卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中后最常見的功能障礙，嚴重影響患者生活質量及生存時間。為加強 PSCI 的管理和防治，2021 年歐洲卒中組織與歐洲神經病學學會聯合制定了 PSCI 指南。該文從指南編寫背景、編寫方法與結構、PSCI 的管理建議與專家共識、下一步研究方向等方面進行介紹，并與我國當前的 PSCI 防治措施進行對比分析，旨在為我國學者編寫 PSCI 指南提供方法學的借鑒，為臨床防治 PSCI 提供參考證據。
引用本文： 高靜, 白艷杰, 馮曉東. 《歐洲卒中組織與歐洲神經病學學會卒中后認知障礙的聯合指南》解讀. 華西醫學, 2022, 37(5): 641-645. doi: 10.7507/1002-0179.202204020 復制
認知障礙是腦卒中后最常見的功能障礙，是指腦卒中后發生的認知功能下降，嚴重影響患者生活質量及生存時間。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是血管性癡呆的重要亞型，同阿爾茨海默病等神經系統退行性疾病引起的癡呆相比，具有可防、可治的特點[1]。但是，國內外對于 PSCI 的管理仍然存在較大的差異。既往國內外研究及指南對 PSCI 的預防、診斷、治療及預后等已有相關報道，隨著新證據的補充，指南也隨之不斷更新[1-3]。本文將對 2021 年歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）和歐洲神經病學學會（European Academy of Neurology，EAN）聯合制定的 PSCI 指南[2]（以下簡稱“歐洲指南”）進行詳細解讀，并與我國當前 PSCI 的管理措施進行對比，為國內學者編寫相關指南提供方法借鑒，同時為臨床醫務工作者防治 PSCI 提供參考。
1 背景
認知障礙是卒中后常見的且具有潛在致殘性的一種功能障礙，是腦卒中幸存者及其照護者最關注的問題[4]。但是，在臨床實踐中 PSCI 的診斷率不足，相關的研究相對較少。PSCI 的臨床防治最佳方案仍存在爭議。在許多國家和國際的卒中治療指南中，PSCI 相關內容很少提及。隨著大量的大規模隊列研究和其他研究的開展，臨床與證據之間的相關性逐漸改變，將有助于更正確地理解和管理 PSCI[5]。
基于此，ESO 和 EAN 聯合工作小組共同制定了 PSCI 的指南。該指南旨在為協助臨床預防、診斷、治療和預后方面的決策提供循證建議，為多學科的衛生專業人員、研究人員及決策者提供參考。歐洲指南對 PSCI 的定義更為廣泛，即卒中后發生的所有認知功能問題；同時，對其中的認知衰退和癡呆的概念作出區分，并在指南中考慮二者的差異。為提高指南的適用范圍，歐洲指南從 PSCI 的預防、診斷、管理和預后四大方面進行闡述。
2 指南編寫方法與編寫結構
歐洲指南的寫作小組是由 ESO 和 EAN 共同發起組成的模塊工作小組，工作組成員是由 PSCI 相關的多學科專業人員組成，包括 15 名專家和 4 名協助摘要和全文篩選、數據提取和文本起草的工作人員。
歐洲指南的編制程序包括成立小組、提出 PICO（人群、干預方式、對照和結果）問題、確定檢索詞與檢索策略、文獻篩選、偏倚風險與證據質量評估、證據質量評級、征求專家意見。歐洲指南的結構包括指南摘要、指南背景、指南編寫小組工作方式、PICO 問題、現有證據分析、補充信息、循證建議與專家共識、討論和未來研究建議。值得注意的是，歐洲指南通過 2 種形式提供建議，即循證建議和專家共識，以避免現有證據不足以支持建議時，專家共識仍能為臨床實踐提供現實的指導。
3 歐洲指南指出的 PSCI 管理建議與共識
歐洲指南對 PSCI 的防治從預防、診斷、治療和預后四大關鍵問題提出建議與指導。
3.1 預防
在卒中病史患者中，針對生活方式監測、血管危險因素管理、多模式干預（生活方式和藥物）、認知訓練、停止血管危險因素藥理學管理在防治未來認知衰退或癡呆中的作用，提出 5 個 PICO 問題。歐洲指南通過嚴格的證據搜集和分析，認為生活方式干預、強化血管危險因素的管理、多模式干預、認知訓練等對腦卒中后認知下降或癡呆的防治作用缺乏高質量的證據。但是，生活方式干預、血管危險因素的強化管理、認知訓練等都是腦卒中的有效預防策略，可能對認知產生有益影響。歐洲指南指出，抗高血壓、抗血小板凝集、抗高血脂等針對血管危險因素的強化藥物治療對預防腦卒中復發和心血管疾病有益，而對認知功能的損害沒有明確的證據，因此仍然建議繼續血管危險因素的藥物治療。
