引用本文： 侯愛琳, 寧寧, 陳佳麗, 李佩芳, 周宗科, 廖霞, 馬燕飛. 改善膝骨關節炎非手術患者運動治療依從性的最佳證據總結. 華西醫學, 2022, 37(10): 1524-1530. doi: 10.7507/1002-0179.202207075 復制
骨關節炎是一種常見的慢性退行性關節疾病，2020 年已成為全球第四大致殘性疾病。骨關節炎可累及全身各關節，其中以膝關節受累最常見[1]。據統計，我國癥狀性膝關節炎（knee osteoarthritis，KOA）患病率為 8.1%[2]。作為骨關節炎非藥物治療方法之一，運動療法已被證明可以有效減輕關節疼痛、改善關節功能、延緩患者關節置換需要并提高其生活質量，與藥物鎮痛相比，運動療法不良反應少、更具成本效益[3]。臨床指南均推薦將運動治療作為 KOA 患者的基礎治療方式之一[1]。依從性是指個人行為與醫護人員建議相一致的程度，良好的依從性正是保證運動治療效果的關鍵[4]。有研究開展了一項針對 KOA 患者自我報告的堅持運動治療計劃的軌跡研究，結果發現隨著時間推移，KOA 患者對于運動治療的堅持率呈逐漸下降趨勢[5]。Pisters 等[6]指出 KOA 患者對運動治療的依從性受多因素影響，如缺乏自信心、運動時關節疼痛或伴有其他不適、缺少同伴等均會降低患者運動治療的依從性，進而影響運動治療的效果。如何提高 KOA 非手術患者運動治療的依從性、保證運動治療效果等問題亟待解決。目前，針對改善 KOA 非手術患者的運動治療依從性的高質量證據有限，未見最佳證據報導。本研究通過循證方法進行系統檢索、評價并總結相關最佳證據，以期為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 問題構建
基于上海復旦大學循證護理合作中心的 PIPOST 工具構建循證問題。目標人群（population，P）：由二級及以上醫院經 X 線檢查明確診斷為 KOA 且采取非手術治療的患者；干預措施（intervention，I）：改善 KOA 非手術患者運動治療依從性的有關措施；實施者（professional，P）：臨床醫務人員；結局（outcome，O）：KOA 患者運動治療的依從性，即患者對醫生所開具的運動處方的遵守程度；應用場所（setting，S）：骨科或康復科門診及病房、家庭、社區衛生中心等；證據類型（type of evidence，T）：指南、系統評價、專家共識等。
1.1.2 納入標準
① 證據類型為循證指南、最佳實踐、證據總結、系統評價、專家共識、隨機對照研究；② 含有 KOA 患者運動方法或相關建議；③ 語言僅限中、英文。
1.1.3 排除標準
① 指南翻譯版、已更新版、解讀版；② 綜述、案例報告、研究方案；③ 不能獲取全文版。
1.2 文獻檢索策略
根據“6S”模型，依次計算機檢索國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家臨床醫學研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）、國際骨關節炎研究學會（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）、土耳其抗風濕病聯盟（Turkish League Against Rheumatism，TLAR）、歐洲骨質疏松和骨關節炎臨床及經濟學協會（European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis，ESCEO）、歐洲灰色文獻信息系統（System for Information on Grey Literature in Europe，SIGLE）、Cochrane Library、PubMed、Joanna Briggs Library、醫脈通以及中國知網、萬方數據庫等。檢索時限為 2017 年 1 月 1 日—2022 年 4 月 20 日。中文檢索詞為“骨關節炎/膝關節炎/非手術治療/運動治療/保守治療/非藥物治療/依從性”；英文檢索詞為“knee osteoarthritis/knee osteoarthritis/knee degenerative arthritis/musculoskeletal diseases/joint diseases/non-surgical treatment/exercise therapy/conservative treatment/non-pharmacological treatment/ treatment adherence/treatment compliance/therapy adherence/therapy compliance”。
