引用本文： 魏民, 劉洋, 魏鈺. 關節鏡治療距下關節創傷性關節炎的臨床療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 150-154. doi: 10.7507/1002-1892.201609054 復制
距下關節由距骨關節面和跟骨關節面構成，分為前、中、后 3 個關節面，其中前、中關節面與后關節面之間以跗骨竇分隔。距下關節主要負責后足內、外翻運動，是后足力學樞紐。它主要依靠跗骨竇內的距跟骨間韌帶維持穩定。跟骨骨折可造成距下關節面破損，即使行復位固定，部分患者仍會遺留關節面不平整，導致關節磨損加速，發生創傷性關節炎[1-2]。創傷性關節炎患者主要臨床癥狀為后足疼痛腫脹、活動受限，在不平整路面行走時癥狀更明顯，嚴重影響患者生活質量，最終只能行關節融合。2011 年 1 月—2014 年12 月，我院共收治 14 例距下關節創傷性關節炎患者，均行關節鏡下探查清理術。現回顧分析患者臨床資料，總結治療效果，為臨床治療此類疾病提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 既往跟骨經關節面骨折；② 影像學檢查顯示距下關節退變；③ 經保守治療無效；④ 患者步行疼痛存在緩解期。排除標準：① 距下關節存在其他原因引起的關節炎；② 同側肢體其他關節存在明顯病變。
本組患者均為男性；年齡 32～62 歲，平均 42 歲。既往均為高處墜落傷致跟骨骨折；其中 8 例行石膏外固定，6 例行切開復位內固定術。治療后骨折均愈合，愈合時間 2～5 個月，平均 3.2 個月。受傷至本次手術時間 2～7 年，平均 3.4 年。患者均存在后足疼痛，不平整路面行走時疼痛加重。術前行 X 線片、CT及MRI 檢查評價關節損傷情況，其中 X 線片示距下關節軟骨下骨硬化，6 例患者關節間隙狹窄；CT 顯示距下關節間隙狹窄，關節面不平整，軟骨下骨硬化和囊性變形成；MRI 顯示距下關節積液，距骨和跟骨骨髓水腫。
1.2 手術方法
全麻（5 例）或持續硬膜外麻醉（9 例）下，患者取患肢在上的側臥位，兩腿之間夾以軟墊。6 例關節間隙狹窄者，采用牽引帶行無創牽引。本組均采用 2.7 mm 30°關節鏡進行手術操作。經外側中間入路向跗骨竇內注入 10 mL 生理鹽水以擴大關節間隙，針頭方向平行于關節面，穿刺后有液體回流提示進針位置正確；注意針頭避免向近側成角，以免進入踝關節。使用尖刀分別于外側中間入路和前外側入路作 3 mm 長切口，穿刺錐穿入跗骨竇。經外側中間入路置入關節鏡，前外側入路置入器械。鏡下探查顯示跗骨竇內、距下關節間隙、外側溝內有大量瘢痕組織增生，距下關節軟骨面不同程度破損。關節軟骨損傷按照 Outerbridge 分級標準[3]，本組 3 級4 例、4 級 10 例。首先清理跗骨竇內瘢痕組織，顯露距跟骨間韌帶，打開距下關節后關節面，由前向后觀察距下后關節，使用探鉤和刨削刀清理關節間隙內的纖維瘢痕和松動的軟骨碎片，等離子射頻修整破損的關節軟骨。進一步檢查前外側角，可見距跟外側韌帶和跟腓韌帶，清理外側隱窩內粘連帶。經后外側入路置入器械，松解后關節囊，清理后外側隱窩和后外側溝；松解過程中注意被動活動距下關節，檢查關節活動度，并使殘余粘連纖維維持張力以便于清理。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后冰敷 24 h 以減少關節內滲出。術后第 1 天即開始部分負重，1 周內達完全負重。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛緩解情況，美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分[4]評價踝關節功能恢復情況，包括疼痛、自主活動、步行距離、地面步行、反常步態、前后活動、后足活動、踝后足穩定性以及足部對線共 9 個項目。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪 18 個月。患者后足疼痛明顯緩解，無需扶柺行走。術后 18 個月，VAS 評分為（3.8±0.9）分，明顯優于術前的（7.7±1.2）分，差異有統計學意義（t=9.728，P=0.000）。AOFAS 踝-后足評分總分為（59.1±8.8）分，明顯優于術前的（37.6±8.2）分，比較差異有統計學意義（t=6.688，P=0.000）；其中，術后疼痛、自主活動、步行距離、反常步態、后足活動評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 1。術后 18 個月 CT 和 MRI 復查顯示距下關節炎無明顯加重；見圖 1。隨訪期間無患者行距下關節融合。
表1
患者手術前后 AOFAS 踝-后足評分比較（
n=14，
）
Table1.
