引用本文： 柳青, 林楠, 張夢雨, 洪月慧, 魏妍平, 戴毅, 關鴻志, 徐蔚海, 崔麗英, 朱以誠. 面向神經科醫師的遺傳學繼續教育項目開發實施. 華西醫學, 2022, 37(12): 1869-1873. doi: 10.7507/1002-0179.202203079 復制
隨著遺傳篩查技術近年來的迅速進展，越來越多的罕見遺傳病患者選擇通過遺傳篩查了解病因[1]。由于超過 70%的罕見遺傳病有神經系統表現，患者會首選神經科就診；對基因檢測結果的判讀和解釋，成為對神經科醫師新的考驗[2-3]。根據調查，大多神經科醫生缺乏相應的基因檢測解讀、遺傳篩查和遺傳咨詢經驗[4-5]。因此開發一套神經科醫生為主體的遺傳學培訓課程，對于提升診療水平和效率具有重要意義。成人教育理論（Andragogy Theory），是 20 世紀成人教育學界的一項重大成果。其主要觀點從 6 個維度進行闡釋：學習需要、學習者的自我概念、學習者的經驗作用、學習的準備性、學習的傾向性和學習動機[6-7]。我們認為此理論對醫學再教育的課程設計有很大幫助，尤其對于已經有臨床經驗的臨床醫師，在出現新的、需要重新學習的理論知識或實踐技能情況下，教學內容需要貼近臨床病例、能夠迅速解決醫師面臨的診療困境，從而提高其學習興趣和內驅力，獲得良好的培訓效果。
Kern 及團隊于 1998 年發展形成的專門針對醫學教育課程開發的六步法理論，在醫學課程開發、實施和評估中被廣泛應用和借鑒，其認為課程開發內在的邏輯性和系統性有助于達到課程開發的目的[8]。本研究將以 Kern 六步法為課程設計邏輯，以成人教育理論為設計基礎，開發了神經科醫生遺傳學培訓課程，并取得了較好的培訓效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2021 年 1 月—9 月參加北京協和醫院神經科神經遺傳項目課程，并完成課程后《神經遺傳水平提高自評量表》《課程設置改進量表》調查的醫師，包括研究生、博士后、進修醫師、住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師，量表評估采用不記名調查問卷。剔除標準：未完成量表的醫師。本研究已通過中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會審查，批件號：JS3511。
1.2 研究方法
應用 Kern 醫學課程開發六步法針對神經科醫師對遺傳相關知識的學習需求，進行了神經遺傳課程的開發、實施和評估。
1.2.1 問題識別和一般需求評估
Kern 課程設計的第一步是問題識別和總體需求評估，要求課程設計者提前評估并確定教學要解決的問題和要完成的目標。對于神經系統罕見病的診療來說，遺傳檢測手段的不斷進步已經促使罕見病的診療發生重要變革。比如線粒體肌病在臨床和基因診斷明確的情況下，很多患者和醫生越來越多的傾向于放棄既往診療中的肌肉活檢環節，選擇直接治療；更有一些特殊情況如無創產前診斷技術，高度依賴遺傳篩查和解讀的準確性[9]。經過前期問卷和溝通，神經科醫生需要相關的基因檢測解讀、遺傳篩查和遺傳咨詢培訓。因此開發一套針對各級醫生的遺傳學培訓課程，對于提升診療效率具有重要意義。
1.2.2 有針對性的需求評估
根據提前制定的問卷調查和訪問，確定課程主要需求在于：① 自學遺傳學知識的困境；② 需要提升個人事業能力。目標人群：研究生、住院醫師、主治醫師、教授，進修醫師，其他科室相關從業人員（兒科、產科等）。目標學習氛圍：在科室內形成良好學習氛圍。
1.2.3 課程目的和目標
在每學期課程結束后，學員可以獨立解讀基因檢測報告，給出下一步檢驗篩查和診斷的建議，如果可以，給出正確的遺傳咨詢意見。隨著課程的開展和不斷完善，最終希望滿足學習者、組織者、培訓人員三方需求。