3.2 診斷
PSCI 的表現差異性較大，PSCI 的識別直接影響后期的干預措施。常規的認知篩查應該作為腦卒中后綜合評估的重要部分，但是對腦卒中治療的指導意義尚沒有確切的證據。認知篩查的常用量表有蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、Folstein 簡易精神量表（Folstein’s Mini Mental State Examination，MMSE）、Addenbrooke 認知篩查量表（Addenbrooke’s Cognitive Examination，ACE）、牛津認知篩查量表（Oxford Cognitive Screen，OCS）等。歐洲指南認為，這些量表均可用于腦卒中后的認知篩查。PSCI 患者因腦卒中導致運動、語言和視覺功能障礙，直接影響認知功能的評估。MoCA、MMSE、ACE 在運動、語言和視覺功能障礙的腦卒中患者中不適用，OCS 則在這些功能障礙患者中具有一定的可行性，但是應當開發更適用的認知評估工具。遠程認知評估是一種新型的認知篩查方法，尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間廣泛應用于臨床與研究中。通過電話或視頻進行認知評估可以解決不能面對面評估的問題，但具有一定的局限性，對 PSCI 的診斷準確性需要確切的證據。目前，針對腦卒中后認知篩查的多數研究側重于篩查工具的準確性[6-7]，但是對于篩查工具的可行性、培訓的可用性及成本等方面缺乏研究。
3.3 治療
在治療方面，在延緩腦卒中后認知衰退或癡呆、改善行為心理癥狀和日常生活能力、減少照顧者負擔以及引起不良事件方面，膽堿酯酶抑制劑、美金剛等藥物的作用缺乏有力的證據支持。但是，當腦卒中合并神經退行性病變（如阿爾茨海默病）、血管性癡呆中的混合型癡呆可以考慮使用膽堿酯酶抑制劑或美金剛，但對于腦卒中后伴隨中度或重度阿爾茨海默病時不考慮使用這些藥物。益腦藥小牛血清去蛋白提取物或腦活素對認知功能改善缺乏證據，同時考慮到安全性和經濟成本，歐洲指南不建議將這些藥物用于 PSCI 的治療中。在歐洲指南中，認知康復訓練是指為了恢復特定領域的認知障礙（如注意力、視覺空間處理、記憶、執行功能等）或整體認知障礙，或通過補償性措施（如適應性策略、輔助設備）來改善認知障礙，即認知康復包括認知修復訓練和補償訓練策略。因此，諸如疾病自我管理、認知運動雙任務訓練、社區重新融入、音樂療法、正念療法、針灸、氣功、認知行為療法等對非藥物干預療法未納入到歐洲指南，在未來的指南中可能會考慮。歐洲指南認為，認知康復訓練，尤其是補償訓練策略可能對 PSCI 有效，但缺乏高質量臨床證據。目前，關于治療 PSCI 的認知康復訓練的臨床試驗在方法學上存在局限性，如樣本量不足、研究設計缺乏對照、對最佳結局指標缺乏共識、治療劑量不足及缺乏長期隨訪等，這些都是在未來的研究中需要改進的地方。
3.4 預后
歐洲指南評估了在急性腦卒中后（數天到數周）運用多項目預后工具、CT 和 MRI 的結構特征對 12 個月后 PSCI 或癡呆的預測功能[8]。多項目預后工具包括人口統計學、腦卒中嚴重程度、神經心理評分及影像學數據等，但是目前尚缺乏高質量臨床證據支持該工具的臨床應用。歐洲指南認為，急性腦卒中患者 CT 或 MRI 中白質高信號對 12 個月后認知結局的預測是有價值的。但是，應用 CT 或 MRI 相關參數指導 PSCI 預后策略仍缺乏有力證據。在 PSCI 的預后測量工具的研究中，存在樣本量、失訪偏倚、協變量調整、外部驗證等方法學上的缺陷[9]。在未來的研究中，應當使用標準化的測量與驗證工具，同時應當開發強有力的癡呆識別工具，為 PSCI 的預后或預測評估提供依據。
4 我國 PSCI 防治與管理對比
