經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為重度主動脈瓣狹窄的主要治療方式之一，然而，高齡患者常同時合并冠狀動脈疾病，需給予經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療。該文報道了為一例左主干分叉病變合并重度主動脈瓣狹窄的 71 歲男性患者完成的 TAVR+PCI 一站式手術，術中首先對冠狀動脈病變進行造影評估，在直頭導絲跨瓣成功后，將豬尾導管置入左心室，然后對病變冠狀動脈行 PCI 術，最后對狹窄的主動脈瓣行 TAVR 治療，術后患者血流動力學穩定，癥狀改善顯著，表現出 TAVR+PCI 一站式手術的良好臨床效果。
引用本文： 孫志奇, 王柏穎, 王浩, 王寒梅, 徐建軍, 尚瑞平, 索傳濤. 左主干分叉病變經皮冠狀動脈介入和經導管主動脈瓣置換一站式手術一例. 華西醫學, 2022, 37(4): 501-506. doi: 10.7507/1002-0179.202202034 復制
病例介紹 患者，男，71 歲，因“間斷胸悶 1 年，加重伴胸痛 10 余天”于 2021 年 8 月 20 日入大慶油田總醫院（以下簡稱“我院”）。患者自訴入院前 1 年勞累后出現胸悶氣短，伴咳嗽、咳白痰、惡心及嘔吐，伴夜間陣發性呼吸困難、不能平臥，無明顯胸痛心悸，含服“丹參滴丸”可逐漸緩解；入院前 3 個月上述癥狀加重伴活動時胸痛，位于劍突下，呈壓榨性，休息或含服“丹參滴丸”或“硝酸甘油”后緩解，每次持續數分鐘，為求明確診斷于 2021 年 5 月 30 日就診于我院。心臟彩色多普勒超聲示：主動脈瓣狹窄（重度）并關閉不全（輕度），主動脈瓣最大血流速度 4.5 m/s，最大跨瓣壓差 76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均跨瓣壓差 48 mm Hg，左心室舒張末期內徑 50 mm，左心房增大（40 mm），室間隔基底段增厚，左心室松弛性下降，二尖瓣少量反流，射血分數 60%；冠狀動脈 CT 血管造影示：左主干、左前降支近段、左回旋支、右冠狀動脈多支病變，管腔呈 20%～50% 不同程度狹窄。建議行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），患者拒絕，給予對癥治療后癥狀好轉出院。患者出院后規律服用藥物仍間斷發作胸痛、胸悶氣短癥狀；入院前 10 余天，患者胸悶氣短進行性加重，夜間不能平臥，伴陣發性呼吸困難、間斷劍突下燒灼樣疼痛，活動時加重，舌下含服“硝酸甘油”可緩解，為求進一步治療于 2021 年 8 月 20 日就診我院行 TAVR 手術。既往有高血壓病病史 20 年、糖尿病病史 20 年，2010 年 12 月因下肢動脈硬化閉塞行右下肢腘動脈支架置入術，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認食物、藥物過敏史。
入院體格檢查（查體）：體溫 36.5℃，脈搏 54 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 144/61 mm Hg；一般狀態差，意識清，表情焦慮，發育正常，營養中等，扶入病室，喜坐位，查體合作；無貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點，鞏膜無黃染，口唇發紺，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大；頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清、肺底可聞及濕啰音；心前區無隆起，心界不大，心率 54 次/min，律齊，主動脈聽診區可聞及收縮期噴射樣雜音，余瓣膜聽診區未聞及明顯雜音；腹軟，肝脾未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢凹陷性水腫；神經系統查體未見陽性定位體征。