Comparison of AOFAS Ankle Hindfoot Scale between at pre-operation and 18 months postoperatively （
n=14,
）
圖1
患者，男，54 歲，右側距下關節創傷性關節炎 a. 術前 CT 示距下關節面軟骨下骨囊性變； b. 術前 MRI 示距下關節和跗骨竇內積液、組織水腫； c. 術中關節鏡下外側入路； d. 術中關節鏡下見跗骨竇內大量瘢痕組織增生； e. 術中關節鏡下見距下關節軟骨面破損； f. 術中關節鏡下距下關節清理后關節面； g. 術后 18 個月 CT 示距下關節距下關節面軟骨下骨囊性變無明顯加重； h. 術后 18 個月 MRI 示距下關節和跗骨竇內積液和組織水腫無明顯加重
Figure1.
A 54-year-old male patient with post-traumatic arthritis of the right subtalar joint a. Preoperative CT, showing subchondral cystic degeneration of the subtalar joint; b. Preoperative MRI, showing effusion and edema of the subtalar joint and tarsal sinus; c. The lateral portals of subtalar arthroscopy; d. Arthroscopy finding, showing lots of scar tissue in the tarsal sinus; e. Arthroscopic finding, showing damaged articular cartilage of the subtalar joint; f. Arthroscopic debridement, showing the articular cartilage of the subtalar joint; g. CT at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of subchondral cystic degeneration of subtalar joint; h. MRI at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of effusion and edema in the subtalar joint and tarsal sinus
3 討論
3.1 距下關節創傷性關節炎形成及表現
跟骨骨折是常見損傷，涉及距下關節的后關節面跟骨骨折會造成關節軟骨損傷，即使開放手術也難以達到精確復位，關節面不平整會進一步加重關節軟骨磨損，最終導致創傷性關節炎[1-2]。跟骨骨折還會在跗骨竇和外側溝內產生大量瘢痕組織，導致距下關節活動嚴重受限[5-6]。患者距下關節疼痛，活動受限，尤其是在不平整路面行走時疼痛更明顯，嚴重影響生活，最終只能行關節融合[7-8]。但是，距下關節是后足的力學中心，關節融合將導致患足功能損失，患者不易接受[9-10]。
3.2 關節鏡治療分析
對于距下關節創傷性關節炎的治療，傳統開放手術松解可以在取出內固定物的同時徹底松解，但由于切口較長，術后不能立即進行功能鍛煉，可能導致關節再次粘連。而關節鏡下松解避免了開放手術缺點，術后可以立即進行功能鍛煉并早期負重行走，有利于手術效果的保持和關節功能恢復。文獻報道，當距下關節存在粘連時，關節鏡下松解可以顯著緩解疼痛、改善關節活動度[11-12]。本組患者術前 AOFAS 評分總分以及疼痛項目評分較低，但是患者不接受關節融合。經關節鏡下清理后，AOFAS 評分總分顯著增加。另外，雖然關節軟骨損傷嚴重，但由于取出了游離體、修整了活動的軟骨邊緣，關節疼痛改善較明顯，疼痛評分與術前比較差異有統計學意義；隨訪期間無患者行距下關節融合。但是本組隨訪時間尚較短，中遠期療效有待進一步隨訪觀察。
