引用本文： 胡玉章, 閆華婧, 周波, 張會. 大裂孔和巨大裂孔的視網膜脫離患者行鞏膜扣帶術的臨床觀察研究. 華西醫學, 2022, 37(12): 1831-1835. doi: 10.7507/1002-0179.202111104 復制
孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是常見的致盲性眼病[1]。隨著近視患者，特別是高度近視患者的不斷增加，該病患者將越來越多[2]。據統計其發病率為每 10 萬人中 6.9～18.2 人，男性發病率高于女性[2-3]。RRD 雙眼發病相對較少，約 10%的患者一只眼出現 RRD，10 年內另一只眼也會出現 RRD[3]。男性患者雙側患病的風險大約是女性的 2 倍，而年齡、性別、近視、白內障手術、外傷史和視網膜脫離陽性家族史則是已知的危險因素[3]。選擇合適、創傷小、并發癥少、療效好的治療方式對恢復視功能至關重要。由于玻璃體切割（玻切）術適應證的盲目擴大化，很多可以通過外路手術的患者施行了內眼手術，這也導致了很多嚴重并發癥的出現，特別是對年輕人玻璃體的切除更為可惜。對一些大裂孔和巨大裂孔的視網膜脫離患者，是否一定要經玻璃體手術治療呢？本研究小組對既往 RRD 臨床手術的總結發現，年輕患者和裂孔較小患者的鞏膜扣帶術（scleral buckling，SB）的療效較好，其術后視功能恢復也較好[4]。目前，對視網膜大裂孔和巨大裂孔患者的情況如何呢？隨著玻璃體手術的擴大化，對這些大裂孔和巨大裂孔普遍都選用玻切術。但玻切術的并發癥、后遺癥較多，處理不好患者將完全失明，不可挽救。同時其費用較高，多數患者有時需要多次手術。因此，本研究總結了近 2 年我院采用單純 SB 治療大裂孔和巨大裂孔視網膜脫離患者的經驗，探討傳統的 SB 對類似病例的療效和可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇成都愛迪眼科醫院 2019 年 1 月 1 日—2020 年 12 月 31 日住院的 RRD 行 SB 的視網膜大裂孔和巨大裂孔的患者。納入標準（全部滿足）：① 玻璃體情況較好，無明顯增殖條帶牽拉；② 裂孔位置可分布在各個象限，但對上方大裂孔病例，視網膜脫離較淺為宜；③ 裂孔直徑大于 4 個視乳頭直徑（papilla diameter，PD）和大于一個象限以上，增殖性玻璃體視網膜病變（perliferative vitreoretinopathy，PVR）C3 級以下；④ 控制良好的全身疾病患者，如高血壓、糖尿病等；⑤ 患者的年齡、視網膜脫離時間、范圍、眼軸長度和屈光度不受限。排除標準（滿足其中一條）：① 已行玻切術者；② 玻璃體腔嚴重增殖（視網膜下增殖膜形成但未波及黃斑，不影響黃斑平復者除外）；③ 屈光間質混濁較嚴重者；④ 全身疾病控制不良者。本研究經成都愛迪眼科醫院倫理委員會審查（倫理編號：2021-L-03-09）。所有患者均簽署書面知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 手術方法
手術由本院眼底病專科副主任及以上醫師施行。術前仔細檢查眼表和眼底情況。排除感染和炎癥因素，并證實患者視網膜脫離是由視網膜裂孔導致。控制不良的全身疾病患者暫緩手術。手術前后常規行 B 型超聲（B 超）、眼底照相、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查和視力測定。血糖、血壓控制在手術允許范圍內。
全部患者術前在三面鏡、間接檢眼鏡、前置鏡下準確檢查玻璃體情況和裂孔定位。設計手術方案。排除全身和眼部手術禁忌。完善并簽署相關知情文書。手術設備選用德國 HEINI 間接檢眼鏡、蘇州欣明仁二氧化碳冷凝機；術中使用材料為北京精誠創業醫療器械有限公司的 506、507、508 海綿硅膠條和 278、279、280 輪狀硅膠塊、環扎帶。