完善相關輔助檢查。心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯。冠狀動脈 CT 血管造影示：左前降支、左回旋支、右冠狀動脈多發混合性斑塊，管腔中-重度狹窄。雙下肢動脈彩色多普勒超聲示：右下肢腘動脈支架術后，支架上段閉塞，下段側支血流進入，雙下肢動脈內膜增厚伴多發斑塊形成，雙下肢股淺動脈狹窄（50%～75%）。血化驗示：腦鈉肽 1597 pg/mL，肌鈣蛋白 I 0.1 ng/mL，血紅蛋白 157 g/L，白細胞計數 9.6×109/L，血小板計數 179×109/L，肝腎功能、離子、心肌酶等未見異常。診斷為老年鈣化性瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄合并關閉不全、慢性心功能不全急性發作、美國紐約心臟病協會心功能Ⅳ級、不穩定型心絞痛、高血壓病、糖尿病、右下肢動脈硬化閉塞。該患者診斷明確，符合 TAVR 手術適應證[1]，擬給予經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）和 TAVR 治療。
CT 評估結果：三葉式主動脈瓣，瓣葉重度鈣化，鈣化分布相對均勻；瓣環周長 76.8 mm，周長徑 24.5 mm；左心室流出道周長 79.1 mm，周長徑 25.2 mm；右冠狀動脈開口高度 16.1 mm，左冠狀動脈開口高度 10.5 mm；主動脈竇周長 114.6 mm；竇管交界周長 91.2 mm，周長徑 29.0 mm；瓣環與水平面夾角 48°；升主動脈直徑 33.1 mm；HU850 鈣化積分為 550 mm3；主動脈弓部夾角 104°，弓距最短長度 86.4 mm，最長 93.3 mm；外周入路血管多發鈣化斑塊，右側股動脈腹股溝韌帶遠端血管纖細，平均直徑范圍在 4.9～7.1 mm，右側近端髂總及髂外動脈平均直徑范圍在 6.1～7.5 mm，左側入路血管平均直徑在 5.9～7.7 mm，整體入路條件偏差。
病例特點：① 該患者胸悶氣短、胸痛癥狀反復發作且呈加重狀態，結合輔助檢查結果，冠狀動脈多支病變呈進行性加重達重度狹窄，病變進展迅速且癥狀顯著，需進一步行冠狀動脈造影，必要時給予 PCI 術；② 合并重度主動脈瓣狹窄具有明確 TAVR 手術干預指征；③ 根據 Barbanti 等[2]對 604 例 TAVR 前同期血管造影并依據造影結果實施 PCI 治療的安全性分析結果，TAVR 同期血管造影并在必要時給予 PCI 治療安全可行，與圍手術期手術風險增加無關，并具有改善成本效益、縮短評估時間等潛在優勢。綜合本病例特點及相關研究文獻，擬在 TAVR 干預同期行冠狀動脈造影術，必要時給予 PCI 治療。
手術策略：① 采取左側股動脈入路送入 JR 導管進行冠狀動脈造影，評估冠狀動脈血管病變程度，如若冠狀動脈病變達到干預標準，則先預留豬尾導管于左心室進行保護，隨即行 PCI 術，最后進行 TAVR 術；反之，若冠狀動脈未達到干預標準，則僅給予 TAVR 術。② 該患者為三葉式主動脈瓣，瓣葉重度鈣化且分布均勻，錨定力可且主要來源于瓣上結構，受瓣葉鈣化影響，人工瓣膜在釋放過程中存在瓣膜下移、傳導阻滯風險。根據主動脈根部解剖特點及內外雙層裙邊設計的器械特點，為達到更好的錨定及封堵效果，降低傳導阻滯風險，初始釋放位選取瓣環下 0～2 mm 的高位釋放。綜合瓣環及瓣上多平面測量結果，擬采取 22 mm 球囊預擴張，預裝具有多次可回收功能的 TaurusElite AV26 瓣膜［沛嘉醫療科技（蘇州）有限公司］。
