新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，全世界心臟驟停發生率和病死率均顯著提高，心臟驟停的救治面臨新的挑戰。歐洲復蘇委員會于 2021 年 3 月發布《2021 年歐洲復蘇委員會指南》，對心肺復蘇重要環節進行更新，并增加疫情期間心肺復蘇的救治建議。該文比較并整合該指南與《2020 年美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南》的部分重要觀點，并通過查閱文獻，總結疫情暴發以來心肺復蘇的最新研究進展，主要涉及疫情期間的心肺復蘇、早期預防、早期識別、新技術的應用、氣道管理、體外心肺復蘇和復蘇后治療等內容。
引用本文： 姚鵬, 王智淵, 唐頌齡, 馬雯, 周法庭, 向昕杰, 曹鈺. 新型冠狀病毒肺炎疫情期間成人心肺復蘇最新研究進展. 華西醫學, 2021, 36(11): 1481-1487. doi: 10.7507/1002-0179.202111052 復制
心臟驟停是世界范圍內引起死亡的主要原因之一，因其給社會和家庭帶來沉重的負擔，備受全世界學者關注。近年來，盡管心肺復蘇技術顯著提高，但是心臟驟停患者存活率和預后仍不理想。以歐美國家為例，院內心臟驟停后出院存活率約為 25%，院外心臟驟停后存活率僅為 10%左右，而亞洲國家只有 3%～6%[1-4]。自新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情暴發以來，心臟驟停的救治面臨更大的考驗。繼 2020 年 10 月美國心臟協會（American Heart Association，AHA）發布《2020 年美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南》（以下簡稱“AHA 指南”）后，歐洲復蘇委員會（European Resuscitation Council，ERC）于 2021 年 3 月發布《2021 年歐洲復蘇委員會指南》（以下簡稱“ERC 指南”）。本文比較并整合上述 2 部指南提出的一些觀點，總結 COVID-19 疫情暴發以來心臟驟停的流行病學特點和最新心肺復蘇循證證據，在早期預防、識別心臟驟停、新興技術在心肺復蘇中的應用和復蘇后治療等方面提出一些新的觀點和建議，以期為 COVID-19 疫情下成人心肺復蘇的臨床實踐提供依據和參考。
1 COVID-19 疫情背景下的心肺復蘇
自 COVID-19 疫情暴發以來，全世界心臟驟停的流行病學特點和臨床結局發生巨大變化。其中，心臟驟停尤其是院外心臟驟停發生率顯著升高，并且整體存活率顯著下降[5]。其誘因中，由疾病原因導致的心臟驟停比例增高而創傷相關性心臟驟停的比例顯著減少；在應急系統響應方面，表現出救護車響應時間延長，而專業人員啟動心肺復蘇率降低；治療措施中，可除顫心律患者減少且自動體外除顫器使用率降低；聲門上氣道管理增加而氣管插管率降低；總體自主循環恢復率、入院率和出院生存率均顯著下降[5-8]。
鑒于 COVID-19 的高傳染性和致病性，針對疑似或確診 COVID-19 的心臟驟停患者，ERC 指南強調對施救人員的保護并減少潛在的 COVID-19 傳播，此外對于不確定是否感染 COVID-19 的患者，該指南推薦施救者應通過動態風險評估決定治療措施，該評估應該考慮當前區域 COVID-19 發病率、患者的臨床特點及表現（如 COVID-19 接觸史或癥狀）、治療有效的可能性、個人防護設備的可用性和施救者的個人風險等[9]。
對非專業人員而言，為盡量減少感染的風險，ERC 指南建議施救者不打開呼吸道，不將臉靠近患者的口鼻。在開始胸外按壓或電除顫前為患者佩戴口罩或毛巾等遮蓋口鼻，從而降低胸外按壓造成的氣溶膠傳播風險。心肺復蘇結束后，非專業救援人員應盡快用肥皂水徹底清洗雙手或使用含酒精的洗手液消毒，并聯系當地衛生部門咨詢接觸疑似或確診 COVID-19 人員之后的篩查[9-12]。
對專業急救人員而言，不管是院外心臟驟停還是院內心臟驟停，復蘇團隊都應該僅由受過專業培訓并且配備防護設備的人員組成。簡易呼吸器和氣道（包括面罩、聲門上通氣裝置、氣管導管）之間應該安裝病毒過濾器，以過濾呼出氣體。在防護設備到位的情況下應該盡早置入聲門上通氣裝置或行氣管插管，以減少面罩通氣時間。條件允許的情況下，應該優先選擇視頻喉鏡進行氣管插管，可使插管人員適當遠離患者口鼻。如果需要延長復蘇時間，應該考慮使用機械胸外按壓裝置。在復蘇過程中應該時刻做好個人防護，并使用防護設備以最大程度地降低個人感染和氣溶膠傳播的風險[9-10, 12]。