局部麻醉（局麻）或全身麻醉（全麻）下施行手術。常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，切開相應部位球結膜，分離牽引相應眼外直肌。首先前房穿刺放液降低眼壓到 T-1 或 T-2（太低可能導致前房出血）。間接檢眼鏡直視下用二氧化碳筆頂壓并冷凝裂孔邊緣，見邊緣發白即終止冷凝。用單齒鑷頂壓定位裂孔，在鞏膜上輕輕壓迫，見鞏膜表面出現頂壓黑點。然后以此為依據，在相應部位縫扎硅膠墊壓塊。如因眼壓過高，可反復前房穿刺放液，調整到合適的眼壓水平。
手術結束后，觀察眼底視網膜脫離狀態、裂孔是否冷凝封閉完全、有無遺漏裂孔以及裂孔與墊壓嵴的關系。如墊壓嵴偏位，再適當調整墊壓塊位置。如出現“魚嘴現象”，則再向后調整墊壓塊位置。根據不同患者情況，調整合適的體位。將裂孔置于最低位。有利于裂孔與墊壓嵴貼合、視網膜下的液體盡快吸收。
1.2.2 觀察指標
手術次日仔細檢查球結膜充血水腫情況，角膜透明度，前房有無炎癥細胞和滲出，眼壓，玻璃體有無出血、感染，視網膜下的積液有無吸收，裂孔是否在墊壓嵴上，墊壓嵴的位置是否合適，有無裂孔邊緣漏水的情況。根據眼底情況適當調整患者體位。
術后每天裂隙燈、檢眼鏡下仔細檢查。注意觀察眼部炎癥、眼壓和眼底情況。如眼壓升高，立即給予相應藥物或前房穿刺降低眼壓。觀察眼底視網膜裂孔是否封閉好、墊壓嵴是否明顯、視網膜下積液有無吸收，根據情況再調整患者體位，繼續觀察。
患者出院后 1～2 周于門診隨訪復查 1 次。此后 3 個月內每 2～3 周復查 1 次。術后 3 個月后可以 2 個月或 3 個月復查 1 次。術后半年如視網膜復位良好，無并發癥出現，即可延長到半年、1 年復查 1 次或出現不適后立即復診。
1.3 統計學方法
采用 Microsoft Excel 2003 軟件進行數據分析。根據本次納入數據特點，主要采用頻數進行描述性分析。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入 RRD 行 SB 住院患者 344 例（351 只眼），其中大裂孔和巨大裂孔視網膜脫離患者 43 例（43 只眼）。在 43 例患者中，男 30 例（30 只眼），女 13 例（13 只眼）；年齡 8～70 歲，其中 8～20 歲 8 只眼，21～40 歲 15 只眼，41～50 歲 14 只眼，56～70 歲 6 只眼；學生 10 只眼。31 只眼裂孔大于 4 PD；12 只眼為裂孔大于 1 個象限的巨大裂孔；裂孔位置：鼻下方 2 只眼，顳下方 18 只眼，正下方 6 只眼，鼻上方 2 只眼，顳上方 8 只眼，顳側 7 只眼；病程：3 d～1 個月。全部患者未作視網膜下積液引流，未加用鞏膜外環扎。
2.2 術后觀察
手術次日，33 例患者檢眼鏡下視網膜積液明顯吸收、墊壓嵴明顯，基本復位；9 例患者嵴后少許積液，墊壓嵴明顯，視網膜未完全復位（術后 4 d，7 例視網膜下積液大部分吸收，2 例保持裂孔最低體位 5 d 左右）。出院時，39 例患者視網膜完全復位，3 例患者視網膜下仍有部分積液。術后 1 例患者玻璃體腔大出血，B 超檢查提示視網膜未復位，手術失敗；于 1 周后改行玻切加硅油填充手術，術后視網膜復位。43例患者均未出現嚴重并發癥。
2.3 隨訪
術后 2 周復查，42 例患者視網膜完全復位，墊壓嵴明顯，手術區色素形成；僅 1 例高度近視、鼻上方赤道前大裂孔患者手術失敗，玻璃體腔大出血，1 周后改行玻切加硅油填充手術，術后視網膜復位。
