引用本文： 胡曉川, 向明, 楊國勇, 陳杭, 唐浩琛. Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折的手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(10): 1194-1198. doi: 10.7507/1002-1892.20140259 復制
肱骨小頭-滑車骨折的骨折線主要位于冠狀面，又可稱為肱骨小頭冠狀面骨折或肱骨遠端冠狀面剪切骨折。由于該骨折幾乎是移位的，且骨折塊軟組織附著少，多數學者主張手術治療[1]，但對于復雜類型骨折手術方法選擇仍具有較大爭議，尤其是Dubberley 3B型[2-5]。現回顧分析2009年1月－2012年12月，我們采用經后側尺骨鷹嘴截骨入路切開復位內固定手術治療8例Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折患者臨床資料，以期為該類型骨折手術方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女6例；年齡43～65歲，平均55歲。左側6例，右側2例。致傷原因：跌傷6例，電動自行車傷1例，交通事故傷1例。均為新鮮閉合骨折；無神經、血管損傷。術前均經肘關節正側位X線片，CT平掃+骨三維重建和術中探查確診為肱骨小頭-滑車Dubberley 3B型[2]骨折，骨折累及肱骨小頭和滑車，二者分離形成單獨骨塊，且伴后側髁粉碎性骨折。合并同側MayoⅡA型尺骨鷹嘴骨折1例，MasonⅡ型橈骨頭骨折1例，內側副韌帶肱骨附著點撕脫損傷1例，肱骨外上髁撕脫骨折1例。受傷至手術時間3～15 d，平均5.9 d。
1.2 手術方法
全麻聯合臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，取肘后正中入路，找到并保護尺神經及其滋養血管。以擺鋸行尺骨鷹嘴橫行截骨，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌腱向近側翻開；本組1例合并尺骨鷹嘴骨折，將鷹嘴近折端及肱三頭肌腱向近側翻開，即可顯露肱骨遠端。仔細清除血凝塊，保留所有骨折塊，盡量保留與骨折塊相連的軟組織。在1.0 mm或1.5?mm克氏針撬棒幫助下，將肱骨小頭骨折塊與滑車骨折塊復位，以點狀復位鉗維持復位；然后以1～2枚1.0?mm克氏針，由內側向外側或由外側向內側，于關節面軟骨下冠狀面橫行將肱骨小頭骨折塊與滑車骨折塊固定至內側髁或滑車骨床，再以1～2枚1.5 mm或2.0?mm克氏針將肱骨小頭與外側柱干骺端臨時固定。較小的骨軟骨骨折塊盡量以1.5 mm Herbert螺釘或2.0?mm皮質骨螺釘軟骨下埋頭固定或1.0 mm克氏針軟骨下橫行固定；對于薄小且游離的難以有效固定的骨軟骨骨折塊給予摘除。經后外側柱和/或后內側柱由后向前，以1～2枚3.0?mm有頭或無頭中空Herbert螺釘（Synthes公司，瑞士）以拉力加壓方式固定，螺釘把持軟骨下骨，但不能穿出軟骨。1例肱骨小頭后側髁嚴重粉碎伴明顯骨質缺損，取自體髂骨植骨。然后在后外側，其中5例以1塊2.4 mm橈骨遠端L形鎖定加壓鋼板塑形，余3例以1塊2.7 mm肱骨遠端解剖鎖定加壓鋼板（瑞士Synthes公司或山東威高骨科材料有限公司）以支撐方式固定肱骨小頭和粉碎的后側髁骨折。拔除臨時固定克氏針。保留1～2枚前方關節面軟骨下冠狀面橫行固定的克氏針以位置螺釘方式最終固定，仔細折彎處理克氏針針尾，針尾留于外側或內側，若留于內側應避免刺激尺神經，必要時行尺神經皮下前置術。若肱骨小頭與滑車骨折塊骨量足夠大，可以1枚3.0?mm中空Herbert螺釘于前方關節面軟骨下冠狀面橫向以位置螺釘方式最終固定。C臂X線機于肘關節正側位透視確認骨折復位、內固定物位置及長度滿意。合并癥處理：1例MasonⅡ型同側橈骨頭骨折復位后以2.0?mm螺釘固定；1例內側副韌帶撕脫傷以縫合錨釘修復；1例肱骨外上髁撕脫骨折經骨孔2號不可吸收線以張力帶方式固定；1例MayoⅡA型尺骨鷹嘴骨折復位后以2枚平行2.0?mm克氏針、1根1.0 mm鋼絲行張力帶固定。再次C臂X線機透視確認骨折復位、內固定物位置及長度滿意、肱尺及肱橈關節匹配良好。