1.2.4 課程開發和實施
授課遵循的理念包括案例引導的教學，由副教授以上醫師負責課程整體教學計劃的制定和實施，引入專家參與討論起到模范效應等。課程以線上案例引導的互動式教學為主要形式，注重預設教學計劃和重點，有評估、反饋和總結，鼓勵自主閱讀。同時，隨著課程開展，從病例匯報形式、匯報模板等方面均逐漸統一，展示重點，便于提高輸入和輸出效率。
1.2.5 課程方案的制訂
這是一項病例導向、有預設教學方案的目標式教學體系，每學期持續 8 個月，每兩周 1 次線上交互課，相當于每位學員需每學期總學習時長為 10.7 h。其中，對于課程方案的制定需注意以下 2 點：① 簡潔的課程設置：基于注意力和知識消化能力的有限性，每節課程設置時間 40 min（1 課時）；② 聚焦：每節課聚焦一個主題，將問題講深刻，即高質量產出。課程安排見圖1。
圖1
課程安排
1.2.6 課程實施
課程設置技巧：① 理論指導：基于“成人學習理論”提出的 4 個典型特點，即知識的可應用性、有內在動力、獲得自我認同、能夠匹配既往經驗并得以延伸，最終希望學員能夠從接受者轉變為模仿和實施者[10]。② 具體方法：為了增強認知層面的效果，課程以病例/問題導向的學習為主要形式，輔以討論形式增強參與感。為了提高學習積極性、創建積極地學習氛圍，設置學習榜樣，即以高年資專家教授的參與，帶動學術氛圍的形成；每期課程，均給輪值提供病例的住院醫師、主治醫師以積極地反饋，增強心理動能。③ 學期課程安排：本課程的設置經過團隊專家討論確認，案例以醫師日常所見臨床病例為主，課程的主題包括遺傳基礎理論、常染色體顯性遺傳疾病、常染色體隱性遺傳疾病、X 連鎖顯性遺傳疾病、X 連鎖隱性遺傳疾病、動態突變引發的疾病、拷貝數變異引發的疾病、體細胞突變引發的疾病、線粒體病、多基因疾病、染色體病、三代測序技術解讀、ACMG（American College of Medical Genetics and Genomics）解讀、外顯子組測序（WES）技術和報告解讀等課程。每節課由住院醫師病例匯報，由邀請的外院專家和高年資醫師做知識點總結和討論。其中，除了每學期開場和總結為純遺傳知識引導外，每節線上互動課均以病例形式，導出相關遺傳方式、基因檢測結果判讀、治療和遺傳咨詢等內容。
1.2.7 評價和反饋
評價和反饋系統設置：① 對學員能力提高的評價：基于 Miller 金字塔[11]評價，設計單組、課程前后自評表，設置 5 分制，評價神經遺傳診療能力的提高。② 對課程提高和改進的評價反饋：基于 Kirkpatrick 模型[12]，每位受訪者對課程以 Finer 4 個維度（有趣、有用、新穎、符合倫理）填寫問卷表格，重視 2 個重點方向體現學員對課程設置的改進態度：對課程今后改進的需求，是否愿意將課程介紹給其他相關人員。
《神經遺傳水平提高自評量表》針對學習后知識水平的提高程度分為 4 個維度評估，于課后完成調查：① 遺傳模式的理解；② 解讀基因報告的水平；③ 給出遺傳產前咨詢建議的能力；④ 對神經遺傳病診療水平總體提高滿意度。每個維度分為 1～5 分進行自評。提高程度≥3 分為中等程度。
《課程設置改進量表》基于“是否滿意單次課程時長”“是否滿意總課程時長”“是否滿意案例引導的教學形式”“是否需要更高參與程度”“是否愿意向其他個人和團體推薦課程” 5 個方面進行“是”或“否”的評估。于課程后 2 周內評估。
1.3 觀察指標