全部患者隨訪 3 個月～3 年。隨訪期間，所有患者在 B 型超聲和檢眼鏡下視網膜完全復位，但在 OCT 下可見神經上皮下間隙，6～8 個月 OCT 下間隙逐漸吸收消失。絕大多數患者術后視力均有不同程度提高，見表1。
表1
手術前后患眼最佳矯正視力比較（n=43，只）
2.4 典型病例
患者 1，男，14 歲，學生。雙眼視力不好，右眼 1 個月，左眼 2 年。檢查見右眼數指/30 cm，下方 4:00—9:00 時鐘位鋸齒緣離斷，視網膜一半以上脫離；左眼陳舊性視網膜脫離，視力光感。在右眼術中充分保證裂孔邊緣的冷凝后，將墊壓嵴加寬、加高。利用冷凝產生的炎性反應，促使視網膜裂孔邊緣與墊壓嵴粘連。手術次日，視網膜下積液明顯吸收，隱約可見墊壓嵴。3 d 后視網膜基本復位。術后 1 個月裂孔區色素變良好，視網膜復位，出院視力右眼 0.1，左眼光感。1 年后隨訪，右眼矯正視力 0.7，墊壓嵴基本消退，視網膜復位良好。患者右眼手術前后眼底彩色像見圖1a、1b。
圖1
典型病例右眼眼底彩色像
a. 患者 1 術前 3:00—10:30 時鐘位視網膜脫離，4:00—9:00 時鐘位巨大裂孔（紅箭）；b. 患者 1 術后 1 個月視網膜復位，墊壓嵴明顯；
患者 2，男，54 歲，右眼前黑影飄動、視力下降 8 d。視力右眼 0.25，矯正視力 1.0；左眼 0.3，矯正視力 1.0。右眼顳上象限大馬蹄裂孔，接近一個象限（圖1c），黃斑區未脫離。行顳上方鞏膜外冷凝、硅膠墊壓。術后次日視網膜復位，墊壓嵴明顯（圖1d），視力 0.8。半年后復診，視網膜復位良好，雙眼視力矯正 1.0。
3 討論
RRD 是指視網膜神經感覺層出現裂孔，玻璃體腔液體進入視網膜下間隙。過去幾十年里 SB 是唯一的 RRD 的標準治療方法。SB 被認為是不復雜視網膜脫離治療的“金標準”。盡管最近對 RRD 治療的趨勢是朝向玻切術[5]，但是，最近歐洲玻璃體視網膜學會視網膜脫離研究小組研究發現，在有晶狀體眼不復雜視網膜脫離患者中，玻切術伴扣帶或不伴 SB，與單純 SB 比較，前者手術最終失敗率明顯較高[6]。
RRD 是臨床上很常見的致盲性眼病。其治療方法的關鍵是封閉視網膜裂孔[7]，解除玻璃體內的牽拉，主要有眼球外的 SB 和眼球內的玻切術。兩種方法各有不同的適應證。對于玻璃體嚴重增殖、糖尿病視網膜病變、眼外傷、視網膜巨大裂孔（giant retinal tears，GRT）等復雜性視網膜脫離病例，選擇從眼內手術（玻切術），同時填充適宜的填充物，而對不復雜的視網膜脫離患者多采用 SB[8]。
GRT 是指視網膜超過連續 3 個時鐘位（90°）的破孔[9-10]。雖然目前 SB 在非復雜 RRD 患者中取得了較高的手術成功率，但對復雜的視網膜脫離，巨大視網膜裂孔相關的 RRD 效果較差。玻切術聯合廣角觀察系統的引入和全氟化碳液體的使用，提高了 GRT 相關 RRD 的單次手術成功率[10]。對視網膜大裂孔或巨大裂孔的患者，特別是青年人和中年人中玻璃體情況良好的視網膜脫離患者，是否必須采用玻切術呢？在我院近 2 年行 SB 的 344 例患者（351 只眼）中，有 31 例為大裂孔、12 例為巨大裂孔的病例，均行單純 SB。除 1 例失敗改行玻切術外，其余手術均一次性成功。這說明只要病例選擇恰當，SB 仍然是可行的治療手段[11]。
本研究納入患者絕大多數為青年人和中年人，多數患者裂孔位置偏向下方。由于硅油在眼內形成一個規則的球體，對眼內 3:00—9:00 以下的部位不能完全充分頂壓，特別是下方的裂孔，很容易導致該部位裂孔不能與脈絡膜緊貼愈合，這是導致手術失敗的原因之一。雖也有較多醫師加用鞏膜環扎以彌補該不足，但這增加了對眼球的創傷和屈光度的改變。
