“瓣中瓣”介入技術是治療人工植入瓣膜再次衰敗的有效方法。該文介紹了一例82歲老年男性患者因重度主動脈瓣關閉不全曾行外科主動脈生物瓣膜置換，術后3年余出現人工瓣膜衰敗致重度主動脈瓣狹窄，患者胸悶氣喘逐漸加重且常規治療效果不佳，病情惡化出現循環不穩定，最終通過急診經導管主動脈瓣置換術再次植入人工瓣膜一例，手術成功，術后癥狀明顯改善，隨訪提示恢復良好。
引用本文： 方震, 紀軍, 陳述, 張晶, 陳勇, 包萍, 何勝虎. 急診經導管主動脈瓣置換術治療外科生物主動脈瓣衰敗一例. 華西醫學, 2022, 37(4): 517-521. doi: 10.7507/1002-0179.202110150 復制
病例介紹 患者，男，82歲，因“胸悶氣喘5年，加重1 d”于2021年8月25日入江蘇省蘇北人民醫院（以下簡稱“我院”），既往有高血壓病史20年，慢性支氣管炎伴肺氣腫病史5年。患者入院前5年開始出現活動后胸悶氣喘，至外院查超聲心動圖提示重度主動脈瓣關閉不全，2017年12月至外院行外科主動脈瓣置換術，植入 Medtronic Hancock Ⅱ 25 mm生物瓣。2021年8月1日患者超聲心動圖示：主動脈瓣生物瓣置換術后，主動脈瓣生物瓣環直徑23 mm，竇部直徑43 mm，左冠狀動脈瓣位瓣葉回聲增強，可見強回聲附著（大小約12 mm×16 mm），隨瓣葉甩動，啟閉受限；主動脈瓣位生物瓣收縮期峰值流速4.8 m/s，最大跨瓣壓差約91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左心房（內徑43 mm）、左心室（內徑58 mm）增大；左心室射血分數低值（50%），主動脈瓣重度狹窄伴輕度反流；三尖瓣輕-中度反流；二尖瓣輕度反流；重度肺動脈高壓。患者入院前1 d再發胸悶氣喘，來我院急診，心電圖示：① 竇性心律伴房性早搏；② 電軸左偏；③ 左前分支傳導阻滯；④ 一度房室傳導阻滯。胸部CT示：慢性支氣管炎肺氣腫，兩側胸腔少量積液。氨基末端腦鈉肽29500 pg/mL。血常規：中性粒細胞百分比 80.9%。肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶299 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶466 U/L。2021年8月25日患者以“心力衰竭”收住我院心臟大血管中心監護病房。
入院體格檢查：體溫 36.4℃，血壓104/74 mm Hg；神清精神萎；頸靜脈無充盈，肝頸回流征陰性；兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及濕啰音；心率64 次/min，心律齊，主動脈瓣區聞及 3/6 級收縮期吹風樣雜音；腹部無異常；雙下肢無水腫。入院后給予呼吸機輔助通氣、利尿、保腎、護肝及去甲腎上腺素、多巴胺升壓強心等治療，效果不佳，患者癥狀進行性加重，不能平臥。考慮患者高齡且基礎病多，循環不穩定，行外科手術風險大，將其轉至心血管內科，組織心臟外科、麻醉科、重癥醫學科進行術前討論，擬在體外膜肺氧合提前準備下，行急診經導管主動脈瓣瓣中瓣置換術（valve-in-valve tanscatheter aortic valve replacement，ViV-TAVR）。由于患者病情危重，無法行術前主動脈及冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）進行評估，但患者曾于2021年3月22日行主動脈CTA，提示腹主動脈遠端及右側髂總動脈近端動脈瘤，較前增大，伴附壁血栓形成（圖1a）。