統計參與人員結構、總學習時間、《神經遺傳水平提高自評量表》《課程設置改進量表》評分。根據參與醫師學習課程時間分為 3 組，完成全部課程組（10.7 h 組）、完成 1/2 以上課程組（5.3～10.7 h 組，含 5.3 h）及完成 1/2 以下課程組（<5.3 h 組），分別觀察其中對神經遺傳診療水平的提高，和對課程設置滿意度的評價。根據醫師類別按參加工作時間分為 3 組，包括：<10 年組（研究生、博士后、住院醫師和進修醫師）、10～20 年組（主治醫師和副主任醫師）、>20 年組（主任醫師），分別觀察其學習時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布計量資料用均數±標準差表示，偏態分布的計量資料用中位數（最小值–最大值）表示。計數資料采用人數和百分比表示。對于課程前后量表數據，除描述性分析外，學員自評量表評分結果為等級變量，采用非參數 Kruskal-Wallis 檢驗進行組間非參數檢驗。3 組間兩兩比較應用 Mann-Whitney U 檢驗，Bonferroni 較正。雙向有序資料，采用 Spearman 相關檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入醫師 54 人。其中，研究生 7 人、博士后 7 人、住院醫師 8 人、進修醫師 11 人，主治醫師 9 人、副主任醫師 7 人和主任醫師 5 人。其中，參加工作時間<10 年組 33 人，10～20 年組 16 人，>20 年組 5 人。
2.2 課程評估
在課程完成方面，17 人（31.5%）完成了全部 10.7 h 的課程，29 人（53.7%）完成了 5.3～10.7 h 的課程，8 人（14.8%）完成了<5.3 h 的課程。不同參加工作時間人員的參與課程時間分布見表1，可見<10 年工作時間人員占比較高（61.1%），參加工作時間與參與課程時間無相關性（rs=0.113，P=0.418）。
表1
不同參加工作時間人員的參與課程時間分布（人）
10.7 h 組、5.3～10.7 h 組、<5.3 h 組的自評提高分數分別為 4（2–5）、4（3–5）、2（2–4）分，3 組間比較差異有統計學意義（H=12.341，P=0.002）。經過 Bonferroni 校正后，兩兩比較結果顯示，<5.3 h 組的自評提高分數低于 10.7 小時組（P=0.007）、<5.3 h 組的自評提高分數也低于 5.3～10.7 h 組（P=0.002）。
在課程參與前后自評中，54 人（100.0%）認為有中等程度以上幫助（≥3 分），其中對于遺傳模式、基因解讀的提高幫助最大。在對課程設置評價方面，49 人（90.7%）認為課程設置單次時長和總時長合理，51 人（94.4%）認為應進一步提高課程參與度，54 人（100.0%）認為案例引導的方式接受程度好并且愿意向其他人推薦課程。同時，學員也反饋需要增加更多的知識總結和再回顧內容，使得學習效果得到強化；也建議設置網絡教學資料可供自學和課后參考，涉及基礎遺傳學知識、代表性遺傳病例剖析課程包和 1 個基因檢測解讀手冊。
3 討論
本研究發現在汲取了成人學習理論的理念后，通過 Kern 課程開發六步法設計開發的神經遺傳病學教育項目，能提高神經科醫生在遺傳學的知識和技能，得到了醫師們的認可，具體體現在對于內容的系統性、完整性前瞻布局，對于課程形式以對接臨床病例的熟悉且有吸引力的方式，縮短單次課程時間以提高注意力并注重消化能力，幫助醫師找到知識斷層從而有針對性的促進學習等。主觀更積極地學習過程，體現在投入更長的課程學習時間，將對提高神經遺傳診療水平有更大的幫助，這與其他基于 kern 課程開發項目獲得的結果是一致的[13]。
