引用本文： 符健松, 高順紅, 張凈宇, 張文龍, 張云鵬, 倪玉龍. 以腓腸內側血管為受區血管的游離股前外側皮瓣移植修復小腿皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 804-806. doi: 10.7507/1002-1892.20150174 復制
小腿嚴重復合性損傷臨床常見，常伴皮膚軟組織缺損，導致骨、肌腱及內固定物外露，臨床主要采用局部皮瓣[1-5]、吻合主干血管的皮瓣移植修復創面[6]。但嚴重創傷易導致小腿大面積皮膚軟組織缺損并伴主干血管受損，以上皮瓣術中切取及修復均困難。 2008年7月－2014年1月，我們采用以腓腸內側血管作為受區血管的游離股前外側皮瓣修復小腿嚴重皮膚軟組織缺損32例，取得了較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女10例；年齡23～50歲，平均36.5歲。致傷原因：交通事故傷9例，重物壓砸傷15例，機器絞傷8例。左側10例，右側22例。傷后至入院時間1～4 h，平均2.5 h。創面部位：小腿脛前上1/3 15例，中1/3 10例，下1/3 7例。創面范圍10 cm×5 cm～23 cm×9 cm。合并骨折伴神經、血管損傷20例，單純骨折12例。
1.2 術前處理
入院后均急診行徹底清創，清除挫滅、失活、壞死的組織，充分止血，行封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）。合并骨折者行外固定架固定，伴神經、血管損傷者均一期修復。7～10 d后去除VSD敷料，如創面肉芽組織新鮮、無明顯滲出，可行皮瓣修復術（本組12例）；如不具備以上條件，則再次行VSD治療（本組20例）。拆除VSD敷料后，創面濕敷換藥3～5 d后手術。本組均經1～3次VSD治療后手術。
本組均以健側作為皮瓣供區。術前用數字減影血管造影系統探測腓腸內側動脈走行、變異情況，并對備選受區血管進行評估。供區股前外側皮瓣用彩色超聲多普勒血流探測儀探測并標記皮支穿出點。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。徹底清創，生理鹽水-過氧化氫溶液-生理鹽水反復沖洗，聚維酮碘稀釋溶液浸泡創面10 min，生理鹽水沖洗。向小腿近端內側作延長切口，在腓腸肌內側頭與外側頭之間作斜形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，牽開腓腸肌內側頭，顯露腓腸內側動脈及其伴行靜脈，蒂部保留部分肌袖組織，預防血管痙攣。此過程中注意保護脛神經運動支。根據術前標記的皮支穿出點為皮瓣中心，按照 “點、線、面”原則設計并切取皮瓣，皮瓣較創面放大1～2 cm，解剖分離旋股外側動脈降支的肌皮穿支及股前外側皮神經，觀察皮瓣血運正常后切斷血管蒂。本組皮瓣切取范圍12 cm×7 cm～ 25 cm×11 cm。將皮瓣轉移至受區，與創緣縫合數針固定，顯微鏡下將旋股外側動脈降支及其伴行靜脈、股前外側皮神經分別與腓腸內側動脈、伴行靜脈及皮神經吻合，確定皮瓣血運正常后閉合創面，置引流條，防止術后血腫。20例皮瓣供區切取寬度＜9 cm，直接拉攏縫合；其余＞9 cm者于對側大腿前外側切取中厚皮片移植修復。
1.4 術后處理
術后常規“抗感染、抗凝、抗痙攣”治療，抬高患肢，并行制動、保暖，密切觀察皮瓣血運情況。術后24 h拆除引流條。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，無血管危象等并發癥發生；創面均Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～23個月，平均14.5個月。皮瓣質地柔軟，外觀飽滿，色澤與周圍正常皮膚相似。術后6個月皮瓣感覺根據1954年英國醫學研究會的評價標準，恢復至S2～S3+。供區無明顯瘢痕攣縮。合并骨折均愈合，愈合時間6～11個月，平均8個月。見圖 1。
圖1
患者，男，42歲，重物砸傷致右小腿脛腓骨開放粉碎骨折，行清創外固定架固定術后小腿大面積皮膚缺損 ? 術前創面外觀 ? 術中皮瓣切取 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后1年
Figure1.