1.3 術后處理
術后第1天開始口服吲哚美辛緩釋膠囊（75 mg/d）4周，以預防異位骨化。術后第1～2天即開始在手術醫師指導下，主動輔助肘關節屈伸及屈肘90°位前臂旋轉活動鍛煉。白天鍛煉間隙長臂后側托板固定于屈肘90°、前臂中立位，夜間長臂后側托板固定于最大伸直位、前臂中立位，以盡量減少肘關節屈曲攣縮，術后2周拆除外固定物。待X線片檢查示骨折愈合后，開始抗阻力鍛煉，持續至術后12個月。1例內側副韌帶損傷和1例肱骨外上髁撕脫骨折者前6周主動輔助屈伸鍛煉時，前臂分別置于旋后位和旋前位。
1.4 療效評定標準
于術后4、8、12周，6、9、12個月，之后每隔6個月定期隨訪。攝肘關節正側位X線片，觀察骨折愈合、肱骨小頭壞死、內固定物有無失效、異位骨化、創傷性骨關節炎發生情況。采用Broberg和Morrey肘關節功能評價標準[6]評價肘關節功能，疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無血管及神經損傷、感染等手術并發癥發生。8例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。X線片示7例骨折愈合，愈合時間12～24周，平均15周；1例骨折不愈合，X線片示持續存在的骨折線伴肱骨小頭骨折塊部分吸收。隨訪期間無內固定物失效、肱尺關節不穩定、創傷性骨關節炎、尺神經炎等并發癥發生。末次隨訪時患肘關節活動范圍：伸肘0～40°，平均25.0°；屈肘100～135°，平均116.3°；前臂旋前60～70°，平均61.3°；旋后80～90°，平均81.3°。Broberg和Morrey肘關節功能評分為64～96分，平均81.1分；獲優2例，良4例，可2例，優良率75%。VAS疼痛評分為0～3分，平均1分。1例合并內側副韌帶損傷患者尺神經溝處出現輕度異位骨化，Broberg和Morrey肘關節功能評分68分，功能為可。5例患者于術后12～18個月取出內固定物。見圖 1。
圖1
患者，女，54歲，左側Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折
ⓐ術前正側位X線片ⓑ術前CT ⓒ術后即刻正側位X線片ⓓ術后12個月正側位X線片ⓔ術后12個月肘關節屈伸及前臂旋前旋后功能
Figure1. A 54-year-old female patient with left Dubberley type 3B capitulum-trochlea fractureⓐAnteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑCT before operation ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ⓓAnteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation ⓔFlexion and extension function of the elbow, and pronation and supination function of the forearm at 12 months after operation
3 討論
3.1 病理表現與分型
肱骨小頭-滑車骨折累及肱骨小頭和滑車的關節面，骨折線主要位于冠狀面[1-2, 7-8]。肱骨小頭可單獨骨折或合并滑車骨折；可合并內側副韌帶撕裂、外側副韌帶撕裂及外上髁骨折或撕脫骨折、橈骨頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱三頭肌腱撕裂[2, 9]。Bryan和Morrey首次提出將單純肱骨小頭骨折分為3種類型[9]；McKee等[10]再將肱骨小頭骨折向內側延伸包含了大部分滑車骨折者補充為第4型；AO分型[11]將其命名為13B3型；Ring等[8]根據影像學和術中發現將肱骨遠端關節面分為5個解剖部位而分為5種類型。2006年Dubberley等[2]提出了最新分型，相對其他分型，該分型較簡單、易于理解記憶，且能清晰提示損傷范圍和程度逐漸增加，尤其是重視后髁是否粉碎，該分型更加全面，能更好指導手術方式選擇和評估預后。
