引用本文： 董彥慧, 曹哲, 梁曉琴, 崔久林, 吳軍, 解植偉, 吉彩霞. Park 重瞼術中部分切除眼輪匝肌深層脂肪矯正上瞼臃腫療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 996-998. doi: 10.7507/1002-1892.201703021 復制
上瞼臃腫在東方人中普遍存在，主要與大部分東方人眶隔中的脂肪過多、上瞼眼輪匝肌增生肥大、較多的深層脂肪堆積在上瞼眼輪匝肌深面密切相關[1-6]。常規重瞼術中僅適度切除眶隔中的脂肪組織以及少量眼輪匝肌，上瞼臃腫患者經以上處理后上瞼臃腫改善不明顯，往往會影響患者對重瞼手術效果的滿意程度。2015 年 9 月—2016 年 7 月，我們對 32 例上瞼臃腫患者實施 Park 重瞼術時，在常規去除眶隔脂肪和部分眼輪匝肌同時切除部分眼輪匝肌深層脂肪，達到重瞼成形與矯正臃腫的目的，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 22 例；年齡 19～32 歲，平均 25 歲。均為雙眼手術。術前評估患者均為眼輪匝肌深層脂肪肥厚堆積造成的上瞼臃腫，提上瞼肌肌力均正常。均無重瞼手術史。
1.2 手術方法
術前常規設計重瞼線并標記。采用含 0.3 mL 腎上腺素的 2% 利多卡因 5 mL 局部浸潤麻醉后，沿標記線切開皮膚，去除少量皮膚以及垂直于切口下方的部分眼輪匝肌，逐層鈍性分離，打開眶隔前壁，充分暴露眶隔脂肪，去除部分眶隔脂肪，去除眶隔脂肪時注意徹底止血。在眼輪匝肌深面進行鈍性分離，暴露眼輪匝肌深層脂肪，從切口側向眶緣側分離，分離范圍上達眉骨，上外側超過外眥。可見黃白色脂肪，術中測量該處脂肪厚度為 3～4 mm（圖 1），從眶上神經外側起，逐漸剪除上瞼眼輪匝肌深層脂肪的中外側部，內側可留薄層，呈羽毛狀切除，避免突然性切除眼輪匝肌深層脂肪，使上瞼外側出現階梯型凹陷，造成術后凹陷畸形。在切口橫軸中央處，用 7-0 尼龍線將切口下唇眼輪匝肌和提上瞼肌腱膜縫合固定。囑患者配合睜眼平視，觀察睫毛自然上翹，重瞼寬度適中、形態自然后，分別向內眥、外眥處間斷縫合切口下唇眼輪匝肌和提上瞼肌腱膜。切口處皮膚用 8-0 尼龍線間斷縫合，適當包扎。術后即刻冰袋冷敷 20～30 min；之后 3 d 內每天早晚冷敷 1 次，每次 30 min。常規給予抗炎、消腫等處理。
圖1
術中可見肥厚的眼輪匝肌深層脂肪
Figure1.