對于上方的大裂孔，只要視網膜下沒有兜住大量的玻璃體，SB 仍然可獲得手術的成功。由于重力的緣故，上方視網膜下積液吸收相對較慢。但只要裂孔完全封閉，與墊壓嵴緊密貼合，視網膜下積液在 1～2 周都會吸收。顳上和鼻上方的裂孔也可獲得同樣的效果。只要視網膜裂孔周圍充分冷凝，墊壓嵴寬度、長度合適，視網膜均能復位。這除了依靠鞏膜外頂壓的作用外，青年人和中年人正常的玻璃體支撐也是非常重要的因素。在分析 SB 失敗病例的原因中，年齡、玻璃體液化和玻璃體后脫離可能是潛在的機制[3]。這也說明了健康玻璃體的重要性。
本研究中有多例患者存在下方鋸齒緣離斷，裂孔巨大。鞏膜外墊壓手術均能使視網膜復位，這都得益于體位的重力關系和玻璃體的支撐作用。青年人和中年人的玻璃體絕大多數都很健康，黏度很大，與視網膜黏附十分緊密。玻切術中制造玻璃體后脫離非常困難。長時間的操作，很容易誤傷晶狀體、對視網膜組織的細微結構造成損害[12]。保留玻璃體，不過多干擾眼球的內環境，并充分保留健康玻璃體的支撐作用，可使各方位裂孔得以更好的頂壓，術后視功能恢復更快更佳。成功的 SB 術后，隨著時間延長，視力恢復會更好[13]。因為不需要患者俯臥位休息，患者的依從性也更好。
本研究的典型病例 1 為學生，其玻璃體好，如行玻切術，造玻璃體后脫離非常困難，很難將玻璃體切干凈，特別是裂孔邊緣，術后很容易出現裂孔邊緣卷曲，PVR 形成。同時由于裂孔位于鋸齒緣，很容易誤傷晶狀體，如因手術或硅油原因導致白內障形成，從而摘除晶狀體，這將造成患者失去晶狀體的調節能力，勢必對其今后的人生造成很大的影響。同時硅油對下方的頂壓不充分，對患者的術后體位要求更嚴格。如再加用環扎，勢必對眼軸的長度產生影響，同時對眼球的創傷更大。
本研究的手術要點有以下幾點：裂孔的全部邊緣要保證充分冷凝。墊壓嵴保證將裂孔完全頂起。嵴的邊緣距離裂孔邊緣一定要有足夠的寬度，防止“魚嘴現象”的出現。硅膠墊壓塊選擇宜較寬大。根據視網膜脫離的高度、僵硬度可選用海綿硅膠條或輪狀硅膠塊。除充分將裂孔邊緣冷凝外，更應將裂孔完全置于墊壓嵴中央。如鋸齒緣離斷，墊壓嵴超出裂孔后緣和裂孔兩端至少 2～3 個 PD。本研究的全部病例均未作視網膜下積液引流。由于裂孔很大，放液很容易與玻璃體腔溝通，過度放液導致低眼壓。這同時也防止了視網膜下和玻璃體腔的出血[14]。僅利用鞏膜外冷凝產生的炎性反應，加上比較寬、比較高的外墊壓嵴，視網膜很易與墊壓嵴發生粘連，玻璃體腔的液體不易再進入視網膜下，進而影響視網膜下積液吸收和視網膜復貼。
在已知的危險因素中，近視的患病率正在全球范圍內上升，在歐洲，近視主要見于較年輕的人群；在丹麥，白內障超聲乳化手術在過去 20 年里迅速增加，手術對象越來越年輕；因此隨著近視和超聲乳化手術的增加，RRD 的風險人群也在增加[3]。
研究發現，環扎術引起的術后角膜散光最明顯，而小于 1 個象限的加壓物引起的角膜散光較小[15]。鞏膜外墊壓嵴對眼球外形的影響是短暫的。據本研究小組以往大量病例觀察，只要不加用環扎，術后 1 年左右，墊壓嵴會逐漸消退，眼球恢復原來正常狀態，由此而產生的散光也會減輕或消失。
SB 在治療視網膜脫離中仍占有特殊地位，盡管新的先進的玻璃體視網膜手術技術不斷發展。任何視網膜脫離手術的結果都取決于正確的患者選擇、視網膜脫離的類型和性質以及醫生手術技巧和對專業知識的掌握[16]。SB 在技術上具有挑戰性，需要較長的學習時間，但通常伴有較低的眼部并發癥，其風險、費用均較低。與平坦部玻切術相比，其結果相似。SB 是一種安全、有效的治療不復雜 RRD 的方法，在晶狀體清晰、術前視力較好、視網膜部分脫離的病例中，可獲得良好的術后解剖復位和視覺效果[10]。