A 42-year-old male patient with open comminuted fracture of tibia and fibula in the right lower leg,and had large skin defect after debridement and external fixation ? Appearance of wound before operation ? Harvesting flap during operation ? Appearance of flap at immediate after operation ? Appearance of flap at 1 year after operation
3 討論
下肢軟組織損傷修復的首要目標是恢復并保持肢體功能，要實現該目標需首先解決軟組織覆蓋的問題[7]。傳統修復方法較多，但均存在不足[8-10]。Parrett等[11]根據下肢軟組織損傷程度及修復難易程度運用梯形結構進行描述，其中梯形結構頂端代表損傷最嚴重，相應修復方式也最復雜，游離皮瓣移植作為其典型代表成為大面積軟組織缺損修復的首選術式[12]。Louer等[13]報道游離皮瓣修復下肢軟組織缺損成功率較高，并能獲得良好術后功能。游離皮瓣受區血管的選擇是決定移植手術能否成功的關鍵因素之一。我們采用端端吻合方式[14]，以腓腸內側血管供血的股前外側皮瓣移植修復小腿皮膚軟組織缺損，術后皮瓣均順利成活，無血管危象發生。
腓腸血管作為游離組織的受區血管具有以下優勢：① 高能量損傷常位于小腿前方及側方，而腓腸內側血管位于小腿后方，而且被豐富的皮下組織及肌肉覆蓋，位置隱蔽，受傷幾率小。② 腓腸內側動脈起自粗大的腘動脈，肌外長度能達到5～7 cm，血管直徑達1.5～2.0 mm[15]；并伴有1～2支同名靜脈，靜脈略粗于動脈，能保證動脈灌注及避免靜脈回流。入肌后血管分為2支[16]，如修復需要更長血管蒂時，可向肌內分離1～2 cm。③ 腓腸內、外側血管在肌內有廣泛的吻合支，脛后動脈和腓動脈在肌內也存在分支[17]，所以對肌肉血供及功能無明顯影響[18]。
本組采用以腓腸內側血管作為受區血管的游離股前外側皮瓣修復，獲得較好療效。我們認為該方法適用于小腿脛前大面積皮膚軟組織缺損伴有主干血管損傷，局部皮膚軟組織條件差的患者。但其也存在不足，由于在對側大腿前側切取皮瓣，受區血管在患肢內后側，患者仰臥體位對手術操作帶來不便。
手術注意事項：① 徹底清創，對于明確壞死、失活的組織予以清除，預防術后感染。② 腓腸內側血管解剖過程中注意保護淺層皮神經、小隱靜脈。顯露血管蒂時拉開腓腸內、外側神經肌支。③ 結扎血管蒂沿途分支，保證足夠的血液供應，預防術后血腫。④ 吻合血管時避開靜脈瓣，保護靜脈交通支，避免騎跨、扭曲及壓迫，保證靜脈回流。⑤ 本組根據創面大小及皮瓣血供情況，保留了1～2個肌皮穿支，攜帶1支皮神經，確保術后皮瓣血運充足、感覺恢復。血管蒂保留了2 cm 肌袖組織，防止血管痙攣發生。
小腿嚴重復合性損傷臨床常見，常伴皮膚軟組織缺損，導致骨、肌腱及內固定物外露，臨床主要采用局部皮瓣[1-5]、吻合主干血管的皮瓣移植修復創面[6]。但嚴重創傷易導致小腿大面積皮膚軟組織缺損并伴主干血管受損，以上皮瓣術中切取及修復均困難。 2008年7月－2014年1月，我們采用以腓腸內側血管作為受區血管的游離股前外側皮瓣修復小腿嚴重皮膚軟組織缺損32例，取得了較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女10例；年齡23～50歲，平均36.5歲。致傷原因：交通事故傷9例，重物壓砸傷15例，機器絞傷8例。左側10例，右側22例。傷后至入院時間1～4 h，平均2.5 h。創面部位：小腿脛前上1/3 15例，中1/3 10例，下1/3 7例。創面范圍10 cm×5 cm～23 cm×9 cm。合并骨折伴神經、血管損傷20例，單純骨折12例。
1.2 術前處理
入院后均急診行徹底清創，清除挫滅、失活、壞死的組織，充分止血，行封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）。合并骨折者行外固定架固定，伴神經、血管損傷者均一期修復。7～10 d后去除VSD敷料，如創面肉芽組織新鮮、無明顯滲出，可行皮瓣修復術（本組12例）；如不具備以上條件，則再次行VSD治療（本組20例）。拆除VSD敷料后，創面濕敷換藥3～5 d后手術。本組均經1～3次VSD治療后手術。
