引用本文： 楊晨光, 陳亮, 胡韶楠. 急性腕舟骨骨折的診斷治療研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 507-510. doi: 10.7507/1002-1892.201811057 復制
腕舟骨是近排腕骨最重要的組成部分，參與腕部幾乎所有活動，對維持腕部穩定具有重要作用[1]。腕舟骨骨折占所有手部骨折的 10%[2]，最易發生于青年男性。急性腕舟骨骨折發生后若未及時診治，舟骨不愈合風險將會增高[3]。腕舟骨骨折的分型、診斷和治療策略，一直是學科內的研究熱點，但仍有許多患者因各種原因漏診或延誤治療。了解腕舟骨骨折的特點及診治原則，是實現其正確診治的必要條件。本文將就腕舟骨骨折的特點及分型、診斷、治療原則研究進展進行綜述。
1 腕舟骨骨折的特點及分型
腕舟骨的解剖復雜，其體積小、曲面多、關節韌帶豐富，給影像學診斷和手術造成一定困難。腕舟骨腰部、遠極、近極骨折發生率分別為 70%、20%、5%，因近極血供脆弱，腕舟骨近極骨折后發生不愈合、骨壞死的概率最高[4]。目前常用的分型包括根據骨折穩定性的 Herbert 分型，根據骨折線遠近位置的 Mayo 分型，以及根據骨折線方向的 Russe 分型。在第 13 版《坎貝爾骨科手術學》中，David 將腕舟骨骨折分為無移位穩定性骨折及有移位不穩定性骨折，不穩定性是指在 X 線片上顯示月頭角>15°、骨折間隙>1 mm 或舟月角>45°[5]；而近極骨折、伴腕骨脫位等特殊骨折常被認為是不穩定的[6]。
2 腕舟骨骨折的影像學診斷
研究表明，男性、運動傷、舟骨結節壓痛、鼻煙窩壓痛并腕尺側偏移，是腕舟骨骨折的獨立預測因素，但即使合并 3 項指標也只能診斷 40% 的腕舟骨骨折[7]。且鼻煙窩壓痛在診斷腕舟骨骨折時敏感度雖達到 87%～100%[8]，但特異性卻很低[9]。因此，急性腕舟骨骨折的臨床確診仍依賴于影像學檢查。對于急性腕舟骨骨折，早期診斷有助于防止舟骨不愈合的發生，必須重視影像學在急性腕舟骨診斷中的作用[10]。目前，常用的影像學診斷方式包括 X 線片、CT、MRI、核素骨顯像等。
2.1 X 線片
X 線片是診斷急性腕舟骨骨折常用的檢查方式[11]，但也一直存在爭議。研究顯示，即使多角度攝片，X 線片在診斷急性腕舟骨骨折時仍存在較高漏診率[8]。臨床雖常在初次 X 線片結果陰性后 6 周復查 X 線片，但仍有高達 30% 的骨折會被遺漏[12]。Temple 等[13]認為，移位<1 mm 的腕舟骨骨折很難在 X 線下診斷，常無法發現移位的存在。雖然通過專業培訓和使用更高端的攝片及閱片設備，能夠提高診斷的準確性[14]，但對于臨床疑似、X 線片無法確診或顯示陰性的急性腕舟骨骨折，仍應早期行 CT 或 MRI 進一步檢查。
2.2 CT
CT 的靈敏度為 85%～95%，雖低于 MRI（100%），但特異性較 MRI 更高，達到 95%～100%，且能定位腕舟骨骨折的部位、判斷移位程度，是評價骨折穩定性的關鍵[15]。因此，CT 被認為是腕舟骨骨折診斷及評估的金標準[11]。在進行 CT 或 MRI 掃描時，斜矢狀位和斜冠狀位掃描能更準確地判斷腕舟骨骨折[15]。也有觀點認為，矢狀位 0.5～1 mm 的斷層掃描是檢查腕舟骨骨折的最佳方式[16]。