在 COVID-19 疫情期間，醫療保健系統承受著前所未有的壓力，最顯著的莫過于醫療資源短缺和感染風險增高，最終導致更高的發病率和病死率。因此，對于心臟驟停而言，院前或院內醫療資源的合理配置顯得尤為重要。鑒于不同國家或地區醫療保健系統和疫情背景的差異，各級醫療決策部門應該依據其心臟驟停流行病學特點制定科學合理的資源配置方案，同時加強針對醫療人員和普通民眾的心肺復蘇培訓，以適應 COVID-19 或未來其他疫情帶來的新挑戰。
2 早期預防
心臟驟停的原因多種多樣，常常涉及多系統，早期識別不同疾病急性發病癥狀，早期采取預防措施，能夠有效降低心臟驟停發生率和提高早期救治率。研究顯示，大約 50%的心臟驟停發生在未確診的冠心病患者中[13]。許多心源性猝死患者在心臟驟停前會出現上腹痛和呼吸困難等預警信號，約 1/3 的老年心臟驟停患者在發病前幾天或幾小時出現胸痛、呼吸困難、暈厥和/或冷汗等癥狀，而僅有少數患者在早期出現預警癥狀時尋求醫療幫助[14]。因此，早期識別并及時干預可能大大降低心臟驟停發生率。
早期預防、早期處理、減少心臟驟停發生率對醫務人員和公眾均提出更高的要求。一方面，臨床醫生需要加強理論學習，熟悉心臟驟停前的癥狀識別，同時掌握各類相關的臨床評估手段。應高度重視暈厥患者，早期完成 12 導聯心電圖等檢查。若有并發癥風險，早期服用阿司匹林治療胸痛獲益可能更大[15-18]。建議使用卒中評估量表來早期識別腦卒中，減少對疑似卒中患者識別和確定治療的時間。識別過敏反應并開展相關急救培訓。另一方面，加強對公眾的教育培訓，提高普通民眾的自救和互救能力。
3 基礎生命支持
3.1 早期識別心臟驟停，盡早啟動心肺復蘇
早期識別心臟驟停十分重要，越早識別心臟驟停，心肺復蘇啟動越早，患者預后越好。為避免因無法準確判斷患者脈搏而延遲或不啟動心肺復蘇，非專業人員應以意識水平和呼吸狀況作為心臟驟停依據，而不強調對有無脈搏的判定[19]。
此外，部分心臟驟停患者可出現短時間的癲癇樣運動，這為第一目擊者是否啟動心肺復蘇造成巨大困惑。一項納入 3 502 例院外心臟驟停患者的研究顯示，4.3%的患者出現癲癇樣癥狀，癲癇樣癥狀組的調度人員識別心臟驟停的時間更長，復蘇指令延遲明顯[20]。因此，ERC 指南建議在患者癲癇發作停止后，立即進行評估：如果患者無反應，呼吸停止或異常，立即開始心肺復蘇[9]。
提高調度員電話指導心肺復蘇質量和醫生對調度員的反饋有助于改善心臟驟停患者的預后[21]。然而，僅有約 70%的心臟驟停病例能通過調度員準確識別[22-23]，因此，應開展更多的電話指導心肺復蘇的培訓，以提高心臟驟停識別能力[24]。
3.2 現場復蘇與轉運
對于院外心臟驟停患者，旁觀者盡早開展心肺復蘇對心臟驟停患者的存活及預后至關重要。而目前旁觀者心肺復蘇平均實施率僅為 58%（范圍為 13%～83%）[25]，應進一步加強宣傳與落實相關政策以推進第一目擊者盡早開始施救。
在專業醫護人員抵達現場后，繼續現場就地復蘇，還是積極轉運并在轉運過程中持續復蘇，目前尚無定論。盡管 Grunau 等[26]通過分析 2005 年－2015 年南美的院外心臟驟停數據庫發現，相較于現場復蘇，在轉運過程中復蘇的患者出院存活率（3.8% vs. 12.6%）和良好神經功能預后率（2.6% vs. 10.2%）均較低，但上述數據來源于 2015 年以前，可能與轉運過程中復蘇質量不高有關。在未來，更高性能的機械胸外按壓設備廣泛使用后，可能會有更多高級別的證據提供新的建議。
3.3 新興技術的應用
隨著 5G 時代的到來，急救醫療服務體系應考慮使用智能手機/手表、視頻通信、人工智能和無人機等技術來協助識別心臟驟停、派遣急救人員、與旁觀者溝通以提供調度員指導心肺復蘇并將自動體外除顫器運送到現場。
3.3.1 智能手機/手表