中國卒中學會分別于 2017 年、2020 年和 2021 年發布了《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》和《卒中后認知障礙管理專家共識》[1, 3, 10]（以下簡稱“中國專家共識”），與歐洲指南相比，兩者基本防治措施基本一致，但也存在一些差異性。總體上，歐洲指南將 PSCI 的預防、評估、治療和預后作為研究的重點，中國專家共識則從 PSCI 的定義與概念、流行病學、篩查、評估與診斷、危險因素、預防與治療、病理生理機制及防治靶點等多方面進行研究。由于嚴格的納入標準，歐洲指南的編制更多基于證據的循證建議，同時以專家共識補充那些缺乏循證依據，但仍然對臨床有一定指導意義的建議。與此同時，歐洲指南從循證與方法學上提供了較多的建議，這將為 PSCI 的進一步研究提供指導。
4.1 PSCI 的定義與概念
國際上對 PSCI 的定義尚不明確，僅強調卒中事件后發生或加重的認知功能障礙[11]。歐洲指南中，PSCI 的概念較為寬泛，包括卒中后的認知功能障礙，不考慮引起認知障礙的病因。中國專家共識對 PSCI 的定義進行了明確的范圍界定，即“在卒中這一臨床事件后 6 個月出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨床管理的相關性，包括了多發性梗死、關鍵部位梗死、皮質下梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙，同時包括了腦退行性病變如阿爾茨海默病在卒中后 6 個月內進展引起認知障礙”，包括了從 PSCI 非癡呆和卒中后癡呆的不同程度的認知功能障礙[1]。但是，無論是中國專家共識還是歐洲指南均未對 PSCI 臨床分類的診斷標準作出明確界定，這是國內外學者需要進一步研究的重點。
4.2 PSCI 的篩查、評估與診斷
中國專家共識和歐洲指南均指出應開展腦卒中患者的認知功能篩查。歐洲指南指出認知篩查應該作為腦卒中患者綜合性評估的一部分，但是對評估時間節點、評估內容沒有明確建議。中國專家共識針對 PSCI 高危人群的篩查與評估方面提供了標準化的篩查與評估流程，但是尚未推薦任何一種評估測量工具。認知量表的選擇上，中國專家共識和歐洲指南均指出現有認知量表在運動、語言、感覺等功能障礙患者中的不適用性，應當編制針對 PSCI 特點的神經心理量表。中國專家共識根據耗時長短對不同量表的優勢與劣勢以及評定的時間節點進行闡述以期為臨床提供參考，歐洲指南則是針對常用量表（如 MoCA、MMSE、OCS 等）對卒中后認知衰退或癡呆的準確度進行研究，并基于證據質量等級進行推薦，具有科學性與嚴謹性，但是實用性不強。另外，由于存在社會文化背景差異，中國專家共識還指出現有的大多認知評估量表不適用于中國人群，需要針對地域文化修訂本土化版本。值得注意的是，歐洲指南提出遠程認知評估的可用性，在新型冠狀病毒肺炎大流行期間更具有實用性，建議國內外學者開展更深入的研究，提供高級別的證據。
4.3 PSCI 的預防和治療
PSCI 是一種臨床異質性較大的綜合征，PSCI 的防治應當同時包括針對卒中和認知障礙的防治。歐洲指南和中國專家共識均指出控制腦卒中危險因素、減少腦卒中發生是預防 PSCI 的基石。歐洲指南針對生活方式干預、多模式干預、血管危險因素控制等 PSCI 的潛在預防措施進行了詳細的研究，并且運用較嚴格的循證醫學方法進行論證，這是我國學者在未來制定 PSCI 指南時需要參考的。歐洲指南不建議將雙重抗血小板藥物用于預防腔隙性腦梗死后的認知下降或癡呆，但是中國專家共識未對這方面提出建議。在血壓管理方面，歐洲指南指出，高血壓治療目標仍有待進一步研究確定，無確切證據表明高血壓治療對認知功能的損害[12]，因此仍建議高血壓治療作為預防 PSCI 的重要方面；中國專家共識則提出積極控制高血壓可減輕認知功能下降，推薦高血壓患者積極控制高血壓（Ⅰ級推薦，A 級證據）。在血脂管理方面，歐洲指南和中國專家共識都認為控制高血脂癥對預防 PSCI 可能有益，但需要進一步研究提供高質量證據。在血糖管理方面，中國專家共識認為糖尿病是精神癥狀與癡呆的重要危險因素，但是控制血糖可預防 PSCI 發生的證據級別較低；歐洲指南則未對該方面提出建議。高血壓、高血脂、糖尿病及抗血小板凝集等治療是預防腦卒中復發的重要策略，但是對 PSCI 的作用仍需要國內外學者開展更深入的研究，以提供高級別的證據；歐洲指南還強烈建議在腦血管病二級預防的臨床試驗中增加對認知功能的評估。
