引用本文： 董曉宏, 馬曉冬, 吳毅平. 改良Zitelli雙葉皮瓣修復鼻下1/3部位軟組織缺損的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1376-1378. doi: 10.7507/1002-1892.20160282 復制
鼻處于面部正中位置，是影響面部外觀的重要結構。鼻部皮膚包含有較多皮脂腺和汗腺[1]，因此鼻部皮膚腫瘤發生率較高，多為基底細胞癌、鱗狀細胞癌及黑色素瘤，其中基底細胞癌最常見。鼻部腫瘤以手術切除為主，位于鼻下1/3部位的腫瘤切除后首選局部Zitelli雙葉皮瓣修復缺損[2]。但該皮瓣蒂部易扭曲，修復后鼻翼緣外觀改變明顯。為此，2009年有學者提出改良Zitelli雙葉皮瓣[3]。2009年2月-2014年2月，我們收治26例鼻下1/3部位基底細胞癌患者，采用一期腫物切除并改良Zitelli雙葉皮瓣修復，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女11例；年齡48~65歲，平均56歲。均為基底細胞癌；腫瘤累及皮膚全層；TNM分期：TisN0M0 19例，T1N0M0 7例。腫瘤均位于鼻下1/3部位。腫物范圍1.0 cm×0.5 cm~1.5 cm×1.0 cm。同側面部及鼻背皮膚正常。病程1~5年，平均3年。
1.2 手術方法
采用1%利多卡因加1：20萬U腎上腺素局部浸潤麻醉。首先徹底切除腫物，以腫物邊界擴大0.5 cm為切除范圍[4]。腫物切除后遺留缺損范圍為1.5 cm×1.0 cm~2.0 cm×1.5 cm。病理檢查明確切緣無腫瘤細胞殘留后，行同側雙葉皮瓣設計。
于缺損同側面部參考改良Zitelli雙葉皮瓣設計原則[3, 5]設計皮瓣。雙葉皮瓣覆蓋鼻背部缺損直徑不超過2 cm范圍內；每個分葉旋轉角度不超過50°，總旋轉角度不超過100°；皮瓣長、寬比為3：1；雙葉皮瓣旋轉點是通過缺損面積直徑延長線與雙葉皮瓣兩個皮瓣的旋轉軸相交的點，旋轉軸避免靠近鼻翼緣或下瞼位置，以免造成局部形態異常。設計雙葉皮瓣中第1葉皮瓣修復腫瘤切除后缺損，其寬度與缺損區域相同，長度較旋轉半徑擴大10%；第1葉皮瓣切取后的繼發缺損由第2葉皮瓣移位修復，該皮瓣面積設計為第1葉皮瓣的50%，以便形成的第2缺損區域皮膚可直接拉攏縫合。
按照設計標記線切開，于皮下與肌層之間游離，確保不破壞皮瓣真皮血管網；將皮瓣與周圍組織作充分松解后移位修復缺損部位，注意調整皮瓣蒂部，修剪皮瓣旋轉所形成的“貓耳”。本組第1葉皮瓣切取范圍為2.5 cm×2.0 cm~3.0 cm×2.5 cm，第2葉皮瓣切取范圍為1.5 cm×1.0 cm~2.0 cm×1.5 cm。創面止血后，5-0可吸收線行皮瓣深層縫合，6-0美容線進行切口表面對位縫合。凡士林紗布覆蓋創面，無菌敷料加壓包扎。術后3 d后換藥，7 d后拆除美容線。
2 結果
本組26例皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。術后無血腫、感染及皮瓣壞死等并發癥。無局部器官牽拉變形，面部及鼻部形態基本對稱。術后患者均獲隨訪，隨訪時間3~24個月，平均13個月。鼻及面部外觀良好，無明顯瘢痕，患者對外觀滿意。隨訪期間無腫瘤復發。
3 典型病例
患者男，50歲。以發現鼻部腫物1年余為主訴于2012年6月入院。入院檢查：患者鼻尖左側與鼻翼交界區有一大小為1.2 cm×1.0 cm腫物，呈棕褐色，形態不規則，凸出皮膚表面，無活動度，有少量組織液滲出，有明顯觸痛。診斷為鼻部基底細胞癌，TNM分期為TisN0M0。局部浸潤麻醉下，徹底切除腫物后遺留缺損面積為2.0 cm×1.5 cm；術中病理檢查明確切緣無腫瘤細胞后，設計并切取同側改良Zitelli雙葉皮瓣修復創面，第1、2葉皮瓣切取面積分別為2.5 cm×1.5 cm、2.0 cm×0.5 cm。術后3 d換藥，7 d拆線。皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪18個月，面部外觀無明顯改變，腫瘤無復發。見圖 1。
圖1
典型病例???術前正位???術前斜位???術中腫物徹底清除后，切取雙葉皮瓣???術后18個月正位???術后18個月斜位
Figure1.