綜上，對青年人和中年人、玻璃體情況較好、裂孔位置偏下方、玻璃體腔增殖不嚴重者，應盡量考慮 SB。即便上方大裂孔的病例，只要視網膜脫離不高，也可行 SB。在 SB 的基礎上，即使第 1 次手術失敗，SB 也為再次玻切術創造了良好條件[17]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是常見的致盲性眼病[1]。隨著近視患者，特別是高度近視患者的不斷增加，該病患者將越來越多[2]。據統計其發病率為每 10 萬人中 6.9～18.2 人，男性發病率高于女性[2-3]。RRD 雙眼發病相對較少，約 10%的患者一只眼出現 RRD，10 年內另一只眼也會出現 RRD[3]。男性患者雙側患病的風險大約是女性的 2 倍，而年齡、性別、近視、白內障手術、外傷史和視網膜脫離陽性家族史則是已知的危險因素[3]。選擇合適、創傷小、并發癥少、療效好的治療方式對恢復視功能至關重要。由于玻璃體切割（玻切）術適應證的盲目擴大化，很多可以通過外路手術的患者施行了內眼手術，這也導致了很多嚴重并發癥的出現，特別是對年輕人玻璃體的切除更為可惜。對一些大裂孔和巨大裂孔的視網膜脫離患者，是否一定要經玻璃體手術治療呢？本研究小組對既往 RRD 臨床手術的總結發現，年輕患者和裂孔較小患者的鞏膜扣帶術（scleral buckling，SB）的療效較好，其術后視功能恢復也較好[4]。目前，對視網膜大裂孔和巨大裂孔患者的情況如何呢？隨著玻璃體手術的擴大化，對這些大裂孔和巨大裂孔普遍都選用玻切術。但玻切術的并發癥、后遺癥較多，處理不好患者將完全失明，不可挽救。同時其費用較高，多數患者有時需要多次手術。因此，本研究總結了近 2 年我院采用單純 SB 治療大裂孔和巨大裂孔視網膜脫離患者的經驗，探討傳統的 SB 對類似病例的療效和可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇成都愛迪眼科醫院 2019 年 1 月 1 日—2020 年 12 月 31 日住院的 RRD 行 SB 的視網膜大裂孔和巨大裂孔的患者。納入標準（全部滿足）：① 玻璃體情況較好，無明顯增殖條帶牽拉；② 裂孔位置可分布在各個象限，但對上方大裂孔病例，視網膜脫離較淺為宜；③ 裂孔直徑大于 4 個視乳頭直徑（papilla diameter，PD）和大于一個象限以上，增殖性玻璃體視網膜病變（perliferative vitreoretinopathy，PVR）C3 級以下；④ 控制良好的全身疾病患者，如高血壓、糖尿病等；⑤ 患者的年齡、視網膜脫離時間、范圍、眼軸長度和屈光度不受限。排除標準（滿足其中一條）：① 已行玻切術者；② 玻璃體腔嚴重增殖（視網膜下增殖膜形成但未波及黃斑，不影響黃斑平復者除外）；③ 屈光間質混濁較嚴重者；④ 全身疾病控制不良者。本研究經成都愛迪眼科醫院倫理委員會審查（倫理編號：2021-L-03-09）。所有患者均簽署書面知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 手術方法
手術由本院眼底病專科副主任及以上醫師施行。術前仔細檢查眼表和眼底情況。排除感染和炎癥因素，并證實患者視網膜脫離是由視網膜裂孔導致。控制不良的全身疾病患者暫緩手術。手術前后常規行 B 型超聲（B 超）、眼底照相、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查和視力測定。血糖、血壓控制在手術允許范圍內。
全部患者術前在三面鏡、間接檢眼鏡、前置鏡下準確檢查玻璃體情況和裂孔定位。設計手術方案。排除全身和眼部手術禁忌。完善并簽署相關知情文書。手術設備選用德國 HEINI 間接檢眼鏡、蘇州欣明仁二氧化碳冷凝機；術中使用材料為北京精誠創業醫療器械有限公司的 506、507、508 海綿硅膠條和 278、279、280 輪狀硅膠塊、環扎帶。