Hypertrophy of the orbicularis oculi muscle during operation
2 結果
本組患者切口均 Ⅰ 期愈合，無明顯淤血腫脹、提上瞼肌功能障礙發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 2～14 個月，平均 10 個月。患者重瞼線弧度自然流暢，內眥贅皮無牽拉變形，重瞼形態自然，無凹陷性瘢痕形成，瞼裂變寬增大，睫毛自然上翹，上瞼臃腫明顯改善，提上瞼肌功能正常。患者對手術效果滿意。見圖 2。
圖2
患者，女，19 歲，先天性上瞼臃腫伴單瞼
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 7 d；d. 術后 3 個月
Figure2. A 19-year-old female patient with congenital swollen upper eyelid and single eyelida. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 7 days after operation; d. At 3 months after operation
3 討論
3.1 上瞼臃腫患者重瞼術式選擇
目前重瞼術式主要有埋線法重瞼術、傳統切開法重瞼術、Park 重瞼術[7-9]等，埋線法重瞼術持久性明顯低于其他方法，且上瞼臃腫無法得到改善；傳統切開法重瞼術后患者重瞼線處凹陷較明顯，這一凹陷性瘢痕會使重瞼的上唇顯得臃腫，因此不適合上瞼臃腫患者。該術式術中解剖結構分離不清晰，不能徹底分離眼輪匝肌深層脂肪，導致該部位脂肪去除不夠，上瞼臃腫不能獲得完全改善。Park 重瞼術術中結構解剖明確，術后腫脹較輕，能夠形成自然美觀的上瞼形態，但對于上瞼臃腫患者，常規去除眶隔脂肪后上瞼仍顯臃腫，無法形成良好的上瞼形態，術后效果不理想。研究表明，對于上瞼臃腫患者，Park 重建術聯合眼輪匝肌下脂肪去除是目前最理想方法，能改善患者上瞼臃腫，且術后腫脹較輕[10]，能夠形成自然上翹的睫毛，獲得美觀的上瞼形態，患者滿意度明顯提高。但并不是所有的患者都適合去除眼輪匝肌深層脂肪，醫生需要正確判斷其眼輪匝肌深層脂肪和眶隔脂肪的關系，從而確定正確手術方式，避免盲目去除眼輪匝肌深層脂肪而形成三眼皮[11]等并發癥。
3.2 部分切除眼輪匝肌深層脂肪的必要性
上瞼眼輪匝肌深層脂肪在上瞼臃腫中扮演著重要角色，它是瞼板筋膜和眶隔筋膜前的一層纖維脂肪層，是眉脂肪墊向下的延續，分布范圍相當于整個上瞼大小，并且上瞼眼輪匝肌深層脂肪厚薄不一，薄者如同一層筋膜，不足 1 mm，最厚者約 4 mm[12-13]。上瞼眼輪匝肌深層脂肪肥厚者往往眶隔脂肪不太明顯，而上瞼眼輪匝肌深層脂肪很薄的患者，則眶隔脂肪較明顯[14]。有研究根據上瞼眼輪匝肌深層脂肪和眶隔脂肪在上瞼區域分布的比例，將眼輪匝肌深層脂肪和眶隔脂肪的關系分為 3 種類型，其中上瞼眼輪匝肌深層脂肪優勢型比例為 29.2%、眶隔脂肪優勢型比例為 16.7%、眶隔均衡型比例為 54.2%[1]，表明上瞼臃腫不僅與眼輪匝肌肥厚、眶隔脂肪過多、脫垂有關，還與上瞼眼輪匝肌深層脂肪肥厚有關。所以，部分上瞼臃腫患者在重瞼術中單純去除眶隔脂肪以及眼輪匝肌對上瞼臃腫改善不明顯，需要同時部分切除眼輪匝肌深層脂肪。