醫師繼續教育項目的難點在于課程開展過程中可能遇到的障礙。從既往研究來看，成人繼續教育與青少年基礎教育的區別，除了成人教育為“動機驅動”的，最重要的在于會遇到教育抵觸因素，阻礙繼續教育的開展和良好效果的獲取[8，14]。這些因素包括：① 時間、注意力和學習意愿：參與者有限的經歷、注意力，臨床工作太繁忙，及對知識不足的本能抵抗；② 資源：高質量授課人員資源是否充足，務實、跨界授課老師尤其稀缺；③ 競爭：其他遺傳咨詢相關課程搶奪學員注意力和時間。從本研究課題看，參與人員最多的是研究生、博士后、進修醫師和住院醫師，其次是中級醫師，最少的是高年資醫師。因此在課程開展時，我們一方面設置更便捷的學習方式，包括線上、病例引導式、利用簡短的非工作時間；另一方面努力營造更好的學習氛圍，包括建立模范效應，由高年資、領袖醫師參與互動，創建積極學習的動力，且給予中、低年資醫師及時的正向反饋，提出改進的方向。這有利于獲得學員認可，并可推動課程效果的提升。
本研究基于對學習者的需求研究，發現課程形式可以更靈活，開通線上和可回放網絡課程，便于隨時學習。事實上，新型冠狀病毒肺炎疫情暴發正以前所未有的方式迅速改變提供醫學教育的模式，突顯出醫學從業人員進行遠程教學技術培訓的迫切需要。從教室到診所，醫學教育者必須通過快速掌握遠程醫學教育的實踐來適應動態和具有挑戰性的環境[15]。基于 Kern 六步法進行網絡課程的開發，在疫情期間獲得顯著關注。Kern 六步法分別為：問題的確定和一般性的需求評估、目標人群需求評估、課程目的和目標的設立、課程方案的制訂、課程實施、評價和反饋。Chen 等[16]提出將 Kern 六步法應用到在線醫療保健教育上，為在線及醫療傳播教育搭建了理論框架。Aycock 等[17]開展了 Kern 六步教學法線上的模塊用于對醫師進行心電圖解讀培訓，在該項研究中，共選取 156 名醫師分為 3 組，其中第 1 組僅接受傳統的線下培訓，第 2 組和第 3 組除了接受傳統的線下培訓外，也接受了線上的培訓，從其結果看，在傳統的基于講座的心電圖教育基礎上，補充在線培訓可以增強學習效果。更多成功的案例包括美國的一項旨在減少弱勢群體就診恥辱感的在線課程，基于 Kern 課程開發模型設計的包含 6 個核心能力領域的精神病學主題課程，由于該課程在全國具有比較大影響力，已發布在美國兒童和青少年精神病學學會和美國精神病住院醫師培訓主任協會網站上[18]。同時，基于 Kern 六步法的線下教學也出現更多形式上的提升空間，比如充分借鑒模擬與角色扮演的現場教學場景。Leung 等[19]為兒科急診醫學生設計了一套包括 18 種情景模擬課程，包括心肺驟停、呼吸衰竭、上呼吸道阻塞等常見情景，一方面用來進一步幫助即將上崗的醫生提前了解臨床表現，同時也起到了緩解即將上崗醫生的高度焦慮的情緒。而 Mastoras 等[20]基于 Kern 六步法開發了一套模擬急診科中高風險病例和特殊診療流程的現場教學課程，用以解決臨床出現不頻繁且不可預測的就診情景下，醫務人員處理的難題，受訓后 96%的人同意這些課程達到了既定的學習目標。
本研究發現，參加工作時間與參與課程時間無相關性（P=0.418），提示參加工作時間可能不是一個混雜因素，不影響自評提高分數的變化。且在神經遺傳繼續教育課程設置方面仍有改進的空間。通過調查，學員反饋需增加更多的知識總結和再回顧內容，使得學習效果得到強化，同時建議設置網絡教學資料可供自學和課后參考。另外，為了提升多方參與人的滿意度，也需兼顧課程傳授人、組織者的利益。其中，授課和培訓者可總結并發表教學經驗；組織者可傳授員工再培訓系統和理念，匯集成文字、書稿和線上交流傳播平臺。課程設置人員需充分認識到提高影響力和課程傳播的重要性，未來將采取視頻上傳、發表論著、網絡和手機端宣傳等形式，同時將注意協助傳播的人員時間和精力、經費等問題的解決，并重視知識產權的保護、患者信息的保護等問題。最終希望提高醫生診療水平的同時，提高科室教學能力、科室影響力。