多項研究已顯示出智能手機/手表在指導心肺復蘇方面的有效性[27-28]。An 等[28]通過對 11 項原始研究（包括 5 項隨機對照試驗、1 項隨機試驗和 5 項隨機橫斷面研究）進行系統評價，發現使用智能手表可增加按壓深度達標率，提高胸外按壓質量。近期，Choi 等[29]研究發現，在嘈雜的環境中，與節拍器相比，智能手表的振動引導心肺復蘇可能提高復蘇人員的按壓頻率達標率。并且，基于 5G 技術的支持，智能手機可實現旁觀者與急救醫療服務體系專業醫護團隊的實時視聽溝通，提高院前心肺復蘇尤其是旁觀者心肺復蘇質量；此外，調度員可以定位并及時聯系附近有資質的院外心臟驟停急救人員，并引導他們快速獲取最近的自動體外除顫器，顯著提高救護車到達前旁觀者心肺復蘇比例并提高患者存活率，改善院外心臟驟停患者預后[30-31]。
3.3.2 視頻通信
Lin 等[32]通過對 9 項模擬院外心臟驟停的研究進行系統評價和 meta 分析發現，視頻通信可以顯著提高旁觀者心肺復蘇的按壓頻率達標率，并顯示出較好的按壓位置準確率。Lee 等[33]回顧性分析 1 489 例語音指導心肺復蘇和 231 例視頻指導心肺復蘇，發現相較于語音指導，視頻指導的心肺復蘇時間更短（122 vs. 136 s），出院存活率更高（14.3% vs. 8.9%），神經功能預后良好率更高（10.4% vs. 5.8%）。可見利用 5G 技術高速率、低時延和大連接的優勢，使用智能手機或智能手表等實現視頻指導心肺復蘇，對提升旁觀者心肺復蘇質量尤為重要。
3.3.3 人工智能
人工智能具備強大的計算及分析能力，可基于現有心臟驟停患者數據庫計算分析出心臟驟停患者的預后及其影響因素，臨床醫師再據此提出合理的臨床決策。Kwon 等[34]利用人工智能構建一個心臟驟停患者的預后評估模型，其對患者神經功能恢復及存活出院的預測效能較好，遠高于 logistic 回歸、隨機森林及支持向量機等單一機器學習模型或傳統預測模型。近期，Chu 等[35]研究顯示，基于機器學習制定的無人機調度規則與普通無人機調度相比降低院外心臟驟停的平均反應時間相似，但是可顯著降低無人機起飛次數達 30%，使院前院外心臟驟停急救資源的使用更加有效合理。可見人工智能在心臟驟停的院前調度、患者復蘇搶救及復蘇后管理中的強大潛力。
3.3.4 無人機
近年來，盡管公共場所自動體外除顫器數量不斷增加，但是大多數院外心臟驟停現場仍很難快速獲取自動體外除顫器，因而首次除顫和生存率仍不理想。憑借著快速反應性和靈活性，無人機顯示出強大的自動體外除顫器配送潛力，受到越來越多的關注。Claesson 等[36]在 2017 年比較無人機配送和郵政特快專遞配送自動體外除顫器的效率，結果發現無人機配送自動體外除顫器比郵政特快專遞配送快 16 min 39 s（5 min 21 s vs. 22 min），且無人機配送過程中未出現任何不良事件。最近，一項前瞻性臨床試驗表明，無人機配送自動體外除顫器在院外心臟驟停院前急救中的成功率為 92%；與急救醫療服務體系相比，無人機可有效縮短響應時間，但研究人員也指出，需要進一步改進無人機以提高調度率和縮短救治時間[37]。這提示我們可將無人機納入心臟驟停甚至其他緊急事件的院前急救資源配置計劃中，對于快速獲取并合理利用醫療資源具有重要意義[38]。
3.4 實時反饋技術的應用
在心肺復蘇過程中可使用視聽反饋裝置，以提高胸外心臟按壓質量，包括實時視聽反饋裝置、模擬音頻/觸覺反饋及節拍器的使用。有隨機對照試驗研究表明，實時視聽反饋裝置可以提升按壓質量，但目前大部分研究為模擬人研究，針對實際心臟驟停患者的臨床研究較少[28]。2019 年 Goharani 等[39]進行一項多中心隨機對照試驗，發現使用便攜式胸外心臟按壓視聽反饋裝置指導胸外心臟按壓可顯著提高患者的自主循環恢復率（66.7% vs. 42.4%）和出院生存率（54.0% vs. 28.4%），提示視聽反饋裝置能有效提升心肺復蘇的按壓效果。而 Couper 等[40]前瞻性收集 2009 年－2013 年的院內心臟驟停患者，分析發現使用實時視聽反饋裝置對患者自主循環恢復率、存活出院率及神經功能預后均無顯著改善。鑒于已有研究更多為模擬人研究，僅有數篇臨床研究且研究結論呈現雙向性，尚缺乏高質量可重復的臨床數據表明實時視聽反饋裝置對胸外心臟按壓質量的指導作用，故仍需進一步研究論證實時視聽反饋裝置的有效性及對患者預后的指導作用。
4 高級生命支持
4.1 氣道管理
目前針對是否需要早期高級氣道管理（自主循環恢復前插管）的隨機對照試驗較少。在比較氣管插管和聲門上通氣裝置的一項研究中，雖然作者發現兩組患者在 28 d 存活且神經功能預后良好的結局差異無統計學意義，但氣管插管的整體成功率僅為 51%，因此氣管插管對復蘇成功率的效果可能被低估[41]。此外，由于氣管插管的技術要求較高，建議以插管成功率的高低來選擇氣道管理手段，而各種治療方式的優越性尚需進一步研究。