手術過程：全身麻醉下穿刺左側股動脈置入 20F 大鞘，術前行經胸心臟彩色多普勒超聲示：主動脈瓣最大血流速度 4.51 m/s，平均血流速度 3.22 m/s，最大跨瓣壓差 81 mm Hg，平均跨瓣壓差 47 mm Hg（圖1）。行冠狀動脈造影術示：左主干分叉處 90% 狹窄；左前降支開口處狹窄 90%，近段狹窄 70%～80%；左回旋支開口處狹窄 90%，中段遠端狹窄 50%～60%（圖2a～2d）；右冠狀動脈 2 段中端狹窄 90%（圖2e）。決定對狹窄冠狀動脈病變行 PCI 術，先以 AL2 導管協助直頭導絲跨瓣，置入 5F 豬尾導管至左心室，再行 PCI。分別于右冠狀動脈中段、左前降支近中段各植入支架 1 枚，對左主干分叉、左前降支開口、左回旋支開口病變采取“Crush”手術方式，于左主干-左回旋支、左主干-左前降支近段、左主干開口各植入支架 1 枚，術后無殘余狹窄，采用心肌梗死溶栓治療試驗（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）對冠狀動脈血流進行分級為Ⅲ級（圖2f～2h）。隨即進行 TAVR 治療，于左側單入路（采取“All in one”技術）送入豬尾導管于無冠狀動脈竇竇底行主動脈根部造影并協助瓣膜釋放定位（圖3），采取左心室導絲起搏技術在 180 次/min 頻率下起搏左心室，22 mm 球囊預擴張，球囊無明顯腰征，亦無反流現象（圖3、4a）；植入 TaurusElite AV26 瓣膜 0 位釋放一次成功，根部造影示位置形態良好，少量瓣周反流（圖4b）；術后經胸心臟彩色多普勒超聲評估示：主動脈瓣最大血流速度 1.95 m/s，平均血流速度 0.902 m/s，最大跨瓣壓差 10 mm Hg，平均跨瓣壓差 4 mm Hg，瓣周反流少量（圖5），各項參數良好，血流動力學較前明顯改善，胸痛氣短等癥狀較手術前亦明顯改善，術后第 1 天下地活動，第 3 天出院。患者規律于術后 1、3 個月到我院進行隨訪，胸悶、胸痛等癥狀顯著改善，無夜間陣發性呼吸困難、不能平臥現象發生，心臟彩色多普勒超聲評估人工瓣膜工作良好。
圖1
瓣膜植入前經胸彩色多普勒超聲心動圖評估
主動脈瓣最大血流速度 4.51 m/s，平均血流速度 3.22 m/s，最大跨瓣壓差 81 mm Hg，平均跨瓣壓差 47 mm Hg
圖2
手術過程中冠狀動脈造影
a. 蜘蛛位下觀察左主干分叉、左前降支開口及左回旋支開口影像；b. 頭位下觀察左前降支影像；c. 足位下觀察左主干分叉、左前降支開口及左回旋支開口影像；d. 右肩位下觀察左前降支影像；e. 右冠狀動脈造影；f. 足位下觀察左冠狀動脈PCI治療后影像；g. 左肩位下觀察左冠狀動脈PCI治療后影像；h. 左前斜體位下，對右冠狀動脈中段PCI治療后影像
圖3
于左側股動脈采取“All in one”及左心室導絲起搏技術
圖4
TAVR術中造影
a. 22 mm球囊進行預擴張；b. TaurusElite AV26瓣膜0位完全釋放后進行主動脈根部造影
圖5
術后即刻經胸彩色多普勒超聲評估
a. 多普勒心臟超聲下對主動脈瓣口血流狀態進行測量評估；b. 左心室長軸下觀察人工瓣膜植入后瓣周反流情況
討論 TAVR 作為治療重度主動脈瓣狹窄的新型干預方式，目前已廣泛應用于臨床，并取得良好療效。在技術不斷發展與進步的今天，已有大量的循證臨床數據證實 TAVR 在治療重度主動脈瓣狹窄中的安全性及有效性，如 PARTNER[3]、PARTNERⅠA[4]、PIVOTAL[5]、PARTNER ⅡA[6]、NOTION[7]研究等等，分別對外科手術禁忌、高危、中危、低危人群通過對比研究證實，TAVR 的臨床療效不劣于甚至優于傳統的外科開胸主動脈瓣膜置換手術（surgical aortic valve replacement，SAVR）。目前，無論是美國、歐洲還是我國的瓣膜病管理指南均已將 TAVR 適應證放寬至外科手術低風險人群[1, 8-9]，對于 TAVR 技術應用的限制主要來源于患者年齡或預期壽命，使絕大多數老年人受益于 TAVR 治療。