綜上所述，通過對醫務人員采用病例引導式教學，制定有目的、高效的規律教學方法，有助于神經科醫師提高罕見遺傳病例的診療水平。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著遺傳篩查技術近年來的迅速進展，越來越多的罕見遺傳病患者選擇通過遺傳篩查了解病因[1]。由于超過 70%的罕見遺傳病有神經系統表現，患者會首選神經科就診；對基因檢測結果的判讀和解釋，成為對神經科醫師新的考驗[2-3]。根據調查，大多神經科醫生缺乏相應的基因檢測解讀、遺傳篩查和遺傳咨詢經驗[4-5]。因此開發一套神經科醫生為主體的遺傳學培訓課程，對于提升診療水平和效率具有重要意義。成人教育理論（Andragogy Theory），是 20 世紀成人教育學界的一項重大成果。其主要觀點從 6 個維度進行闡釋：學習需要、學習者的自我概念、學習者的經驗作用、學習的準備性、學習的傾向性和學習動機[6-7]。我們認為此理論對醫學再教育的課程設計有很大幫助，尤其對于已經有臨床經驗的臨床醫師，在出現新的、需要重新學習的理論知識或實踐技能情況下，教學內容需要貼近臨床病例、能夠迅速解決醫師面臨的診療困境，從而提高其學習興趣和內驅力，獲得良好的培訓效果。
Kern 及團隊于 1998 年發展形成的專門針對醫學教育課程開發的六步法理論，在醫學課程開發、實施和評估中被廣泛應用和借鑒，其認為課程開發內在的邏輯性和系統性有助于達到課程開發的目的[8]。本研究將以 Kern 六步法為課程設計邏輯，以成人教育理論為設計基礎，開發了神經科醫生遺傳學培訓課程，并取得了較好的培訓效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2021 年 1 月—9 月參加北京協和醫院神經科神經遺傳項目課程，并完成課程后《神經遺傳水平提高自評量表》《課程設置改進量表》調查的醫師，包括研究生、博士后、進修醫師、住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師，量表評估采用不記名調查問卷。剔除標準：未完成量表的醫師。本研究已通過中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會審查，批件號：JS3511。
1.2 研究方法
應用 Kern 醫學課程開發六步法針對神經科醫師對遺傳相關知識的學習需求，進行了神經遺傳課程的開發、實施和評估。
1.2.1 問題識別和一般需求評估
Kern 課程設計的第一步是問題識別和總體需求評估，要求課程設計者提前評估并確定教學要解決的問題和要完成的目標。對于神經系統罕見病的診療來說，遺傳檢測手段的不斷進步已經促使罕見病的診療發生重要變革。比如線粒體肌病在臨床和基因診斷明確的情況下，很多患者和醫生越來越多的傾向于放棄既往診療中的肌肉活檢環節，選擇直接治療；更有一些特殊情況如無創產前診斷技術，高度依賴遺傳篩查和解讀的準確性[9]。經過前期問卷和溝通，神經科醫生需要相關的基因檢測解讀、遺傳篩查和遺傳咨詢培訓。因此開發一套針對各級醫生的遺傳學培訓課程，對于提升診療效率具有重要意義。
1.2.2 有針對性的需求評估
根據提前制定的問卷調查和訪問，確定課程主要需求在于：① 自學遺傳學知識的困境；② 需要提升個人事業能力。目標人群：研究生、住院醫師、主治醫師、教授，進修醫師，其他科室相關從業人員（兒科、產科等）。目標學習氛圍：在科室內形成良好學習氛圍。
1.2.3 課程目的和目標
在每學期課程結束后，學員可以獨立解讀基因檢測報告，給出下一步檢驗篩查和診斷的建議，如果可以，給出正確的遺傳咨詢意見。隨著課程的開展和不斷完善，最終希望滿足學習者、組織者、培訓人員三方需求。
1.2.4 課程開發和實施