4.2 體外心肺復蘇術
體外心肺復蘇術是一種能夠快速應用的靜脈-動脈體外膜氧合技術，可以為常規心肺復蘇無法成功實現自主循環恢復的患者提供循環支持。雖然 AHA 指南指出，由于大部分的研究為觀察性研究，且具有嚴重的偏倚風險，因此證據級別很低[42]，但 ERC 指南提到一項關于體外心肺復蘇對難治性心室顫動人群作用的小型隨機對照試驗，結果顯示體外心肺復蘇具有一定的優勢[43]，因此，ERC 指南建議，當常規心肺復蘇失敗時，體外心肺復蘇可被認為是對心臟驟停患者的一種搶救療法（推薦力度較弱，證據級別較低）[44]。
此外，對于何時開始體外心肺復蘇、體外心肺復蘇該用于哪些人群以及在傳統高級生命支持期間行體外心肺復蘇的最佳時間點，目前尚無共識。建立體外心肺復蘇方案需要一套完整的院內和院外系統方法和大量資源才能有效實施，需進一步的數據收集和研究支持[44]。
4.3 其他
腎上腺素的早期合理應用和床旁超聲輔助等內容的推薦和建議均具有較高的證據級別和推薦等級[42, 44-45]。但是，關于靜脈通路與骨內通路的選擇、心肺復蘇質量監測和雙重連續電除顫等方面的推薦和建議尚無較高的證據級別和推薦等級。
對于靜脈通路嘗試不成功或不可行的情況，可考慮改用骨內通路，但目前證據主要基于回顧性研究或其他隨機對照研究中的亞組分析，尚無高質量的隨機對照試驗，因此需要進一步的研究來評估靜脈通路與骨內通路兩者的優劣。
心肺復蘇過程中的監測（包括呼氣末二氧化碳濃度、動脈血壓、動脈血氣等）可反映胸外心臟按壓質量，同時預測自主循環恢復情況。因此，建議可使用動脈血壓或呼氣末二氧化碳濃度等生理參數來監測和優化心肺復蘇質量。但是，各參數的最佳目標值的確定及其與患者遠期預后、神經功能恢復之間的關系如何，尚需進一步研究[46-48]。
對頑固性可電擊心律可考慮使用雙重連續電除顫，但由于缺少隨機對照試驗來源的證據，需要進一步的研究加以論證[49]。
5 復蘇后治療
復蘇后治療涉及基礎疾病的處理、血壓管理、氧合、癲癇預防和神經保護等多方面。制定全面、統一、流程化的救治方案，對于提高患者生存率和改善神經功能預后至關重要。
在血氧飽和度的管理方面，盡管 AHA 指南和 ERC 指南均推薦滴定式氧療，但是兩者推薦的目標血氧飽和度有一定的差異。其中，AHA 指南推薦目標血氧飽和度為 92%～98%，而 ERC 指南為 94%～98%[42, 50]。血壓管理方面，AHA 指南建議目標收縮壓不小于 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均動脈壓不小于 65 mm Hg，而 ERC 指南建議目標收縮壓大于 100 mm Hg[42, 50]。目前，最佳目標血氧飽和度和血壓仍無定論，需要更多前瞻性多中心數據進行驗證。
早期使用亞低溫治療是目前公認的復蘇后最常用的治療措施，可通過降低代謝、減少興奮性氨基酸釋放和自由基產生等機制減輕因心臟驟停行心肺復蘇后腦損傷[51-53]。雖然目前推薦的方案為目標溫度 32～36℃且持續 24 h[42, 50]。但是 2021 年一項發表于 New England Journal of Medicine 的納入 1 900 例復蘇后昏迷的院外心臟驟停患者的研究顯示，與常溫組相比，亞低溫（33℃）治療未降低院外心臟驟停患者自主循環恢復后 6 個月的病死率，并且亞低溫組出現更多致血流動力學紊亂的心律失常[54]。此外，2021 年 Journal of the American Medical Association 報道的一項單中心、前瞻性、雙盲隨機對照試驗顯示，與目標體溫 34℃相比，目標體溫 31℃未降低院外心臟驟停患者病死率及復蘇后 180 d 神經功能預后不良率[55]。因此，亞低溫治療的最佳目標溫度仍不確定，最佳啟動時間、最佳持續時間等仍需進一步探究。
關于亞低溫聯合藥物治療能否改善復蘇后患者神經功能預后仍有爭議。AHA 指南指出鎂、輔酶 Q10、哌醋甲酯和金剛烷胺等藥物可改善患者生存情況和神經功能預后，但是仍缺乏大型前瞻性多中心隨機對照試驗進行驗證[42]；而 ERC 指南指出艾塞那肽、促紅細胞生成素、環孢霉素單獨使用或與亞低溫治療聯合均未顯示出神經保護作用[50]。
目前國際上正在開展幾項注冊臨床試驗，內容主要包括復蘇時和復蘇后兩方面。其中，復蘇時藥物主要為氯胺酮和嗎啡，而復蘇后治療包括亞低溫治療的優化以及氙氣治療[56]，其結果可能對未來心肺復蘇有一定的指導作用。
