引用本文： 邢文華, 霍洪軍, 楊學軍, 肖宇龍, 趙巖, 付裕, 祝勇, 李峰, 辛大奇. 后路椎間融合術治療連續兩節段雙側峽部裂型腰椎滑脫癥的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1500-1503. doi: 10.7507/1002-1892.20150321 復制
峽部裂型腰椎滑脫癥是臨床常見腰椎疾病，但連續兩節段雙側峽部裂型椎體滑脫少見。對于存在持續慢性腰痛、間歇性跛行及下肢放射痛等癥狀影響日常生活，經保守及對癥治療后癥狀不能緩解者，均應手術治療[1-2]。雙節段腰椎滑脫患者手術目的與單節段一致，均為減壓、復位以及重建腰椎生理序列及穩定性[3]，但由于雙節段減壓范圍更廣、復位難度更大，其對手術減壓復位操作及術者技術要求更高[4-5]。2008年2月－2013年12月，我們收治17例連續兩節段雙側峽部裂型腰椎滑脫癥患者，均行后路椎間融合術。現回顧分析17例患者臨床資料，總結治療經驗及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女5例；年齡48～69歲，平均55.4歲。病程11個月～17年，中位病程22個月。滑脫涉及34個節段，按照 Meyerding 分度：Ⅰ度30個節段，Ⅱ度3個節段，Ⅲ度1個節段；涉及節段： L4、5 14例，其中L4、5均為Ⅰ度滑脫10例，L4Ⅰ度、L5Ⅱ度2例，L4Ⅱ度、L5Ⅰ度1例，L4Ⅰ度、L5 Ⅲ度1例；L3、4 3例，均為Ⅰ度滑脫。臨床癥狀：5例僅有持續下腰痛，6例下腰痛合并單側（左側1 例、右側3例）或雙側下肢放射痛（2例），4例下腰痛合并間歇性跛行，1例僅有間歇性跛行，1例下腰痛合并間歇性跛行及大、小便功能障礙。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.6±3.2）分。12例單側跟腱反射減弱或消失，5例雙側跟腱反射未引出。患者均攝腰椎正側位X線片、L3～S1椎間隙CT、腰椎MRI及神經電生理檢查，提示患者均存在不同程度腰椎前凸增大，6例體型偏瘦者可觸及臺階樣改變。年齡＞50歲者行雙下肢血管彩色超聲多普勒及骨密度檢查，提示均未見靜脈血栓，5例存在不同程度骨質疏松。本組16例曾行規范保守治療，癥狀不緩解或逐漸加重；1例無治療史。
1.2 手術方法
以L4、5椎體滑脫為例。全麻下，取后正中入路，充分顯露滑脫椎體節段，分離峽部裂周圍、椎板下及關節突周圍增生軟組織。自峽部裂處整塊切除浮動的椎板及關節突，切除峽部裂處瘢痕組織及部分切除下一椎體上關節突，擴大神經根管，使神經根徹底減壓。在L4～S1兩側植入椎弓根螺釘（L4、5為長臂U形螺釘、S1為短臂釘），提拉螺釘擰入足夠深度，釘槽臺階深度與術前腰椎側位X線片顯示的椎體滑脫臺階一致，將按照腰椎生理曲度預彎的矯形棒放入釘槽內，螺帽鎖緊固定S1椎體，雙側適當撐開L5、S1椎間隙直到有阻力，擰緊L5椎體上螺帽，提拉復位S5椎體，恢復L5、S1椎間隙高度。以相同方法撐開L4、5椎間隙，提拉復位L4椎體。C臂X線機透視證實復位良好，椎間隙高度恢復。再次探查神經根通道，清除增生的黃韌帶及其他軟組織，切除增生的部分上關節突，至神經根松弛、無卡壓。摘除L4、5及L5、S1椎間盤，處理上、下軟骨終板，為椎間植骨作準備。取減壓后自體骨咬成碎顆粒骨，并與8 mg 慶大霉素混合，植入椎間隙前方；再植入椎間融合器，透視其位置合適后，兩端稍回縮釘棒保持椎間正常高度及神經根無張力，雙極電凝椎管內充分止血，必要時明膠海綿填塞止血。放置引流管后關閉切口。本組15例使用威高釘棒系統，2例使用S4釘棒系統；3例使用聚醚醚酮椎間融合器，14例使用鈦合金涂層椎間融合器。
1.3 術后處理
術后患者取仰臥位4～6 h，24～48 h后拔除引流管，常規給予激素及營養神經等藥物治療。術后第2天開始行雙下肢直腿抬高鍛煉，每日雙下肢使用氣壓泵2次，1周后于腰部支具保護下下地活動，3個月后去除支具行腰背肌鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組2例術中硬脊膜撕裂出現腦脊液漏，術中緊密縫合筋膜層，術后取俯臥位，延長拔除引流管時間分別至5、7 d后，無腦脊液漏發生。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無其他手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1～6年，平均3.4年。患者下腰 痛均不同程度緩解或完全消失，下肢放射痛 均 完 全消失。末次隨訪時，VAS評分為（1.1±0.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t=7.652，P=0.008）。
