引用本文： 楊冬松, 陳宏峰, 郭前進, 甄相周, 劉理迪. 改良肘關節前內側入路治療尺骨冠狀突骨折. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1409-1413. doi: 10.7507/1002-1892.201701091 復制
尺骨冠狀突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它不僅是阻擋肘關節向后脫位最重要的骨性結構，還是重要的內翻穩定結構。由于尺骨冠狀突解剖結構的重要性，其骨折后多需要手術復位內固定。目前，尺骨冠狀突骨折手術入路較多，包括內側入路、外側入路、前側入路及后側入路。這些手術入路大多需要顯露肘部血管、神經，既增加了手術時間又加大了損傷血管神經風險。肘關節前內側入路由 Hotchkiss 等[1]于 1996 年首先提出，并于 2000 年詳細闡述。通過該入路可以充分顯露冠狀突，并能直視下進行骨折復位固定，臨床已廣泛應用。但該手術入路是為肘關節僵硬松解術設計，用于骨折復位內固定術操作較復雜，創傷也較大。之后，有學者對其進行改良，將由切斷旋前圓肌止點顯露冠狀突，改為由旋前圓肌正中通過劈裂肌纖維進入顯露冠狀突，使手術操作更簡便，縮短了手術時間[2-3]。但是該改良僅針對肘關節恐怖三聯征中的冠狀突骨折，同時考慮了內側韌帶的修復操作。然而，對于無需行肘關節內側韌帶修復的尺骨冠狀突骨折的治療，切口起始于肱骨內上髁可能會在手術牽拉過程中造成尺神經損傷。為此，我們提出在原旋前圓肌正中入路基礎上，短縮切口長度，并根據骨折塊位置有限上、下移動劈開肌纖維的位置，更方便骨折的顯露。2010 年 1 月—2014 年 12 月，我們采用改良肘關節前內側入路治療 13 例尺骨冠狀突骨折，效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 3 例；年齡 18～57 歲，平均 37.2 歲。左側 5 例，右側 8 例。致傷原因：交通事故傷 5 例，高處墜落傷 7 例，硬物撞擊傷 1 例。開放性損傷 1 例，閉合損傷 12 例。損傷類型：肘關節恐怖三聯征 7 例，冠狀突骨折合并同側橈骨頭骨折 4 例，尺、橈骨近端關節內粉碎雙骨折 1 例，冠狀突骨折合并同側橈骨遠端骨折 1 例。合并同側橈骨遠端骨折者傷后于外院行橈骨遠端骨折手術，14 d 后發現合并尺骨冠狀突骨折轉入我院；其余患者傷后至入院時間 1～15 h，平均 5.3 h。尺骨冠狀突骨折按照 Regan-Morrey 分型[4]：Ⅱ型 2 例，Ⅲ型 11 例；按照 O’Driscoll 分型[5]：冠狀突前內側面骨折 10 例（Ⅱb 型 8 例、Ⅱc 型 2 例），基底部骨折 3 例。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉（4 例）或全麻（9 例）后，患者取仰臥位，患側上臂近心端上止血帶，常規消毒鋪巾。作肘關節前內旋前圓肌走行切口（圖 1），長約 7 cm，切口起始于肱骨內上髁向下平移 1 cm，逐層切開皮膚、皮下，保護肘關節前內側皮神經；顯露旋前圓肌，沿旋前圓肌肌纖維縱行劈開進入肘關節囊，顯露冠狀突，清除骨折端軟組織及血凝塊后屈曲肘關節、復位冠狀突骨折塊，克氏針臨時固定。C 臂 X 線機透視見骨折復位良好后，以 T 型掌骨金屬板（10 例）或空心螺釘（3 例）固定；金屬板上緣緊貼冠狀突軟骨緣放置后螺釘固定；空心螺釘固定時，其中 1 枚盡量緊貼冠狀突軟骨面下植入，增加固定穩定性。對于合并肘關節后外側損傷者，聯合Kocher入路治療。再次透視明確骨折復位良好、固定牢固。放置負壓引流管 1 枚，逐層縫合切口、無菌紗布包扎。術中檢查肘關節穩定性，5 例穩定性差者給予鉸鏈式外固定架（2 例）或支具（3 例）固定。
圖1
改良肘關節前內側入路皮膚切口
Figure1.