以 PubMed 為例，英文檢索方式為:（“knee osteoarthritis”OR“musculoskeletal diseases”OR“joint diseases”）AND（“non-pharmacological treatment”OR“non-surgical treatment”OR“conservative treatment”OR“treatment adherence”OR“treatment compliance”OR“therapy adherence”OR“therapy compliance”）。
以萬方數據庫為例，中文檢索方式為：（“膝關節炎”OR“骨關節炎”）AND（“非藥物治療”OR“非手術治療”OR“運動治療”OR“保守治療”）AND（“依從性”）。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名經過循證培訓的評價者嚴格按照不同類型文獻質量評價標準進行獨立評價，如存在爭議，則由第 3 名研究者介入，取最終一致的意見，遵循高質量證據、新發表及循證證據優先的原則。
1.4 文獻的質量評價
采用指南研究與評價工具 AGREEⅡ[7]對本研究所納入的指南進行質量評價，該工具包括 6 個維度（領域）、23 個條目，每個條目的評分為 1～7 分，最終得分越高說明該條目契合程度越高，若 6 個領域得分均≥60%可直接推薦為 A 級：若領域中≥30%的領域數≥3 個，有個別領域得分≤60%需修改完善后推薦使用為 B 級；若領域中≤30%的領域數≥3 個則為 C 級：暫不推薦。
系統評價采用 JBI 循證衛生保健中心對系統評價論文的真實性評價標準進行質量評價[8]，該工具包含有 11 個評價條目，最終需對每個評價條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。
專家共識采用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心（2016 版）評價標準進行質量評價[9]，該工具包含 6 個評價條目，最終需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。
1.5 統計學方法
采用 JBI 2014 版干預性研究證據預分級系統[9]將納入的研究按照其設計類別進行預分級，預分級完成后在 FAMA 結構[9]指導下，根據證據有效性、可行性、臨床意義和適宜性結合 JBI 推薦強度分級原則確定證據的推薦強度，即 A 級推薦（強推薦）和 B 級推薦（弱推薦）。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
文獻檢索共獲得 402 篇文獻，經 Endnote 剔重、閱讀題目及摘要初篩、閱讀全文復篩等，最終納入 12 篇[10-21]文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
本研究共納入文獻 12 篇，包括指南 5 篇[10-14]，系統評價 4 篇[15-18]，專家共識 3 篇[19-21]。納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 納入文獻的質量評價結果
2.3.1 指南的質量評價
共納入指南 5 篇[10-14]。1 篇[10]來自 “ACR”，1 篇[11]來自“OARSI”，2 篇[12，14]來自“PubMed”，1 篇[13]來自“醫脈通”。5 篇指南 6 個維度的標準化百分比及推薦級別見表2。
表2
指南的質量評價結果
2.3.2 系統評價的質量評價