在 PSCI 的治療方面，歐洲指南和中國專家共識均指出膽堿酯酶抑制劑、非競爭性 N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛）等藥物的有益作用。但是，歐洲指南建議基于嚴格的證據級別，膽堿酯酶抑制劑、美金剛等藥物用于 PSCI 的治療仍需要高級別證據支持，但是針對腦卒中合并神經退行性病變的患者可考慮這些藥物治療。中國專家共識則對膽堿酯酶抑制劑有較高級別的推薦，認為膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏）可用于 PSCI 的治療，改善患者的認知功能和日常生活能力（Ⅰ級推薦，A 級證據）；而美金剛安全性和耐受性較好，但認知和總體改善不顯著。其他的益腦藥治療 PSCI 中的作用，歐洲指南則不推薦小牛血清去蛋白提取物、腦活素等益腦藥，這與中國專家共識建議一致。歐洲指南和中國專家共識均指出認知康復訓練對 PSCI 的潛在治療作用，但康復訓練需要個體化，并需要長期的目標，以盡可能恢復患者的生活能力。針對 PSCI 的藥物治療、康復治療及多模式干預等臨床試驗的開展，需要進行從方法學上進行嚴謹的設計，中國專家共識還指出應當針對 PSCI 的臨床異質性進行分層研究，為 PSCI 的精準防治提供證據。
4.4 PSCI 危險因素
腦卒中后認知功能表現差異較大，危險因素的識別對于 PSCI 的預防有著重要作用。但是，歐洲指南中沒有進行對 PSCI 的危險因素的研究。而中國專家指南中指出，卒中相關因素、人口特征、卒中前認知狀態、心血管危險因子、慢性腦病理改變等 8 種危險因素可能影響 PSCI 的發生[13]。這些危險因素可增加血管性癡呆的發病風險[14]，但與 PSCI 的相關性仍待進一步確認。有效的 PSCI 風險評估與識別工具的開發，是值得國內外學者開展更深入的研究。
4.5 PSCI 的預后
中國專家共識重點研究了 PSCI 的生物標志物，包括 CT、MRI、腦脊液及血液標志物等，試圖尋找與 PSCI 發病機制或病理特征及其發展過程有密切相關性的生物標志物，為 PSCI 的預測和預后評估提供參考。歐洲指南則重點研究了多項目預測工具、CT、MRI 等對 PSCI 結局的預測作用，但是均缺乏高質量證據支持。正如中國專家共識中提出的，PSCI 生物標志物應該開展多組學研究，同時明確其隨病程進展的自然變化歷程，以實現對 PSCI 的預測或預后評估，為早期干預提供條件。
5 當前的研究空白點及下一步研究建議
基于對 PSCI 的 18 個 PICO 問題證據的回顧，歐洲指南呼吁研究者就以下 10 個方面開展相關研究。
5.1 預防
① 使用廣泛可用的臨床變量，并納入中、低收入國家人群，開展腦卒中后癡呆的高危險因素的研究；② 開展預防性干預措施（包括生活方式干預和藥物治療）對 PSCI 的利弊研究；③ 開展腦卒中二級預防對認知障礙和癡呆的遠期療效的臨床試驗。
5.2 診斷
① 評估對所有疑似腦卒中的住院患者進行常規認知篩查的效應（尤其影響腦卒中幸存者重要結局）、成本和危害；② 確定腦卒中認知篩查工具的可用性，包括對可行性、負擔及相關成本的評估；③ 確定遠程認知評估的最佳方法。
5.3 治療
① 開展非處方藥、益智藥和認知康復策略的強有力的隨機對照試驗，并研究其遠期效應、安全性及成本效益；② 開展的研究應考慮腦卒中后癡呆與其他癡呆亞型或其他腦損傷的治療方法之間的異同。
5.4 預后
① 選擇適當樣本量的獨立隊列試驗驗證潛在預測工具，并研究對標準評估之外的其他預后益處；② 評估應用預測工具對臨床結局的影響。
6 結語
腦血管病和癡呆的疾病負擔沉重，患病率均呈上升趨勢[15]。PSCI 是血管性癡呆的重要亞型，嚴重影響患者生活質量及生存時間[16]。隨著對 PSCI 預防、診斷、評估、治療、預后等不斷深入研究，相關的防治指南應予以不斷更新，以為臨床工作者提供最佳的循證依據。由 ESO 和 EAN 聯合發布的 PSCI 防治指南，既大量系統回顧了既往相關研究，同時引入實際臨床經驗。該指南對 PSCI 的預防、評估、治療和預后關鍵 PICO 問題進行詳實的證據描述，以幫助指南閱讀者更好地理解防治措施；同時也有針對性地為 PSCI 的防治措施提供最佳的實踐方法，或臨床建議。很多 PSCI 的相關研究仍存在較多問題，不能夠為臨床提供循證意見，歐洲指南為此在方法學上提供了相關指導意見，為進一步的研究提供參考。在該指南的最后，編寫組也對目前缺少的證據或研究空白進行了系統化梳理，值得國內外學者在制定相關指南時借鑒。但是，由于國情不同、文化背景差異及流行情況等不同，筆者在解讀該指南之時也需要提出，我們應該辯證地使用該指南，結合我國實際情況，綜合考慮，推動 PSCI 的防治工作。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