授課遵循的理念包括案例引導的教學，由副教授以上醫師負責課程整體教學計劃的制定和實施，引入專家參與討論起到模范效應等。課程以線上案例引導的互動式教學為主要形式，注重預設教學計劃和重點，有評估、反饋和總結，鼓勵自主閱讀。同時，隨著課程開展，從病例匯報形式、匯報模板等方面均逐漸統一，展示重點，便于提高輸入和輸出效率。
1.2.5 課程方案的制訂
這是一項病例導向、有預設教學方案的目標式教學體系，每學期持續 8 個月，每兩周 1 次線上交互課，相當于每位學員需每學期總學習時長為 10.7 h。其中，對于課程方案的制定需注意以下 2 點：① 簡潔的課程設置：基于注意力和知識消化能力的有限性，每節課程設置時間 40 min（1 課時）；② 聚焦：每節課聚焦一個主題，將問題講深刻，即高質量產出。課程安排見圖1。
圖1
課程安排
1.2.6 課程實施
課程設置技巧：① 理論指導：基于“成人學習理論”提出的 4 個典型特點，即知識的可應用性、有內在動力、獲得自我認同、能夠匹配既往經驗并得以延伸，最終希望學員能夠從接受者轉變為模仿和實施者[10]。② 具體方法：為了增強認知層面的效果，課程以病例/問題導向的學習為主要形式，輔以討論形式增強參與感。為了提高學習積極性、創建積極地學習氛圍，設置學習榜樣，即以高年資專家教授的參與，帶動學術氛圍的形成；每期課程，均給輪值提供病例的住院醫師、主治醫師以積極地反饋，增強心理動能。③ 學期課程安排：本課程的設置經過團隊專家討論確認，案例以醫師日常所見臨床病例為主，課程的主題包括遺傳基礎理論、常染色體顯性遺傳疾病、常染色體隱性遺傳疾病、X 連鎖顯性遺傳疾病、X 連鎖隱性遺傳疾病、動態突變引發的疾病、拷貝數變異引發的疾病、體細胞突變引發的疾病、線粒體病、多基因疾病、染色體病、三代測序技術解讀、ACMG（American College of Medical Genetics and Genomics）解讀、外顯子組測序（WES）技術和報告解讀等課程。每節課由住院醫師病例匯報，由邀請的外院專家和高年資醫師做知識點總結和討論。其中，除了每學期開場和總結為純遺傳知識引導外，每節線上互動課均以病例形式，導出相關遺傳方式、基因檢測結果判讀、治療和遺傳咨詢等內容。
1.2.7 評價和反饋
評價和反饋系統設置：① 對學員能力提高的評價：基于 Miller 金字塔[11]評價，設計單組、課程前后自評表，設置 5 分制，評價神經遺傳診療能力的提高。② 對課程提高和改進的評價反饋：基于 Kirkpatrick 模型[12]，每位受訪者對課程以 Finer 4 個維度（有趣、有用、新穎、符合倫理）填寫問卷表格，重視 2 個重點方向體現學員對課程設置的改進態度：對課程今后改進的需求，是否愿意將課程介紹給其他相關人員。
《神經遺傳水平提高自評量表》針對學習后知識水平的提高程度分為 4 個維度評估，于課后完成調查：① 遺傳模式的理解；② 解讀基因報告的水平；③ 給出遺傳產前咨詢建議的能力；④ 對神經遺傳病診療水平總體提高滿意度。每個維度分為 1～5 分進行自評。提高程度≥3 分為中等程度。
《課程設置改進量表》基于“是否滿意單次課程時長”“是否滿意總課程時長”“是否滿意案例引導的教學形式”“是否需要更高參與程度”“是否愿意向其他個人和團體推薦課程” 5 個方面進行“是”或“否”的評估。于課程后 2 周內評估。
1.3 觀察指標