本研究共納入系統評價 4 篇[15-18]。O’Keeffe 等[15]和 Nicolson 等[16]的研究經評價后所有條目的評價結果最終均為“是”，質量較高，準予納入。Willett 等[17]研究經評價后除條目 6“是否由 2 名或 2 名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”及條目 9“是否評估了發表偏倚的可能性”為“不清楚”外，其他條目的評價均為“是”，研究設計較完整，最終準予納入；Cinthuja 等[18]的研究經評價后除條目 6 及條目 7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”外，其他條目最終評價結果均為“是”，研究設計較完整，準予納入。
2.3.3 專家共識的質量評價
本研究共納入專家共識 3 篇[19-21]，分別來自“TLAR、EULAR、ESCEO”，3 篇專家共識中所有條目的評價結果最終均為“是”，整體質量高，最終準予納入。
2.4 證據總結及分析
通過證據提取、匯總、改善 KOA 非手術患者運動治療依從性的證據包括治療性運動計劃制定、外部支持、干預措施、健康教育、隨訪管理 6 個主要方面，共 18 條證據，見表3。
表3
改善 KOA 非手術患者運動治療依從性的最佳證據總結
3 討論
3.1 多學科協作及個性化運動計劃制定
近年來，多學科協作已成為疾病康復干預的有效措施[22]。研究顯示 KOA 患者運動治療依從性受到多因素影響，內部因素包括認知、信念、自我效能、運動能力及既往的運動經驗和感受等；外部因素包括專業人員、家人、朋友的支持、是否有鍛煉設施、交通便利情況等[23-24]。此外，影響患者初期、長期堅持運動治療的因素也不相同，長期堅持運動治療（12 個月及以上）一般受到運動治療所帶來長遠健康問題等實用性的影響，短期堅持運動治療可能是為了避免藥物治療或出于治療師的信任感等[25-26]。除此之外，抑郁癥、焦慮癥和無助感也是阻礙運動治療的心理障礙之一[16]，因此，多學科、多專業團隊之間的互動交流與共同協作，可在保障治療方案結構化的同時建立強有力多學科治療聯盟，有望改善患者運動治療依從性。研究顯示 60%以上的 KOA 患者伴有其他慢性疾病，這與患者生活質量下降密切相關，而科學合理的個性化運動治療方案，不僅可以改善 KOA 相關癥狀，還可以改善其他慢性病的癥狀和患者整體健康狀況[17-18，20]。Jordan 等[27]研究發現有監督的個性化運動方案，以及逐漸增加的運動難度，更能促進患者堅持運動。值得關注的是，在制定個性化運動計劃時需要結合患者最有可能開始和維持的運動治療類型，根據患者具體運動治療過程中的障礙和促進等因素以最大化患者運動治療依從性。另外，由于在運動治療的整個過程中患者可根據自身運動能力和喜好采取不同的運動治療的方式，這就導致患者最終的運動治療時長可能存在差異。因此，在制定運動治療計劃時就應做好時間規劃，確定患者在整個運動治療過程中重新評估的測量時間點以及測評的重點指標，以在運動治療實施過程中做到準確測評，作為運動治療計劃動態調整的依據。國際健康結果測量聯盟指出 KOA 的運動治療效果評估標準重點是包括肌肉力量的增加，關節活動性或其他功能改善[28]。OARSI 則推薦 30 s 的椅座測試、40 m 快步行測試和爬樓梯測試，以及計時和 6 min 步行測試[29]。
3.2 外部支持及干預措施
研究顯示，3 個月以上的長期持續跟蹤和進展監測，包括監督和糾正運動鍛煉技巧，對患者運動依從性提高有重要意義[30]。此外，患者的內在動力也是改善運動治療依從性的重要因素之一，除采取客觀的評價指標對患者進行運動治療的效果監測之外，還應結合患者的主觀感受，如疲憊、疼痛等進行綜合評估。Holden 等[29]指出，定期監督下的患者更有運動的動力，團體或小組運動治療時可進行互動交流和存在競爭關系，更能提高患者運動鍛煉的依從性，與專人指導相比，這種方式更具有成本效益，大部分患者更樂于接受。也有研究指出治療師的監督指導密度與患者堅持運動鍛煉密切相關[31]。治療師能通過全面評估并確定患者運動能力和其他關聯性相關需求，可在一定程度上增強患者對運動行為的內在控制。此外，行為改變理論中的目標設定、行為指導、行為示范和練習、反饋和監測等措施也可為最大化患者運動治療依從性提供部分參考[32]。值得注意的是，無論 KOA 非手術患者選擇何種運動治療方式，運動過程中所伴隨的疼痛往往是患者依從性下降的一個常見障礙。也有研究提出可以在運動治療過程中輔以緩解疼痛的藥物，但運動治療與藥物治療緩解疼痛相結合的方式對于患者整體功能的改善效果有待進一步探討[33-34]。此外，交通不便或費用問題也是影響患者運動治療依從性的原因之一。Bennell 等[35]指出使用短信、電子郵件或應用程序，可以促進患者堅持運動且更經濟，且對于年齡較大的 KOA 患者，手機短信因其適用范圍廣、無需 WiFi 或網絡數據等特點而更具優勢。