3.2 治療方法
因為移位骨折閉合復位及維持復位極為困難，制動時間長，骨折塊通常向上移位，并可能與前側肱骨畸形愈合，導致橈骨頭和/或冠狀突窩的肘關節屈曲機械阻擋，關節面臺階易導致創傷性骨關節炎發生[12]。Ring[13]指出僅對衰弱、低要求患者才考慮采用保守治療或骨折塊切除；肘關節假體置換短期療效較好[14]，但存在假體松動和需嚴格限制負重等不足。關節鏡輔助內固定術創傷小，可用于治療簡單骨折，但不適用于Dubberley B亞型骨折[15]。目前多主張采用切開復位內固定術治療[9]。
3.3 切開復位內固定術的注意事項與技巧
3.3.1 術前計劃
單純X線片不易準確識別骨折類型，尤其是Dubberley 3B型骨折，術前應常規行患肘關節CT平掃+骨三維重建，有助于術前分析骨折特點和類型（部位、粉碎、嵌插）[13]，從而指導手術入路和內固定方式選擇。為了更好觀察關節面，可去掉尺橈骨的影像[16]。
3.3.2 手術入路
包括延長的肘關節外側入路[2] [Boyd入路（骨膜下剝離肘肌和旋后肌）、Kocher入路（尺側腕伸肌和肘肌之間）、Kaplan入路（指總伸肌和橈側腕長短伸肌之間）]、前外側入路[17]、尺骨鷹嘴截骨入路[2, 8]。Ring[13]報道指出，當合并肱骨外上髁骨折時，延長的肘關節外側入路可通過將外上髁骨折塊連同伸肌和外側副韌帶復合體的附著點向遠端牽開以顯露骨折，否則為了顯露可能需松解外側副韌帶（直接切斷或截骨）。若為滑車后側面和內上髁骨折，建議行尺骨鷹嘴截骨入路。Durakbasa等[5]認為，對于所有Dubberley 1、2型及部分3A型，Kaplan入路已足夠，其中對2型和3A型建議從外上髁上剝離伸腕肌和外側副韌帶起點，以利顯露和復位固定；而后側入路的絕對適應證僅為3B型。王磊等[18]報道了外側Kaplan入路治療成人肱骨遠端冠狀面骨折9例，其中Dubberley分型：1A型3例，1B型l例，2A型l例，3A型1例，3B型骨折3例；有1例因外髁后下方粉碎骨折而影響復位，需經游離外側副韌帶后擴大顯露，但未介紹其骨折類型。
針對Dubberley 3B型骨折，我們贊同Dubberley等[2]的建議，采用肘后正中皮膚切口，經尺骨鷹嘴截骨入路，顯露充分，其允許達到肘關節外側和內側，并減少皮神經損傷風險。另外，我們還認為，若術者未首選尺骨鷹嘴截骨入路，在嘗試采用深部外側入路進入后發現復位固定困難時，行后正中皮膚切口進入可使深層組織入路變換更容易，其易于改為尺骨鷹嘴截骨入路，而不需增加皮膚切口。但是，我們并不完全贊同他們對“所有”類型骨折均“常規”采用肘后正中皮膚切口的建議，因為對于簡單骨折類型而言，外側入路有其優勢，其剝離的皮瓣范圍更小。
盡管尺骨鷹嘴截骨入路的主要缺點是可能出現截骨相關并發癥，如鷹嘴截骨不愈合、內固定物刺激皮膚及患者常要求取出內固定物而行二次手術等，但其突出優點是可對肱骨遠端關節面內側和后側充分顯露，且無需松解外側副韌帶，便于直視下關節面骨折解剖復位及固定，適用于Dubberley 3B型這類復雜骨折。本組患者均采用后側尺骨鷹嘴截骨入路，均未出現上述并發癥。
3.3.3 復位
Dubberley 3B型骨折復位固定難度較大，通常難以獲得堅強固定[4]，若不能達到解剖或接近解剖復位及穩定固定，則無法獲良好手術效果[5]。我們的經驗是“變復雜為簡單，先關節面后外側柱”。以1.5?mm或1.0 mm克氏針撬棒輔助有助于關節面骨折塊的把持和復位。先復位前方肱骨小頭和滑車關節面骨折塊，以1.0 mm克氏針臨時或最終固定，將3型轉變為2型；然后以克氏針由內側向外側或由外側向內側，關節面軟骨下冠狀面橫行將肱骨小頭與滑車骨折固定至內側髁或滑車的骨床；再以克氏針將肱骨小頭與外側柱干骺端臨時固定，從而為后續拉力加壓螺釘和后外側支撐鋼板固定奠定基礎。當出現前方關節面骨折塊不能很好復位至骨床上時，Ring[13]認為是由于外側柱后側面存在嵌插，伴或不伴滑車后側嵌插，辨別清除嵌插后用骨刀輕柔撬起即可復位。
對于嚴重粉碎性骨折伴明顯骨質缺損者，尤其在后外側髁區域，我們建議積極行自體髂骨植骨，以支撐關節面骨塊并利于骨折愈合，防止內固定物失效。另外，臨時固定克氏針的位置要注意避免影響后續最終固定的拉力加壓螺釘和支撐鋼板螺釘植入；由于骨折粉碎、可供內固定的骨量相當有限，術前、術中需仔細計劃克氏針、螺釘及鋼板的位置和方向，避免反復調整克氏針和螺釘位置，造成骨量丟失和醫源性繼發骨折。