2.3 MRI
MRI 對診斷腕舟骨骨折具有高敏感性和特異性，幾乎可發現所有腕舟骨骨折[17]。雖然目前 MRI 在腕舟骨骨折檢查中的成像序列并未達成共識[18]，診斷的假陽性率達 12%，區分骨挫傷和皮質損傷的能力也較差，可能會使部分患者過度治療[19]；但診斷骨挫傷和非移位性骨折，MRI 可能較 CT 更優，且對于腕舟骨近極骨折，增強 MRI 還可以評價骨塊活力[15]。因此，對于癥狀體征疑似但 X 線片、CT 都無法確診的患者，可行 MRI 進一步診斷。
2.4 核素骨顯像
核素骨顯像雖然具有很高的敏感性，但特異性卻很低。作為一種侵入性檢查方式，也不適合兒童等特殊人群[20]。有研究認為早期使用核素骨顯像，并不能減少隱匿性腕舟骨骨折患者保守治療的時間[21]，且空間分辨率較低，目前核素骨顯像已不常用于腕舟骨骨折的診斷[22]。
3 腕舟骨骨折的治療
3.1 保守治療
對于隱匿及穩定性腕舟骨骨折患者，早期石膏固定常能獲得滿意療效。研究顯示，石膏固定治療無移位或小移位的急性腕舟骨骨折，愈合率可達 98%[23]。Dias 等[4]認為，即使是移位>1.5 mm 的腕舟骨腰部骨折，石膏固定 6～10 周后也能獲得愈合。對于石膏的種類及固定的平面，目前尚無統一意見。既往常使用長臂石膏可獲得滿意愈合，但 Doornberg 等[24]進行 meta 分析后發現，短臂石膏在愈合率、愈合時間、并發癥發生率及握力恢復上與長臂石膏無異。另外，雖然 Buijze 等[23]認為拇指是否固定對患者的預后無顯著影響，但 David[5]主張短臂石膏的遠端應固定于拇指甲根和近端掌橫紋處。
對于石膏固定的時間也存在爭議。既往研究認為，急性無移位型腕舟骨腰部骨折需固定 9～12 周[25]；但另有研究顯示，石膏固定 7 周后，CT 上即顯示愈合[26]。Dias 等[4]也認為，石膏固定 4～6 周后，腕舟骨腰部穩定性骨折患者的愈合率就能達到 90%～95%。但對于糖尿病、延遲診斷等具有不愈合風險的患者，需要適當延長固定時間[27]。
對于無移位或小移位的急性腕舟骨骨折，選擇手術還是保守治療意見不一[28]。Al-Ajmi 等[29]進行 meta 分析后認為，切開復位內固定或經皮內固定治療無移位或小移位的患者，療效優于保守治療。使用微創螺釘經皮固定，也可能讓患者更快恢復正常生活[30]。但 Clementson 等[31]發現，手術雖能短期改善患者運動功能，但將大大增加遠期舟月關節炎的發生率。Ibrahim 等[32]也認為，手術不僅顯著增加了并發癥發生率，其最終結果與保守治療亦無差異。
脈沖超聲、脈沖磁場等物理療法也曾被認為在急性腕舟骨骨折治療中具有療效[33]。但最近 Hannemann 等[34]在對 102 例急性腕舟骨骨折患者評估后認為，對于保守治療的急性腕舟骨骨折患者，脈沖磁場治療并不會加速其骨折愈合。
3.2 手術治療
對于腕舟骨遠端斜形、舟骨腰部移位型等移位嚴重的骨折類型，因存在較高的畸形及不愈合風險，常首選手術治療[35]。腕舟骨骨折的治療術式較多，包括背側順行固定、掌側逆行固定、經皮（背側）固定、關節鏡下輔助固定等[36]。研究認為，為避免損傷近極血供，除近極骨折采用背側入路外，其余部位皆從掌側進行手術[37]。