A typical case ??? Preoperative frontal view ??? Preoperative oblique view ??? Repair of defect with bilobed flap after tumor resection ??? Frontal view at 18 months after operation ??? Oblique view at 18 months after operation
4 討論
鼻部缺損修復需考慮以下因素：①保證鼻部完整、整體協調。②根據鼻部各部位特點選擇修復方法。其中，鼻下1/3部位皮膚較厚，皮下各層次連接緊密不易移動，含有豐富皮脂腺體。同時，要求供區質地、色澤和皮膚紋理等與受區相近。③盡量選擇創傷小且切口隱蔽的修復方式[6-10]。據報道，對于缺損直徑 < 2 cm的鼻下1/3部位創面，宜選擇局部皮瓣修復，其優勢在于操作相對簡便，術后外觀滿意，保留了鼻子自然形態[11]。Zitelli雙葉皮瓣是鼻下1/3部位，尤其是鼻背部、鼻尖與鼻翼交界區域，且直徑1~2 cm內缺損的首選修復方法[2, 12]。Zitelli雙葉皮瓣與缺損部位皮膚顏色和紋理相近，可切取的供區組織豐富，滿足缺損修復的組織量要求[13-14]。經典的Zitelli雙葉皮瓣適用于皮膚組織移動度尚可、供區組織量較充足、供區與受區在同一平面內的創面。其不足之處包括以下兩方面：①皮瓣蒂部相對較狹窄，旋轉后蒂部易扭曲，影響皮瓣血運[15-16]。②設計的第1葉皮瓣長軸與旋轉半徑相同，游離后因組織自身彈性回縮力作用，使皮瓣長軸變短，導致修復創面時雙葉皮瓣與缺損區域組織有一定張力；加之創面愈合過程中的攣縮力量，最終使靠近鼻翼緣一側外形與對側不對稱[2, 17]。
為解決以上問題，有學者提出了改良Zitelli雙葉皮瓣[3]，其設計原則與經典Zitelli雙葉皮瓣設計原則基本相同，主要改進點在于第1葉皮瓣長軸較旋轉半徑增加10%，多出的部分彌補了組織自然回縮力導致的皮瓣縮短以及皮瓣移位時所消耗的組織，使修復后無蒂部扭曲和明顯張力。術中旋轉的皮瓣在無張力狀態下與缺損區域組織縫合，也不會因為皮瓣與受區組織的異常張力，而影響鼻部外觀形態。本組患者經改良Zitelli雙葉皮瓣修復后，皮瓣均順利成活，隨訪均獲得滿意鼻部外觀。
因此，我們認為改良Zitelli雙葉皮瓣修復鼻下1/3部位且直徑在2.0 cm范圍內的缺損效果滿意。但應注意嚴格遵循其設計原則，并在旋轉皮瓣操作過程中謹慎去除皮瓣組織，以保證皮瓣在受區順利成活。
鼻處于面部正中位置，是影響面部外觀的重要結構。鼻部皮膚包含有較多皮脂腺和汗腺[1]，因此鼻部皮膚腫瘤發生率較高，多為基底細胞癌、鱗狀細胞癌及黑色素瘤，其中基底細胞癌最常見。鼻部腫瘤以手術切除為主，位于鼻下1/3部位的腫瘤切除后首選局部Zitelli雙葉皮瓣修復缺損[2]。但該皮瓣蒂部易扭曲，修復后鼻翼緣外觀改變明顯。為此，2009年有學者提出改良Zitelli雙葉皮瓣[3]。2009年2月-2014年2月，我們收治26例鼻下1/3部位基底細胞癌患者，采用一期腫物切除并改良Zitelli雙葉皮瓣修復，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女11例；年齡48~65歲，平均56歲。均為基底細胞癌；腫瘤累及皮膚全層；TNM分期：TisN0M0 19例，T1N0M0 7例。腫瘤均位于鼻下1/3部位。腫物范圍1.0 cm×0.5 cm~1.5 cm×1.0 cm。同側面部及鼻背皮膚正常。病程1~5年，平均3年。
1.2 手術方法
采用1%利多卡因加1：20萬U腎上腺素局部浸潤麻醉。首先徹底切除腫物，以腫物邊界擴大0.5 cm為切除范圍[4]。腫物切除后遺留缺損范圍為1.5 cm×1.0 cm~2.0 cm×1.5 cm。病理檢查明確切緣無腫瘤細胞殘留后，行同側雙葉皮瓣設計。
于缺損同側面部參考改良Zitelli雙葉皮瓣設計原則[3, 5]設計皮瓣。雙葉皮瓣覆蓋鼻背部缺損直徑不超過2 cm范圍內；每個分葉旋轉角度不超過50°，總旋轉角度不超過100°；皮瓣長、寬比為3：1；雙葉皮瓣旋轉點是通過缺損面積直徑延長線與雙葉皮瓣兩個皮瓣的旋轉軸相交的點，旋轉軸避免靠近鼻翼緣或下瞼位置，以免造成局部形態異常。設計雙葉皮瓣中第1葉皮瓣修復腫瘤切除后缺損，其寬度與缺損區域相同，長度較旋轉半徑擴大10%；第1葉皮瓣切取后的繼發缺損由第2葉皮瓣移位修復，該皮瓣面積設計為第1葉皮瓣的50%，以便形成的第2缺損區域皮膚可直接拉攏縫合。