認知障礙是腦卒中后最常見的功能障礙，是指腦卒中后發生的認知功能下降，嚴重影響患者生活質量及生存時間。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是血管性癡呆的重要亞型，同阿爾茨海默病等神經系統退行性疾病引起的癡呆相比，具有可防、可治的特點[1]。但是，國內外對于 PSCI 的管理仍然存在較大的差異。既往國內外研究及指南對 PSCI 的預防、診斷、治療及預后等已有相關報道，隨著新證據的補充，指南也隨之不斷更新[1-3]。本文將對 2021 年歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）和歐洲神經病學學會（European Academy of Neurology，EAN）聯合制定的 PSCI 指南[2]（以下簡稱“歐洲指南”）進行詳細解讀，并與我國當前 PSCI 的管理措施進行對比，為國內學者編寫相關指南提供方法借鑒，同時為臨床醫務工作者防治 PSCI 提供參考。
1 背景
認知障礙是卒中后常見的且具有潛在致殘性的一種功能障礙，是腦卒中幸存者及其照護者最關注的問題[4]。但是，在臨床實踐中 PSCI 的診斷率不足，相關的研究相對較少。PSCI 的臨床防治最佳方案仍存在爭議。在許多國家和國際的卒中治療指南中，PSCI 相關內容很少提及。隨著大量的大規模隊列研究和其他研究的開展，臨床與證據之間的相關性逐漸改變，將有助于更正確地理解和管理 PSCI[5]。
基于此，ESO 和 EAN 聯合工作小組共同制定了 PSCI 的指南。該指南旨在為協助臨床預防、診斷、治療和預后方面的決策提供循證建議，為多學科的衛生專業人員、研究人員及決策者提供參考。歐洲指南對 PSCI 的定義更為廣泛，即卒中后發生的所有認知功能問題；同時，對其中的認知衰退和癡呆的概念作出區分，并在指南中考慮二者的差異。為提高指南的適用范圍，歐洲指南從 PSCI 的預防、診斷、管理和預后四大方面進行闡述。
2 指南編寫方法與編寫結構
歐洲指南的寫作小組是由 ESO 和 EAN 共同發起組成的模塊工作小組，工作組成員是由 PSCI 相關的多學科專業人員組成，包括 15 名專家和 4 名協助摘要和全文篩選、數據提取和文本起草的工作人員。
歐洲指南的編制程序包括成立小組、提出 PICO（人群、干預方式、對照和結果）問題、確定檢索詞與檢索策略、文獻篩選、偏倚風險與證據質量評估、證據質量評級、征求專家意見。歐洲指南的結構包括指南摘要、指南背景、指南編寫小組工作方式、PICO 問題、現有證據分析、補充信息、循證建議與專家共識、討論和未來研究建議。值得注意的是，歐洲指南通過 2 種形式提供建議，即循證建議和專家共識，以避免現有證據不足以支持建議時，專家共識仍能為臨床實踐提供現實的指導。
3 歐洲指南指出的 PSCI 管理建議與共識
歐洲指南對 PSCI 的防治從預防、診斷、治療和預后四大關鍵問題提出建議與指導。
3.1 預防
在卒中病史患者中，針對生活方式監測、血管危險因素管理、多模式干預（生活方式和藥物）、認知訓練、停止血管危險因素藥理學管理在防治未來認知衰退或癡呆中的作用，提出 5 個 PICO 問題。歐洲指南通過嚴格的證據搜集和分析，認為生活方式干預、強化血管危險因素的管理、多模式干預、認知訓練等對腦卒中后認知下降或癡呆的防治作用缺乏高質量的證據。但是，生活方式干預、血管危險因素的強化管理、認知訓練等都是腦卒中的有效預防策略，可能對認知產生有益影響。歐洲指南指出，抗高血壓、抗血小板凝集、抗高血脂等針對血管危險因素的強化藥物治療對預防腦卒中復發和心血管疾病有益，而對認知功能的損害沒有明確的證據，因此仍然建議繼續血管危險因素的藥物治療。
3.2 診斷