圖1
術前影像學評估
a. 入院前 5 個月主動脈 CTA 三維重建，可見腹主動脈遠端及右側髂總動脈近端動脈瘤，雙側髂動脈嚴重扭曲；b. 術前經食道超聲心動圖二維及三維影像
手術過程：患者全身麻醉后將食道超聲導管送至心臟水平（圖1b），聚維酮碘溶液消毒。穿刺左頸內靜脈，植入深靜脈管，分別穿刺左側股動脈、股靜脈及右側股動脈，置入6F動脈鞘，因雙側股動脈嚴重扭曲（圖2a、2b），在超硬導絲引導下，右側動脈鞘交換為18F長動脈鞘，左側股靜脈送入臨時起搏電極至右心室心尖部備用。先行冠狀動脈造影術，結果示冠狀動脈未見明顯狹窄。6F豬尾導管經左側股動脈鞘送至主動脈竇處，行主動脈造影見主動脈瓣狹窄、中度反流，直頭導絲經右側股動脈在AL2（AL1未成功）引導下通過主動脈瓣口送至左心室，AL2交換為豬尾導管，測主動脈瓣平均跨瓣壓差64 mm Hg，將超硬導絲經右側豬尾導管送至左心室心尖部，選擇18 mm×40 mm紐曼球囊在180次/min快速起搏下擴張（圖2c）。選擇23 mm Venus A-valve人工主動脈瓣（杭州啟明醫療器械股份有限公司）沿導絲送至主動脈瓣位置（圖2d），160次/min快速起搏下緩慢釋放（圖2e）。主動脈造影示人工主動脈瓣膜位置良好（圖2f），未見明顯瓣膜反流，再次測主動脈瓣平均跨瓣壓差降至13 mm Hg，經食道超聲評估人工主動脈瓣膜位置正常，啟閉良好，見輕度瓣周漏，未見明顯瓣膜反流（圖3）。退股動脈鞘時造影主動脈全程未見明顯夾層、損傷，右側股動脈切開縫合，左側股動脈Proglide縫合器縫合。術后返心內科重癥監護病房。術后予氯吡格雷75 mg/次、1次/d抗血小板，復查超聲心動圖提示TAVR術后，生物瓣膜少量瓣周漏，但患者癥狀明顯緩解，雜音消失，術后第6天出院。術后半年電話隨訪，患者恢復良好，病情穩定。
圖2
X線透視下TAVR術中操作過程影像
a. 左側股動脈穿刺置入動脈鞘后造影示扭曲嚴重；b. 對側造影下右側股動脈穿刺，造影見右側髂動脈入路嚴重扭曲成環；c. 18 mm×40 mm 紐曼球囊在 180次/min 快速起搏下擴張；d. 23 mm Venus A-valve 人工主動脈瓣沿導絲送至主動脈瓣位置；e. 快速起搏下自膨脹人工主動脈瓣緩慢釋放中；f. 人工瓣膜釋放完畢，主動脈造影示位置良好
圖3
術后經食道超聲心動圖二維及三維影像
討論 經導管主動脈瓣置換術（tanscatheter aortic valve replacement，TAVR）自2002年應用于臨床[1]，我國于2010年嘗試首例TAVR[2]，2017年以后隨著國產瓣膜的上市，TAVR在我國的應用進入快速發展期[3]。隨著手術技術和器械的快速發展，ViV-TAVR技術應運而生[4]，ViV-TAVR是指在原有衰敗的人工瓣膜中經皮植入新的生物瓣膜[5]。結構性瓣膜衰敗（structural valve degeneration，SVD）是由于植入的人工瓣膜系統的支架和/或瓣葉進行性退化，主要原因有瓣葉的鈣化、撕裂、纖維化，支架蠕變，以及支架縫合線斷裂[6]。當發生主動脈瓣SVD后，再次行外科主動脈瓣置換術（redo surgical aortic valve replacement，redo-SAVR）是最傳統的方法，但對于高齡且合并多種基礎病的高危患者，ViV-TAVR是很好的替代方法[7]。國內已經有ViV-TAVR治療人工主動脈瓣膜衰敗后反流的病例報道[8-10]，但缺乏相關的臨床研究。