一項大型注冊研究發現，TAVR 人群中約 50% 的患者合并冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD）[10]，而在 PARTNER 研究中則高達 75%[3-4]。但是對于這部分患者是否需要進行血運重建，目前尚存爭議。Witberg 等[11]的研究發現，TAVR 術后死亡率的增加與 CAD 的嚴重程度相關，建議 TAVR 術前對 CAD 嚴重程度進行充分評估。根據 2021 年歐洲瓣膜病管理指南，對冠狀動脈近段狹窄>70% 者應考慮行 PCI 治療（Ⅱa 類推薦）[9]。對于合并有 PCI 指征的 TAVR 患者，其 PCI 干預時機將成為臨床面臨的一大問題。依據 PCI 和 TAVR 干預時間點的不同，可將手術策略分為術前分站式、術中一站式及術后 PCI 3 種：① 術前分站式：即在 TAVR 前進行 PCI 治療，此種治療策略存在 PCI 術中可能因主動脈瓣狹窄導致血流動力學不穩定現象發生，從而增加 PCI 手術風險，同樣，PCI 術后的雙聯抗栓治療策略亦可增加 TAVR 手術的出血風險[12]；② 術中一站式 PCI：PCI+TAVR 聯合手術雖可減少患者 2 次手術帶來的創傷，但術中造影劑使用量的增加及手術時間的延長在一定程度上增加造影劑腎病及心力衰竭風險；③ 術后 PCI：雖有研究表示，TAVR 術后也可進行 PCI 治療，但人工瓣膜金屬瓣架的存在顯著增加 PCI 術中操作難度，目前不作為已明確有血運重建指征患者的首選，主要用于術中瓣膜釋放后發生冠狀動脈阻塞的緊急處理及 TAVR 術后冠狀動脈病變進行性進展達血運重建指征的遠期治療方案[13]。直至今日，對于 TAVR 合并 PCI 指征患者干預時機的選擇仍無定論，具體采取何種方式需給予個體化分析。已有多項研究結果顯示，術中一站式對于嚴重 CAD，甚至是左主干病變安全有效，且對于出血風險較高患者可能更有利[14-16]。對于主動脈瓣狹窄合并 CAD 的高危患者，TAVR+PCI 與 SAVR+冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）相比，在 30 d 死亡率、生存率及再干預方面無明顯差異[17]。前瞻性 SURTAVI 試驗發現，對于具有嚴重主動脈瓣狹窄和非復雜 CAD（心臟外科與介入治療狹窄冠狀動脈研究評分≤22 分）的外科手術中風險患者，TAVR+PCI 與 SAVR+CABG 主要終點事件發生率無差異，可作為 SAVR+CABG 的合理替代方案[18]。對于合并左主干病變、多個靶病變、需要旋磨以及二葉式主動脈瓣的復雜 PCI+TAVR 一站式手術患者，術中需特別關注患者心、腎功能，必要時可采取左心輔助裝置[19]。本例患者主要采取 TAVR 前同期冠狀動脈造影進一步評估策略，對需要干預的病變給予 PCI 治療，此方法有利于縮短評估時間、減少手術創傷，并在 Barbanti 等[2]的研究中證實此冠狀動脈評估策略安全可行，但該研究僅是單中心非隨機試驗研究，存在一定局限性，對于此評估策略的相關研究較少，仍需要更大規模的隨機對照試驗研究來證實此策略的安全性及有效性。本病例于 TAVR 前同期冠狀動脈造影對病變血管進行評估發現為復雜分叉病變，需積極給予 PCI 干預，術中無 PCI 相關并發癥發生，故進一步采用一站式 PCI+TAVR 手術治療策略對狹窄主動脈瓣給予處理，改善血流動力學。患者術后第 1 天下地活動，第 3 天出院，隨訪至今無特殊不適，效果令人滿意。