術后1周X線片檢查示，滑脫椎體均獲得不同程度復位；Ⅰ度滑脫節段中27個完全復位、3個未復位，Ⅱ度滑脫節段中2個均復位、1個復位后達到Ⅰ度，Ⅲ度滑脫節段復位后達到Ⅰ度；完全復位率為85%（29/34）。術后6～12個月達椎間融合，平均7.4個月；椎間融合按Lenke標準[6]評價：A級13例，B級4例。隨訪期間均無內固定物松動、斷裂；椎間高度維持良好，滑脫椎體復位無丟失。見圖 1。
圖1
患者，女，59歲，L4、5雙側峽部裂型椎體滑脫癥（Meyerding分度：L4 Ⅱ度、L5Ⅰ度） ? 術前側位X線片 ? 術前CT示L4雙側峽部裂 ? 術前CT示L5雙側峽部裂 ? 術后1周側位X線片 術后6個月側位X線片
Figure1.
A 59-year-old female patient with bilateral isthmic spondylolisthesis at L4,5 level (Meyerding degree Ⅱ at L4 and degree I at L5) ? Preoperative lateral X-ray film ? Preoperative CT,showing bilateral isthmic defects at L4 ? Preoperative CT,showing bilateral isthmic defects at L5 ? Lateral X-ray film at 1 week after operation Lateral X-ray film at 6 months after operation
3 討論
3.1 滑脫椎體復位方法
腰椎滑脫手術治療原則為充分減壓、復位、融合及固定[7-9]。對于雙節段峽部裂型腰椎滑脫的復位，應注意以下幾點：① 充分松解：包括清理峽部裂及出口根（神經根）周圍瘢痕組織、切除下位椎體上關節突上緣骨贅，尤其是部分上關節突與滑脫椎體上關節突外緣形成的骨橋。② 先撐開椎間隙再復位，沿著矯形棒縱向撐開，長尾提拉螺釘保持與矯形棒垂直，感覺撐開器有明顯阻力時停止繼續撐開。③ 長尾提拉螺釘擰入足夠深度，一般使用直徑為6.5 mm的螺釘，形成臺階深度接近于椎體滑脫距離。④ 滑脫下位椎體植入螺釘為多軸螺釘時，需保持與矯形棒垂直。⑤ 椎體兩側均勻分步提拉，邊撐開邊擰緊螺帽提拉。如感覺撐開、復位困難時，不可強行提拉，可仔細再松解后擰緊螺帽，提拉復位。⑥ 椎間隙較窄感覺提拉困難時可行椎間隙內撬撥，輔助提拉滑脫椎體棘突，也能起到復位作用[10-12]。⑦ 對于老年重度骨質疏松患者，不能強行提拉，否則容易引起螺釘松動[13]。該類患者可應用膨脹螺釘，與骨水泥配合使用，增加固定強度。⑧ 復位順序：先復位下位椎體，后復位上位椎體。⑨ 借助預彎的具有一定生理弧度的釘棒復位，很大程度上能糾正脊柱力線。
3.2 固定融合方式選擇
目前，經后路椎弓根螺釘內固定技術較為成熟，臨床效果好，成為后路固定常用方式。椎弓根螺釘固定系統能保證近期內復位效果，但遠期復位效果依賴于脊柱融合[14-15]。目前，臨床應用較廣泛的融合方法有后路椎板間融合、后外側融合、后路360°融合等[16-17]。我們認為同時出現兩個節段峽部裂并椎體滑脫，腰椎處于極不穩定狀態，為達到良好的融合、恢復椎間高度及腰椎前凸目的，選擇椎間融合不僅能保證植骨成功，提高椎間融合率，還能有效維持復位后椎體高度。椎間植入自體骨或同種異體骨，并聯合應用不同種類椎間融合器，根據滑移程度盡可能復位，可保證脊柱融合長期穩定性[18]。本組患者采用椎間植入減壓獲得的自體骨，同時應用單枚椎間融合器支撐維持椎間高度，取得較好效果。
目前由于該類病例文獻報道較少，且本組病例數有限，多節段峽部裂型腰椎滑脫癥的治療方式還需進一步研究。