局部麻醉（局麻）或全身麻醉（全麻）下施行手術。常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，切開相應部位球結膜，分離牽引相應眼外直肌。首先前房穿刺放液降低眼壓到 T-1 或 T-2（太低可能導致前房出血）。間接檢眼鏡直視下用二氧化碳筆頂壓并冷凝裂孔邊緣，見邊緣發白即終止冷凝。用單齒鑷頂壓定位裂孔，在鞏膜上輕輕壓迫，見鞏膜表面出現頂壓黑點。然后以此為依據，在相應部位縫扎硅膠墊壓塊。如因眼壓過高，可反復前房穿刺放液，調整到合適的眼壓水平。
手術結束后，觀察眼底視網膜脫離狀態、裂孔是否冷凝封閉完全、有無遺漏裂孔以及裂孔與墊壓嵴的關系。如墊壓嵴偏位，再適當調整墊壓塊位置。如出現“魚嘴現象”，則再向后調整墊壓塊位置。根據不同患者情況，調整合適的體位。將裂孔置于最低位。有利于裂孔與墊壓嵴貼合、視網膜下的液體盡快吸收。
1.2.2 觀察指標
手術次日仔細檢查球結膜充血水腫情況，角膜透明度，前房有無炎癥細胞和滲出，眼壓，玻璃體有無出血、感染，視網膜下的積液有無吸收，裂孔是否在墊壓嵴上，墊壓嵴的位置是否合適，有無裂孔邊緣漏水的情況。根據眼底情況適當調整患者體位。
術后每天裂隙燈、檢眼鏡下仔細檢查。注意觀察眼部炎癥、眼壓和眼底情況。如眼壓升高，立即給予相應藥物或前房穿刺降低眼壓。觀察眼底視網膜裂孔是否封閉好、墊壓嵴是否明顯、視網膜下積液有無吸收，根據情況再調整患者體位，繼續觀察。
患者出院后 1～2 周于門診隨訪復查 1 次。此后 3 個月內每 2～3 周復查 1 次。術后 3 個月后可以 2 個月或 3 個月復查 1 次。術后半年如視網膜復位良好，無并發癥出現，即可延長到半年、1 年復查 1 次或出現不適后立即復診。
1.3 統計學方法
采用 Microsoft Excel 2003 軟件進行數據分析。根據本次納入數據特點，主要采用頻數進行描述性分析。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入 RRD 行 SB 住院患者 344 例（351 只眼），其中大裂孔和巨大裂孔視網膜脫離患者 43 例（43 只眼）。在 43 例患者中，男 30 例（30 只眼），女 13 例（13 只眼）；年齡 8～70 歲，其中 8～20 歲 8 只眼，21～40 歲 15 只眼，41～50 歲 14 只眼，56～70 歲 6 只眼；學生 10 只眼。31 只眼裂孔大于 4 PD；12 只眼為裂孔大于 1 個象限的巨大裂孔；裂孔位置：鼻下方 2 只眼，顳下方 18 只眼，正下方 6 只眼，鼻上方 2 只眼，顳上方 8 只眼，顳側 7 只眼；病程：3 d～1 個月。全部患者未作視網膜下積液引流，未加用鞏膜外環扎。
2.2 術后觀察
手術次日，33 例患者檢眼鏡下視網膜積液明顯吸收、墊壓嵴明顯，基本復位；9 例患者嵴后少許積液，墊壓嵴明顯，視網膜未完全復位（術后 4 d，7 例視網膜下積液大部分吸收，2 例保持裂孔最低體位 5 d 左右）。出院時，39 例患者視網膜完全復位，3 例患者視網膜下仍有部分積液。術后 1 例患者玻璃體腔大出血，B 超檢查提示視網膜未復位，手術失敗；于 1 周后改行玻切加硅油填充手術，術后視網膜復位。43例患者均未出現嚴重并發癥。
2.3 隨訪
術后 2 周復查，42 例患者視網膜完全復位，墊壓嵴明顯，手術區色素形成；僅 1 例高度近視、鼻上方赤道前大裂孔患者手術失敗，玻璃體腔大出血，1 周后改行玻切加硅油填充手術，術后視網膜復位。
全部患者隨訪 3 個月～3 年。隨訪期間，所有患者在 B 型超聲和檢眼鏡下視網膜完全復位，但在 OCT 下可見神經上皮下間隙，6～8 個月 OCT 下間隙逐漸吸收消失。絕大多數患者術后視力均有不同程度提高，見表1。