綜上所述，對于重度主動脈瓣狹窄合并嚴重冠狀動脈病變需進行 PCI 的患者，一站式 TAVR 通過“同臺”解決冠狀動脈及主動脈瓣狹窄問題，可有效改善血流動力學，緩解患者癥狀，并在多項研究中顯示出安全性及有效性。相較分站式手術，一站式手術難度更高，對患者心腎功能及術者要求均較高，需在術前給予全面綜合評估，對術中可能出現的不良現象給予預測并制定預案。伴隨 TAVR 手術經驗及技術的不斷豐富和強化，越來越多的重度主動脈瓣狹窄合并 CAD 患者可以通過 TAVR+PCI 一站式的手術方式來完成，減少患者 2 次手術帶來的手術創傷，使廣大患者受益于此技術。對于此復雜 CAD 患者冠狀動脈造影時機是在術前還是 TAVR 前同期進行需進一步給予循證研究，本例患者采取 TAVR 前同期冠狀動脈造影對復雜冠狀動脈病變進行進一步評估并指導干預，術中血流動力學穩定，無 PCI 相關并發癥，使該患者得益于此 TAVR+PCI 一站式的手術策略。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，男，71 歲，因“間斷胸悶 1 年，加重伴胸痛 10 余天”于 2021 年 8 月 20 日入大慶油田總醫院（以下簡稱“我院”）。患者自訴入院前 1 年勞累后出現胸悶氣短，伴咳嗽、咳白痰、惡心及嘔吐，伴夜間陣發性呼吸困難、不能平臥，無明顯胸痛心悸，含服“丹參滴丸”可逐漸緩解；入院前 3 個月上述癥狀加重伴活動時胸痛，位于劍突下，呈壓榨性，休息或含服“丹參滴丸”或“硝酸甘油”后緩解，每次持續數分鐘，為求明確診斷于 2021 年 5 月 30 日就診于我院。心臟彩色多普勒超聲示：主動脈瓣狹窄（重度）并關閉不全（輕度），主動脈瓣最大血流速度 4.5 m/s，最大跨瓣壓差 76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均跨瓣壓差 48 mm Hg，左心室舒張末期內徑 50 mm，左心房增大（40 mm），室間隔基底段增厚，左心室松弛性下降，二尖瓣少量反流，射血分數 60%；冠狀動脈 CT 血管造影示：左主干、左前降支近段、左回旋支、右冠狀動脈多支病變，管腔呈 20%～50% 不同程度狹窄。建議行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），患者拒絕，給予對癥治療后癥狀好轉出院。患者出院后規律服用藥物仍間斷發作胸痛、胸悶氣短癥狀；入院前 10 余天，患者胸悶氣短進行性加重，夜間不能平臥，伴陣發性呼吸困難、間斷劍突下燒灼樣疼痛，活動時加重，舌下含服“硝酸甘油”可緩解，為求進一步治療于 2021 年 8 月 20 日就診我院行 TAVR 手術。既往有高血壓病病史 20 年、糖尿病病史 20 年，2010 年 12 月因下肢動脈硬化閉塞行右下肢腘動脈支架置入術，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認食物、藥物過敏史。
入院體格檢查（查體）：體溫 36.5℃，脈搏 54 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 144/61 mm Hg；一般狀態差，意識清，表情焦慮，發育正常，營養中等，扶入病室，喜坐位，查體合作；無貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點，鞏膜無黃染，口唇發紺，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大；頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清、肺底可聞及濕啰音；心前區無隆起，心界不大，心率 54 次/min，律齊，主動脈聽診區可聞及收縮期噴射樣雜音，余瓣膜聽診區未聞及明顯雜音；腹軟，肝脾未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢凹陷性水腫；神經系統查體未見陽性定位體征。完善相關輔助檢查。心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯。冠狀動脈 CT 血管造影示：左前降支、左回旋支、右冠狀動脈多發混合性斑塊，管腔中-重度狹窄。雙下肢動脈彩色多普勒超聲示：右下肢腘動脈支架術后，支架上段閉塞，下段側支血流進入，雙下肢動脈內膜增厚伴多發斑塊形成，雙下肢股淺動脈狹窄（50%～75%）。