值得注意的是，應仔細清理識別并保留所有骨折塊，包括細小的骨軟骨塊，否則會出現復位定位困難，難以準確復位。同時也需盡量保留與骨折塊相連的軟組織，保護殘留血供，以利于骨折愈合。
3.3.4 內固定
文獻報道的內固定材料主要有[1-2, 9]：Herbert螺釘、Acutrak螺釘、松質骨螺釘、迷你螺釘、克氏針、可吸收針、重建鋼板、肱骨遠端解剖鎖定加壓鋼板等。以螺釘加壓方式固定是目前較為公認的有效固定肱骨小頭和滑車骨折方法，可由前向后關節軟骨下埋頭固定，或由后向前關節軟骨下固定。本組均選用的是3.0 mm Herbert螺釘。我們不建議常規采用由前向后的固定方式，因為這種方式會導致醫源性關節軟骨損傷；而主張根據骨折塊特異性，能夠由后向前固定則不采用由前向后方式固定。
由于Dubberley 3B型骨折后側髁均存在不同程度粉碎，單純用螺釘無法達到對外側柱可靠的固定，后外側需輔以支撐鋼板固定。目前尚無公認和理想的鋼板可供選擇[1-2]。本組選用2.4 mm橈骨遠端L形鎖定加壓鋼板或2.7 mm肱骨遠端解剖鎖定加壓鋼板。后者在剛度和強度上相對較高，且為解剖型設計；但基于我們的經驗，該類型鋼板遠端螺釘數量和位置方向并不一定是Dubberley 3B型骨折理想選擇，且難以滿意再塑形。因此，本組更多選擇2.4 mm橈骨遠端L形鎖定加壓鋼板，盡管其剛度相對較弱，但易于塑形，可根據骨折情況選擇頭部為2孔或3孔的鋼板，且其相對較窄小，使鋼板放置位置可更加靈活以適應具體骨折需要；本組5例均未出現內固定失效、疲勞斷裂現象，因此可認為其剛度和強度足以滿足該類型骨折可靠固定的需要。
我們建議用1～2枚1.0 mm克氏針由外向內或由內向外，關節面軟骨下冠狀面橫行將肱骨小頭、滑車骨折塊和內側髁以位置螺釘方式固定，可增加固定穩定性；若前方肱骨小頭和滑車關節面骨折塊的骨量足夠大，可考慮采用1枚3.0 mm中空Herbert螺釘橫向以位置螺釘方式最終固定，則更加牢固；其穩定程度優于單一由后向前或由前向后的單方向螺釘固定方式，但還需進一步行生物力學研究來證實。
術中應盡可能復位固定所有骨折塊，但若骨折塊嚴重粉碎，幾乎不含有軟骨下骨及無法有效內固定，則可考慮采取骨折塊切除術[19]，以免形成肘關節游離體[18]。
3.3.5 合并傷處理
①應重視識別和修復內外側副韌帶損傷（原有損傷或手術顯露需要切斷），恢復肘關節的即刻穩定性，防止肘關節不穩定[2]。②若內側副韌帶撕裂，可以縫合錨釘修復。③若有外側副韌帶肱骨止點撕脫，可經骨孔2號不可吸收線修補或錨釘修復；外上髁撕脫骨折經骨孔或鋼板孔2號不可吸收線縫合伸肌止點張力帶方式修復；還可結合外上髁由外下至內上方向的克氏針加強。
3.4 術后康復及肱骨小頭壞死
同其他肘關節骨折相似，術后早期主動活動是手術成功的關鍵，術中確認固定可靠后，可于術后第1～2天開始肘關節和前臂活動[20]。Lindenhovius等[21]報道，盡管肘關節功能恢復主要在創傷或術后前幾個月，但堅持鍛煉至術后6～12個月仍可繼續有效改善。
盡管肱骨小頭骨折塊常與軟組織完全分離，壞死情況卻很少[10, 13]。骨折塊亦可在不發生塌陷的情況下愈合，推論骨折塊可從軟骨下骨的爬行替代獲得再血管化[19]。即使是在X線片上有缺血性壞死表現，肘關節功能仍良好，缺血性壞死與肘關節功能并不存在顯著負相關[12]。2011年，Brouwer等[4]報道了30例，平均隨訪34個月（12～75個月），18例3B型中的8例出現骨折不愈合，而6例2A型和6例2B型均愈合，認為3B型易于出現不愈合，但不愈合與愈合患者的肱尺關節活動度并無顯著差異。本組1例出現骨折不愈合伴骨折塊部分吸收，但無內固定物失效和斷裂，功能可。
綜上述，對于Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折，早期經后側尺骨鷹嘴截骨入路充分顯露，采用由后向前的3.0 mm Herbert加壓螺釘結合后外側2.4 mm或2.7 mm鎖定加壓支撐鋼板固定，及1.0 mm克氏針或3.0 mm Herbert螺釘關節面軟骨下冠狀面橫行固定，解剖重建肱骨小頭和滑車，修復損傷的內、外側副韌帶，術后早期主動活動鍛煉，可獲滿意療效。但由于本組病例數較少，且隨訪時間較短，還需要更大樣本量和更長期的隨訪觀察以明確療效。