PSCI 的表現差異性較大，PSCI 的識別直接影響后期的干預措施。常規的認知篩查應該作為腦卒中后綜合評估的重要部分，但是對腦卒中治療的指導意義尚沒有確切的證據。認知篩查的常用量表有蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、Folstein 簡易精神量表（Folstein’s Mini Mental State Examination，MMSE）、Addenbrooke 認知篩查量表（Addenbrooke’s Cognitive Examination，ACE）、牛津認知篩查量表（Oxford Cognitive Screen，OCS）等。歐洲指南認為，這些量表均可用于腦卒中后的認知篩查。PSCI 患者因腦卒中導致運動、語言和視覺功能障礙，直接影響認知功能的評估。MoCA、MMSE、ACE 在運動、語言和視覺功能障礙的腦卒中患者中不適用，OCS 則在這些功能障礙患者中具有一定的可行性，但是應當開發更適用的認知評估工具。遠程認知評估是一種新型的認知篩查方法，尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間廣泛應用于臨床與研究中。通過電話或視頻進行認知評估可以解決不能面對面評估的問題，但具有一定的局限性，對 PSCI 的診斷準確性需要確切的證據。目前，針對腦卒中后認知篩查的多數研究側重于篩查工具的準確性[6-7]，但是對于篩查工具的可行性、培訓的可用性及成本等方面缺乏研究。
3.3 治療
在治療方面，在延緩腦卒中后認知衰退或癡呆、改善行為心理癥狀和日常生活能力、減少照顧者負擔以及引起不良事件方面，膽堿酯酶抑制劑、美金剛等藥物的作用缺乏有力的證據支持。但是，當腦卒中合并神經退行性病變（如阿爾茨海默病）、血管性癡呆中的混合型癡呆可以考慮使用膽堿酯酶抑制劑或美金剛，但對于腦卒中后伴隨中度或重度阿爾茨海默病時不考慮使用這些藥物。益腦藥小牛血清去蛋白提取物或腦活素對認知功能改善缺乏證據，同時考慮到安全性和經濟成本，歐洲指南不建議將這些藥物用于 PSCI 的治療中。在歐洲指南中，認知康復訓練是指為了恢復特定領域的認知障礙（如注意力、視覺空間處理、記憶、執行功能等）或整體認知障礙，或通過補償性措施（如適應性策略、輔助設備）來改善認知障礙，即認知康復包括認知修復訓練和補償訓練策略。因此，諸如疾病自我管理、認知運動雙任務訓練、社區重新融入、音樂療法、正念療法、針灸、氣功、認知行為療法等對非藥物干預療法未納入到歐洲指南，在未來的指南中可能會考慮。歐洲指南認為，認知康復訓練，尤其是補償訓練策略可能對 PSCI 有效，但缺乏高質量臨床證據。目前，關于治療 PSCI 的認知康復訓練的臨床試驗在方法學上存在局限性，如樣本量不足、研究設計缺乏對照、對最佳結局指標缺乏共識、治療劑量不足及缺乏長期隨訪等，這些都是在未來的研究中需要改進的地方。
3.4 預后
歐洲指南評估了在急性腦卒中后（數天到數周）運用多項目預后工具、CT 和 MRI 的結構特征對 12 個月后 PSCI 或癡呆的預測功能[8]。多項目預后工具包括人口統計學、腦卒中嚴重程度、神經心理評分及影像學數據等，但是目前尚缺乏高質量臨床證據支持該工具的臨床應用。歐洲指南認為，急性腦卒中患者 CT 或 MRI 中白質高信號對 12 個月后認知結局的預測是有價值的。但是，應用 CT 或 MRI 相關參數指導 PSCI 預后策略仍缺乏有力證據。在 PSCI 的預后測量工具的研究中，存在樣本量、失訪偏倚、協變量調整、外部驗證等方法學上的缺陷[9]。在未來的研究中，應當使用標準化的測量與驗證工具，同時應當開發強有力的癡呆識別工具，為 PSCI 的預后或預測評估提供依據。
4 我國 PSCI 防治與管理對比
中國卒中學會分別于 2017 年、2020 年和 2021 年發布了《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》和《卒中后認知障礙管理專家共識》[1, 3, 10]（以下簡稱“中國專家共識”），與歐洲指南相比，兩者基本防治措施基本一致，但也存在一些差異性。總體上，歐洲指南將 PSCI 的預防、評估、治療和預后作為研究的重點，中國專家共識則從 PSCI 的定義與概念、流行病學、篩查、評估與診斷、危險因素、預防與治療、病理生理機制及防治靶點等多方面進行研究。由于嚴格的納入標準，歐洲指南的編制更多基于證據的循證建議，同時以專家共識補充那些缺乏循證依據，但仍然對臨床有一定指導意義的建議。與此同時，歐洲指南從循證與方法學上提供了較多的建議，這將為 PSCI 的進一步研究提供指導。