6 結語
當前 COVID-19 疫情下，在心肺復蘇的同時，應考慮針對施救者的保護和避免病毒傳播。同時，在 5G 時代，應思考新興技術在心肺復蘇中的應用，此外尚需開展更多隨機對照試驗以獲得更高級別的循證證據，從而提高心肺復蘇質量，改善患者預后。
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
心臟驟停是世界范圍內引起死亡的主要原因之一，因其給社會和家庭帶來沉重的負擔，備受全世界學者關注。近年來，盡管心肺復蘇技術顯著提高，但是心臟驟停患者存活率和預后仍不理想。以歐美國家為例，院內心臟驟停后出院存活率約為 25%，院外心臟驟停后存活率僅為 10%左右，而亞洲國家只有 3%～6%[1-4]。自新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情暴發以來，心臟驟停的救治面臨更大的考驗。繼 2020 年 10 月美國心臟協會（American Heart Association，AHA）發布《2020 年美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南》（以下簡稱“AHA 指南”）后，歐洲復蘇委員會（European Resuscitation Council，ERC）于 2021 年 3 月發布《2021 年歐洲復蘇委員會指南》（以下簡稱“ERC 指南”）。本文比較并整合上述 2 部指南提出的一些觀點，總結 COVID-19 疫情暴發以來心臟驟停的流行病學特點和最新心肺復蘇循證證據，在早期預防、識別心臟驟停、新興技術在心肺復蘇中的應用和復蘇后治療等方面提出一些新的觀點和建議，以期為 COVID-19 疫情下成人心肺復蘇的臨床實踐提供依據和參考。
1 COVID-19 疫情背景下的心肺復蘇
自 COVID-19 疫情暴發以來，全世界心臟驟停的流行病學特點和臨床結局發生巨大變化。其中，心臟驟停尤其是院外心臟驟停發生率顯著升高，并且整體存活率顯著下降[5]。其誘因中，由疾病原因導致的心臟驟停比例增高而創傷相關性心臟驟停的比例顯著減少；在應急系統響應方面，表現出救護車響應時間延長，而專業人員啟動心肺復蘇率降低；治療措施中，可除顫心律患者減少且自動體外除顫器使用率降低；聲門上氣道管理增加而氣管插管率降低；總體自主循環恢復率、入院率和出院生存率均顯著下降[5-8]。
鑒于 COVID-19 的高傳染性和致病性，針對疑似或確診 COVID-19 的心臟驟停患者，ERC 指南強調對施救人員的保護并減少潛在的 COVID-19 傳播，此外對于不確定是否感染 COVID-19 的患者，該指南推薦施救者應通過動態風險評估決定治療措施，該評估應該考慮當前區域 COVID-19 發病率、患者的臨床特點及表現（如 COVID-19 接觸史或癥狀）、治療有效的可能性、個人防護設備的可用性和施救者的個人風險等[9]。
對非專業人員而言，為盡量減少感染的風險，ERC 指南建議施救者不打開呼吸道，不將臉靠近患者的口鼻。在開始胸外按壓或電除顫前為患者佩戴口罩或毛巾等遮蓋口鼻，從而降低胸外按壓造成的氣溶膠傳播風險。心肺復蘇結束后，非專業救援人員應盡快用肥皂水徹底清洗雙手或使用含酒精的洗手液消毒，并聯系當地衛生部門咨詢接觸疑似或確診 COVID-19 人員之后的篩查[9-12]。
對專業急救人員而言，不管是院外心臟驟停還是院內心臟驟停，復蘇團隊都應該僅由受過專業培訓并且配備防護設備的人員組成。簡易呼吸器和氣道（包括面罩、聲門上通氣裝置、氣管導管）之間應該安裝病毒過濾器，以過濾呼出氣體。在防護設備到位的情況下應該盡早置入聲門上通氣裝置或行氣管插管，以減少面罩通氣時間。條件允許的情況下，應該優先選擇視頻喉鏡進行氣管插管，可使插管人員適當遠離患者口鼻。如果需要延長復蘇時間，應該考慮使用機械胸外按壓裝置。在復蘇過程中應該時刻做好個人防護，并使用防護設備以最大程度地降低個人感染和氣溶膠傳播的風險[9-10, 12]。
在 COVID-19 疫情期間，醫療保健系統承受著前所未有的壓力，最顯著的莫過于醫療資源短缺和感染風險增高，最終導致更高的發病率和病死率。因此，對于心臟驟停而言，院前或院內醫療資源的合理配置顯得尤為重要。鑒于不同國家或地區醫療保健系統和疫情背景的差異，各級醫療決策部門應該依據其心臟驟停流行病學特點制定科學合理的資源配置方案，同時加強針對醫療人員和普通民眾的心肺復蘇培訓，以適應 COVID-19 或未來其他疫情帶來的新挑戰。