峽部裂型腰椎滑脫癥是臨床常見腰椎疾病，但連續兩節段雙側峽部裂型椎體滑脫少見。對于存在持續慢性腰痛、間歇性跛行及下肢放射痛等癥狀影響日常生活，經保守及對癥治療后癥狀不能緩解者，均應手術治療[1-2]。雙節段腰椎滑脫患者手術目的與單節段一致，均為減壓、復位以及重建腰椎生理序列及穩定性[3]，但由于雙節段減壓范圍更廣、復位難度更大，其對手術減壓復位操作及術者技術要求更高[4-5]。2008年2月－2013年12月，我們收治17例連續兩節段雙側峽部裂型腰椎滑脫癥患者，均行后路椎間融合術。現回顧分析17例患者臨床資料，總結治療經驗及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女5例；年齡48～69歲，平均55.4歲。病程11個月～17年，中位病程22個月。滑脫涉及34個節段，按照 Meyerding 分度：Ⅰ度30個節段，Ⅱ度3個節段，Ⅲ度1個節段；涉及節段： L4、5 14例，其中L4、5均為Ⅰ度滑脫10例，L4Ⅰ度、L5Ⅱ度2例，L4Ⅱ度、L5Ⅰ度1例，L4Ⅰ度、L5 Ⅲ度1例；L3、4 3例，均為Ⅰ度滑脫。臨床癥狀：5例僅有持續下腰痛，6例下腰痛合并單側（左側1 例、右側3例）或雙側下肢放射痛（2例），4例下腰痛合并間歇性跛行，1例僅有間歇性跛行，1例下腰痛合并間歇性跛行及大、小便功能障礙。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.6±3.2）分。12例單側跟腱反射減弱或消失，5例雙側跟腱反射未引出。患者均攝腰椎正側位X線片、L3～S1椎間隙CT、腰椎MRI及神經電生理檢查，提示患者均存在不同程度腰椎前凸增大，6例體型偏瘦者可觸及臺階樣改變。年齡＞50歲者行雙下肢血管彩色超聲多普勒及骨密度檢查，提示均未見靜脈血栓，5例存在不同程度骨質疏松。本組16例曾行規范保守治療，癥狀不緩解或逐漸加重；1例無治療史。
1.2 手術方法
以L4、5椎體滑脫為例。全麻下，取后正中入路，充分顯露滑脫椎體節段，分離峽部裂周圍、椎板下及關節突周圍增生軟組織。自峽部裂處整塊切除浮動的椎板及關節突，切除峽部裂處瘢痕組織及部分切除下一椎體上關節突，擴大神經根管，使神經根徹底減壓。在L4～S1兩側植入椎弓根螺釘（L4、5為長臂U形螺釘、S1為短臂釘），提拉螺釘擰入足夠深度，釘槽臺階深度與術前腰椎側位X線片顯示的椎體滑脫臺階一致，將按照腰椎生理曲度預彎的矯形棒放入釘槽內，螺帽鎖緊固定S1椎體，雙側適當撐開L5、S1椎間隙直到有阻力，擰緊L5椎體上螺帽，提拉復位S5椎體，恢復L5、S1椎間隙高度。以相同方法撐開L4、5椎間隙，提拉復位L4椎體。C臂X線機透視證實復位良好，椎間隙高度恢復。再次探查神經根通道，清除增生的黃韌帶及其他軟組織，切除增生的部分上關節突，至神經根松弛、無卡壓。摘除L4、5及L5、S1椎間盤，處理上、下軟骨終板，為椎間植骨作準備。取減壓后自體骨咬成碎顆粒骨，并與8 mg 慶大霉素混合，植入椎間隙前方；再植入椎間融合器，透視其位置合適后，兩端稍回縮釘棒保持椎間正常高度及神經根無張力，雙極電凝椎管內充分止血，必要時明膠海綿填塞止血。放置引流管后關閉切口。本組15例使用威高釘棒系統，2例使用S4釘棒系統；3例使用聚醚醚酮椎間融合器，14例使用鈦合金涂層椎間融合器。
1.3 術后處理
術后患者取仰臥位4～6 h，24～48 h后拔除引流管，常規給予激素及營養神經等藥物治療。術后第2天開始行雙下肢直腿抬高鍛煉，每日雙下肢使用氣壓泵2次，1周后于腰部支具保護下下地活動，3個月后去除支具行腰背肌鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組2例術中硬脊膜撕裂出現腦脊液漏，術中緊密縫合筋膜層，術后取俯臥位，延長拔除引流管時間分別至5、7 d后，無腦脊液漏發生。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無其他手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1～6年，平均3.4年。患者下腰 痛均不同程度緩解或完全消失，下肢放射痛 均 完 全消失。末次隨訪時，VAS評分為（1.1±0.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t=7.652，P=0.008）。
術后1周X線片檢查示，滑脫椎體均獲得不同程度復位；Ⅰ度滑脫節段中27個完全復位、3個未復位，Ⅱ度滑脫節段中2個均復位、1個復位后達到Ⅰ度，Ⅲ度滑脫節段復位后達到Ⅰ度；完全復位率為85%（29/34）。術后6～12個月達椎間融合，平均7.4個月；椎間融合按Lenke標準[6]評價：A級13例，B級4例。隨訪期間均無內固定物松動、斷裂；椎間高度維持良好，滑脫椎體復位無丟失。見圖 1。
圖1
患者，女，59歲，L4、5雙側峽部裂型椎體滑脫癥（Meyerding分度：L4 Ⅱ度、L5Ⅰ度） ? 術前側位X線片 ? 術前CT示L4雙側峽部裂 ? 術前CT示L5雙側峽部裂 ? 術后1周側位X線片 術后6個月側位X線片
Figure1.