Skin incision of the improved elbow anteromedial approach
1.3 術后處理
術后常規給予吲哚美辛，每天 3 次，每次 25 mg，持續 4 周。負壓引流管留置 3～7 d，待 24 h 引流量低于 30 mL 時拔除。術后第 3 天開始患肢功能鍛煉，包括肘關節屈伸和前臂旋轉練習，可主動鍛煉和輕微被動鍛煉，禁止暴力被動牽拉和按摩。術中檢查明確肘關節穩定性差者，術后常規佩戴鉸鏈式外固定架或支具 6～8 周后開始加強功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄尺骨冠狀突骨折復位內固定手術時間、術中出血量以及相關并發癥發生情況。 術后復查肘關節正側位 X 線片，通過 X 線片及臨床檢查判斷骨折是否愈合，記錄愈合時間。測量肘關節屈伸、旋轉活動度，根據 Mayo 肘關節功能指數（MEPI）評價肘關節功能。
2 結果
本組手術時間為 30～55 min，平均 38.7 min；術中出血量為 90～160 mL，平均 109.3 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無醫源性血管、神經損傷發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～24 個月，平均 16.9 個月。本組骨折均達臨床愈合，愈合時間 8～16 周，平均 11.2 周；2 例異位骨化形成，但肘關節活動度良好，未給予特殊治療。末次隨訪，肘關節活動度屈 119～145°，平均 132.4°；伸 –8～15°，平均 7°；前臂旋前 68～90°，平均 78.6°；旋后 76～90°，平均 84.3°。MEPI 為 70～100 分，平均 88.5 分；其中優 9 例，良 3 例，可 1 例，優良率 92.3%。見圖 2。
圖2
患者，男，23 歲，左側冠狀突骨折合并橈骨頭骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 及三維重建；c. 術后 3 個月正側位 X 線片；d. 術后 2 年肘關節功能
Figure2. A 23-year-old male patient with left ulna coronoid process and radial head fracturesa. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Three-dimensional reconstruction of CT before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation; d. The elbow function at 2 years after operation
3 討論
3.1 改良肘關節前內側入路優點
盡管外側入路、內側入路、后側入路、前側入路或聯合入路均用于尺骨冠狀突骨折手術，但均存在一定不足[6-13]。外側入路適用于外側結構損傷時，外側入路顯露尺骨冠狀突時指總伸肌需劈開距離達（45.4±4.8）mm，否則容易損傷骨間后神經[14]，所以不適用于單純冠狀突骨折；內側入路適用于冠狀突骨折塊偏向內側時，對于正中或偏向橈側骨折塊顯露及固定困難；后側入路適用于合并鷹嘴骨折的病例，但是通過后側顯露及堅強固定前方冠狀突骨折塊困難；前側入路一般需分離正中神經及肱動脈，增加了手術時間及損傷血管、神經風險。
本研究采用的改良肘關節前內側入路與陳紅衛等[15]報道的經旋前圓肌與橈側腕屈肌等肌群間隙的內側入路相比，術中無需尋找旋前圓肌、橈側腕屈肌等屈肌群的間隙及尺返動脈，也不需要顯露肱動脈及正中神經，既節省了手術時間，又減少了創傷。手術切口起始于肱骨內上髁內下 1 cm 處，切口沿旋前圓肌軸線走行，沿旋前圓肌肌纖維走行方向劈開并上、下牽開后顯露冠突骨折塊，直視下進行骨折塊解剖復位、固定。手術操作中，僅需注意保護前臂內側皮神經即可，正中神經、肱動脈連同部分旋前圓肌被拉向橈側，避免了損傷血管神經風險。另外，手術過程中可根據骨折塊移位方向選擇劈開肌纖維的位置，更方便顯露骨折塊及復位固定，同時將切口起始點向內下移，可以避免術中過度向內上牽拉而損傷尺神經。
3.2 臨床應用體會
