資源趨于城市大型醫院的現狀仍不能扭轉，“看病難、看病貴”社會民生問題持續發酵。醫療服務模式的變革是緩解我國醫療壓力的基礎，高效地整合利用與優化有限的醫療資源是解決“看病難、看病貴”的核心。日間手術可充分發揮國家衛生政策的優勢，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間，提升患者滿意度等。與此同時，日間手術這一新型醫療服務模式在醫療資源整合和高效利用等方面顯著地緩解了我國醫療衛生行業的壓力，使患者、醫院和國家三方獲益，能有效地緩解我國“看病難、看病貴”“一床難求”的社會問題[19-20]。自 2015 年起國家將推行日間醫療服務作為重點工作，2019 年進一步將“日間手術”作為三級公立醫院績效考核指標之一，從此我國日間手術邁入飛速發展的新階段[21-22]。加之我國開展日間手術的醫療機構往往各自為政，目前尚無國家層面統一的日間手術質量與安全評價指標體系，無法對我國日間手術開展情況進行科學客觀的評價和對比，亟需全程調研日間手術服務模式、采用科學的研究方法、基于SPO理論，從結構、過程和結果維度厘清問題和定制指標，形成符合我國國情、可操作和可復制的日間手術質量與安全管理保障體系。
對比華西醫院與國家衛生健康委醫院管理研究所牽頭制定的“日間手術質量與安全評價指標”后可見，國家質控日間手術質量與安全的評價指標中的“全麻患者入院前麻醉評估完成率”“隨訪完成率”能很好地體現日間手術特點，完善了術前和術后的醫療質量安全指標。以上 2 項指標是華西醫院制定中所缺乏的，可參考借鑒、酌情增加。但其中的日間手術質量安全指標涵蓋不全面，特別是評價核心的手術質量與安全的指標僅有非計劃再手術率、出院后 30 d 內非計劃再入院率、患者并發癥發生率、延遲出院率和三四級手術占比，從過程維度看來，以上指標不能完全涵蓋關鍵的手術質量評價和管理，建議這部分可以參考華西醫院制定的質量與安全指標。
綜上所述，華西醫院與國家衛生健康委醫院管理研究所牽頭制定的日間手術相關質量與安全指標可以相互借鑒參考、取長補短，再基于 SPO 理論科學的研究方法進行梳理，制定出的日間手術質量與安全指標可較全面、客觀地反映我國日間手術開展情況，在監控與評價醫療質量的同時，也便于進行同質化的醫療行政管理。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著社會的發展和醫療的進步，加之醫療資源與需求供應的相對矛盾，日間手術在全球范圍內廣泛開展。我國日間手術近 10 年來得以迅速發展，有效地緩解了我國的醫療壓力。由于日間手術改變和優化了傳統的醫療流程，將患者術前檢查前移、術后康復護理后延，使既往需要住院的擇期手術能在 24 h 或 1 個工作日內完成[1]，患者得到的醫療照護相對減少，但隨之日間手術的醫療安全問題也日益凸顯[2-5]。日間手術這種新型的醫療服務和管理模式，如何在我國發展歷史較短和差異較大的醫療衛生背景下，發揮其作為新型服務模式的優勢、遏制日間手術質量與安全問題的產生，比國外面臨更嚴峻的考驗。然而，形成完善的日間手術質量與安全管理體系是目前我國亟待解決的問題。但目前我國日間手術醫療質量的監測與評價指標體系仍然缺乏，相關研究也不成體系，嚴重地影響了日間手術的效能和優勢，不利于今后長期的可持續發展。本研究基于結構-過程-結果（structure-process-outcome， SPO）理論構建的評價指標涵蓋了日間手術全周期和全流程的醫療質量監控與安全管理，分別從患者、醫務人員和手術角度厘清質量安全管理的主體，解析現存問題，綜合制定出各項監測評價指標，期望能客觀地反映我國日間手術發展現狀，旨在為我國日間手術質量與安全管理和評價提供科學的方法，并為相關政策的制定提供理論依據和數據參考。
1 基于 SPO 理論的日間手術質量與安全管理內涵界定
通過對比國內外醫療質量與安全管理和日間手術質量與安全管理的相關內涵界定，以及醫療質量與安全管理理論的對比分析可發現，日間手術質量與安全管理的內涵與外延界定尚不明晰，嚴重制約著后續對日間手術質量與安全管理的相關問題的深入開展[6-10]。本研究團隊基于 SPO 理論中的“結構、過程、結果”3 個維度進行解析，并基于日間手術醫療服務模式中雙方交互過程，對影響日間手術質量與安全要素內容進行解析，研究各維度下要素的構成、各要素之間雙向交互關系，深入分析日間手術質量與安全管理相互關聯的信息、要素、資源的流動過程[11]，見表1。