加拿大的一個研究團隊于2010年觀察了24例施行ViV-TAVR的患者，30 d內的病死率為4.2%，88%的患者術前為美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級，術后中位隨訪135 d（最長隨訪1045 d），最終91.7%的患者存活下來，且88%的患者心功能恢復為NYHA Ⅰ級或Ⅱ級[11]。德國柏林和來錫比的醫療中心運用Sapien瓣膜支架經心尖植入瓣膜支架治療主動脈生物瓣衰敗成功率為100%，術后安全性好，未發現院內死亡[5]。美國一項較大規模的臨床研究納入3000例患者，結果表明ViV-TAVR不差于redo-SAVR[12]。盡管如此，目前仍缺乏高質量的大型隨機對照研究。2021年更新的一項meta分析顯示，與傳統的redo-SAVR相比，ViV-TAVR具有術后并發癥少、早期生存率高的優勢，但發生心肌梗死和人工瓣膜不匹配的風險偏高[13]。
對于ViV-TAVR，在原有衰敗的人工瓣膜的基礎上再次植入新的瓣膜，選擇合適的瓣膜尺寸至關重要[14]。但考慮本例患者術前已經出現急性左心衰竭，心功能Ⅳ級，血壓需要血管活性藥物維持，病情不穩定，無法通過主動脈及冠狀動脈CTA來精確評估。研究表明，不能行外科手術的癥狀性主動脈狹窄患者年病死率超過50%[15]，這類患者需盡早行TAVR，圍手術期甚至需要循環輔助裝置。國內王建安團隊曾報道在高危TAVR圍手術期利用體外膜肺氧合、Impella輔助救治主動脈瓣反流的先例[16]。國外Kolte等[17]在2018年發表的一項納入了40042例患者的大樣本臨床研究，結果顯示，9.9% 的患者接受了急診TAVR治療，雖然急診TAVR術后出現急性腎損傷的可能性大于擇期TAVR，但在主要大出血事件、血管并發癥、心肌梗死、永久起搏器植入、瓣周漏等方面與擇期TAVR組無明顯差異。國內姜正明等[18]的一項多中心回顧性研究也提示，對于重度主動脈瓣狹窄繼發的急性難治性心力衰竭或心源性休克患者，急診TAVR可作為一種安全有效的選擇，該研究中有2例行ViV-TAVR，但是排除了既往外科瓣膜置換術的患者。而本例患者是在急診條件下對既往外科植入生物瓣衰敗后行ViV-TAVR，國內罕見報道。值得注意的是，該患者在首次外科生物瓣膜置換術后僅3年余就發生SVD。SVD很少發生在人工瓣膜置換后5年內[6]，7～8年后發生率逐漸增加[6]，20%～30%的患者在10～15年后需要再次手術治療[6, 19-21]。該患者的入路十分困難，有腹主動脈瘤病史，右側髂動脈嚴重扭曲，給手術帶來極大難度，右側股動脈未預置縫合器，術后采用動脈縫合，止血效果可。我們在術中球囊預擴張時發現患者原外科生物瓣膜狹窄嚴重，雖然目前并無指南對第2個瓣膜的大小和釋放位置有明確的推薦[22]，但選擇合適大小的TAVR瓣膜很重要。盡管大部分文獻中選擇與前一個型號相同的瓣膜[22]，但本例患者前一個瓣膜是外科瓣膜而非TAVR瓣膜，結合預擴張后的情況，我們選擇比之前稍小的瓣膜以便于輸送及位置的調整，也需要兼顧到釋放后瓣膜的穩定性。該患者術前呈休克狀態，循環不穩定，需要血管活性藥物維持血壓，術后血壓迅速恢復，癥狀改善，證明治療有效，且術后恢復時間短，這也為生物瓣膜的選擇提供了更多的保障。隨著人口老齡化，外科及介入瓣膜置換手術技術的發展和數量的增加，TAVR適應證的拓寬，外科醫生理念的更新，更多的患者首次可能選擇植入生物瓣而不是機械瓣[23-24]，因為即使瓣膜發生衰敗也可通過ViV-TAVR解決。