A 59-year-old female patient with bilateral isthmic spondylolisthesis at L4,5 level (Meyerding degree Ⅱ at L4 and degree I at L5) ? Preoperative lateral X-ray film ? Preoperative CT,showing bilateral isthmic defects at L4 ? Preoperative CT,showing bilateral isthmic defects at L5 ? Lateral X-ray film at 1 week after operation Lateral X-ray film at 6 months after operation
3 討論
3.1 滑脫椎體復位方法
腰椎滑脫手術治療原則為充分減壓、復位、融合及固定[7-9]。對于雙節段峽部裂型腰椎滑脫的復位，應注意以下幾點：① 充分松解：包括清理峽部裂及出口根（神經根）周圍瘢痕組織、切除下位椎體上關節突上緣骨贅，尤其是部分上關節突與滑脫椎體上關節突外緣形成的骨橋。② 先撐開椎間隙再復位，沿著矯形棒縱向撐開，長尾提拉螺釘保持與矯形棒垂直，感覺撐開器有明顯阻力時停止繼續撐開。③ 長尾提拉螺釘擰入足夠深度，一般使用直徑為6.5 mm的螺釘，形成臺階深度接近于椎體滑脫距離。④ 滑脫下位椎體植入螺釘為多軸螺釘時，需保持與矯形棒垂直。⑤ 椎體兩側均勻分步提拉，邊撐開邊擰緊螺帽提拉。如感覺撐開、復位困難時，不可強行提拉，可仔細再松解后擰緊螺帽，提拉復位。⑥ 椎間隙較窄感覺提拉困難時可行椎間隙內撬撥，輔助提拉滑脫椎體棘突，也能起到復位作用[10-12]。⑦ 對于老年重度骨質疏松患者，不能強行提拉，否則容易引起螺釘松動[13]。該類患者可應用膨脹螺釘，與骨水泥配合使用，增加固定強度。⑧ 復位順序：先復位下位椎體，后復位上位椎體。⑨ 借助預彎的具有一定生理弧度的釘棒復位，很大程度上能糾正脊柱力線。
3.2 固定融合方式選擇
目前，經后路椎弓根螺釘內固定技術較為成熟，臨床效果好，成為后路固定常用方式。椎弓根螺釘固定系統能保證近期內復位效果，但遠期復位效果依賴于脊柱融合[14-15]。目前，臨床應用較廣泛的融合方法有后路椎板間融合、后外側融合、后路360°融合等[16-17]。我們認為同時出現兩個節段峽部裂并椎體滑脫，腰椎處于極不穩定狀態，為達到良好的融合、恢復椎間高度及腰椎前凸目的，選擇椎間融合不僅能保證植骨成功，提高椎間融合率，還能有效維持復位后椎體高度。椎間植入自體骨或同種異體骨，并聯合應用不同種類椎間融合器，根據滑移程度盡可能復位，可保證脊柱融合長期穩定性[18]。本組患者采用椎間植入減壓獲得的自體骨，同時應用單枚椎間融合器支撐維持椎間高度，取得較好效果。
目前由于該類病例文獻報道較少，且本組病例數有限，多節段峽部裂型腰椎滑脫癥的治療方式還需進一步研究。