表1
手術前后患眼最佳矯正視力比較（n=43，只）
2.4 典型病例
患者 1，男，14 歲，學生。雙眼視力不好，右眼 1 個月，左眼 2 年。檢查見右眼數指/30 cm，下方 4:00—9:00 時鐘位鋸齒緣離斷，視網膜一半以上脫離；左眼陳舊性視網膜脫離，視力光感。在右眼術中充分保證裂孔邊緣的冷凝后，將墊壓嵴加寬、加高。利用冷凝產生的炎性反應，促使視網膜裂孔邊緣與墊壓嵴粘連。手術次日，視網膜下積液明顯吸收，隱約可見墊壓嵴。3 d 后視網膜基本復位。術后 1 個月裂孔區色素變良好，視網膜復位，出院視力右眼 0.1，左眼光感。1 年后隨訪，右眼矯正視力 0.7，墊壓嵴基本消退，視網膜復位良好。患者右眼手術前后眼底彩色像見圖1a、1b。
圖1
典型病例右眼眼底彩色像
a. 患者 1 術前 3:00—10:30 時鐘位視網膜脫離，4:00—9:00 時鐘位巨大裂孔（紅箭）；b. 患者 1 術后 1 個月視網膜復位，墊壓嵴明顯；
患者 2，男，54 歲，右眼前黑影飄動、視力下降 8 d。視力右眼 0.25，矯正視力 1.0；左眼 0.3，矯正視力 1.0。右眼顳上象限大馬蹄裂孔，接近一個象限（圖1c），黃斑區未脫離。行顳上方鞏膜外冷凝、硅膠墊壓。術后次日視網膜復位，墊壓嵴明顯（圖1d），視力 0.8。半年后復診，視網膜復位良好，雙眼視力矯正 1.0。
3 討論
RRD 是指視網膜神經感覺層出現裂孔，玻璃體腔液體進入視網膜下間隙。過去幾十年里 SB 是唯一的 RRD 的標準治療方法。SB 被認為是不復雜視網膜脫離治療的“金標準”。盡管最近對 RRD 治療的趨勢是朝向玻切術[5]，但是，最近歐洲玻璃體視網膜學會視網膜脫離研究小組研究發現，在有晶狀體眼不復雜視網膜脫離患者中，玻切術伴扣帶或不伴 SB，與單純 SB 比較，前者手術最終失敗率明顯較高[6]。
RRD 是臨床上很常見的致盲性眼病。其治療方法的關鍵是封閉視網膜裂孔[7]，解除玻璃體內的牽拉，主要有眼球外的 SB 和眼球內的玻切術。兩種方法各有不同的適應證。對于玻璃體嚴重增殖、糖尿病視網膜病變、眼外傷、視網膜巨大裂孔（giant retinal tears，GRT）等復雜性視網膜脫離病例，選擇從眼內手術（玻切術），同時填充適宜的填充物，而對不復雜的視網膜脫離患者多采用 SB[8]。
GRT 是指視網膜超過連續 3 個時鐘位（90°）的破孔[9-10]。雖然目前 SB 在非復雜 RRD 患者中取得了較高的手術成功率，但對復雜的視網膜脫離，巨大視網膜裂孔相關的 RRD 效果較差。玻切術聯合廣角觀察系統的引入和全氟化碳液體的使用，提高了 GRT 相關 RRD 的單次手術成功率[10]。對視網膜大裂孔或巨大裂孔的患者，特別是青年人和中年人中玻璃體情況良好的視網膜脫離患者，是否必須采用玻切術呢？在我院近 2 年行 SB 的 344 例患者（351 只眼）中，有 31 例為大裂孔、12 例為巨大裂孔的病例，均行單純 SB。除 1 例失敗改行玻切術外，其余手術均一次性成功。這說明只要病例選擇恰當，SB 仍然是可行的治療手段[11]。
本研究納入患者絕大多數為青年人和中年人，多數患者裂孔位置偏向下方。由于硅油在眼內形成一個規則的球體，對眼內 3:00—9:00 以下的部位不能完全充分頂壓，特別是下方的裂孔，很容易導致該部位裂孔不能與脈絡膜緊貼愈合，這是導致手術失敗的原因之一。雖也有較多醫師加用鞏膜環扎以彌補該不足，但這增加了對眼球的創傷和屈光度的改變。
對于上方的大裂孔，只要視網膜下沒有兜住大量的玻璃體，SB 仍然可獲得手術的成功。由于重力的緣故，上方視網膜下積液吸收相對較慢。但只要裂孔完全封閉，與墊壓嵴緊密貼合，視網膜下積液在 1～2 周都會吸收。顳上和鼻上方的裂孔也可獲得同樣的效果。只要視網膜裂孔周圍充分冷凝，墊壓嵴寬度、長度合適，視網膜均能復位。這除了依靠鞏膜外頂壓的作用外，青年人和中年人正常的玻璃體支撐也是非常重要的因素。在分析 SB 失敗病例的原因中，年齡、玻璃體液化和玻璃體后脫離可能是潛在的機制[3]。這也說明了健康玻璃體的重要性。