3.3 健康教育與隨訪管理
研究發現，患者會忽視運動治療是因為他們錯誤地認為運動治療會進一步損害關節，這也是多數患者運動治療依從性不佳的重要影響因素之一[36]。目前，患者的健康教育已被推薦為 KOA 患者的核心治療方法之一[13]。健康教育和專業指導的結合以及在監督下的集體或小組運動治療、強化訓練和定期提醒，或許可作為改善運動治療依從性的可行性解決方案之一。另外，由于多數 KOA 患者往往更關心威脅更大的疾病狀況，而 KOA 初期往往只有輕微的關節不適癥狀，很容易被忽視，且部分患者可能對 KOA 疾病過程和對其身體活動水平、生活質量以及潛在危害影響存在認知不足，這也是造成患者運動治療依從性下降的重要原因之一。此外，Ledingham 等[31]指出與低依從性相關的因素包括對運動鍛煉的矛盾心理、缺乏社會支持和專家指導，與高堅持率相關的因素包括內在動力和自我效能等；個性化健康教育可提高患者對于疾病認知進而提高其對運動治療的依從性，達到改善關節功能和總體健康狀況的目標。對于居家鍛煉的患者，科技發展與其在醫療領域應用的日臻成熟為其提供了全新選擇。移動應用程序、可穿戴活動監測器等，這些數字技術因其突破時空限制、形式新穎、內容豐富已被證明可以促進患者的積極鍛煉行為[37-38]。未來結合虛擬現實技術和運動游戲等多種方式，必將為改善 KOA 患者居家運動治療依從性提供更多選擇。
本研究通過循證方法總結了改善 KOA 患者的運動治療依從性的最佳證據，可為臨床醫務人員改善 KOA 非手術患者運動治療依從性及完善運動治療策略提供參考意見，以期促進 KOA 患者的精細化管理。由于目前尚缺乏標準化的運動治療依從性衡量標準且證據源于國外，因此建議醫務人員應用證據時結合具體情況并動態關注證據的更新情況，同時加強多學科合作交流、制定個性化運動治療方案、加強外部支持、做好隨訪管理并充分考慮患者意見，結合多元化的健康教育形式綜合改善 KOA 患者運動治療依從性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
骨關節炎是一種常見的慢性退行性關節疾病，2020 年已成為全球第四大致殘性疾病。骨關節炎可累及全身各關節，其中以膝關節受累最常見[1]。據統計，我國癥狀性膝關節炎（knee osteoarthritis，KOA）患病率為 8.1%[2]。作為骨關節炎非藥物治療方法之一，運動療法已被證明可以有效減輕關節疼痛、改善關節功能、延緩患者關節置換需要并提高其生活質量，與藥物鎮痛相比，運動療法不良反應少、更具成本效益[3]。臨床指南均推薦將運動治療作為 KOA 患者的基礎治療方式之一[1]。依從性是指個人行為與醫護人員建議相一致的程度，良好的依從性正是保證運動治療效果的關鍵[4]。有研究開展了一項針對 KOA 患者自我報告的堅持運動治療計劃的軌跡研究，結果發現隨著時間推移，KOA 患者對于運動治療的堅持率呈逐漸下降趨勢[5]。Pisters 等[6]指出 KOA 患者對運動治療的依從性受多因素影響，如缺乏自信心、運動時關節疼痛或伴有其他不適、缺少同伴等均會降低患者運動治療的依從性，進而影響運動治療的效果。如何提高 KOA 非手術患者運動治療的依從性、保證運動治療效果等問題亟待解決。目前，針對改善 KOA 非手術患者的運動治療依從性的高質量證據有限，未見最佳證據報導。本研究通過循證方法進行系統檢索、評價并總結相關最佳證據，以期為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 問題構建
基于上海復旦大學循證護理合作中心的 PIPOST 工具構建循證問題。目標人群（population，P）：由二級及以上醫院經 X 線檢查明確診斷為 KOA 且采取非手術治療的患者；干預措施（intervention，I）：改善 KOA 非手術患者運動治療依從性的有關措施；實施者（professional，P）：臨床醫務人員；結局（outcome，O）：KOA 患者運動治療的依從性，即患者對醫生所開具的運動處方的遵守程度；應用場所（setting，S）：骨科或康復科門診及病房、家庭、社區衛生中心等；證據類型（type of evidence，T）：指南、系統評價、專家共識等。