血化驗示：腦鈉肽 1597 pg/mL，肌鈣蛋白 I 0.1 ng/mL，血紅蛋白 157 g/L，白細胞計數 9.6×109/L，血小板計數 179×109/L，肝腎功能、離子、心肌酶等未見異常。診斷為老年鈣化性瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄合并關閉不全、慢性心功能不全急性發作、美國紐約心臟病協會心功能Ⅳ級、不穩定型心絞痛、高血壓病、糖尿病、右下肢動脈硬化閉塞。該患者診斷明確，符合 TAVR 手術適應證[1]，擬給予經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）和 TAVR 治療。
CT 評估結果：三葉式主動脈瓣，瓣葉重度鈣化，鈣化分布相對均勻；瓣環周長 76.8 mm，周長徑 24.5 mm；左心室流出道周長 79.1 mm，周長徑 25.2 mm；右冠狀動脈開口高度 16.1 mm，左冠狀動脈開口高度 10.5 mm；主動脈竇周長 114.6 mm；竇管交界周長 91.2 mm，周長徑 29.0 mm；瓣環與水平面夾角 48°；升主動脈直徑 33.1 mm；HU850 鈣化積分為 550 mm3；主動脈弓部夾角 104°，弓距最短長度 86.4 mm，最長 93.3 mm；外周入路血管多發鈣化斑塊，右側股動脈腹股溝韌帶遠端血管纖細，平均直徑范圍在 4.9～7.1 mm，右側近端髂總及髂外動脈平均直徑范圍在 6.1～7.5 mm，左側入路血管平均直徑在 5.9～7.7 mm，整體入路條件偏差。
病例特點：① 該患者胸悶氣短、胸痛癥狀反復發作且呈加重狀態，結合輔助檢查結果，冠狀動脈多支病變呈進行性加重達重度狹窄，病變進展迅速且癥狀顯著，需進一步行冠狀動脈造影，必要時給予 PCI 術；② 合并重度主動脈瓣狹窄具有明確 TAVR 手術干預指征；③ 根據 Barbanti 等[2]對 604 例 TAVR 前同期血管造影并依據造影結果實施 PCI 治療的安全性分析結果，TAVR 同期血管造影并在必要時給予 PCI 治療安全可行，與圍手術期手術風險增加無關，并具有改善成本效益、縮短評估時間等潛在優勢。綜合本病例特點及相關研究文獻，擬在 TAVR 干預同期行冠狀動脈造影術，必要時給予 PCI 治療。
手術策略：① 采取左側股動脈入路送入 JR 導管進行冠狀動脈造影，評估冠狀動脈血管病變程度，如若冠狀動脈病變達到干預標準，則先預留豬尾導管于左心室進行保護，隨即行 PCI 術，最后進行 TAVR 術；反之，若冠狀動脈未達到干預標準，則僅給予 TAVR 術。② 該患者為三葉式主動脈瓣，瓣葉重度鈣化且分布均勻，錨定力可且主要來源于瓣上結構，受瓣葉鈣化影響，人工瓣膜在釋放過程中存在瓣膜下移、傳導阻滯風險。根據主動脈根部解剖特點及內外雙層裙邊設計的器械特點，為達到更好的錨定及封堵效果，降低傳導阻滯風險，初始釋放位選取瓣環下 0～2 mm 的高位釋放。綜合瓣環及瓣上多平面測量結果，擬采取 22 mm 球囊預擴張，預裝具有多次可回收功能的 TaurusElite AV26 瓣膜［沛嘉醫療科技（蘇州）有限公司］。
手術過程：全身麻醉下穿刺左側股動脈置入 20F 大鞘，術前行經胸心臟彩色多普勒超聲示：主動脈瓣最大血流速度 4.51 m/s，平均血流速度 3.22 m/s，最大跨瓣壓差 81 mm Hg，平均跨瓣壓差 47 mm Hg（圖1）。行冠狀動脈造影術示：左主干分叉處 90% 狹窄；左前降支開口處狹窄 90%，近段狹窄 70%～80%；左回旋支開口處狹窄 90%，中段遠端狹窄 50%～60%（圖2a～2d）；右冠狀動脈 2 段中端狹窄 90%（圖2e）。決定對狹窄冠狀動脈病變行 PCI 術，先以 AL2 導管協助直頭導絲跨瓣，置入 5F 豬尾導管至左心室，再行 PCI。