不論移位與否，所有腕舟骨近極骨折都是不穩定的，首選背側入路切開復位內固定治療[15]。Rettig 等[38]研究認為，對于無關節韌帶損傷的急性腕舟骨近極骨折，使用無頭加壓螺釘和石膏固定，愈合率可達 100%。Brogan 等[39]同樣提出，急性舟骨近極骨折行早期固定可獲得滿意療效，但若骨塊移位嚴重或伴周圍損傷，需延長固定時間并密切觀察。對于無法使用傳統螺釘固定的小骨塊，可使用小直徑窄螺距的螺釘固定[40]。而對只帶有部分骨質的近極骨塊，有研究者使用軟骨釘固定，療效也較滿意[41]。但最近有研究認為，任何腕舟骨近極的固定技術都會造成韌帶損傷，甚至發生背側插入節段不穩定畸形 [42]。因此，處理腕舟骨近極骨折時，應盡可能細致操作并使用精巧的固定裝置，以減少不必要的損傷。
對于嚴重暴力后出現的經舟骨月骨周圍骨折脫位，治療方式存在爭議。雖有研究者采取閉合復位內固定獲得了滿意療效[43]，但有學者認為閉合復位對恢復腕骨間正常解剖并不可靠，預后不理想[44]。因此，早期行切開復位內固定并行韌帶修復可能是更謹慎的選擇[45]。最近也有研究提出，關節鏡輔助下的復位內固定較切開復位內固定效果更佳[46]。
4 總結與展望
急性腕舟骨骨折最常發生于舟骨腰部，其近極骨折發生率雖較低，但通常認為是不穩定的。對于穩定或隱匿性骨折，采用拇指固定的短臂石膏 2～3 個月多可獲得愈合；而對于不穩定性腕舟骨骨折，切開復位內固定療效確切。但目前臨床對于急性腕舟骨骨折的分型診斷標準及相應手術方式的選擇還有較大爭議，因此有關腕舟骨形態及生物力學的進一步研究，將有助于建立公認統一的診斷治療標準。
腕舟骨是近排腕骨最重要的組成部分，參與腕部幾乎所有活動，對維持腕部穩定具有重要作用[1]。腕舟骨骨折占所有手部骨折的 10%[2]，最易發生于青年男性。急性腕舟骨骨折發生后若未及時診治，舟骨不愈合風險將會增高[3]。腕舟骨骨折的分型、診斷和治療策略，一直是學科內的研究熱點，但仍有許多患者因各種原因漏診或延誤治療。了解腕舟骨骨折的特點及診治原則，是實現其正確診治的必要條件。本文將就腕舟骨骨折的特點及分型、診斷、治療原則研究進展進行綜述。
1 腕舟骨骨折的特點及分型
腕舟骨的解剖復雜，其體積小、曲面多、關節韌帶豐富，給影像學診斷和手術造成一定困難。腕舟骨腰部、遠極、近極骨折發生率分別為 70%、20%、5%，因近極血供脆弱，腕舟骨近極骨折后發生不愈合、骨壞死的概率最高[4]。目前常用的分型包括根據骨折穩定性的 Herbert 分型，根據骨折線遠近位置的 Mayo 分型，以及根據骨折線方向的 Russe 分型。在第 13 版《坎貝爾骨科手術學》中，David 將腕舟骨骨折分為無移位穩定性骨折及有移位不穩定性骨折，不穩定性是指在 X 線片上顯示月頭角>15°、骨折間隙>1 mm 或舟月角>45°[5]；而近極骨折、伴腕骨脫位等特殊骨折常被認為是不穩定的[6]。
2 腕舟骨骨折的影像學診斷