4.1 PSCI 的定義與概念
國際上對 PSCI 的定義尚不明確，僅強調卒中事件后發生或加重的認知功能障礙[11]。歐洲指南中，PSCI 的概念較為寬泛，包括卒中后的認知功能障礙，不考慮引起認知障礙的病因。中國專家共識對 PSCI 的定義進行了明確的范圍界定，即“在卒中這一臨床事件后 6 個月出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨床管理的相關性，包括了多發性梗死、關鍵部位梗死、皮質下梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙，同時包括了腦退行性病變如阿爾茨海默病在卒中后 6 個月內進展引起認知障礙”，包括了從 PSCI 非癡呆和卒中后癡呆的不同程度的認知功能障礙[1]。但是，無論是中國專家共識還是歐洲指南均未對 PSCI 臨床分類的診斷標準作出明確界定，這是國內外學者需要進一步研究的重點。
4.2 PSCI 的篩查、評估與診斷
中國專家共識和歐洲指南均指出應開展腦卒中患者的認知功能篩查。歐洲指南指出認知篩查應該作為腦卒中患者綜合性評估的一部分，但是對評估時間節點、評估內容沒有明確建議。中國專家共識針對 PSCI 高危人群的篩查與評估方面提供了標準化的篩查與評估流程，但是尚未推薦任何一種評估測量工具。認知量表的選擇上，中國專家共識和歐洲指南均指出現有認知量表在運動、語言、感覺等功能障礙患者中的不適用性，應當編制針對 PSCI 特點的神經心理量表。中國專家共識根據耗時長短對不同量表的優勢與劣勢以及評定的時間節點進行闡述以期為臨床提供參考，歐洲指南則是針對常用量表（如 MoCA、MMSE、OCS 等）對卒中后認知衰退或癡呆的準確度進行研究，并基于證據質量等級進行推薦，具有科學性與嚴謹性，但是實用性不強。另外，由于存在社會文化背景差異，中國專家共識還指出現有的大多認知評估量表不適用于中國人群，需要針對地域文化修訂本土化版本。值得注意的是，歐洲指南提出遠程認知評估的可用性，在新型冠狀病毒肺炎大流行期間更具有實用性，建議國內外學者開展更深入的研究，提供高級別的證據。
4.3 PSCI 的預防和治療
PSCI 是一種臨床異質性較大的綜合征，PSCI 的防治應當同時包括針對卒中和認知障礙的防治。歐洲指南和中國專家共識均指出控制腦卒中危險因素、減少腦卒中發生是預防 PSCI 的基石。歐洲指南針對生活方式干預、多模式干預、血管危險因素控制等 PSCI 的潛在預防措施進行了詳細的研究，并且運用較嚴格的循證醫學方法進行論證，這是我國學者在未來制定 PSCI 指南時需要參考的。歐洲指南不建議將雙重抗血小板藥物用于預防腔隙性腦梗死后的認知下降或癡呆，但是中國專家共識未對這方面提出建議。在血壓管理方面，歐洲指南指出，高血壓治療目標仍有待進一步研究確定，無確切證據表明高血壓治療對認知功能的損害[12]，因此仍建議高血壓治療作為預防 PSCI 的重要方面；中國專家共識則提出積極控制高血壓可減輕認知功能下降，推薦高血壓患者積極控制高血壓（Ⅰ級推薦，A 級證據）。在血脂管理方面，歐洲指南和中國專家共識都認為控制高血脂癥對預防 PSCI 可能有益，但需要進一步研究提供高質量證據。在血糖管理方面，中國專家共識認為糖尿病是精神癥狀與癡呆的重要危險因素，但是控制血糖可預防 PSCI 發生的證據級別較低；歐洲指南則未對該方面提出建議。高血壓、高血脂、糖尿病及抗血小板凝集等治療是預防腦卒中復發的重要策略，但是對 PSCI 的作用仍需要國內外學者開展更深入的研究，以提供高級別的證據；歐洲指南還強烈建議在腦血管病二級預防的臨床試驗中增加對認知功能的評估。