分別于右冠狀動脈中段、左前降支近中段各植入支架 1 枚，對左主干分叉、左前降支開口、左回旋支開口病變采取“Crush”手術方式，于左主干-左回旋支、左主干-左前降支近段、左主干開口各植入支架 1 枚，術后無殘余狹窄，采用心肌梗死溶栓治療試驗（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）對冠狀動脈血流進行分級為Ⅲ級（圖2f～2h）。隨即進行 TAVR 治療，于左側單入路（采取“All in one”技術）送入豬尾導管于無冠狀動脈竇竇底行主動脈根部造影并協助瓣膜釋放定位（圖3），采取左心室導絲起搏技術在 180 次/min 頻率下起搏左心室，22 mm 球囊預擴張，球囊無明顯腰征，亦無反流現象（圖3、4a）；植入 TaurusElite AV26 瓣膜 0 位釋放一次成功，根部造影示位置形態良好，少量瓣周反流（圖4b）；術后經胸心臟彩色多普勒超聲評估示：主動脈瓣最大血流速度 1.95 m/s，平均血流速度 0.902 m/s，最大跨瓣壓差 10 mm Hg，平均跨瓣壓差 4 mm Hg，瓣周反流少量（圖5），各項參數良好，血流動力學較前明顯改善，胸痛氣短等癥狀較手術前亦明顯改善，術后第 1 天下地活動，第 3 天出院。患者規律于術后 1、3 個月到我院進行隨訪，胸悶、胸痛等癥狀顯著改善，無夜間陣發性呼吸困難、不能平臥現象發生，心臟彩色多普勒超聲評估人工瓣膜工作良好。
圖1
瓣膜植入前經胸彩色多普勒超聲心動圖評估
主動脈瓣最大血流速度 4.51 m/s，平均血流速度 3.22 m/s，最大跨瓣壓差 81 mm Hg，平均跨瓣壓差 47 mm Hg
圖2
手術過程中冠狀動脈造影
a. 蜘蛛位下觀察左主干分叉、左前降支開口及左回旋支開口影像；b. 頭位下觀察左前降支影像；c. 足位下觀察左主干分叉、左前降支開口及左回旋支開口影像；d. 右肩位下觀察左前降支影像；e. 右冠狀動脈造影；f. 足位下觀察左冠狀動脈PCI治療后影像；g. 左肩位下觀察左冠狀動脈PCI治療后影像；h. 左前斜體位下，對右冠狀動脈中段PCI治療后影像
圖3
于左側股動脈采取“All in one”及左心室導絲起搏技術
圖4
TAVR術中造影
a. 22 mm球囊進行預擴張；b. TaurusElite AV26瓣膜0位完全釋放后進行主動脈根部造影
圖5
術后即刻經胸彩色多普勒超聲評估
a. 多普勒心臟超聲下對主動脈瓣口血流狀態進行測量評估；b. 左心室長軸下觀察人工瓣膜植入后瓣周反流情況
討論 TAVR 作為治療重度主動脈瓣狹窄的新型干預方式，目前已廣泛應用于臨床，并取得良好療效。在技術不斷發展與進步的今天，已有大量的循證臨床數據證實 TAVR 在治療重度主動脈瓣狹窄中的安全性及有效性，如 PARTNER[3]、PARTNERⅠA[4]、PIVOTAL[5]、PARTNER ⅡA[6]、NOTION[7]研究等等，分別對外科手術禁忌、高危、中危、低危人群通過對比研究證實，TAVR 的臨床療效不劣于甚至優于傳統的外科開胸主動脈瓣膜置換手術（surgical aortic valve replacement，SAVR）。目前，無論是美國、歐洲還是我國的瓣膜病管理指南均已將 TAVR 適應證放寬至外科手術低風險人群[1, 8-9]，對于 TAVR 技術應用的限制主要來源于患者年齡或預期壽命，使絕大多數老年人受益于 TAVR 治療。
一項大型注冊研究發現，TAVR 人群中約 50% 的患者合并冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD）[10]，而在 PARTNER 研究中則高達 75%[3-4]。但是對于這部分患者是否需要進行血運重建，目前尚存爭議。Witberg 等[11]的研究發現，TAVR 術后死亡率的增加與 CAD 的嚴重程度相關，建議 TAVR 術前對 CAD 嚴重程度進行充分評估。根據 2021 年歐洲瓣膜病管理指南，對冠狀動脈近段狹窄>70% 者應考慮行 PCI 治療（Ⅱa 類推薦）[9]。