研究表明，男性、運動傷、舟骨結節壓痛、鼻煙窩壓痛并腕尺側偏移，是腕舟骨骨折的獨立預測因素，但即使合并 3 項指標也只能診斷 40% 的腕舟骨骨折[7]。且鼻煙窩壓痛在診斷腕舟骨骨折時敏感度雖達到 87%～100%[8]，但特異性卻很低[9]。因此，急性腕舟骨骨折的臨床確診仍依賴于影像學檢查。對于急性腕舟骨骨折，早期診斷有助于防止舟骨不愈合的發生，必須重視影像學在急性腕舟骨診斷中的作用[10]。目前，常用的影像學診斷方式包括 X 線片、CT、MRI、核素骨顯像等。
2.1 X 線片
X 線片是診斷急性腕舟骨骨折常用的檢查方式[11]，但也一直存在爭議。研究顯示，即使多角度攝片，X 線片在診斷急性腕舟骨骨折時仍存在較高漏診率[8]。臨床雖常在初次 X 線片結果陰性后 6 周復查 X 線片，但仍有高達 30% 的骨折會被遺漏[12]。Temple 等[13]認為，移位<1 mm 的腕舟骨骨折很難在 X 線下診斷，常無法發現移位的存在。雖然通過專業培訓和使用更高端的攝片及閱片設備，能夠提高診斷的準確性[14]，但對于臨床疑似、X 線片無法確診或顯示陰性的急性腕舟骨骨折，仍應早期行 CT 或 MRI 進一步檢查。
2.2 CT
CT 的靈敏度為 85%～95%，雖低于 MRI（100%），但特異性較 MRI 更高，達到 95%～100%，且能定位腕舟骨骨折的部位、判斷移位程度，是評價骨折穩定性的關鍵[15]。因此，CT 被認為是腕舟骨骨折診斷及評估的金標準[11]。在進行 CT 或 MRI 掃描時，斜矢狀位和斜冠狀位掃描能更準確地判斷腕舟骨骨折[15]。也有觀點認為，矢狀位 0.5～1 mm 的斷層掃描是檢查腕舟骨骨折的最佳方式[16]。
2.3 MRI
MRI 對診斷腕舟骨骨折具有高敏感性和特異性，幾乎可發現所有腕舟骨骨折[17]。雖然目前 MRI 在腕舟骨骨折檢查中的成像序列并未達成共識[18]，診斷的假陽性率達 12%，區分骨挫傷和皮質損傷的能力也較差，可能會使部分患者過度治療[19]；但診斷骨挫傷和非移位性骨折，MRI 可能較 CT 更優，且對于腕舟骨近極骨折，增強 MRI 還可以評價骨塊活力[15]。因此，對于癥狀體征疑似但 X 線片、CT 都無法確診的患者，可行 MRI 進一步診斷。
2.4 核素骨顯像
核素骨顯像雖然具有很高的敏感性，但特異性卻很低。作為一種侵入性檢查方式，也不適合兒童等特殊人群[20]。有研究認為早期使用核素骨顯像，并不能減少隱匿性腕舟骨骨折患者保守治療的時間[21]，且空間分辨率較低，目前核素骨顯像已不常用于腕舟骨骨折的診斷[22]。
3 腕舟骨骨折的治療
3.1 保守治療
對于隱匿及穩定性腕舟骨骨折患者，早期石膏固定常能獲得滿意療效。研究顯示，石膏固定治療無移位或小移位的急性腕舟骨骨折，愈合率可達 98%[23]。Dias 等[4]認為，即使是移位>1.5 mm 的腕舟骨腰部骨折，石膏固定 6～10 周后也能獲得愈合。對于石膏的種類及固定的平面，目前尚無統一意見。既往常使用長臂石膏可獲得滿意愈合，但 Doornberg 等[24]進行 meta 分析后發現，短臂石膏在愈合率、愈合時間、并發癥發生率及握力恢復上與長臂石膏無異。另外，雖然 Buijze 等[23]認為拇指是否固定對患者的預后無顯著影響，但 David[5]主張短臂石膏的遠端應固定于拇指甲根和近端掌橫紋處。