表1
基于結構-過程-結果維度的日間手術質量與安全管理解析表
2 基于 SPO 理論的日間手術質量與安全構成主體、要素及特征研究
在日間手術質量與安全的概念界定基礎之上，基于 SPO 理論，以日間手術標準臨床路徑為主線，進一步將日間手術質量與安全管理的構成主體，主體中包含的要素以及要素特征進行分析（圖1），基于日間手術標準臨床路徑，逐層遞進地將影響日間手術質量與安全管理的主體和相關特征要素進行相對應的關聯。重點基于結構維度來解析開展日間手術的內外部環境，過程維度解析為重點分析患者圍手術期與診療相關的具體過程，結果維度解析為重點分析患者安全、服務質量和延續性護理等診療結局。從標準臨床路徑的視角厘清不同主體間有關日間手術質量與安全的要素、特征，為進一步構建形成日間手術質量與安全評價指標體系提供主體要素特征分析。
圖1
基于 SPO 理論的日間手術質量與安全管理構成主體、要素研究
3 基于 SPO 理論的日間手術質量與安全評價指標體系構建研究
項目組通過前期對日間手術質量與安全概念的界定、分析其主體要素和特征，從而構建全方位、全流程、全周期的日間手術質量與安全管理評價指標的整體框架，分別從結構、過程和結果 3 個維度構建形成一級子系統。基于公共管理學、臨床醫學和系統工程理論，綜合文獻分析、問卷調查、專家咨詢、專家訪談、學術研討等方法[12]，分別于每個一級子系統下構建形成相應的二級評價體系，并在相關衛生政策文件分析的基礎上構建形成三級測量指標體系。基于 SPO 理論構建所形成的日間手術質量安全評價指標體系涵蓋了日間手術質量與安全管理的全過程，可以科學地評估我國不同醫療機構之間開展日間手術的質量與安全管理現狀，并且每個指標均可量化、研究方法也便于復制。
4 日間手術質量與安全評價指標體系實證研究
在國家助力日間手術發展和確保患者醫療質量安全的背景和前提下，精細化管理是日間手術發展的重要趨勢。日間手術比傳統住院手術面臨更嚴峻的醫療質量安全挑戰。日間手術因檢查的前移和護理的后延，使傳統需要住院留觀的患者回到家中康復，構建的日間手術評價和監控指標體系需涵蓋日間手術醫療質量安全、社會經濟效益和患者體驗 3 個方面。基于 SPO 理論量化的日間手術質量與安全評價指標體系，也可直觀地從臨床實踐和管理的 5 個維度出發，評價涵蓋質量安全、效率效能、投入產出、患者體驗和手術難易程度[13]，大致總結為 26 個指標進行量化評價。
通過以上方法對四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）日間手術中心近 2 年的醫療數據進行清洗與梳理，例如 2018 年和 2019 年華西醫院的日間手術占擇期手術的比例分別為 25.11% 和 25.65%，當日手術取消率分別為 2.16% 和 2.12%，再住院率分別為 0.38% 和 0.25%，延遲出院率分別為 0.24% 和 0.33%，患者滿意度分別為 99.82% 和 99.79%。基于 SPO 理論構建的日間手術質量與安全評價指標可客觀地反映與評價華西醫院日間手術的開展情況和社會經濟效益，可操作性和可復制性強。同時，也可基于 PDCA 循環進行分析以持續性改進日間手術質量。
5 2019 年國家醫療質量控制數據收集系統調查指標的對比解析