在 PSCI 的治療方面，歐洲指南和中國專家共識均指出膽堿酯酶抑制劑、非競爭性 N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛）等藥物的有益作用。但是，歐洲指南建議基于嚴格的證據級別，膽堿酯酶抑制劑、美金剛等藥物用于 PSCI 的治療仍需要高級別證據支持，但是針對腦卒中合并神經退行性病變的患者可考慮這些藥物治療。中國專家共識則對膽堿酯酶抑制劑有較高級別的推薦，認為膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏）可用于 PSCI 的治療，改善患者的認知功能和日常生活能力（Ⅰ級推薦，A 級證據）；而美金剛安全性和耐受性較好，但認知和總體改善不顯著。其他的益腦藥治療 PSCI 中的作用，歐洲指南則不推薦小牛血清去蛋白提取物、腦活素等益腦藥，這與中國專家共識建議一致。歐洲指南和中國專家共識均指出認知康復訓練對 PSCI 的潛在治療作用，但康復訓練需要個體化，并需要長期的目標，以盡可能恢復患者的生活能力。針對 PSCI 的藥物治療、康復治療及多模式干預等臨床試驗的開展，需要進行從方法學上進行嚴謹的設計，中國專家共識還指出應當針對 PSCI 的臨床異質性進行分層研究，為 PSCI 的精準防治提供證據。
4.4 PSCI 危險因素
腦卒中后認知功能表現差異較大，危險因素的識別對于 PSCI 的預防有著重要作用。但是，歐洲指南中沒有進行對 PSCI 的危險因素的研究。而中國專家指南中指出，卒中相關因素、人口特征、卒中前認知狀態、心血管危險因子、慢性腦病理改變等 8 種危險因素可能影響 PSCI 的發生[13]。這些危險因素可增加血管性癡呆的發病風險[14]，但與 PSCI 的相關性仍待進一步確認。有效的 PSCI 風險評估與識別工具的開發，是值得國內外學者開展更深入的研究。
4.5 PSCI 的預后
中國專家共識重點研究了 PSCI 的生物標志物，包括 CT、MRI、腦脊液及血液標志物等，試圖尋找與 PSCI 發病機制或病理特征及其發展過程有密切相關性的生物標志物，為 PSCI 的預測和預后評估提供參考。歐洲指南則重點研究了多項目預測工具、CT、MRI 等對 PSCI 結局的預測作用，但是均缺乏高質量證據支持。正如中國專家共識中提出的，PSCI 生物標志物應該開展多組學研究，同時明確其隨病程進展的自然變化歷程，以實現對 PSCI 的預測或預后評估，為早期干預提供條件。
5 當前的研究空白點及下一步研究建議
基于對 PSCI 的 18 個 PICO 問題證據的回顧，歐洲指南呼吁研究者就以下 10 個方面開展相關研究。
5.1 預防
① 使用廣泛可用的臨床變量，并納入中、低收入國家人群，開展腦卒中后癡呆的高危險因素的研究；② 開展預防性干預措施（包括生活方式干預和藥物治療）對 PSCI 的利弊研究；③ 開展腦卒中二級預防對認知障礙和癡呆的遠期療效的臨床試驗。
5.2 診斷
① 評估對所有疑似腦卒中的住院患者進行常規認知篩查的效應（尤其影響腦卒中幸存者重要結局）、成本和危害；② 確定腦卒中認知篩查工具的可用性，包括對可行性、負擔及相關成本的評估；③ 確定遠程認知評估的最佳方法。
5.3 治療
① 開展非處方藥、益智藥和認知康復策略的強有力的隨機對照試驗，并研究其遠期效應、安全性及成本效益；② 開展的研究應考慮腦卒中后癡呆與其他癡呆亞型或其他腦損傷的治療方法之間的異同。
5.4 預后
① 選擇適當樣本量的獨立隊列試驗驗證潛在預測工具，并研究對標準評估之外的其他預后益處；② 評估應用預測工具對臨床結局的影響。
6 結語
腦血管病和癡呆的疾病負擔沉重，患病率均呈上升趨勢[15]。PSCI 是血管性癡呆的重要亞型，嚴重影響患者生活質量及生存時間[16]。隨著對 PSCI 預防、診斷、評估、治療、預后等不斷深入研究，相關的防治指南應予以不斷更新，以為臨床工作者提供最佳的循證依據。由 ESO 和 EAN 聯合發布的 PSCI 防治指南，既大量系統回顧了既往相關研究，同時引入實際臨床經驗。該指南對 PSCI 的預防、評估、治療和預后關鍵 PICO 問題進行詳實的證據描述，以幫助指南閱讀者更好地理解防治措施；同時也有針對性地為 PSCI 的防治措施提供最佳的實踐方法，或臨床建議。很多 PSCI 的相關研究仍存在較多問題，不能夠為臨床提供循證意見，歐洲指南為此在方法學上提供了相關指導意見，為進一步的研究提供參考。在該指南的最后，編寫組也對目前缺少的證據或研究空白進行了系統化梳理，值得國內外學者在制定相關指南時借鑒。但是，由于國情不同、文化背景差異及流行情況等不同，筆者在解讀該指南之時也需要提出，我們應該辯證地使用該指南，結合我國實際情況，綜合考慮，推動 PSCI 的防治工作。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。