肘關節僵硬是肘關節骨折術后常見并發癥，發生率較高，對患者日常生活和工作影響較大[16-17]。肘關節僵硬不是單一因素引起的，通過減少肘關節周圍組織的損傷、骨折塊解剖重建及術后早期功能鍛煉，能有效預防及減少僵硬的發生[18]。尺骨冠狀突作為肘關節穩定前方最重要的骨性結構，良好的骨折復位及堅強固定對于術后早期功能鍛煉十分重要。本研究采取劈開旋前圓肌正中肌纖維入路，能完整暴露尺骨冠狀突，彌補了內、外側入路不能完整顯露冠狀突的不足，也方便骨折塊的復位及固定。
本組 2 例 O’Driscoll 分型為Ⅱc 型的骨折，術中剝離肱肌止點后顯露骨折塊良好，使用血管鉗清除骨折間血凝塊及軟組織后，頂壓冠狀突關節面緊貼至肱骨滑車面，克氏針臨時固定后可進行接骨板及螺釘固定。但是，治療 O’Driscoll 分型為Ⅱc 型骨折或肘關節內翻后內側旋轉不穩定的患者時應注意，如果骨折線向遠端延伸過長及患者肥胖時，采用該入路術中顯露、固定較困難，過度向內側牽拉有損傷尺神經風險，此時可選擇內側入路。
經改良肘關節前內側入路后，術中通過旋轉前臂還能直接觀察明確上尺橈關節匹配情況，以利于術后前臂旋轉功能的恢復。采用克氏針臨時固定骨折塊時，需盡量貼著冠狀突軟骨下植入，既能增加固定強度，又不影響接骨板的放置與調整，還能阻擋螺釘植入時擠壓接骨板向關節面移動。如接骨板位置過高，會影響肘關節屈曲活動。對于從事重體力勞動或者肥胖患者，手術切口要適當延長，術前準備深窄拉鉤，并且盡量選擇全麻并給予充分骨骼肌松弛藥物，以減少旋前圓肌牽拉阻力，方便顯露，減少手術時間及出血量。本組手術時間長及出血量多的患者，均為手術過程中發現肌肉強度大導致顯露困難者。但是需要注意，在合并橈骨頭骨折及韌帶損傷時，單純前內側入路不能同時兼顧肘關節后外側損傷的治療，本組選擇聯合Kocher入路。
對于術后是否行鉸鏈式外固定架或支具固定，我們的經驗是根據術中檢查肘關節穩定性決定。具體方法：通過內、外翻試驗檢查內、外側穩定性，肘關節伸直至 20～30°，透視觀察肱骨、尺骨、橈骨的關系；一般穩定性良好時，術后 3 d 即可以開始屈伸功能鍛煉，3 周后逐漸加大肘關節屈伸活動度。
3.3 本研究不足
單純尺骨冠狀突骨折發病率較低，目前尚無對不同入路及治療方法的大數據臨床對比研究。本研究例數較少，故未進行統計學分析。再者，患側肘關節活動度及功能評分也受到橈骨頭骨折及內外側韌帶損傷的影響。最后，本研究隨訪時間短，需要中長期隨訪研究來觀察效果。
綜上述，經改良肘關節前內側入路可對尺骨冠狀突骨折進行良好暴露，方便骨折的解剖復位及堅強固定，手術操作簡便、省時、并發癥少，近期療效良好，是治療尺骨冠狀突骨折的有效方法之一。
尺骨冠狀突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它不僅是阻擋肘關節向后脫位最重要的骨性結構，還是重要的內翻穩定結構。由于尺骨冠狀突解剖結構的重要性，其骨折后多需要手術復位內固定。目前，尺骨冠狀突骨折手術入路較多，包括內側入路、外側入路、前側入路及后側入路。這些手術入路大多需要顯露肘部血管、神經，既增加了手術時間又加大了損傷血管神經風險。肘關節前內側入路由 Hotchkiss 等[1]于 1996 年首先提出，并于 2000 年詳細闡述。通過該入路可以充分顯露冠狀突，并能直視下進行骨折復位固定，臨床已廣泛應用。但該手術入路是為肘關節僵硬松解術設計，用于骨折復位內固定術操作較復雜，創傷也較大。之后，有學者對其進行改良，將由切斷旋前圓肌止點顯露冠狀突，改為由旋前圓肌正中通過劈裂肌纖維進入顯露冠狀突，使手術操作更簡便，縮短了手術時間[2-3]。但是該改良僅針對肘關節恐怖三聯征中的冠狀突骨折，同時考慮了內側韌帶的修復操作。然而，對于無需行肘關節內側韌帶修復的尺骨冠狀突骨折的治療，切口起始于肱骨內上髁可能會在手術牽拉過程中造成尺神經損傷。為此，我們提出在原旋前圓肌正中入路基礎上，短縮切口長度，并根據骨折塊位置有限上、下移動劈開肌纖維的位置，更方便骨折的顯露。2010 年 1 月—2014 年 12 月，我們采用改良肘關節前內側入路治療 13 例尺骨冠狀突骨折，效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 3 例；年齡 18～57 歲，平均 37.2 歲。左側 5 例，右側 8 例。致傷原因：交通事故傷 5 例，高處墜落傷 7 例，硬物撞擊傷 1 例。