為進一步了解我國日間手術的開展情況和醫療質量安全，2020 年華西醫院參與了國家衛生健康委醫院管理研究所牽頭制定的“日間手術質量與安全評價指標”[14-16]，并通過國家醫療質量控制數據收集系統[17]收集了 2019 年度日間醫療中日間手術質量與安全評價指標抽樣調查和病案首頁數據，數據采集時間為 2019 年 1 月 1 日— 2019 年 12 月 31 日。收集數據涵蓋了日間手術的開展醫療機構情況、醫護比、床位比等開展情況。日間手術服務能力部分選用日間手術總量（一定時期內醫療機構開展日間手術總臺次數）評價全國開展日間手術數量統計情況，然后再按醫療機構級別、住院時間（住院時間≤24 h 和 24 h<住院時間≤48 h）、收治模式、日間手術占擇期手術占比、三四級及微創手術占比分別進行統計，并列出全國日間手術患者主要診斷疾病（前 10 位）及次均費用提供參考。日間手術質量與安全評價選用非計劃再手術率、出院后 30 d 內非計劃再入院率、日間手術患者并發癥發生率、延遲出院率、全身麻醉（全麻）患者入院前麻醉評估完成率、隨訪完成率。相比華西醫院的日間手術治療與安全評價指標，國家衛生健康委醫院管理研究所新增了全麻患者入院前麻醉評估完成率和隨訪完成率。結合日間手術自身特點，入院前麻醉評估完成率和隨訪完成率是保障患者安全，提高效率的理想指標，值得參考借鑒。日間手術效率和效益評價僅采用了日間手術取消率來評價，指標選取較局限，不能完全反映實際工作情況。綜上所述，華西醫院與國家衛生健康委醫院管理研究所牽頭制定的“日間手術質量與安全評價指標”均涵蓋日間手術服務全流程，能較好地評價日間手術醫療質量和患者安全。鑒于全國數據收集難度大，為降低錯誤率，提升正確填報率，國家衛生健康委醫院管理研究所通過專家討論后遴選出最具代表的幾項質控指標，故指標數量少于華西醫院。兩者指標具體對比見表2。
表2
日間手術質量與安全評價指標對比
6 小結
根據國家衛生健康委最新發布的《2019 年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示我國的基層衛生機構床位僅占全部床位數的 18.5%，醫院的占比高達 78.0%；基層醫療和專業公共衛生機構的衛生人員配比僅占全國衛生人員總數的 39.1%[18]。醫療資源分布不均且優質醫療資源趨于城市大型醫院的現狀仍不能扭轉，“看病難、看病貴”社會民生問題持續發酵。醫療服務模式的變革是緩解我國醫療壓力的基礎，高效地整合利用與優化有限的醫療資源是解決“看病難、看病貴”的核心。日間手術可充分發揮國家衛生政策的優勢，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間，提升患者滿意度等。與此同時，日間手術這一新型醫療服務模式在醫療資源整合和高效利用等方面顯著地緩解了我國醫療衛生行業的壓力，使患者、醫院和國家三方獲益，能有效地緩解我國“看病難、看病貴”“一床難求”的社會問題[19-20]。自 2015 年起國家將推行日間醫療服務作為重點工作，2019 年進一步將“日間手術”作為三級公立醫院績效考核指標之一，從此我國日間手術邁入飛速發展的新階段[21-22]。加之我國開展日間手術的醫療機構往往各自為政，目前尚無國家層面統一的日間手術質量與安全評價指標體系，無法對我國日間手術開展情況進行科學客觀的評價和對比，亟需全程調研日間手術服務模式、采用科學的研究方法、基于SPO理論，從結構、過程和結果維度厘清問題和定制指標，形成符合我國國情、可操作和可復制的日間手術質量與安全管理保障體系。
對比華西醫院與國家衛生健康委醫院管理研究所牽頭制定的“日間手術質量與安全評價指標”后可見，國家質控日間手術質量與安全的評價指標中的“全麻患者入院前麻醉評估完成率”“隨訪完成率”能很好地體現日間手術特點，完善了術前和術后的醫療質量安全指標。以上 2 項指標是華西醫院制定中所缺乏的，可參考借鑒、酌情增加。但其中的日間手術質量安全指標涵蓋不全面，特別是評價核心的手術質量與安全的指標僅有非計劃再手術率、出院后 30 d 內非計劃再入院率、患者并發癥發生率、延遲出院率和三四級手術占比，從過程維度看來，以上指標不能完全涵蓋關鍵的手術質量評價和管理，建議這部分可以參考華西醫院制定的質量與安全指標。
綜上所述，華西醫院與國家衛生健康委醫院管理研究所牽頭制定的日間手術相關質量與安全指標可以相互借鑒參考、取長補短，再基于 SPO 理論科學的研究方法進行梳理，制定出的日間手術質量與安全指標可較全面、客觀地反映我國日間手術開展情況，在監控與評價醫療質量的同時，也便于進行同質化的醫療行政管理。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