肱骨小頭-滑車骨折的骨折線主要位于冠狀面，又可稱為肱骨小頭冠狀面骨折或肱骨遠端冠狀面剪切骨折。由于該骨折幾乎是移位的，且骨折塊軟組織附著少，多數學者主張手術治療[1]，但對于復雜類型骨折手術方法選擇仍具有較大爭議，尤其是Dubberley 3B型[2-5]。現回顧分析2009年1月－2012年12月，我們采用經后側尺骨鷹嘴截骨入路切開復位內固定手術治療8例Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折患者臨床資料，以期為該類型骨折手術方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女6例；年齡43～65歲，平均55歲。左側6例，右側2例。致傷原因：跌傷6例，電動自行車傷1例，交通事故傷1例。均為新鮮閉合骨折；無神經、血管損傷。術前均經肘關節正側位X線片，CT平掃+骨三維重建和術中探查確診為肱骨小頭-滑車Dubberley 3B型[2]骨折，骨折累及肱骨小頭和滑車，二者分離形成單獨骨塊，且伴后側髁粉碎性骨折。合并同側MayoⅡA型尺骨鷹嘴骨折1例，MasonⅡ型橈骨頭骨折1例，內側副韌帶肱骨附著點撕脫損傷1例，肱骨外上髁撕脫骨折1例。受傷至手術時間3～15 d，平均5.9 d。
1.2 手術方法
全麻聯合臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，取肘后正中入路，找到并保護尺神經及其滋養血管。以擺鋸行尺骨鷹嘴橫行截骨，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌腱向近側翻開；本組1例合并尺骨鷹嘴骨折，將鷹嘴近折端及肱三頭肌腱向近側翻開，即可顯露肱骨遠端。仔細清除血凝塊，保留所有骨折塊，盡量保留與骨折塊相連的軟組織。在1.0 mm或1.5?mm克氏針撬棒幫助下，將肱骨小頭骨折塊與滑車骨折塊復位，以點狀復位鉗維持復位；然后以1～2枚1.0?mm克氏針，由內側向外側或由外側向內側，于關節面軟骨下冠狀面橫行將肱骨小頭骨折塊與滑車骨折塊固定至內側髁或滑車骨床，再以1～2枚1.5 mm或2.0?mm克氏針將肱骨小頭與外側柱干骺端臨時固定。較小的骨軟骨骨折塊盡量以1.5 mm Herbert螺釘或2.0?mm皮質骨螺釘軟骨下埋頭固定或1.0 mm克氏針軟骨下橫行固定；對于薄小且游離的難以有效固定的骨軟骨骨折塊給予摘除。經后外側柱和/或后內側柱由后向前，以1～2枚3.0?mm有頭或無頭中空Herbert螺釘（Synthes公司，瑞士）以拉力加壓方式固定，螺釘把持軟骨下骨，但不能穿出軟骨。1例肱骨小頭后側髁嚴重粉碎伴明顯骨質缺損，取自體髂骨植骨。然后在后外側，其中5例以1塊2.4 mm橈骨遠端L形鎖定加壓鋼板塑形，余3例以1塊2.7 mm肱骨遠端解剖鎖定加壓鋼板（瑞士Synthes公司或山東威高骨科材料有限公司）以支撐方式固定肱骨小頭和粉碎的后側髁骨折。拔除臨時固定克氏針。保留1～2枚前方關節面軟骨下冠狀面橫行固定的克氏針以位置螺釘方式最終固定，仔細折彎處理克氏針針尾，針尾留于外側或內側，若留于內側應避免刺激尺神經，必要時行尺神經皮下前置術。若肱骨小頭與滑車骨折塊骨量足夠大，可以1枚3.0?mm中空Herbert螺釘于前方關節面軟骨下冠狀面橫向以位置螺釘方式最終固定。C臂X線機于肘關節正側位透視確認骨折復位、內固定物位置及長度滿意。合并癥處理：1例MasonⅡ型同側橈骨頭骨折復位后以2.0?mm螺釘固定；1例內側副韌帶撕脫傷以縫合錨釘修復；1例肱骨外上髁撕脫骨折經骨孔2號不可吸收線以張力帶方式固定；1例MayoⅡA型尺骨鷹嘴骨折復位后以2枚平行2.0?mm克氏針、1根1.0 mm鋼絲行張力帶固定。再次C臂X線機透視確認骨折復位、內固定物位置及長度滿意、肱尺及肱橈關節匹配良好。
1.3 術后處理