距下關節鏡外側入路首先由 Parisien 等[13]和Frey 等[14]報道。通過外側入路，關節鏡容易進入跗骨竇區域。而跗骨竇區域通常有大量瘢痕組織增生，徹底清除這些瘢痕組織，可以有效緩解跗骨竇區域相關癥狀。除發生嚴重損傷外，距跟骨間韌帶通常不會斷裂，但是會被瘢痕組織包繞，因此跗骨竇區域清理時應注意保護距跟骨間韌帶[15-16]。跗骨竇區域清理后，距下關節后關節面即可清晰顯露。研究表明，清除破損的關節軟骨，尤其是游離軟骨碎片，修整不平整關節面，同時清理外側溝內增生的瘢痕組織，適當松解外側和后側關節囊，可以改善距下關節活動度[17]。但應注意，如關節面破損較嚴重，需適當降低關節松解程度，以免加重活動后疼痛。本組僅納入步行疼痛存在緩解期的患者，我們認為這部分患者步行疼痛程度時輕時重，說明疼痛可能部分來源于關節內游離體或增生瘢痕組織，此時建議行關節鏡下探查。本組通過關節鏡下清理關節內游離骨塊、軟骨碎片以及增生瘢痕組織，取得了滿意療效，也驗證了我們的觀點。如患者步行疼痛持續不緩解，說明疼痛可能主要由關節面破損、軟骨下骨裸露造成，此時建議行關節融合。
但關節鏡下清理距下關節也存在一些局限。首先，外側入路不能良好顯露距下關節后關節面內側部分和內側溝，尤其是距下關節粘連嚴重時；此時應通過關節松解逐步打開關節間隙。其次，外側入路難以探查距下關節的前、中關節面。最后也有學者報道距下關節內側入路存在神經、血管損傷風險[18]。
綜上述，通過關節鏡下清理治療距下關節創傷性關節炎可以改善關節功能，延遲關節融合。但本組病例較少，僅進行了術前及術后比較，且隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
距下關節由距骨關節面和跟骨關節面構成，分為前、中、后 3 個關節面，其中前、中關節面與后關節面之間以跗骨竇分隔。距下關節主要負責后足內、外翻運動，是后足力學樞紐。它主要依靠跗骨竇內的距跟骨間韌帶維持穩定。跟骨骨折可造成距下關節面破損，即使行復位固定，部分患者仍會遺留關節面不平整，導致關節磨損加速，發生創傷性關節炎[1-2]。創傷性關節炎患者主要臨床癥狀為后足疼痛腫脹、活動受限，在不平整路面行走時癥狀更明顯，嚴重影響患者生活質量，最終只能行關節融合。2011 年 1 月—2014 年12 月，我院共收治 14 例距下關節創傷性關節炎患者，均行關節鏡下探查清理術。現回顧分析患者臨床資料，總結治療效果，為臨床治療此類疾病提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 既往跟骨經關節面骨折；② 影像學檢查顯示距下關節退變；③ 經保守治療無效；④ 患者步行疼痛存在緩解期。排除標準：① 距下關節存在其他原因引起的關節炎；② 同側肢體其他關節存在明顯病變。
本組患者均為男性；年齡 32～62 歲，平均 42 歲。既往均為高處墜落傷致跟骨骨折；其中 8 例行石膏外固定，6 例行切開復位內固定術。治療后骨折均愈合，愈合時間 2～5 個月，平均 3.2 個月。受傷至本次手術時間 2～7 年，平均 3.4 年。患者均存在后足疼痛，不平整路面行走時疼痛加重。術前行 X 線片、CT及MRI 檢查評價關節損傷情況，其中 X 線片示距下關節軟骨下骨硬化，6 例患者關節間隙狹窄；CT 顯示距下關節間隙狹窄，關節面不平整，軟骨下骨硬化和囊性變形成；MRI 顯示距下關節積液，距骨和跟骨骨髓水腫。