2 早期預防
心臟驟停的原因多種多樣，常常涉及多系統，早期識別不同疾病急性發病癥狀，早期采取預防措施，能夠有效降低心臟驟停發生率和提高早期救治率。研究顯示，大約 50%的心臟驟停發生在未確診的冠心病患者中[13]。許多心源性猝死患者在心臟驟停前會出現上腹痛和呼吸困難等預警信號，約 1/3 的老年心臟驟停患者在發病前幾天或幾小時出現胸痛、呼吸困難、暈厥和/或冷汗等癥狀，而僅有少數患者在早期出現預警癥狀時尋求醫療幫助[14]。因此，早期識別并及時干預可能大大降低心臟驟停發生率。
早期預防、早期處理、減少心臟驟停發生率對醫務人員和公眾均提出更高的要求。一方面，臨床醫生需要加強理論學習，熟悉心臟驟停前的癥狀識別，同時掌握各類相關的臨床評估手段。應高度重視暈厥患者，早期完成 12 導聯心電圖等檢查。若有并發癥風險，早期服用阿司匹林治療胸痛獲益可能更大[15-18]。建議使用卒中評估量表來早期識別腦卒中，減少對疑似卒中患者識別和確定治療的時間。識別過敏反應并開展相關急救培訓。另一方面，加強對公眾的教育培訓，提高普通民眾的自救和互救能力。
3 基礎生命支持
3.1 早期識別心臟驟停，盡早啟動心肺復蘇
早期識別心臟驟停十分重要，越早識別心臟驟停，心肺復蘇啟動越早，患者預后越好。為避免因無法準確判斷患者脈搏而延遲或不啟動心肺復蘇，非專業人員應以意識水平和呼吸狀況作為心臟驟停依據，而不強調對有無脈搏的判定[19]。
此外，部分心臟驟停患者可出現短時間的癲癇樣運動，這為第一目擊者是否啟動心肺復蘇造成巨大困惑。一項納入 3 502 例院外心臟驟停患者的研究顯示，4.3%的患者出現癲癇樣癥狀，癲癇樣癥狀組的調度人員識別心臟驟停的時間更長，復蘇指令延遲明顯[20]。因此，ERC 指南建議在患者癲癇發作停止后，立即進行評估：如果患者無反應，呼吸停止或異常，立即開始心肺復蘇[9]。
提高調度員電話指導心肺復蘇質量和醫生對調度員的反饋有助于改善心臟驟停患者的預后[21]。然而，僅有約 70%的心臟驟停病例能通過調度員準確識別[22-23]，因此，應開展更多的電話指導心肺復蘇的培訓，以提高心臟驟停識別能力[24]。
3.2 現場復蘇與轉運
對于院外心臟驟停患者，旁觀者盡早開展心肺復蘇對心臟驟停患者的存活及預后至關重要。而目前旁觀者心肺復蘇平均實施率僅為 58%（范圍為 13%～83%）[25]，應進一步加強宣傳與落實相關政策以推進第一目擊者盡早開始施救。
在專業醫護人員抵達現場后，繼續現場就地復蘇，還是積極轉運并在轉運過程中持續復蘇，目前尚無定論。盡管 Grunau 等[26]通過分析 2005 年－2015 年南美的院外心臟驟停數據庫發現，相較于現場復蘇，在轉運過程中復蘇的患者出院存活率（3.8% vs. 12.6%）和良好神經功能預后率（2.6% vs. 10.2%）均較低，但上述數據來源于 2015 年以前，可能與轉運過程中復蘇質量不高有關。在未來，更高性能的機械胸外按壓設備廣泛使用后，可能會有更多高級別的證據提供新的建議。
3.3 新興技術的應用
隨著 5G 時代的到來，急救醫療服務體系應考慮使用智能手機/手表、視頻通信、人工智能和無人機等技術來協助識別心臟驟停、派遣急救人員、與旁觀者溝通以提供調度員指導心肺復蘇并將自動體外除顫器運送到現場。
3.3.1 智能手機/手表
多項研究已顯示出智能手機/手表在指導心肺復蘇方面的有效性[27-28]。An 等[28]通過對 11 項原始研究（包括 5 項隨機對照試驗、1 項隨機試驗和 5 項隨機橫斷面研究）進行系統評價，發現使用智能手表可增加按壓深度達標率，提高胸外按壓質量。近期，Choi 等[29]研究發現，在嘈雜的環境中，與節拍器相比，智能手表的振動引導心肺復蘇可能提高復蘇人員的按壓頻率達標率。并且，基于 5G 技術的支持，智能手機可實現旁觀者與急救醫療服務體系專業醫護團隊的實時視聽溝通，提高院前心肺復蘇尤其是旁觀者心肺復蘇質量；此外，調度員可以定位并及時聯系附近有資質的院外心臟驟停急救人員，并引導他們快速獲取最近的自動體外除顫器，顯著提高救護車到達前旁觀者心肺復蘇比例并提高患者存活率，改善院外心臟驟停患者預后[30-31]。
3.3.2 視頻通信