綜上所述，本例患者的救治過程表明對于既往植入的外科生物瓣膜衰敗的患者行ViV-TAVR安全有效，如果患者出現心源性休克或血流動力學不穩定，急診ViV-TAVR是一種可行的方案。當然該結論還需要更多臨床研究來進一步證實。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，男，82歲，因“胸悶氣喘5年，加重1 d”于2021年8月25日入江蘇省蘇北人民醫院（以下簡稱“我院”），既往有高血壓病史20年，慢性支氣管炎伴肺氣腫病史5年。患者入院前5年開始出現活動后胸悶氣喘，至外院查超聲心動圖提示重度主動脈瓣關閉不全，2017年12月至外院行外科主動脈瓣置換術，植入 Medtronic Hancock Ⅱ 25 mm生物瓣。2021年8月1日患者超聲心動圖示：主動脈瓣生物瓣置換術后，主動脈瓣生物瓣環直徑23 mm，竇部直徑43 mm，左冠狀動脈瓣位瓣葉回聲增強，可見強回聲附著（大小約12 mm×16 mm），隨瓣葉甩動，啟閉受限；主動脈瓣位生物瓣收縮期峰值流速4.8 m/s，最大跨瓣壓差約91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左心房（內徑43 mm）、左心室（內徑58 mm）增大；左心室射血分數低值（50%），主動脈瓣重度狹窄伴輕度反流；三尖瓣輕-中度反流；二尖瓣輕度反流；重度肺動脈高壓。患者入院前1 d再發胸悶氣喘，來我院急診，心電圖示：① 竇性心律伴房性早搏；② 電軸左偏；③ 左前分支傳導阻滯；④ 一度房室傳導阻滯。胸部CT示：慢性支氣管炎肺氣腫，兩側胸腔少量積液。氨基末端腦鈉肽29500 pg/mL。血常規：中性粒細胞百分比 80.9%。肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶299 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶466 U/L。2021年8月25日患者以“心力衰竭”收住我院心臟大血管中心監護病房。
入院體格檢查：體溫 36.4℃，血壓104/74 mm Hg；神清精神萎；頸靜脈無充盈，肝頸回流征陰性；兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及濕啰音；心率64 次/min，心律齊，主動脈瓣區聞及 3/6 級收縮期吹風樣雜音；腹部無異常；雙下肢無水腫。入院后給予呼吸機輔助通氣、利尿、保腎、護肝及去甲腎上腺素、多巴胺升壓強心等治療，效果不佳，患者癥狀進行性加重，不能平臥。考慮患者高齡且基礎病多，循環不穩定，行外科手術風險大，將其轉至心血管內科，組織心臟外科、麻醉科、重癥醫學科進行術前討論，擬在體外膜肺氧合提前準備下，行急診經導管主動脈瓣瓣中瓣置換術（valve-in-valve tanscatheter aortic valve replacement，ViV-TAVR）。由于患者病情危重，無法行術前主動脈及冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）進行評估，但患者曾于2021年3月22日行主動脈CTA，提示腹主動脈遠端及右側髂總動脈近端動脈瘤，較前增大，伴附壁血栓形成（圖1a）。
圖1
術前影像學評估
a. 入院前 5 個月主動脈 CTA 三維重建，可見腹主動脈遠端及右側髂總動脈近端動脈瘤，雙側髂動脈嚴重扭曲；b. 術前經食道超聲心動圖二維及三維影像