術后第1天開始口服吲哚美辛緩釋膠囊（75 mg/d）4周，以預防異位骨化。術后第1～2天即開始在手術醫師指導下，主動輔助肘關節屈伸及屈肘90°位前臂旋轉活動鍛煉。白天鍛煉間隙長臂后側托板固定于屈肘90°、前臂中立位，夜間長臂后側托板固定于最大伸直位、前臂中立位，以盡量減少肘關節屈曲攣縮，術后2周拆除外固定物。待X線片檢查示骨折愈合后，開始抗阻力鍛煉，持續至術后12個月。1例內側副韌帶損傷和1例肱骨外上髁撕脫骨折者前6周主動輔助屈伸鍛煉時，前臂分別置于旋后位和旋前位。
1.4 療效評定標準
于術后4、8、12周，6、9、12個月，之后每隔6個月定期隨訪。攝肘關節正側位X線片，觀察骨折愈合、肱骨小頭壞死、內固定物有無失效、異位骨化、創傷性骨關節炎發生情況。采用Broberg和Morrey肘關節功能評價標準[6]評價肘關節功能，疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無血管及神經損傷、感染等手術并發癥發生。8例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。X線片示7例骨折愈合，愈合時間12～24周，平均15周；1例骨折不愈合，X線片示持續存在的骨折線伴肱骨小頭骨折塊部分吸收。隨訪期間無內固定物失效、肱尺關節不穩定、創傷性骨關節炎、尺神經炎等并發癥發生。末次隨訪時患肘關節活動范圍：伸肘0～40°，平均25.0°；屈肘100～135°，平均116.3°；前臂旋前60～70°，平均61.3°；旋后80～90°，平均81.3°。Broberg和Morrey肘關節功能評分為64～96分，平均81.1分；獲優2例，良4例，可2例，優良率75%。VAS疼痛評分為0～3分，平均1分。1例合并內側副韌帶損傷患者尺神經溝處出現輕度異位骨化，Broberg和Morrey肘關節功能評分68分，功能為可。5例患者于術后12～18個月取出內固定物。見圖 1。
圖1
患者，女，54歲，左側Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折
ⓐ術前正側位X線片ⓑ術前CT ⓒ術后即刻正側位X線片ⓓ術后12個月正側位X線片ⓔ術后12個月肘關節屈伸及前臂旋前旋后功能
Figure1. A 54-year-old female patient with left Dubberley type 3B capitulum-trochlea fractureⓐAnteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑCT before operation ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ⓓAnteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation ⓔFlexion and extension function of the elbow, and pronation and supination function of the forearm at 12 months after operation
3 討論
3.1 病理表現與分型
肱骨小頭-滑車骨折累及肱骨小頭和滑車的關節面，骨折線主要位于冠狀面[1-2, 7-8]。肱骨小頭可單獨骨折或合并滑車骨折；可合并內側副韌帶撕裂、外側副韌帶撕裂及外上髁骨折或撕脫骨折、橈骨頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱三頭肌腱撕裂[2, 9]。Bryan和Morrey首次提出將單純肱骨小頭骨折分為3種類型[9]；McKee等[10]再將肱骨小頭骨折向內側延伸包含了大部分滑車骨折者補充為第4型；AO分型[11]將其命名為13B3型；Ring等[8]根據影像學和術中發現將肱骨遠端關節面分為5個解剖部位而分為5種類型。2006年Dubberley等[2]提出了最新分型，相對其他分型，該分型較簡單、易于理解記憶，且能清晰提示損傷范圍和程度逐漸增加，尤其是重視后髁是否粉碎，該分型更加全面，能更好指導手術方式選擇和評估預后。
3.2 治療方法