1.1.2 納入標準
① 證據類型為循證指南、最佳實踐、證據總結、系統評價、專家共識、隨機對照研究；② 含有 KOA 患者運動方法或相關建議；③ 語言僅限中、英文。
1.1.3 排除標準
① 指南翻譯版、已更新版、解讀版；② 綜述、案例報告、研究方案；③ 不能獲取全文版。
1.2 文獻檢索策略
根據“6S”模型，依次計算機檢索國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家臨床醫學研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）、國際骨關節炎研究學會（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）、土耳其抗風濕病聯盟（Turkish League Against Rheumatism，TLAR）、歐洲骨質疏松和骨關節炎臨床及經濟學協會（European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis，ESCEO）、歐洲灰色文獻信息系統（System for Information on Grey Literature in Europe，SIGLE）、Cochrane Library、PubMed、Joanna Briggs Library、醫脈通以及中國知網、萬方數據庫等。檢索時限為 2017 年 1 月 1 日—2022 年 4 月 20 日。中文檢索詞為“骨關節炎/膝關節炎/非手術治療/運動治療/保守治療/非藥物治療/依從性”；英文檢索詞為“knee osteoarthritis/knee osteoarthritis/knee degenerative arthritis/musculoskeletal diseases/joint diseases/non-surgical treatment/exercise therapy/conservative treatment/non-pharmacological treatment/ treatment adherence/treatment compliance/therapy adherence/therapy compliance”。
以 PubMed 為例，英文檢索方式為:（“knee osteoarthritis”OR“musculoskeletal diseases”OR“joint diseases”）AND（“non-pharmacological treatment”OR“non-surgical treatment”OR“conservative treatment”OR“treatment adherence”OR“treatment compliance”OR“therapy adherence”OR“therapy compliance”）。
以萬方數據庫為例，中文檢索方式為：（“膝關節炎”OR“骨關節炎”）AND（“非藥物治療”OR“非手術治療”OR“運動治療”OR“保守治療”）AND（“依從性”）。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名經過循證培訓的評價者嚴格按照不同類型文獻質量評價標準進行獨立評價，如存在爭議，則由第 3 名研究者介入，取最終一致的意見，遵循高質量證據、新發表及循證證據優先的原則。
1.4 文獻的質量評價
采用指南研究與評價工具 AGREEⅡ[7]對本研究所納入的指南進行質量評價，該工具包括 6 個維度（領域）、23 個條目，每個條目的評分為 1～7 分，最終得分越高說明該條目契合程度越高，若 6 個領域得分均≥60%可直接推薦為 A 級：若領域中≥30%的領域數≥3 個，有個別領域得分≤60%需修改完善后推薦使用為 B 級；若領域中≤30%的領域數≥3 個則為 C 級：暫不推薦。
系統評價采用 JBI 循證衛生保健中心對系統評價論文的真實性評價標準進行質量評價[8]，該工具包含有 11 個評價條目，最終需對每個評價條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。