手術過程：患者全身麻醉后將食道超聲導管送至心臟水平（圖1b），聚維酮碘溶液消毒。穿刺左頸內靜脈，植入深靜脈管，分別穿刺左側股動脈、股靜脈及右側股動脈，置入6F動脈鞘，因雙側股動脈嚴重扭曲（圖2a、2b），在超硬導絲引導下，右側動脈鞘交換為18F長動脈鞘，左側股靜脈送入臨時起搏電極至右心室心尖部備用。先行冠狀動脈造影術，結果示冠狀動脈未見明顯狹窄。6F豬尾導管經左側股動脈鞘送至主動脈竇處，行主動脈造影見主動脈瓣狹窄、中度反流，直頭導絲經右側股動脈在AL2（AL1未成功）引導下通過主動脈瓣口送至左心室，AL2交換為豬尾導管，測主動脈瓣平均跨瓣壓差64 mm Hg，將超硬導絲經右側豬尾導管送至左心室心尖部，選擇18 mm×40 mm紐曼球囊在180次/min快速起搏下擴張（圖2c）。選擇23 mm Venus A-valve人工主動脈瓣（杭州啟明醫療器械股份有限公司）沿導絲送至主動脈瓣位置（圖2d），160次/min快速起搏下緩慢釋放（圖2e）。主動脈造影示人工主動脈瓣膜位置良好（圖2f），未見明顯瓣膜反流，再次測主動脈瓣平均跨瓣壓差降至13 mm Hg，經食道超聲評估人工主動脈瓣膜位置正常，啟閉良好，見輕度瓣周漏，未見明顯瓣膜反流（圖3）。退股動脈鞘時造影主動脈全程未見明顯夾層、損傷，右側股動脈切開縫合，左側股動脈Proglide縫合器縫合。術后返心內科重癥監護病房。術后予氯吡格雷75 mg/次、1次/d抗血小板，復查超聲心動圖提示TAVR術后，生物瓣膜少量瓣周漏，但患者癥狀明顯緩解，雜音消失，術后第6天出院。術后半年電話隨訪，患者恢復良好，病情穩定。
圖2
X線透視下TAVR術中操作過程影像
a. 左側股動脈穿刺置入動脈鞘后造影示扭曲嚴重；b. 對側造影下右側股動脈穿刺，造影見右側髂動脈入路嚴重扭曲成環；c. 18 mm×40 mm 紐曼球囊在 180次/min 快速起搏下擴張；d. 23 mm Venus A-valve 人工主動脈瓣沿導絲送至主動脈瓣位置；e. 快速起搏下自膨脹人工主動脈瓣緩慢釋放中；f. 人工瓣膜釋放完畢，主動脈造影示位置良好
圖3
術后經食道超聲心動圖二維及三維影像
討論 經導管主動脈瓣置換術（tanscatheter aortic valve replacement，TAVR）自2002年應用于臨床[1]，我國于2010年嘗試首例TAVR[2]，2017年以后隨著國產瓣膜的上市，TAVR在我國的應用進入快速發展期[3]。隨著手術技術和器械的快速發展，ViV-TAVR技術應運而生[4]，ViV-TAVR是指在原有衰敗的人工瓣膜中經皮植入新的生物瓣膜[5]。結構性瓣膜衰敗（structural valve degeneration，SVD）是由于植入的人工瓣膜系統的支架和/或瓣葉進行性退化，主要原因有瓣葉的鈣化、撕裂、纖維化，支架蠕變，以及支架縫合線斷裂[6]。當發生主動脈瓣SVD后，再次行外科主動脈瓣置換術（redo surgical aortic valve replacement，redo-SAVR）是最傳統的方法，但對于高齡且合并多種基礎病的高危患者，ViV-TAVR是很好的替代方法[7]。國內已經有ViV-TAVR治療人工主動脈瓣膜衰敗后反流的病例報道[8-10]，但缺乏相關的臨床研究。加拿大的一個研究團隊于2010年觀察了24例施行ViV-TAVR的患者，30 d內的病死率為4.2%，88%的患者術前為美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級，術后中位隨訪135 d（最長隨訪1045 d），最終91.7%的患者存活下來，且88%的患者心功能恢復為NYHA Ⅰ級或Ⅱ級[11]。