開放性損傷 1 例，閉合損傷 12 例。損傷類型：肘關節恐怖三聯征 7 例，冠狀突骨折合并同側橈骨頭骨折 4 例，尺、橈骨近端關節內粉碎雙骨折 1 例，冠狀突骨折合并同側橈骨遠端骨折 1 例。合并同側橈骨遠端骨折者傷后于外院行橈骨遠端骨折手術，14 d 后發現合并尺骨冠狀突骨折轉入我院；其余患者傷后至入院時間 1～15 h，平均 5.3 h。尺骨冠狀突骨折按照 Regan-Morrey 分型[4]：Ⅱ型 2 例，Ⅲ型 11 例；按照 O’Driscoll 分型[5]：冠狀突前內側面骨折 10 例（Ⅱb 型 8 例、Ⅱc 型 2 例），基底部骨折 3 例。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉（4 例）或全麻（9 例）后，患者取仰臥位，患側上臂近心端上止血帶，常規消毒鋪巾。作肘關節前內旋前圓肌走行切口（圖 1），長約 7 cm，切口起始于肱骨內上髁向下平移 1 cm，逐層切開皮膚、皮下，保護肘關節前內側皮神經；顯露旋前圓肌，沿旋前圓肌肌纖維縱行劈開進入肘關節囊，顯露冠狀突，清除骨折端軟組織及血凝塊后屈曲肘關節、復位冠狀突骨折塊，克氏針臨時固定。C 臂 X 線機透視見骨折復位良好后，以 T 型掌骨金屬板（10 例）或空心螺釘（3 例）固定；金屬板上緣緊貼冠狀突軟骨緣放置后螺釘固定；空心螺釘固定時，其中 1 枚盡量緊貼冠狀突軟骨面下植入，增加固定穩定性。對于合并肘關節后外側損傷者，聯合Kocher入路治療。再次透視明確骨折復位良好、固定牢固。放置負壓引流管 1 枚，逐層縫合切口、無菌紗布包扎。術中檢查肘關節穩定性，5 例穩定性差者給予鉸鏈式外固定架（2 例）或支具（3 例）固定。
圖1
改良肘關節前內側入路皮膚切口
Figure1.
Skin incision of the improved elbow anteromedial approach
1.3 術后處理
術后常規給予吲哚美辛，每天 3 次，每次 25 mg，持續 4 周。負壓引流管留置 3～7 d，待 24 h 引流量低于 30 mL 時拔除。術后第 3 天開始患肢功能鍛煉，包括肘關節屈伸和前臂旋轉練習，可主動鍛煉和輕微被動鍛煉，禁止暴力被動牽拉和按摩。術中檢查明確肘關節穩定性差者，術后常規佩戴鉸鏈式外固定架或支具 6～8 周后開始加強功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄尺骨冠狀突骨折復位內固定手術時間、術中出血量以及相關并發癥發生情況。 術后復查肘關節正側位 X 線片，通過 X 線片及臨床檢查判斷骨折是否愈合，記錄愈合時間。測量肘關節屈伸、旋轉活動度，根據 Mayo 肘關節功能指數（MEPI）評價肘關節功能。
2 結果
本組手術時間為 30～55 min，平均 38.7 min；術中出血量為 90～160 mL，平均 109.3 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無醫源性血管、神經損傷發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～24 個月，平均 16.9 個月。本組骨折均達臨床愈合，愈合時間 8～16 周，平均 11.2 周；2 例異位骨化形成，但肘關節活動度良好，未給予特殊治療。末次隨訪，肘關節活動度屈 119～145°，平均 132.4°；伸 –8～15°，平均 7°；前臂旋前 68～90°，平均 78.6°；旋后 76～90°，平均 84.3°。MEPI 為 70～100 分，平均 88.5 分；其中優 9 例，良 3 例，可 1 例，優良率 92.3%。見圖 2。
圖2
患者，男，23 歲，左側冠狀突骨折合并橈骨頭骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 及三維重建；c. 術后 3 個月正側位 X 線片；d. 術后 2 年肘關節功能
Figure2. A 23-year-old male patient with left ulna coronoid process and radial head fracturesa. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Three-dimensional reconstruction of CT before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation; d. The elbow function at 2 years after operation