3.3 注意事項
① 正確判斷上瞼臃腫與上瞼眼輪匝肌深層脂肪增厚有關，還是與眶隔脂肪有關，具有重要意義。判斷方法：由眼輪匝肌深層脂肪增厚引起的上瞼臃腫表現為上瞼外側肥厚明顯，輕壓眼球后上瞼眼輪匝下脂肪所在位置無進一步膨出，而眶隔內脂肪位置更膨出，然后通過術中觀察進一步確認，最終排除由單純眶隔脂肪增厚、上瞼皮膚松弛、瞼松弛癥[15-16]引起的上瞼臃腫患者。② 上瞼血運豐富，術中應注意徹底止血；注意精細分離各層解剖結構、區分脫垂的淚腺，如有淚腺脫垂[17-18]，可將其還納，避免將脫垂淚腺切除。③ 去除眼輪匝肌深層脂肪時，注意分離范圍充足，上達眉骨，上外側超過外眥。術中應盡量鈍性分離，注意勿損傷神經、血管，引起功能障礙等。④ 常規 Park 重瞼術前局麻時一般左右兩側各需 1 mL 利多卡因，若需去除眼輪匝肌下脂肪，則用藥量稍增加、范圍也需擴大，除在重瞼線皮下注射外，還需在眉骨，靠近骨膜，注入部分利多卡因，這樣可以達更理想麻醉效果，大大減少患者手術過程中的疼痛，使患者更容易接受。
上瞼臃腫在東方人中普遍存在，主要與大部分東方人眶隔中的脂肪過多、上瞼眼輪匝肌增生肥大、較多的深層脂肪堆積在上瞼眼輪匝肌深面密切相關[1-6]。常規重瞼術中僅適度切除眶隔中的脂肪組織以及少量眼輪匝肌，上瞼臃腫患者經以上處理后上瞼臃腫改善不明顯，往往會影響患者對重瞼手術效果的滿意程度。2015 年 9 月—2016 年 7 月，我們對 32 例上瞼臃腫患者實施 Park 重瞼術時，在常規去除眶隔脂肪和部分眼輪匝肌同時切除部分眼輪匝肌深層脂肪，達到重瞼成形與矯正臃腫的目的，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 22 例；年齡 19～32 歲，平均 25 歲。均為雙眼手術。術前評估患者均為眼輪匝肌深層脂肪肥厚堆積造成的上瞼臃腫，提上瞼肌肌力均正常。均無重瞼手術史。
1.2 手術方法
術前常規設計重瞼線并標記。采用含 0.3 mL 腎上腺素的 2% 利多卡因 5 mL 局部浸潤麻醉后，沿標記線切開皮膚，去除少量皮膚以及垂直于切口下方的部分眼輪匝肌，逐層鈍性分離，打開眶隔前壁，充分暴露眶隔脂肪，去除部分眶隔脂肪，去除眶隔脂肪時注意徹底止血。在眼輪匝肌深面進行鈍性分離，暴露眼輪匝肌深層脂肪，從切口側向眶緣側分離，分離范圍上達眉骨，上外側超過外眥。可見黃白色脂肪，術中測量該處脂肪厚度為 3～4 mm（圖 1），從眶上神經外側起，逐漸剪除上瞼眼輪匝肌深層脂肪的中外側部，內側可留薄層，呈羽毛狀切除，避免突然性切除眼輪匝肌深層脂肪，使上瞼外側出現階梯型凹陷，造成術后凹陷畸形。在切口橫軸中央處，用 7-0 尼龍線將切口下唇眼輪匝肌和提上瞼肌腱膜縫合固定。囑患者配合睜眼平視，觀察睫毛自然上翹，重瞼寬度適中、形態自然后，分別向內眥、外眥處間斷縫合切口下唇眼輪匝肌和提上瞼肌腱膜。切口處皮膚用 8-0 尼龍線間斷縫合，適當包扎。術后即刻冰袋冷敷 20～30 min；之后 3 d 內每天早晚冷敷 1 次，每次 30 min。常規給予抗炎、消腫等處理。
圖1
術中可見肥厚的眼輪匝肌深層脂肪
Figure1.