因為移位骨折閉合復位及維持復位極為困難，制動時間長，骨折塊通常向上移位，并可能與前側肱骨畸形愈合，導致橈骨頭和/或冠狀突窩的肘關節屈曲機械阻擋，關節面臺階易導致創傷性骨關節炎發生[12]。Ring[13]指出僅對衰弱、低要求患者才考慮采用保守治療或骨折塊切除；肘關節假體置換短期療效較好[14]，但存在假體松動和需嚴格限制負重等不足。關節鏡輔助內固定術創傷小，可用于治療簡單骨折，但不適用于Dubberley B亞型骨折[15]。目前多主張采用切開復位內固定術治療[9]。
3.3 切開復位內固定術的注意事項與技巧
3.3.1 術前計劃
單純X線片不易準確識別骨折類型，尤其是Dubberley 3B型骨折，術前應常規行患肘關節CT平掃+骨三維重建，有助于術前分析骨折特點和類型（部位、粉碎、嵌插）[13]，從而指導手術入路和內固定方式選擇。為了更好觀察關節面，可去掉尺橈骨的影像[16]。
3.3.2 手術入路
包括延長的肘關節外側入路[2] [Boyd入路（骨膜下剝離肘肌和旋后肌）、Kocher入路（尺側腕伸肌和肘肌之間）、Kaplan入路（指總伸肌和橈側腕長短伸肌之間）]、前外側入路[17]、尺骨鷹嘴截骨入路[2, 8]。Ring[13]報道指出，當合并肱骨外上髁骨折時，延長的肘關節外側入路可通過將外上髁骨折塊連同伸肌和外側副韌帶復合體的附著點向遠端牽開以顯露骨折，否則為了顯露可能需松解外側副韌帶（直接切斷或截骨）。若為滑車后側面和內上髁骨折，建議行尺骨鷹嘴截骨入路。Durakbasa等[5]認為，對于所有Dubberley 1、2型及部分3A型，Kaplan入路已足夠，其中對2型和3A型建議從外上髁上剝離伸腕肌和外側副韌帶起點，以利顯露和復位固定；而后側入路的絕對適應證僅為3B型。王磊等[18]報道了外側Kaplan入路治療成人肱骨遠端冠狀面骨折9例，其中Dubberley分型：1A型3例，1B型l例，2A型l例，3A型1例，3B型骨折3例；有1例因外髁后下方粉碎骨折而影響復位，需經游離外側副韌帶后擴大顯露，但未介紹其骨折類型。
針對Dubberley 3B型骨折，我們贊同Dubberley等[2]的建議，采用肘后正中皮膚切口，經尺骨鷹嘴截骨入路，顯露充分，其允許達到肘關節外側和內側，并減少皮神經損傷風險。另外，我們還認為，若術者未首選尺骨鷹嘴截骨入路，在嘗試采用深部外側入路進入后發現復位固定困難時，行后正中皮膚切口進入可使深層組織入路變換更容易，其易于改為尺骨鷹嘴截骨入路，而不需增加皮膚切口。但是，我們并不完全贊同他們對“所有”類型骨折均“常規”采用肘后正中皮膚切口的建議，因為對于簡單骨折類型而言，外側入路有其優勢，其剝離的皮瓣范圍更小。
盡管尺骨鷹嘴截骨入路的主要缺點是可能出現截骨相關并發癥，如鷹嘴截骨不愈合、內固定物刺激皮膚及患者常要求取出內固定物而行二次手術等，但其突出優點是可對肱骨遠端關節面內側和后側充分顯露，且無需松解外側副韌帶，便于直視下關節面骨折解剖復位及固定，適用于Dubberley 3B型這類復雜骨折。本組患者均采用后側尺骨鷹嘴截骨入路，均未出現上述并發癥。
3.3.3 復位
Dubberley 3B型骨折復位固定難度較大，通常難以獲得堅強固定[4]，若不能達到解剖或接近解剖復位及穩定固定，則無法獲良好手術效果[5]。我們的經驗是“變復雜為簡單，先關節面后外側柱”。以1.5?mm或1.0 mm克氏針撬棒輔助有助于關節面骨折塊的把持和復位。先復位前方肱骨小頭和滑車關節面骨折塊，以1.0 mm克氏針臨時或最終固定，將3型轉變為2型；然后以克氏針由內側向外側或由外側向內側，關節面軟骨下冠狀面橫行將肱骨小頭與滑車骨折固定至內側髁或滑車的骨床；再以克氏針將肱骨小頭與外側柱干骺端臨時固定，從而為后續拉力加壓螺釘和后外側支撐鋼板固定奠定基礎。當出現前方關節面骨折塊不能很好復位至骨床上時，Ring[13]認為是由于外側柱后側面存在嵌插，伴或不伴滑車后側嵌插，辨別清除嵌插后用骨刀輕柔撬起即可復位。
對于嚴重粉碎性骨折伴明顯骨質缺損者，尤其在后外側髁區域，我們建議積極行自體髂骨植骨，以支撐關節面骨塊并利于骨折愈合，防止內固定物失效。另外，臨時固定克氏針的位置要注意避免影響后續最終固定的拉力加壓螺釘和支撐鋼板螺釘植入；由于骨折粉碎、可供內固定的骨量相當有限，術前、術中需仔細計劃克氏針、螺釘及鋼板的位置和方向，避免反復調整克氏針和螺釘位置，造成骨量丟失和醫源性繼發骨折。