對于合并有 PCI 指征的 TAVR 患者，其 PCI 干預時機將成為臨床面臨的一大問題。依據 PCI 和 TAVR 干預時間點的不同，可將手術策略分為術前分站式、術中一站式及術后 PCI 3 種：① 術前分站式：即在 TAVR 前進行 PCI 治療，此種治療策略存在 PCI 術中可能因主動脈瓣狹窄導致血流動力學不穩定現象發生，從而增加 PCI 手術風險，同樣，PCI 術后的雙聯抗栓治療策略亦可增加 TAVR 手術的出血風險[12]；② 術中一站式 PCI：PCI+TAVR 聯合手術雖可減少患者 2 次手術帶來的創傷，但術中造影劑使用量的增加及手術時間的延長在一定程度上增加造影劑腎病及心力衰竭風險；③ 術后 PCI：雖有研究表示，TAVR 術后也可進行 PCI 治療，但人工瓣膜金屬瓣架的存在顯著增加 PCI 術中操作難度，目前不作為已明確有血運重建指征患者的首選，主要用于術中瓣膜釋放后發生冠狀動脈阻塞的緊急處理及 TAVR 術后冠狀動脈病變進行性進展達血運重建指征的遠期治療方案[13]。直至今日，對于 TAVR 合并 PCI 指征患者干預時機的選擇仍無定論，具體采取何種方式需給予個體化分析。已有多項研究結果顯示，術中一站式對于嚴重 CAD，甚至是左主干病變安全有效，且對于出血風險較高患者可能更有利[14-16]。對于主動脈瓣狹窄合并 CAD 的高危患者，TAVR+PCI 與 SAVR+冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）相比，在 30 d 死亡率、生存率及再干預方面無明顯差異[17]。前瞻性 SURTAVI 試驗發現，對于具有嚴重主動脈瓣狹窄和非復雜 CAD（心臟外科與介入治療狹窄冠狀動脈研究評分≤22 分）的外科手術中風險患者，TAVR+PCI 與 SAVR+CABG 主要終點事件發生率無差異，可作為 SAVR+CABG 的合理替代方案[18]。對于合并左主干病變、多個靶病變、需要旋磨以及二葉式主動脈瓣的復雜 PCI+TAVR 一站式手術患者，術中需特別關注患者心、腎功能，必要時可采取左心輔助裝置[19]。本例患者主要采取 TAVR 前同期冠狀動脈造影進一步評估策略，對需要干預的病變給予 PCI 治療，此方法有利于縮短評估時間、減少手術創傷，并在 Barbanti 等[2]的研究中證實此冠狀動脈評估策略安全可行，但該研究僅是單中心非隨機試驗研究，存在一定局限性，對于此評估策略的相關研究較少，仍需要更大規模的隨機對照試驗研究來證實此策略的安全性及有效性。本病例于 TAVR 前同期冠狀動脈造影對病變血管進行評估發現為復雜分叉病變，需積極給予 PCI 干預，術中無 PCI 相關并發癥發生，故進一步采用一站式 PCI+TAVR 手術治療策略對狹窄主動脈瓣給予處理，改善血流動力學。患者術后第 1 天下地活動，第 3 天出院，隨訪至今無特殊不適，效果令人滿意。
綜上所述，對于重度主動脈瓣狹窄合并嚴重冠狀動脈病變需進行 PCI 的患者，一站式 TAVR 通過“同臺”解決冠狀動脈及主動脈瓣狹窄問題，可有效改善血流動力學，緩解患者癥狀，并在多項研究中顯示出安全性及有效性。相較分站式手術，一站式手術難度更高，對患者心腎功能及術者要求均較高，需在術前給予全面綜合評估，對術中可能出現的不良現象給予預測并制定預案。伴隨 TAVR 手術經驗及技術的不斷豐富和強化，越來越多的重度主動脈瓣狹窄合并 CAD 患者可以通過 TAVR+PCI 一站式的手術方式來完成，減少患者 2 次手術帶來的手術創傷，使廣大患者受益于此技術。對于此復雜 CAD 患者冠狀動脈造影時機是在術前還是 TAVR 前同期進行需進一步給予循證研究，本例患者采取 TAVR 前同期冠狀動脈造影對復雜冠狀動脈病變進行進一步評估并指導干預，術中血流動力學穩定，無 PCI 相關并發癥，使該患者得益于此 TAVR+PCI 一站式的手術策略。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