Hypertrophy of the orbicularis oculi muscle during operation
2 結果
本組患者切口均 Ⅰ 期愈合，無明顯淤血腫脹、提上瞼肌功能障礙發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 2～14 個月，平均 10 個月。患者重瞼線弧度自然流暢，內眥贅皮無牽拉變形，重瞼形態自然，無凹陷性瘢痕形成，瞼裂變寬增大，睫毛自然上翹，上瞼臃腫明顯改善，提上瞼肌功能正常。患者對手術效果滿意。見圖 2。
圖2
患者，女，19 歲，先天性上瞼臃腫伴單瞼
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 7 d；d. 術后 3 個月
Figure2. A 19-year-old female patient with congenital swollen upper eyelid and single eyelida. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 7 days after operation; d. At 3 months after operation
3 討論
3.1 上瞼臃腫患者重瞼術式選擇
目前重瞼術式主要有埋線法重瞼術、傳統切開法重瞼術、Park 重瞼術[7-9]等，埋線法重瞼術持久性明顯低于其他方法，且上瞼臃腫無法得到改善；傳統切開法重瞼術后患者重瞼線處凹陷較明顯，這一凹陷性瘢痕會使重瞼的上唇顯得臃腫，因此不適合上瞼臃腫患者。該術式術中解剖結構分離不清晰，不能徹底分離眼輪匝肌深層脂肪，導致該部位脂肪去除不夠，上瞼臃腫不能獲得完全改善。Park 重瞼術術中結構解剖明確，術后腫脹較輕，能夠形成自然美觀的上瞼形態，但對于上瞼臃腫患者，常規去除眶隔脂肪后上瞼仍顯臃腫，無法形成良好的上瞼形態，術后效果不理想。研究表明，對于上瞼臃腫患者，Park 重建術聯合眼輪匝肌下脂肪去除是目前最理想方法，能改善患者上瞼臃腫，且術后腫脹較輕[10]，能夠形成自然上翹的睫毛，獲得美觀的上瞼形態，患者滿意度明顯提高。但并不是所有的患者都適合去除眼輪匝肌深層脂肪，醫生需要正確判斷其眼輪匝肌深層脂肪和眶隔脂肪的關系，從而確定正確手術方式，避免盲目去除眼輪匝肌深層脂肪而形成三眼皮[11]等并發癥。
3.2 部分切除眼輪匝肌深層脂肪的必要性
上瞼眼輪匝肌深層脂肪在上瞼臃腫中扮演著重要角色，它是瞼板筋膜和眶隔筋膜前的一層纖維脂肪層，是眉脂肪墊向下的延續，分布范圍相當于整個上瞼大小，并且上瞼眼輪匝肌深層脂肪厚薄不一，薄者如同一層筋膜，不足 1 mm，最厚者約 4 mm[12-13]。上瞼眼輪匝肌深層脂肪肥厚者往往眶隔脂肪不太明顯，而上瞼眼輪匝肌深層脂肪很薄的患者，則眶隔脂肪較明顯[14]。有研究根據上瞼眼輪匝肌深層脂肪和眶隔脂肪在上瞼區域分布的比例，將眼輪匝肌深層脂肪和眶隔脂肪的關系分為 3 種類型，其中上瞼眼輪匝肌深層脂肪優勢型比例為 29.2%、眶隔脂肪優勢型比例為 16.7%、眶隔均衡型比例為 54.2%[1]，表明上瞼臃腫不僅與眼輪匝肌肥厚、眶隔脂肪過多、脫垂有關，還與上瞼眼輪匝肌深層脂肪肥厚有關。所以，部分上瞼臃腫患者在重瞼術中單純去除眶隔脂肪以及眼輪匝肌對上瞼臃腫改善不明顯，需要同時部分切除眼輪匝肌深層脂肪。
3.3 注意事項
① 正確判斷上瞼臃腫與上瞼眼輪匝肌深層脂肪增厚有關，還是與眶隔脂肪有關，具有重要意義。判斷方法：由眼輪匝肌深層脂肪增厚引起的上瞼臃腫表現為上瞼外側肥厚明顯，輕壓眼球后上瞼眼輪匝下脂肪所在位置無進一步膨出，而眶隔內脂肪位置更膨出，然后通過術中觀察進一步確認，最終排除由單純眶隔脂肪增厚、上瞼皮膚松弛、瞼松弛癥[15-16]引起的上瞼臃腫患者。② 上瞼血運豐富，術中應注意徹底止血；注意精細分離各層解剖結構、區分脫垂的淚腺，如有淚腺脫垂[17-18]，可將其還納，避免將脫垂淚腺切除。③ 去除眼輪匝肌深層脂肪時，注意分離范圍充足，上達眉骨，上外側超過外眥。術中應盡量鈍性分離，注意勿損傷神經、血管，引起功能障礙等。④ 常規 Park 重瞼術前局麻時一般左右兩側各需 1 mL 利多卡因，若需去除眼輪匝肌下脂肪，則用藥量稍增加、范圍也需擴大，除在重瞼線皮下注射外，還需在眉骨，靠近骨膜，注入部分利多卡因，這樣可以達更理想麻醉效果，大大減少患者手術過程中的疼痛，使患者更容易接受。