本組均以健側作為皮瓣供區。術前用數字減影血管造影系統探測腓腸內側動脈走行、變異情況，并對備選受區血管進行評估。供區股前外側皮瓣用彩色超聲多普勒血流探測儀探測并標記皮支穿出點。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。徹底清創，生理鹽水-過氧化氫溶液-生理鹽水反復沖洗，聚維酮碘稀釋溶液浸泡創面10 min，生理鹽水沖洗。向小腿近端內側作延長切口，在腓腸肌內側頭與外側頭之間作斜形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，牽開腓腸肌內側頭，顯露腓腸內側動脈及其伴行靜脈，蒂部保留部分肌袖組織，預防血管痙攣。此過程中注意保護脛神經運動支。根據術前標記的皮支穿出點為皮瓣中心，按照 “點、線、面”原則設計并切取皮瓣，皮瓣較創面放大1～2 cm，解剖分離旋股外側動脈降支的肌皮穿支及股前外側皮神經，觀察皮瓣血運正常后切斷血管蒂。本組皮瓣切取范圍12 cm×7 cm～ 25 cm×11 cm。將皮瓣轉移至受區，與創緣縫合數針固定，顯微鏡下將旋股外側動脈降支及其伴行靜脈、股前外側皮神經分別與腓腸內側動脈、伴行靜脈及皮神經吻合，確定皮瓣血運正常后閉合創面，置引流條，防止術后血腫。20例皮瓣供區切取寬度＜9 cm，直接拉攏縫合；其余＞9 cm者于對側大腿前外側切取中厚皮片移植修復。
1.4 術后處理
術后常規“抗感染、抗凝、抗痙攣”治療，抬高患肢，并行制動、保暖，密切觀察皮瓣血運情況。術后24 h拆除引流條。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，無血管危象等并發癥發生；創面均Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～23個月，平均14.5個月。皮瓣質地柔軟，外觀飽滿，色澤與周圍正常皮膚相似。術后6個月皮瓣感覺根據1954年英國醫學研究會的評價標準，恢復至S2～S3+。供區無明顯瘢痕攣縮。合并骨折均愈合，愈合時間6～11個月，平均8個月。見圖 1。
圖1
患者，男，42歲，重物砸傷致右小腿脛腓骨開放粉碎骨折，行清創外固定架固定術后小腿大面積皮膚缺損 ? 術前創面外觀 ? 術中皮瓣切取 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后1年
Figure1.
A 42-year-old male patient with open comminuted fracture of tibia and fibula in the right lower leg,and had large skin defect after debridement and external fixation ? Appearance of wound before operation ? Harvesting flap during operation ? Appearance of flap at immediate after operation ? Appearance of flap at 1 year after operation
3 討論
下肢軟組織損傷修復的首要目標是恢復并保持肢體功能，要實現該目標需首先解決軟組織覆蓋的問題[7]。傳統修復方法較多，但均存在不足[8-10]。Parrett等[11]根據下肢軟組織損傷程度及修復難易程度運用梯形結構進行描述，其中梯形結構頂端代表損傷最嚴重，相應修復方式也最復雜，游離皮瓣移植作為其典型代表成為大面積軟組織缺損修復的首選術式[12]。Louer等[13]報道游離皮瓣修復下肢軟組織缺損成功率較高，并能獲得良好術后功能。游離皮瓣受區血管的選擇是決定移植手術能否成功的關鍵因素之一。我們采用端端吻合方式[14]，以腓腸內側血管供血的股前外側皮瓣移植修復小腿皮膚軟組織缺損，術后皮瓣均順利成活，無血管危象發生。
腓腸血管作為游離組織的受區血管具有以下優勢：① 高能量損傷常位于小腿前方及側方，而腓腸內側血管位于小腿后方，而且被豐富的皮下組織及肌肉覆蓋，位置隱蔽，受傷幾率小。② 腓腸內側動脈起自粗大的腘動脈，肌外長度能達到5～7 cm，血管直徑達1.5～2.0 mm[15]；并伴有1～2支同名靜脈，靜脈略粗于動脈，能保證動脈灌注及避免靜脈回流。入肌后血管分為2支[16]，如修復需要更長血管蒂時，可向肌內分離1～2 cm。③ 腓腸內、外側血管在肌內有廣泛的吻合支，脛后動脈和腓動脈在肌內也存在分支[17]，所以對肌肉血供及功能無明顯影響[18]。
本組采用以腓腸內側血管作為受區血管的游離股前外側皮瓣修復，獲得較好療效。我們認為該方法適用于小腿脛前大面積皮膚軟組織缺損伴有主干血管損傷，局部皮膚軟組織條件差的患者。但其也存在不足，由于在對側大腿前側切取皮瓣，受區血管在患肢內后側，患者仰臥體位對手術操作帶來不便。
手術注意事項：① 徹底清創，對于明確壞死、失活的組織予以清除，預防術后感染。② 腓腸內側血管解剖過程中注意保護淺層皮神經、小隱靜脈。顯露血管蒂時拉開腓腸內、外側神經肌支。③ 結扎血管蒂沿途分支，保證足夠的血液供應，預防術后血腫。④ 吻合血管時避開靜脈瓣，保護靜脈交通支，避免騎跨、扭曲及壓迫，保證靜脈回流。⑤ 本組根據創面大小及皮瓣血供情況，保留了1～2個肌皮穿支，攜帶1支皮神經，確保術后皮瓣血運充足、感覺恢復。血管蒂保留了2 cm 肌袖組織，防止血管痙攣發生。