按照設計標記線切開，于皮下與肌層之間游離，確保不破壞皮瓣真皮血管網；將皮瓣與周圍組織作充分松解后移位修復缺損部位，注意調整皮瓣蒂部，修剪皮瓣旋轉所形成的“貓耳”。本組第1葉皮瓣切取范圍為2.5 cm×2.0 cm~3.0 cm×2.5 cm，第2葉皮瓣切取范圍為1.5 cm×1.0 cm~2.0 cm×1.5 cm。創面止血后，5-0可吸收線行皮瓣深層縫合，6-0美容線進行切口表面對位縫合。凡士林紗布覆蓋創面，無菌敷料加壓包扎。術后3 d后換藥，7 d后拆除美容線。
2 結果
本組26例皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。術后無血腫、感染及皮瓣壞死等并發癥。無局部器官牽拉變形，面部及鼻部形態基本對稱。術后患者均獲隨訪，隨訪時間3~24個月，平均13個月。鼻及面部外觀良好，無明顯瘢痕，患者對外觀滿意。隨訪期間無腫瘤復發。
3 典型病例
患者男，50歲。以發現鼻部腫物1年余為主訴于2012年6月入院。入院檢查：患者鼻尖左側與鼻翼交界區有一大小為1.2 cm×1.0 cm腫物，呈棕褐色，形態不規則，凸出皮膚表面，無活動度，有少量組織液滲出，有明顯觸痛。診斷為鼻部基底細胞癌，TNM分期為TisN0M0。局部浸潤麻醉下，徹底切除腫物后遺留缺損面積為2.0 cm×1.5 cm；術中病理檢查明確切緣無腫瘤細胞后，設計并切取同側改良Zitelli雙葉皮瓣修復創面，第1、2葉皮瓣切取面積分別為2.5 cm×1.5 cm、2.0 cm×0.5 cm。術后3 d換藥，7 d拆線。皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪18個月，面部外觀無明顯改變，腫瘤無復發。見圖 1。
圖1
典型病例???術前正位???術前斜位???術中腫物徹底清除后，切取雙葉皮瓣???術后18個月正位???術后18個月斜位
Figure1.
A typical case ??? Preoperative frontal view ??? Preoperative oblique view ??? Repair of defect with bilobed flap after tumor resection ??? Frontal view at 18 months after operation ??? Oblique view at 18 months after operation
4 討論
鼻部缺損修復需考慮以下因素：①保證鼻部完整、整體協調。②根據鼻部各部位特點選擇修復方法。其中，鼻下1/3部位皮膚較厚，皮下各層次連接緊密不易移動，含有豐富皮脂腺體。同時，要求供區質地、色澤和皮膚紋理等與受區相近。③盡量選擇創傷小且切口隱蔽的修復方式[6-10]。據報道，對于缺損直徑 < 2 cm的鼻下1/3部位創面，宜選擇局部皮瓣修復，其優勢在于操作相對簡便，術后外觀滿意，保留了鼻子自然形態[11]。Zitelli雙葉皮瓣是鼻下1/3部位，尤其是鼻背部、鼻尖與鼻翼交界區域，且直徑1~2 cm內缺損的首選修復方法[2, 12]。Zitelli雙葉皮瓣與缺損部位皮膚顏色和紋理相近，可切取的供區組織豐富，滿足缺損修復的組織量要求[13-14]。經典的Zitelli雙葉皮瓣適用于皮膚組織移動度尚可、供區組織量較充足、供區與受區在同一平面內的創面。其不足之處包括以下兩方面：①皮瓣蒂部相對較狹窄，旋轉后蒂部易扭曲，影響皮瓣血運[15-16]。②設計的第1葉皮瓣長軸與旋轉半徑相同，游離后因組織自身彈性回縮力作用，使皮瓣長軸變短，導致修復創面時雙葉皮瓣與缺損區域組織有一定張力；加之創面愈合過程中的攣縮力量，最終使靠近鼻翼緣一側外形與對側不對稱[2, 17]。
為解決以上問題，有學者提出了改良Zitelli雙葉皮瓣[3]，其設計原則與經典Zitelli雙葉皮瓣設計原則基本相同，主要改進點在于第1葉皮瓣長軸較旋轉半徑增加10%，多出的部分彌補了組織自然回縮力導致的皮瓣縮短以及皮瓣移位時所消耗的組織，使修復后無蒂部扭曲和明顯張力。術中旋轉的皮瓣在無張力狀態下與缺損區域組織縫合，也不會因為皮瓣與受區組織的異常張力，而影響鼻部外觀形態。本組患者經改良Zitelli雙葉皮瓣修復后，皮瓣均順利成活，隨訪均獲得滿意鼻部外觀。
因此，我們認為改良Zitelli雙葉皮瓣修復鼻下1/3部位且直徑在2.0 cm范圍內的缺損效果滿意。但應注意嚴格遵循其設計原則，并在旋轉皮瓣操作過程中謹慎去除皮瓣組織，以保證皮瓣在受區順利成活。