本研究中有多例患者存在下方鋸齒緣離斷，裂孔巨大。鞏膜外墊壓手術均能使視網膜復位，這都得益于體位的重力關系和玻璃體的支撐作用。青年人和中年人的玻璃體絕大多數都很健康，黏度很大，與視網膜黏附十分緊密。玻切術中制造玻璃體后脫離非常困難。長時間的操作，很容易誤傷晶狀體、對視網膜組織的細微結構造成損害[12]。保留玻璃體，不過多干擾眼球的內環境，并充分保留健康玻璃體的支撐作用，可使各方位裂孔得以更好的頂壓，術后視功能恢復更快更佳。成功的 SB 術后，隨著時間延長，視力恢復會更好[13]。因為不需要患者俯臥位休息，患者的依從性也更好。
本研究的典型病例 1 為學生，其玻璃體好，如行玻切術，造玻璃體后脫離非常困難，很難將玻璃體切干凈，特別是裂孔邊緣，術后很容易出現裂孔邊緣卷曲，PVR 形成。同時由于裂孔位于鋸齒緣，很容易誤傷晶狀體，如因手術或硅油原因導致白內障形成，從而摘除晶狀體，這將造成患者失去晶狀體的調節能力，勢必對其今后的人生造成很大的影響。同時硅油對下方的頂壓不充分，對患者的術后體位要求更嚴格。如再加用環扎，勢必對眼軸的長度產生影響，同時對眼球的創傷更大。
本研究的手術要點有以下幾點：裂孔的全部邊緣要保證充分冷凝。墊壓嵴保證將裂孔完全頂起。嵴的邊緣距離裂孔邊緣一定要有足夠的寬度，防止“魚嘴現象”的出現。硅膠墊壓塊選擇宜較寬大。根據視網膜脫離的高度、僵硬度可選用海綿硅膠條或輪狀硅膠塊。除充分將裂孔邊緣冷凝外，更應將裂孔完全置于墊壓嵴中央。如鋸齒緣離斷，墊壓嵴超出裂孔后緣和裂孔兩端至少 2～3 個 PD。本研究的全部病例均未作視網膜下積液引流。由于裂孔很大，放液很容易與玻璃體腔溝通，過度放液導致低眼壓。這同時也防止了視網膜下和玻璃體腔的出血[14]。僅利用鞏膜外冷凝產生的炎性反應，加上比較寬、比較高的外墊壓嵴，視網膜很易與墊壓嵴發生粘連，玻璃體腔的液體不易再進入視網膜下，進而影響視網膜下積液吸收和視網膜復貼。
在已知的危險因素中，近視的患病率正在全球范圍內上升，在歐洲，近視主要見于較年輕的人群；在丹麥，白內障超聲乳化手術在過去 20 年里迅速增加，手術對象越來越年輕；因此隨著近視和超聲乳化手術的增加，RRD 的風險人群也在增加[3]。
研究發現，環扎術引起的術后角膜散光最明顯，而小于 1 個象限的加壓物引起的角膜散光較小[15]。鞏膜外墊壓嵴對眼球外形的影響是短暫的。據本研究小組以往大量病例觀察，只要不加用環扎，術后 1 年左右，墊壓嵴會逐漸消退，眼球恢復原來正常狀態，由此而產生的散光也會減輕或消失。
SB 在治療視網膜脫離中仍占有特殊地位，盡管新的先進的玻璃體視網膜手術技術不斷發展。任何視網膜脫離手術的結果都取決于正確的患者選擇、視網膜脫離的類型和性質以及醫生手術技巧和對專業知識的掌握[16]。SB 在技術上具有挑戰性，需要較長的學習時間，但通常伴有較低的眼部并發癥，其風險、費用均較低。與平坦部玻切術相比，其結果相似。SB 是一種安全、有效的治療不復雜 RRD 的方法，在晶狀體清晰、術前視力較好、視網膜部分脫離的病例中，可獲得良好的術后解剖復位和視覺效果[10]。
綜上，對青年人和中年人、玻璃體情況較好、裂孔位置偏下方、玻璃體腔增殖不嚴重者，應盡量考慮 SB。即便上方大裂孔的病例，只要視網膜脫離不高，也可行 SB。在 SB 的基礎上，即使第 1 次手術失敗，SB 也為再次玻切術創造了良好條件[17]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