1.2 手術方法
全麻（5 例）或持續硬膜外麻醉（9 例）下，患者取患肢在上的側臥位，兩腿之間夾以軟墊。6 例關節間隙狹窄者，采用牽引帶行無創牽引。本組均采用 2.7 mm 30°關節鏡進行手術操作。經外側中間入路向跗骨竇內注入 10 mL 生理鹽水以擴大關節間隙，針頭方向平行于關節面，穿刺后有液體回流提示進針位置正確；注意針頭避免向近側成角，以免進入踝關節。使用尖刀分別于外側中間入路和前外側入路作 3 mm 長切口，穿刺錐穿入跗骨竇。經外側中間入路置入關節鏡，前外側入路置入器械。鏡下探查顯示跗骨竇內、距下關節間隙、外側溝內有大量瘢痕組織增生，距下關節軟骨面不同程度破損。關節軟骨損傷按照 Outerbridge 分級標準[3]，本組 3 級4 例、4 級 10 例。首先清理跗骨竇內瘢痕組織，顯露距跟骨間韌帶，打開距下關節后關節面，由前向后觀察距下后關節，使用探鉤和刨削刀清理關節間隙內的纖維瘢痕和松動的軟骨碎片，等離子射頻修整破損的關節軟骨。進一步檢查前外側角，可見距跟外側韌帶和跟腓韌帶，清理外側隱窩內粘連帶。經后外側入路置入器械，松解后關節囊，清理后外側隱窩和后外側溝；松解過程中注意被動活動距下關節，檢查關節活動度，并使殘余粘連纖維維持張力以便于清理。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后冰敷 24 h 以減少關節內滲出。術后第 1 天即開始部分負重，1 周內達完全負重。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛緩解情況，美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分[4]評價踝關節功能恢復情況，包括疼痛、自主活動、步行距離、地面步行、反常步態、前后活動、后足活動、踝后足穩定性以及足部對線共 9 個項目。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪 18 個月。患者后足疼痛明顯緩解，無需扶柺行走。術后 18 個月，VAS 評分為（3.8±0.9）分，明顯優于術前的（7.7±1.2）分，差異有統計學意義（t=9.728，P=0.000）。AOFAS 踝-后足評分總分為（59.1±8.8）分，明顯優于術前的（37.6±8.2）分，比較差異有統計學意義（t=6.688，P=0.000）；其中，術后疼痛、自主活動、步行距離、反常步態、后足活動評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 1。術后 18 個月 CT 和 MRI 復查顯示距下關節炎無明顯加重；見圖 1。隨訪期間無患者行距下關節融合。
表1
患者手術前后 AOFAS 踝-后足評分比較（
n=14，
）
Table1.
Comparison of AOFAS Ankle Hindfoot Scale between at pre-operation and 18 months postoperatively （
n=14,
）
圖1
患者，男，54 歲，右側距下關節創傷性關節炎 a. 術前 CT 示距下關節面軟骨下骨囊性變； b. 術前 MRI 示距下關節和跗骨竇內積液、組織水腫； c. 術中關節鏡下外側入路； d. 術中關節鏡下見跗骨竇內大量瘢痕組織增生； e. 術中關節鏡下見距下關節軟骨面破損； f. 術中關節鏡下距下關節清理后關節面； g. 術后 18 個月 CT 示距下關節距下關節面軟骨下骨囊性變無明顯加重； h. 術后 18 個月 MRI 示距下關節和跗骨竇內積液和組織水腫無明顯加重
Figure1.