對于石膏固定的時間也存在爭議。既往研究認為，急性無移位型腕舟骨腰部骨折需固定 9～12 周[25]；但另有研究顯示，石膏固定 7 周后，CT 上即顯示愈合[26]。Dias 等[4]也認為，石膏固定 4～6 周后，腕舟骨腰部穩定性骨折患者的愈合率就能達到 90%～95%。但對于糖尿病、延遲診斷等具有不愈合風險的患者，需要適當延長固定時間[27]。
對于無移位或小移位的急性腕舟骨骨折，選擇手術還是保守治療意見不一[28]。Al-Ajmi 等[29]進行 meta 分析后認為，切開復位內固定或經皮內固定治療無移位或小移位的患者，療效優于保守治療。使用微創螺釘經皮固定，也可能讓患者更快恢復正常生活[30]。但 Clementson 等[31]發現，手術雖能短期改善患者運動功能，但將大大增加遠期舟月關節炎的發生率。Ibrahim 等[32]也認為，手術不僅顯著增加了并發癥發生率，其最終結果與保守治療亦無差異。
脈沖超聲、脈沖磁場等物理療法也曾被認為在急性腕舟骨骨折治療中具有療效[33]。但最近 Hannemann 等[34]在對 102 例急性腕舟骨骨折患者評估后認為，對于保守治療的急性腕舟骨骨折患者，脈沖磁場治療并不會加速其骨折愈合。
3.2 手術治療
對于腕舟骨遠端斜形、舟骨腰部移位型等移位嚴重的骨折類型，因存在較高的畸形及不愈合風險，常首選手術治療[35]。腕舟骨骨折的治療術式較多，包括背側順行固定、掌側逆行固定、經皮（背側）固定、關節鏡下輔助固定等[36]。研究認為，為避免損傷近極血供，除近極骨折采用背側入路外，其余部位皆從掌側進行手術[37]。
不論移位與否，所有腕舟骨近極骨折都是不穩定的，首選背側入路切開復位內固定治療[15]。Rettig 等[38]研究認為，對于無關節韌帶損傷的急性腕舟骨近極骨折，使用無頭加壓螺釘和石膏固定，愈合率可達 100%。Brogan 等[39]同樣提出，急性舟骨近極骨折行早期固定可獲得滿意療效，但若骨塊移位嚴重或伴周圍損傷，需延長固定時間并密切觀察。對于無法使用傳統螺釘固定的小骨塊，可使用小直徑窄螺距的螺釘固定[40]。而對只帶有部分骨質的近極骨塊，有研究者使用軟骨釘固定，療效也較滿意[41]。但最近有研究認為，任何腕舟骨近極的固定技術都會造成韌帶損傷，甚至發生背側插入節段不穩定畸形 [42]。因此，處理腕舟骨近極骨折時，應盡可能細致操作并使用精巧的固定裝置，以減少不必要的損傷。
對于嚴重暴力后出現的經舟骨月骨周圍骨折脫位，治療方式存在爭議。雖有研究者采取閉合復位內固定獲得了滿意療效[43]，但有學者認為閉合復位對恢復腕骨間正常解剖并不可靠，預后不理想[44]。因此，早期行切開復位內固定并行韌帶修復可能是更謹慎的選擇[45]。最近也有研究提出，關節鏡輔助下的復位內固定較切開復位內固定效果更佳[46]。
4 總結與展望
急性腕舟骨骨折最常發生于舟骨腰部，其近極骨折發生率雖較低，但通常認為是不穩定的。對于穩定或隱匿性骨折，采用拇指固定的短臂石膏 2～3 個月多可獲得愈合；而對于不穩定性腕舟骨骨折，切開復位內固定療效確切。但目前臨床對于急性腕舟骨骨折的分型診斷標準及相應手術方式的選擇還有較大爭議，因此有關腕舟骨形態及生物力學的進一步研究，將有助于建立公認統一的診斷治療標準。