專家共識采用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心（2016 版）評價標準進行質量評價[9]，該工具包含 6 個評價條目，最終需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。
1.5 統計學方法
采用 JBI 2014 版干預性研究證據預分級系統[9]將納入的研究按照其設計類別進行預分級，預分級完成后在 FAMA 結構[9]指導下，根據證據有效性、可行性、臨床意義和適宜性結合 JBI 推薦強度分級原則確定證據的推薦強度，即 A 級推薦（強推薦）和 B 級推薦（弱推薦）。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
文獻檢索共獲得 402 篇文獻，經 Endnote 剔重、閱讀題目及摘要初篩、閱讀全文復篩等，最終納入 12 篇[10-21]文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
本研究共納入文獻 12 篇，包括指南 5 篇[10-14]，系統評價 4 篇[15-18]，專家共識 3 篇[19-21]。納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 納入文獻的質量評價結果
2.3.1 指南的質量評價
共納入指南 5 篇[10-14]。1 篇[10]來自 “ACR”，1 篇[11]來自“OARSI”，2 篇[12，14]來自“PubMed”，1 篇[13]來自“醫脈通”。5 篇指南 6 個維度的標準化百分比及推薦級別見表2。
表2
指南的質量評價結果
2.3.2 系統評價的質量評價
本研究共納入系統評價 4 篇[15-18]。O’Keeffe 等[15]和 Nicolson 等[16]的研究經評價后所有條目的評價結果最終均為“是”，質量較高，準予納入。Willett 等[17]研究經評價后除條目 6“是否由 2 名或 2 名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”及條目 9“是否評估了發表偏倚的可能性”為“不清楚”外，其他條目的評價均為“是”，研究設計較完整，最終準予納入；Cinthuja 等[18]的研究經評價后除條目 6 及條目 7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”外，其他條目最終評價結果均為“是”，研究設計較完整，準予納入。
2.3.3 專家共識的質量評價
本研究共納入專家共識 3 篇[19-21]，分別來自“TLAR、EULAR、ESCEO”，3 篇專家共識中所有條目的評價結果最終均為“是”，整體質量高，最終準予納入。
2.4 證據總結及分析
通過證據提取、匯總、改善 KOA 非手術患者運動治療依從性的證據包括治療性運動計劃制定、外部支持、干預措施、健康教育、隨訪管理 6 個主要方面，共 18 條證據，見表3。
表3
改善 KOA 非手術患者運動治療依從性的最佳證據總結
3 討論
3.1 多學科協作及個性化運動計劃制定
近年來，多學科協作已成為疾病康復干預的有效措施[22]。研究顯示 KOA 患者運動治療依從性受到多因素影響，內部因素包括認知、信念、自我效能、運動能力及既往的運動經驗和感受等；外部因素包括專業人員、家人、朋友的支持、是否有鍛煉設施、交通便利情況等[23-24]。此外，影響患者初期、長期堅持運動治療的因素也不相同，長期堅持運動治療（12 個月及以上）一般受到運動治療所帶來長遠健康問題等實用性的影響，短期堅持運動治療可能是為了避免藥物治療或出于治療師的信任感等[25-26]。除此之外，抑郁癥、焦慮癥和無助感也是阻礙運動治療的心理障礙之一[16]，因此，多學科、多專業團隊之間的互動交流與共同協作，可在保障治療方案結構化的同時建立強有力多學科治療聯盟，有望改善患者運動治療依從性。研究顯示 60%以上的 KOA 患者伴有其他慢性疾病，這與患者生活質量下降密切相關，而科學合理的個性化運動治療方案，不僅可以改善 KOA 相關癥狀，還可以改善其他慢性病的癥狀和患者整體健康狀況[17-18，20]。Jordan 等[27]研究發現有監督的個性化運動方案，以及逐漸增加的運動難度，更能促進患者堅持運動。