統計參與人員結構、總學習時間、《神經遺傳水平提高自評量表》《課程設置改進量表》評分。根據參與醫師學習課程時間分為 3 組，完成全部課程組（10.7 h 組）、完成 1/2 以上課程組（5.3～10.7 h 組，含 5.3 h）及完成 1/2 以下課程組（<5.3 h 組），分別觀察其中對神經遺傳診療水平的提高，和對課程設置滿意度的評價。根據醫師類別按參加工作時間分為 3 組，包括：<10 年組（研究生、博士后、住院醫師和進修醫師）、10～20 年組（主治醫師和副主任醫師）、>20 年組（主任醫師），分別觀察其學習時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布計量資料用均數±標準差表示，偏態分布的計量資料用中位數（最小值–最大值）表示。計數資料采用人數和百分比表示。對于課程前后量表數據，除描述性分析外，學員自評量表評分結果為等級變量，采用非參數 Kruskal-Wallis 檢驗進行組間非參數檢驗。3 組間兩兩比較應用 Mann-Whitney U 檢驗，Bonferroni 較正。雙向有序資料，采用 Spearman 相關檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入醫師 54 人。其中，研究生 7 人、博士后 7 人、住院醫師 8 人、進修醫師 11 人，主治醫師 9 人、副主任醫師 7 人和主任醫師 5 人。其中，參加工作時間<10 年組 33 人，10～20 年組 16 人，>20 年組 5 人。
2.2 課程評估
在課程完成方面，17 人（31.5%）完成了全部 10.7 h 的課程，29 人（53.7%）完成了 5.3～10.7 h 的課程，8 人（14.8%）完成了<5.3 h 的課程。不同參加工作時間人員的參與課程時間分布見表1，可見<10 年工作時間人員占比較高（61.1%），參加工作時間與參與課程時間無相關性（rs=0.113，P=0.418）。
表1
不同參加工作時間人員的參與課程時間分布（人）
10.7 h 組、5.3～10.7 h 組、<5.3 h 組的自評提高分數分別為 4（2–5）、4（3–5）、2（2–4）分，3 組間比較差異有統計學意義（H=12.341，P=0.002）。經過 Bonferroni 校正后，兩兩比較結果顯示，<5.3 h 組的自評提高分數低于 10.7 小時組（P=0.007）、<5.3 h 組的自評提高分數也低于 5.3～10.7 h 組（P=0.002）。
在課程參與前后自評中，54 人（100.0%）認為有中等程度以上幫助（≥3 分），其中對于遺傳模式、基因解讀的提高幫助最大。在對課程設置評價方面，49 人（90.7%）認為課程設置單次時長和總時長合理，51 人（94.4%）認為應進一步提高課程參與度，54 人（100.0%）認為案例引導的方式接受程度好并且愿意向其他人推薦課程。同時，學員也反饋需要增加更多的知識總結和再回顧內容，使得學習效果得到強化；也建議設置網絡教學資料可供自學和課后參考，涉及基礎遺傳學知識、代表性遺傳病例剖析課程包和 1 個基因檢測解讀手冊。
3 討論
本研究發現在汲取了成人學習理論的理念后，通過 Kern 課程開發六步法設計開發的神經遺傳病學教育項目，能提高神經科醫生在遺傳學的知識和技能，得到了醫師們的認可，具體體現在對于內容的系統性、完整性前瞻布局，對于課程形式以對接臨床病例的熟悉且有吸引力的方式，縮短單次課程時間以提高注意力并注重消化能力，幫助醫師找到知識斷層從而有針對性的促進學習等。主觀更積極地學習過程，體現在投入更長的課程學習時間，將對提高神經遺傳診療水平有更大的幫助，這與其他基于 kern 課程開發項目獲得的結果是一致的[13]。