德國柏林和來錫比的醫療中心運用Sapien瓣膜支架經心尖植入瓣膜支架治療主動脈生物瓣衰敗成功率為100%，術后安全性好，未發現院內死亡[5]。美國一項較大規模的臨床研究納入3000例患者，結果表明ViV-TAVR不差于redo-SAVR[12]。盡管如此，目前仍缺乏高質量的大型隨機對照研究。2021年更新的一項meta分析顯示，與傳統的redo-SAVR相比，ViV-TAVR具有術后并發癥少、早期生存率高的優勢，但發生心肌梗死和人工瓣膜不匹配的風險偏高[13]。
對于ViV-TAVR，在原有衰敗的人工瓣膜的基礎上再次植入新的瓣膜，選擇合適的瓣膜尺寸至關重要[14]。但考慮本例患者術前已經出現急性左心衰竭，心功能Ⅳ級，血壓需要血管活性藥物維持，病情不穩定，無法通過主動脈及冠狀動脈CTA來精確評估。研究表明，不能行外科手術的癥狀性主動脈狹窄患者年病死率超過50%[15]，這類患者需盡早行TAVR，圍手術期甚至需要循環輔助裝置。國內王建安團隊曾報道在高危TAVR圍手術期利用體外膜肺氧合、Impella輔助救治主動脈瓣反流的先例[16]。國外Kolte等[17]在2018年發表的一項納入了40042例患者的大樣本臨床研究，結果顯示，9.9% 的患者接受了急診TAVR治療，雖然急診TAVR術后出現急性腎損傷的可能性大于擇期TAVR，但在主要大出血事件、血管并發癥、心肌梗死、永久起搏器植入、瓣周漏等方面與擇期TAVR組無明顯差異。國內姜正明等[18]的一項多中心回顧性研究也提示，對于重度主動脈瓣狹窄繼發的急性難治性心力衰竭或心源性休克患者，急診TAVR可作為一種安全有效的選擇，該研究中有2例行ViV-TAVR，但是排除了既往外科瓣膜置換術的患者。而本例患者是在急診條件下對既往外科植入生物瓣衰敗后行ViV-TAVR，國內罕見報道。值得注意的是，該患者在首次外科生物瓣膜置換術后僅3年余就發生SVD。SVD很少發生在人工瓣膜置換后5年內[6]，7～8年后發生率逐漸增加[6]，20%～30%的患者在10～15年后需要再次手術治療[6, 19-21]。該患者的入路十分困難，有腹主動脈瘤病史，右側髂動脈嚴重扭曲，給手術帶來極大難度，右側股動脈未預置縫合器，術后采用動脈縫合，止血效果可。我們在術中球囊預擴張時發現患者原外科生物瓣膜狹窄嚴重，雖然目前并無指南對第2個瓣膜的大小和釋放位置有明確的推薦[22]，但選擇合適大小的TAVR瓣膜很重要。盡管大部分文獻中選擇與前一個型號相同的瓣膜[22]，但本例患者前一個瓣膜是外科瓣膜而非TAVR瓣膜，結合預擴張后的情況，我們選擇比之前稍小的瓣膜以便于輸送及位置的調整，也需要兼顧到釋放后瓣膜的穩定性。該患者術前呈休克狀態，循環不穩定，需要血管活性藥物維持血壓，術后血壓迅速恢復，癥狀改善，證明治療有效，且術后恢復時間短，這也為生物瓣膜的選擇提供了更多的保障。隨著人口老齡化，外科及介入瓣膜置換手術技術的發展和數量的增加，TAVR適應證的拓寬，外科醫生理念的更新，更多的患者首次可能選擇植入生物瓣而不是機械瓣[23-24]，因為即使瓣膜發生衰敗也可通過ViV-TAVR解決。
綜上所述，本例患者的救治過程表明對于既往植入的外科生物瓣膜衰敗的患者行ViV-TAVR安全有效，如果患者出現心源性休克或血流動力學不穩定，急診ViV-TAVR是一種可行的方案。當然該結論還需要更多臨床研究來進一步證實。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