Lin 等[32]通過對 9 項模擬院外心臟驟停的研究進行系統評價和 meta 分析發現，視頻通信可以顯著提高旁觀者心肺復蘇的按壓頻率達標率，并顯示出較好的按壓位置準確率。Lee 等[33]回顧性分析 1 489 例語音指導心肺復蘇和 231 例視頻指導心肺復蘇，發現相較于語音指導，視頻指導的心肺復蘇時間更短（122 vs. 136 s），出院存活率更高（14.3% vs. 8.9%），神經功能預后良好率更高（10.4% vs. 5.8%）。可見利用 5G 技術高速率、低時延和大連接的優勢，使用智能手機或智能手表等實現視頻指導心肺復蘇，對提升旁觀者心肺復蘇質量尤為重要。
3.3.3 人工智能
人工智能具備強大的計算及分析能力，可基于現有心臟驟停患者數據庫計算分析出心臟驟停患者的預后及其影響因素，臨床醫師再據此提出合理的臨床決策。Kwon 等[34]利用人工智能構建一個心臟驟停患者的預后評估模型，其對患者神經功能恢復及存活出院的預測效能較好，遠高于 logistic 回歸、隨機森林及支持向量機等單一機器學習模型或傳統預測模型。近期，Chu 等[35]研究顯示，基于機器學習制定的無人機調度規則與普通無人機調度相比降低院外心臟驟停的平均反應時間相似，但是可顯著降低無人機起飛次數達 30%，使院前院外心臟驟停急救資源的使用更加有效合理。可見人工智能在心臟驟停的院前調度、患者復蘇搶救及復蘇后管理中的強大潛力。
3.3.4 無人機
近年來，盡管公共場所自動體外除顫器數量不斷增加，但是大多數院外心臟驟停現場仍很難快速獲取自動體外除顫器，因而首次除顫和生存率仍不理想。憑借著快速反應性和靈活性，無人機顯示出強大的自動體外除顫器配送潛力，受到越來越多的關注。Claesson 等[36]在 2017 年比較無人機配送和郵政特快專遞配送自動體外除顫器的效率，結果發現無人機配送自動體外除顫器比郵政特快專遞配送快 16 min 39 s（5 min 21 s vs. 22 min），且無人機配送過程中未出現任何不良事件。最近，一項前瞻性臨床試驗表明，無人機配送自動體外除顫器在院外心臟驟停院前急救中的成功率為 92%；與急救醫療服務體系相比，無人機可有效縮短響應時間，但研究人員也指出，需要進一步改進無人機以提高調度率和縮短救治時間[37]。這提示我們可將無人機納入心臟驟停甚至其他緊急事件的院前急救資源配置計劃中，對于快速獲取并合理利用醫療資源具有重要意義[38]。
3.4 實時反饋技術的應用
在心肺復蘇過程中可使用視聽反饋裝置，以提高胸外心臟按壓質量，包括實時視聽反饋裝置、模擬音頻/觸覺反饋及節拍器的使用。有隨機對照試驗研究表明，實時視聽反饋裝置可以提升按壓質量，但目前大部分研究為模擬人研究，針對實際心臟驟停患者的臨床研究較少[28]。2019 年 Goharani 等[39]進行一項多中心隨機對照試驗，發現使用便攜式胸外心臟按壓視聽反饋裝置指導胸外心臟按壓可顯著提高患者的自主循環恢復率（66.7% vs. 42.4%）和出院生存率（54.0% vs. 28.4%），提示視聽反饋裝置能有效提升心肺復蘇的按壓效果。而 Couper 等[40]前瞻性收集 2009 年－2013 年的院內心臟驟停患者，分析發現使用實時視聽反饋裝置對患者自主循環恢復率、存活出院率及神經功能預后均無顯著改善。鑒于已有研究更多為模擬人研究，僅有數篇臨床研究且研究結論呈現雙向性，尚缺乏高質量可重復的臨床數據表明實時視聽反饋裝置對胸外心臟按壓質量的指導作用，故仍需進一步研究論證實時視聽反饋裝置的有效性及對患者預后的指導作用。
4 高級生命支持
4.1 氣道管理
目前針對是否需要早期高級氣道管理（自主循環恢復前插管）的隨機對照試驗較少。在比較氣管插管和聲門上通氣裝置的一項研究中，雖然作者發現兩組患者在 28 d 存活且神經功能預后良好的結局差異無統計學意義，但氣管插管的整體成功率僅為 51%，因此氣管插管對復蘇成功率的效果可能被低估[41]。此外，由于氣管插管的技術要求較高，建議以插管成功率的高低來選擇氣道管理手段，而各種治療方式的優越性尚需進一步研究。
4.2 體外心肺復蘇術
體外心肺復蘇術是一種能夠快速應用的靜脈-動脈體外膜氧合技術，可以為常規心肺復蘇無法成功實現自主循環恢復的患者提供循環支持。雖然 AHA 指南指出，由于大部分的研究為觀察性研究，且具有嚴重的偏倚風險，因此證據級別很低[42]，但 ERC 指南提到一項關于體外心肺復蘇對難治性心室顫動人群作用的小型隨機對照試驗，結果顯示體外心肺復蘇具有一定的優勢[43]，因此，ERC 指南建議，當常規心肺復蘇失敗時，體外心肺復蘇可被認為是對心臟驟停患者的一種搶救療法（推薦力度較弱，證據級別較低）[44]。