3 討論
3.1 改良肘關節前內側入路優點
盡管外側入路、內側入路、后側入路、前側入路或聯合入路均用于尺骨冠狀突骨折手術，但均存在一定不足[6-13]。外側入路適用于外側結構損傷時，外側入路顯露尺骨冠狀突時指總伸肌需劈開距離達（45.4±4.8）mm，否則容易損傷骨間后神經[14]，所以不適用于單純冠狀突骨折；內側入路適用于冠狀突骨折塊偏向內側時，對于正中或偏向橈側骨折塊顯露及固定困難；后側入路適用于合并鷹嘴骨折的病例，但是通過后側顯露及堅強固定前方冠狀突骨折塊困難；前側入路一般需分離正中神經及肱動脈，增加了手術時間及損傷血管、神經風險。
本研究采用的改良肘關節前內側入路與陳紅衛等[15]報道的經旋前圓肌與橈側腕屈肌等肌群間隙的內側入路相比，術中無需尋找旋前圓肌、橈側腕屈肌等屈肌群的間隙及尺返動脈，也不需要顯露肱動脈及正中神經，既節省了手術時間，又減少了創傷。手術切口起始于肱骨內上髁內下 1 cm 處，切口沿旋前圓肌軸線走行，沿旋前圓肌肌纖維走行方向劈開并上、下牽開后顯露冠突骨折塊，直視下進行骨折塊解剖復位、固定。手術操作中，僅需注意保護前臂內側皮神經即可，正中神經、肱動脈連同部分旋前圓肌被拉向橈側，避免了損傷血管神經風險。另外，手術過程中可根據骨折塊移位方向選擇劈開肌纖維的位置，更方便顯露骨折塊及復位固定，同時將切口起始點向內下移，可以避免術中過度向內上牽拉而損傷尺神經。
3.2 臨床應用體會
肘關節僵硬是肘關節骨折術后常見并發癥，發生率較高，對患者日常生活和工作影響較大[16-17]。肘關節僵硬不是單一因素引起的，通過減少肘關節周圍組織的損傷、骨折塊解剖重建及術后早期功能鍛煉，能有效預防及減少僵硬的發生[18]。尺骨冠狀突作為肘關節穩定前方最重要的骨性結構，良好的骨折復位及堅強固定對于術后早期功能鍛煉十分重要。本研究采取劈開旋前圓肌正中肌纖維入路，能完整暴露尺骨冠狀突，彌補了內、外側入路不能完整顯露冠狀突的不足，也方便骨折塊的復位及固定。
本組 2 例 O’Driscoll 分型為Ⅱc 型的骨折，術中剝離肱肌止點后顯露骨折塊良好，使用血管鉗清除骨折間血凝塊及軟組織后，頂壓冠狀突關節面緊貼至肱骨滑車面，克氏針臨時固定后可進行接骨板及螺釘固定。但是，治療 O’Driscoll 分型為Ⅱc 型骨折或肘關節內翻后內側旋轉不穩定的患者時應注意，如果骨折線向遠端延伸過長及患者肥胖時，采用該入路術中顯露、固定較困難，過度向內側牽拉有損傷尺神經風險，此時可選擇內側入路。
經改良肘關節前內側入路后，術中通過旋轉前臂還能直接觀察明確上尺橈關節匹配情況，以利于術后前臂旋轉功能的恢復。采用克氏針臨時固定骨折塊時，需盡量貼著冠狀突軟骨下植入，既能增加固定強度，又不影響接骨板的放置與調整，還能阻擋螺釘植入時擠壓接骨板向關節面移動。如接骨板位置過高，會影響肘關節屈曲活動。對于從事重體力勞動或者肥胖患者，手術切口要適當延長，術前準備深窄拉鉤，并且盡量選擇全麻并給予充分骨骼肌松弛藥物，以減少旋前圓肌牽拉阻力，方便顯露，減少手術時間及出血量。本組手術時間長及出血量多的患者，均為手術過程中發現肌肉強度大導致顯露困難者。但是需要注意，在合并橈骨頭骨折及韌帶損傷時，單純前內側入路不能同時兼顧肘關節后外側損傷的治療，本組選擇聯合Kocher入路。
對于術后是否行鉸鏈式外固定架或支具固定，我們的經驗是根據術中檢查肘關節穩定性決定。具體方法：通過內、外翻試驗檢查內、外側穩定性，肘關節伸直至 20～30°，透視觀察肱骨、尺骨、橈骨的關系；一般穩定性良好時，術后 3 d 即可以開始屈伸功能鍛煉，3 周后逐漸加大肘關節屈伸活動度。
3.3 本研究不足
單純尺骨冠狀突骨折發病率較低，目前尚無對不同入路及治療方法的大數據臨床對比研究。本研究例數較少，故未進行統計學分析。再者，患側肘關節活動度及功能評分也受到橈骨頭骨折及內外側韌帶損傷的影響。最后，本研究隨訪時間短，需要中長期隨訪研究來觀察效果。
綜上述，經改良肘關節前內側入路可對尺骨冠狀突骨折進行良好暴露，方便骨折的解剖復位及堅強固定，手術操作簡便、省時、并發癥少，近期療效良好，是治療尺骨冠狀突骨折的有效方法之一。