A 54-year-old male patient with post-traumatic arthritis of the right subtalar joint a. Preoperative CT, showing subchondral cystic degeneration of the subtalar joint; b. Preoperative MRI, showing effusion and edema of the subtalar joint and tarsal sinus; c. The lateral portals of subtalar arthroscopy; d. Arthroscopy finding, showing lots of scar tissue in the tarsal sinus; e. Arthroscopic finding, showing damaged articular cartilage of the subtalar joint; f. Arthroscopic debridement, showing the articular cartilage of the subtalar joint; g. CT at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of subchondral cystic degeneration of subtalar joint; h. MRI at 18 months postoperatively, showing no worsened sign of effusion and edema in the subtalar joint and tarsal sinus
3 討論
3.1 距下關節創傷性關節炎形成及表現
跟骨骨折是常見損傷，涉及距下關節的后關節面跟骨骨折會造成關節軟骨損傷，即使開放手術也難以達到精確復位，關節面不平整會進一步加重關節軟骨磨損，最終導致創傷性關節炎[1-2]。跟骨骨折還會在跗骨竇和外側溝內產生大量瘢痕組織，導致距下關節活動嚴重受限[5-6]。患者距下關節疼痛，活動受限，尤其是在不平整路面行走時疼痛更明顯，嚴重影響生活，最終只能行關節融合[7-8]。但是，距下關節是后足的力學中心，關節融合將導致患足功能損失，患者不易接受[9-10]。
3.2 關節鏡治療分析
對于距下關節創傷性關節炎的治療，傳統開放手術松解可以在取出內固定物的同時徹底松解，但由于切口較長，術后不能立即進行功能鍛煉，可能導致關節再次粘連。而關節鏡下松解避免了開放手術缺點，術后可以立即進行功能鍛煉并早期負重行走，有利于手術效果的保持和關節功能恢復。文獻報道，當距下關節存在粘連時，關節鏡下松解可以顯著緩解疼痛、改善關節活動度[11-12]。本組患者術前 AOFAS 評分總分以及疼痛項目評分較低，但是患者不接受關節融合。經關節鏡下清理后，AOFAS 評分總分顯著增加。另外，雖然關節軟骨損傷嚴重，但由于取出了游離體、修整了活動的軟骨邊緣，關節疼痛改善較明顯，疼痛評分與術前比較差異有統計學意義；隨訪期間無患者行距下關節融合。但是本組隨訪時間尚較短，中遠期療效有待進一步隨訪觀察。
距下關節鏡外側入路首先由 Parisien 等[13]和Frey 等[14]報道。通過外側入路，關節鏡容易進入跗骨竇區域。而跗骨竇區域通常有大量瘢痕組織增生，徹底清除這些瘢痕組織，可以有效緩解跗骨竇區域相關癥狀。除發生嚴重損傷外，距跟骨間韌帶通常不會斷裂，但是會被瘢痕組織包繞，因此跗骨竇區域清理時應注意保護距跟骨間韌帶[15-16]。跗骨竇區域清理后，距下關節后關節面即可清晰顯露。研究表明，清除破損的關節軟骨，尤其是游離軟骨碎片，修整不平整關節面，同時清理外側溝內增生的瘢痕組織，適當松解外側和后側關節囊，可以改善距下關節活動度[17]。但應注意，如關節面破損較嚴重，需適當降低關節松解程度，以免加重活動后疼痛。本組僅納入步行疼痛存在緩解期的患者，我們認為這部分患者步行疼痛程度時輕時重，說明疼痛可能部分來源于關節內游離體或增生瘢痕組織，此時建議行關節鏡下探查。本組通過關節鏡下清理關節內游離骨塊、軟骨碎片以及增生瘢痕組織，取得了滿意療效，也驗證了我們的觀點。如患者步行疼痛持續不緩解，說明疼痛可能主要由關節面破損、軟骨下骨裸露造成，此時建議行關節融合。
但關節鏡下清理距下關節也存在一些局限。首先，外側入路不能良好顯露距下關節后關節面內側部分和內側溝，尤其是距下關節粘連嚴重時；此時應通過關節松解逐步打開關節間隙。其次，外側入路難以探查距下關節的前、中關節面。最后也有學者報道距下關節內側入路存在神經、血管損傷風險[18]。
綜上述，通過關節鏡下清理治療距下關節創傷性關節炎可以改善關節功能，延遲關節融合。但本組病例較少，僅進行了術前及術后比較，且隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