值得注意的是，應仔細清理識別并保留所有骨折塊，包括細小的骨軟骨塊，否則會出現復位定位困難，難以準確復位。同時也需盡量保留與骨折塊相連的軟組織，保護殘留血供，以利于骨折愈合。
3.3.4 內固定
文獻報道的內固定材料主要有[1-2, 9]：Herbert螺釘、Acutrak螺釘、松質骨螺釘、迷你螺釘、克氏針、可吸收針、重建鋼板、肱骨遠端解剖鎖定加壓鋼板等。以螺釘加壓方式固定是目前較為公認的有效固定肱骨小頭和滑車骨折方法，可由前向后關節軟骨下埋頭固定，或由后向前關節軟骨下固定。本組均選用的是3.0 mm Herbert螺釘。我們不建議常規采用由前向后的固定方式，因為這種方式會導致醫源性關節軟骨損傷；而主張根據骨折塊特異性，能夠由后向前固定則不采用由前向后方式固定。
由于Dubberley 3B型骨折后側髁均存在不同程度粉碎，單純用螺釘無法達到對外側柱可靠的固定，后外側需輔以支撐鋼板固定。目前尚無公認和理想的鋼板可供選擇[1-2]。本組選用2.4 mm橈骨遠端L形鎖定加壓鋼板或2.7 mm肱骨遠端解剖鎖定加壓鋼板。后者在剛度和強度上相對較高，且為解剖型設計；但基于我們的經驗，該類型鋼板遠端螺釘數量和位置方向并不一定是Dubberley 3B型骨折理想選擇，且難以滿意再塑形。因此，本組更多選擇2.4 mm橈骨遠端L形鎖定加壓鋼板，盡管其剛度相對較弱，但易于塑形，可根據骨折情況選擇頭部為2孔或3孔的鋼板，且其相對較窄小，使鋼板放置位置可更加靈活以適應具體骨折需要；本組5例均未出現內固定失效、疲勞斷裂現象，因此可認為其剛度和強度足以滿足該類型骨折可靠固定的需要。
我們建議用1～2枚1.0 mm克氏針由外向內或由內向外，關節面軟骨下冠狀面橫行將肱骨小頭、滑車骨折塊和內側髁以位置螺釘方式固定，可增加固定穩定性；若前方肱骨小頭和滑車關節面骨折塊的骨量足夠大，可考慮采用1枚3.0 mm中空Herbert螺釘橫向以位置螺釘方式最終固定，則更加牢固；其穩定程度優于單一由后向前或由前向后的單方向螺釘固定方式，但還需進一步行生物力學研究來證實。
術中應盡可能復位固定所有骨折塊，但若骨折塊嚴重粉碎，幾乎不含有軟骨下骨及無法有效內固定，則可考慮采取骨折塊切除術[19]，以免形成肘關節游離體[18]。
3.3.5 合并傷處理
①應重視識別和修復內外側副韌帶損傷（原有損傷或手術顯露需要切斷），恢復肘關節的即刻穩定性，防止肘關節不穩定[2]。②若內側副韌帶撕裂，可以縫合錨釘修復。③若有外側副韌帶肱骨止點撕脫，可經骨孔2號不可吸收線修補或錨釘修復；外上髁撕脫骨折經骨孔或鋼板孔2號不可吸收線縫合伸肌止點張力帶方式修復；還可結合外上髁由外下至內上方向的克氏針加強。
3.4 術后康復及肱骨小頭壞死
同其他肘關節骨折相似，術后早期主動活動是手術成功的關鍵，術中確認固定可靠后，可于術后第1～2天開始肘關節和前臂活動[20]。Lindenhovius等[21]報道，盡管肘關節功能恢復主要在創傷或術后前幾個月，但堅持鍛煉至術后6～12個月仍可繼續有效改善。
盡管肱骨小頭骨折塊常與軟組織完全分離，壞死情況卻很少[10, 13]。骨折塊亦可在不發生塌陷的情況下愈合，推論骨折塊可從軟骨下骨的爬行替代獲得再血管化[19]。即使是在X線片上有缺血性壞死表現，肘關節功能仍良好，缺血性壞死與肘關節功能并不存在顯著負相關[12]。2011年，Brouwer等[4]報道了30例，平均隨訪34個月（12～75個月），18例3B型中的8例出現骨折不愈合，而6例2A型和6例2B型均愈合，認為3B型易于出現不愈合，但不愈合與愈合患者的肱尺關節活動度并無顯著差異。本組1例出現骨折不愈合伴骨折塊部分吸收，但無內固定物失效和斷裂，功能可。
綜上述，對于Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折，早期經后側尺骨鷹嘴截骨入路充分顯露，采用由后向前的3.0 mm Herbert加壓螺釘結合后外側2.4 mm或2.7 mm鎖定加壓支撐鋼板固定，及1.0 mm克氏針或3.0 mm Herbert螺釘關節面軟骨下冠狀面橫行固定，解剖重建肱骨小頭和滑車，修復損傷的內、外側副韌帶，術后早期主動活動鍛煉，可獲滿意療效。但由于本組病例數較少，且隨訪時間較短，還需要更大樣本量和更長期的隨訪觀察以明確療效。