此外，對于何時開始體外心肺復蘇、體外心肺復蘇該用于哪些人群以及在傳統高級生命支持期間行體外心肺復蘇的最佳時間點，目前尚無共識。建立體外心肺復蘇方案需要一套完整的院內和院外系統方法和大量資源才能有效實施，需進一步的數據收集和研究支持[44]。
4.3 其他
腎上腺素的早期合理應用和床旁超聲輔助等內容的推薦和建議均具有較高的證據級別和推薦等級[42, 44-45]。但是，關于靜脈通路與骨內通路的選擇、心肺復蘇質量監測和雙重連續電除顫等方面的推薦和建議尚無較高的證據級別和推薦等級。
對于靜脈通路嘗試不成功或不可行的情況，可考慮改用骨內通路，但目前證據主要基于回顧性研究或其他隨機對照研究中的亞組分析，尚無高質量的隨機對照試驗，因此需要進一步的研究來評估靜脈通路與骨內通路兩者的優劣。
心肺復蘇過程中的監測（包括呼氣末二氧化碳濃度、動脈血壓、動脈血氣等）可反映胸外心臟按壓質量，同時預測自主循環恢復情況。因此，建議可使用動脈血壓或呼氣末二氧化碳濃度等生理參數來監測和優化心肺復蘇質量。但是，各參數的最佳目標值的確定及其與患者遠期預后、神經功能恢復之間的關系如何，尚需進一步研究[46-48]。
對頑固性可電擊心律可考慮使用雙重連續電除顫，但由于缺少隨機對照試驗來源的證據，需要進一步的研究加以論證[49]。
5 復蘇后治療
復蘇后治療涉及基礎疾病的處理、血壓管理、氧合、癲癇預防和神經保護等多方面。制定全面、統一、流程化的救治方案，對于提高患者生存率和改善神經功能預后至關重要。
在血氧飽和度的管理方面，盡管 AHA 指南和 ERC 指南均推薦滴定式氧療，但是兩者推薦的目標血氧飽和度有一定的差異。其中，AHA 指南推薦目標血氧飽和度為 92%～98%，而 ERC 指南為 94%～98%[42, 50]。血壓管理方面，AHA 指南建議目標收縮壓不小于 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均動脈壓不小于 65 mm Hg，而 ERC 指南建議目標收縮壓大于 100 mm Hg[42, 50]。目前，最佳目標血氧飽和度和血壓仍無定論，需要更多前瞻性多中心數據進行驗證。
早期使用亞低溫治療是目前公認的復蘇后最常用的治療措施，可通過降低代謝、減少興奮性氨基酸釋放和自由基產生等機制減輕因心臟驟停行心肺復蘇后腦損傷[51-53]。雖然目前推薦的方案為目標溫度 32～36℃且持續 24 h[42, 50]。但是 2021 年一項發表于 New England Journal of Medicine 的納入 1 900 例復蘇后昏迷的院外心臟驟停患者的研究顯示，與常溫組相比，亞低溫（33℃）治療未降低院外心臟驟停患者自主循環恢復后 6 個月的病死率，并且亞低溫組出現更多致血流動力學紊亂的心律失常[54]。此外，2021 年 Journal of the American Medical Association 報道的一項單中心、前瞻性、雙盲隨機對照試驗顯示，與目標體溫 34℃相比，目標體溫 31℃未降低院外心臟驟停患者病死率及復蘇后 180 d 神經功能預后不良率[55]。因此，亞低溫治療的最佳目標溫度仍不確定，最佳啟動時間、最佳持續時間等仍需進一步探究。
關于亞低溫聯合藥物治療能否改善復蘇后患者神經功能預后仍有爭議。AHA 指南指出鎂、輔酶 Q10、哌醋甲酯和金剛烷胺等藥物可改善患者生存情況和神經功能預后，但是仍缺乏大型前瞻性多中心隨機對照試驗進行驗證[42]；而 ERC 指南指出艾塞那肽、促紅細胞生成素、環孢霉素單獨使用或與亞低溫治療聯合均未顯示出神經保護作用[50]。
目前國際上正在開展幾項注冊臨床試驗，內容主要包括復蘇時和復蘇后兩方面。其中，復蘇時藥物主要為氯胺酮和嗎啡，而復蘇后治療包括亞低溫治療的優化以及氙氣治療[56]，其結果可能對未來心肺復蘇有一定的指導作用。
6 結語
當前 COVID-19 疫情下，在心肺復蘇的同時，應考慮針對施救者的保護和避免病毒傳播。同時，在 5G 時代，應思考新興技術在心肺復蘇中的應用，此外尚需開展更多隨機對照試驗以獲得更高級別的循證證據，從而提高心肺復蘇質量，改善患者預后。
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。