醫師繼續教育項目的難點在于課程開展過程中可能遇到的障礙。從既往研究來看，成人繼續教育與青少年基礎教育的區別，除了成人教育為“動機驅動”的，最重要的在于會遇到教育抵觸因素，阻礙繼續教育的開展和良好效果的獲取[8，14]。這些因素包括：① 時間、注意力和學習意愿：參與者有限的經歷、注意力，臨床工作太繁忙，及對知識不足的本能抵抗；② 資源：高質量授課人員資源是否充足，務實、跨界授課老師尤其稀缺；③ 競爭：其他遺傳咨詢相關課程搶奪學員注意力和時間。從本研究課題看，參與人員最多的是研究生、博士后、進修醫師和住院醫師，其次是中級醫師，最少的是高年資醫師。因此在課程開展時，我們一方面設置更便捷的學習方式，包括線上、病例引導式、利用簡短的非工作時間；另一方面努力營造更好的學習氛圍，包括建立模范效應，由高年資、領袖醫師參與互動，創建積極學習的動力，且給予中、低年資醫師及時的正向反饋，提出改進的方向。這有利于獲得學員認可，并可推動課程效果的提升。
本研究基于對學習者的需求研究，發現課程形式可以更靈活，開通線上和可回放網絡課程，便于隨時學習。事實上，新型冠狀病毒肺炎疫情暴發正以前所未有的方式迅速改變提供醫學教育的模式，突顯出醫學從業人員進行遠程教學技術培訓的迫切需要。從教室到診所，醫學教育者必須通過快速掌握遠程醫學教育的實踐來適應動態和具有挑戰性的環境[15]。基于 Kern 六步法進行網絡課程的開發，在疫情期間獲得顯著關注。Kern 六步法分別為：問題的確定和一般性的需求評估、目標人群需求評估、課程目的和目標的設立、課程方案的制訂、課程實施、評價和反饋。Chen 等[16]提出將 Kern 六步法應用到在線醫療保健教育上，為在線及醫療傳播教育搭建了理論框架。Aycock 等[17]開展了 Kern 六步教學法線上的模塊用于對醫師進行心電圖解讀培訓，在該項研究中，共選取 156 名醫師分為 3 組，其中第 1 組僅接受傳統的線下培訓，第 2 組和第 3 組除了接受傳統的線下培訓外，也接受了線上的培訓，從其結果看，在傳統的基于講座的心電圖教育基礎上，補充在線培訓可以增強學習效果。更多成功的案例包括美國的一項旨在減少弱勢群體就診恥辱感的在線課程，基于 Kern 課程開發模型設計的包含 6 個核心能力領域的精神病學主題課程，由于該課程在全國具有比較大影響力，已發布在美國兒童和青少年精神病學學會和美國精神病住院醫師培訓主任協會網站上[18]。同時，基于 Kern 六步法的線下教學也出現更多形式上的提升空間，比如充分借鑒模擬與角色扮演的現場教學場景。Leung 等[19]為兒科急診醫學生設計了一套包括 18 種情景模擬課程，包括心肺驟停、呼吸衰竭、上呼吸道阻塞等常見情景，一方面用來進一步幫助即將上崗的醫生提前了解臨床表現，同時也起到了緩解即將上崗醫生的高度焦慮的情緒。而 Mastoras 等[20]基于 Kern 六步法開發了一套模擬急診科中高風險病例和特殊診療流程的現場教學課程，用以解決臨床出現不頻繁且不可預測的就診情景下，醫務人員處理的難題，受訓后 96%的人同意這些課程達到了既定的學習目標。
本研究發現，參加工作時間與參與課程時間無相關性（P=0.418），提示參加工作時間可能不是一個混雜因素，不影響自評提高分數的變化。且在神經遺傳繼續教育課程設置方面仍有改進的空間。通過調查，學員反饋需增加更多的知識總結和再回顧內容，使得學習效果得到強化，同時建議設置網絡教學資料可供自學和課后參考。另外，為了提升多方參與人的滿意度，也需兼顧課程傳授人、組織者的利益。其中，授課和培訓者可總結并發表教學經驗；組織者可傳授員工再培訓系統和理念，匯集成文字、書稿和線上交流傳播平臺。課程設置人員需充分認識到提高影響力和課程傳播的重要性，未來將采取視頻上傳、發表論著、網絡和手機端宣傳等形式，同時將注意協助傳播的人員時間和精力、經費等問題的解決，并重視知識產權的保護、患者信息的保護等問題。最終希望提高醫生診療水平的同時，提高科室教學能力、科室影響力。
綜上所述，通過對醫務人員采用病例引導式教學，制定有目的、高效的規律教學方法，有助于神經科醫師提高罕見遺傳病例的診療水平。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