值得關注的是，在制定個性化運動計劃時需要結合患者最有可能開始和維持的運動治療類型，根據患者具體運動治療過程中的障礙和促進等因素以最大化患者運動治療依從性。另外，由于在運動治療的整個過程中患者可根據自身運動能力和喜好采取不同的運動治療的方式，這就導致患者最終的運動治療時長可能存在差異。因此，在制定運動治療計劃時就應做好時間規劃，確定患者在整個運動治療過程中重新評估的測量時間點以及測評的重點指標，以在運動治療實施過程中做到準確測評，作為運動治療計劃動態調整的依據。國際健康結果測量聯盟指出 KOA 的運動治療效果評估標準重點是包括肌肉力量的增加，關節活動性或其他功能改善[28]。OARSI 則推薦 30 s 的椅座測試、40 m 快步行測試和爬樓梯測試，以及計時和 6 min 步行測試[29]。
3.2 外部支持及干預措施
研究顯示，3 個月以上的長期持續跟蹤和進展監測，包括監督和糾正運動鍛煉技巧，對患者運動依從性提高有重要意義[30]。此外，患者的內在動力也是改善運動治療依從性的重要因素之一，除采取客觀的評價指標對患者進行運動治療的效果監測之外，還應結合患者的主觀感受，如疲憊、疼痛等進行綜合評估。Holden 等[29]指出，定期監督下的患者更有運動的動力，團體或小組運動治療時可進行互動交流和存在競爭關系，更能提高患者運動鍛煉的依從性，與專人指導相比，這種方式更具有成本效益，大部分患者更樂于接受。也有研究指出治療師的監督指導密度與患者堅持運動鍛煉密切相關[31]。治療師能通過全面評估并確定患者運動能力和其他關聯性相關需求，可在一定程度上增強患者對運動行為的內在控制。此外，行為改變理論中的目標設定、行為指導、行為示范和練習、反饋和監測等措施也可為最大化患者運動治療依從性提供部分參考[32]。值得注意的是，無論 KOA 非手術患者選擇何種運動治療方式，運動過程中所伴隨的疼痛往往是患者依從性下降的一個常見障礙。也有研究提出可以在運動治療過程中輔以緩解疼痛的藥物，但運動治療與藥物治療緩解疼痛相結合的方式對于患者整體功能的改善效果有待進一步探討[33-34]。此外，交通不便或費用問題也是影響患者運動治療依從性的原因之一。Bennell 等[35]指出使用短信、電子郵件或應用程序，可以促進患者堅持運動且更經濟，且對于年齡較大的 KOA 患者，手機短信因其適用范圍廣、無需 WiFi 或網絡數據等特點而更具優勢。
3.3 健康教育與隨訪管理
研究發現，患者會忽視運動治療是因為他們錯誤地認為運動治療會進一步損害關節，這也是多數患者運動治療依從性不佳的重要影響因素之一[36]。目前，患者的健康教育已被推薦為 KOA 患者的核心治療方法之一[13]。健康教育和專業指導的結合以及在監督下的集體或小組運動治療、強化訓練和定期提醒，或許可作為改善運動治療依從性的可行性解決方案之一。另外，由于多數 KOA 患者往往更關心威脅更大的疾病狀況，而 KOA 初期往往只有輕微的關節不適癥狀，很容易被忽視，且部分患者可能對 KOA 疾病過程和對其身體活動水平、生活質量以及潛在危害影響存在認知不足，這也是造成患者運動治療依從性下降的重要原因之一。此外，Ledingham 等[31]指出與低依從性相關的因素包括對運動鍛煉的矛盾心理、缺乏社會支持和專家指導，與高堅持率相關的因素包括內在動力和自我效能等；個性化健康教育可提高患者對于疾病認知進而提高其對運動治療的依從性，達到改善關節功能和總體健康狀況的目標。對于居家鍛煉的患者，科技發展與其在醫療領域應用的日臻成熟為其提供了全新選擇。移動應用程序、可穿戴活動監測器等，這些數字技術因其突破時空限制、形式新穎、內容豐富已被證明可以促進患者的積極鍛煉行為[37-38]。未來結合虛擬現實技術和運動游戲等多種方式，必將為改善 KOA 患者居家運動治療依從性提供更多選擇。
本研究通過循證方法總結了改善 KOA 患者的運動治療依從性的最佳證據，可為臨床醫務人員改善 KOA 非手術患者運動治療依從性及完善運動治療策略提供參考意見，以期促進 KOA 患者的精細化管理。由于目前尚缺乏標準化的運動治療依從性衡量標準且證據源于國外，因此建議醫務人員應用證據時結合具體情況并動態關注證據的更新情況，同時加強多學科合作交流、制定個性化運動治療方案、加強外部支持、做好隨訪管理并充分考慮患者意見，結合多元化的健康教育形式綜合改善 KOA 患者運動治療依從性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
