引用本文： 李敏, 唐勝建. 隆乳術后假體周圍感染的危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 889-893. doi: 10.7507/1002-1892.201901093 復制
隆乳術經歷四十多年的發展，目前已成為較成熟的術式。隨著手術量的增加，術后假體周圍感染發生率也逐漸增加[1]。Washer 等[2]報道隆乳術后感染發生率為 2.5%～6.1%，感染通常以雙峰方式出現，分別在亞急性期（術后 6 d ~ 6 周）及晚期（術后 6 周至數月）發作。隆乳術后假體周圍感染可導致隆乳失敗、包膜攣縮，甚至發生感染性休克，常常需二次手術取出假體，增加患者經濟負擔，對其心理也有負面影響[3]。因此，探討假體周圍感染發生的危險因素，以期有效預防該并發癥的發生具有重要臨床意義，但目前相關研究報道較少[4-5]。為此，我們收集了 2010 年 1 月—2018 年 1 月于濰坊醫學院整形外科醫院行假體隆乳術患者的臨床資料，分析發生術后假體周圍感染的危險因素，為臨床篩選高危感染患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 女性患者；② 行假體隆乳術；③ 術后隨訪 1 年以上。排除標準：合并惡性腫瘤病史及放化療者。2010 年 1 月—2018 年 1 月共 1 056 例患者符合選擇標準納入研究。
本組患者年齡 20～44 歲，平均 31.6 歲。體質量指數（body mass index，BMI）19.0～31.1 kg/m2，平均 24.47 kg/m2；其中<25 kg/m2 491 例。合并糖尿病 50 例，免疫抑制史 37 例，吸煙史 166 例，乳腺手術史 149 例，乳腺炎病史 79 例，術前合并活動性皮炎 53 例。
1.2 手術方法
術前 30 min 靜脈滴注抗生素，71 例采用萬古霉素者改為術前 90 min 給藥。手術時間>3 h 增加使用 1 次抗生素。手術均由同一組醫師完成，按照常規假體隆乳術操作步驟[6]。全麻下，768 例作腋下切口、134 例作乳暈切口、154 例作乳房下皺襞切口，切開皮膚及皮下，分離需植入層次的間隙。本組假體植入層次為乳腺下 172 例，胸大肌下 790 例，胸大肌筋膜下 49 例，雙平面 45 例。其中 120 例采用新月形乳暈切口者行乳房懸吊。假體類型：光面 129 例，毛面 927 例；圓形 1 005 例，解剖形 51 例。術后預防性應用抗生素，其中≤2 d 743 例、>2 d 313 例。
1.3 術后假體周圍感染診斷標準
術后假體周圍感染參照美國疾病預防控制中心（CDC）標準[7]診斷，包括術后出現手術切口膿性滲出，或從手術切口獲得的無菌液體或組織培養物中分離出微生物。此外，至少出現 1 種感染癥狀（乳房局部或彌漫性疼痛，壓痛，腫脹或紅斑），或由主刀醫師臨床診斷為感染。根據術后感染發生時間，分為急性（術后 6 周內）、亞急性（術后 6 周～6 個月）和遲發性（術后 6 個月以后）[2]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。連續變量不符合正態分布時，采用中位數（四分位數）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher’s 確切概率法。根據術后是否發生假體周圍感染，將患者分為感染組和未感染組，對年齡、BMI、合并糖尿病、免疫抑制史、吸煙史、乳腺手術史、乳腺炎病史、術前合并活動性皮炎、手術入路、假體類型、假體形狀、假體植入層次、是否聯合乳房懸吊、手術時間、術后應用抗生素時間、術后是否接受潛在感染手術（拔牙、鼻部手術）、術后是否發生乳房碰撞進行單因素分析，初步篩選術后假體周圍感染的影響因素；進一步采用 logistic 回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間為 40 ～210 min，平均 82.4 min；其中手術時間≤3 h 973 例，>3 h 83 例。術后 60 例發生假體周圍感染，感染率為 5.68%。其中急性感染 11 例，亞急性感染 33 例，遲發性感染 16 例。細菌培養結果陽性 20 例，其中表皮葡萄球菌 9 例、金黃色葡萄球菌 6 例、溶血性鏈球菌 2 例、肺炎克雷伯桿菌 1 例、黏質沙雷菌 1 例、大腸桿菌 1 例；其余 40 例結果為陰性。本組 2 例經抗生素治療后保留假體，感染控制，隨訪期間未出現再次感染；其余患者均二次手術取出假體，術中徹底沖洗，置管引流，術后繼續抗感染治療，隨訪期間未出現感染復發。隆乳術后接受潛在感染手術 106 例。術后發生乳房碰撞 114 例。
單因素分析顯示，合并糖尿病、免疫抑制史、吸煙史、乳腺炎病史、聯合乳房懸吊、術后接受潛在感染手術、術后發生乳房碰撞是術后假體周圍感染的影響因素（P<0.05）。見表 1。多因素分析顯示，合并糖尿病、吸煙史以及術后發生乳房碰撞是術后假體周圍感染的危險因素（P<0.05）。見表 2。
表1
隆乳術后假體周圍感染影響因素的單因素分析
Table1.
Factors associated with periprosthetic infection after breast augmentation by univariate analysis
表2
隆乳術后假體周圍感染影響因素的 logistic 回歸分析
Table2.
Factors associated with periprosthetic infection after breast augmentation by logistic regression
3 討論
隆乳術后發生假體周圍感染的危險因素包括患者潛在臨床合并癥、術中及術后因素。Franchelli 等[8]報道合并糖尿病、腎病綜合征、活動性皮炎、既往乳腺炎病史為假體隆乳術后發生假體感染的獨立危險因素。本研究多因素分析顯示，糖尿病是發生假體周圍感染的獨立危險因素，與既往報道一致，可能原因為血糖增高可增加細菌定植風險[9]。而合并乳腺炎、活動性皮炎、免疫抑制史未得出陽性結果，考慮可能與此類患者較少有關。Barr 等[5]報道吸煙是假體隆乳術后發生感染的獨立危險因素。本研究多因素分析結果與之一致，可能原因為尼古丁抑制成纖維細胞增生，增加血小板黏附，產生微凝塊，使微循環灌注減少，改變了假體周圍微環境，從而影響組織愈合及導致感染[10]。單因素及多因素分析均提示術后術區的碰撞為隆乳術后假體周圍感染的危險因素，可能因為術區的碰撞會導致組織水腫甚至血腫、微血腫的形成，或者物理性刺激致內源性菌群出現移位，從而導致感染[3]。因此，我們建議患者術前戒煙及術后 3 個月內戒煙；盡管術后術區發生碰撞為偶然因素，但加強患者的宣教工作及護理工作，減少對術區的刺激，避免嚴重并發癥亦至關重要。
近年提出的菌群移位理論得到了廣泛認可，手術創傷破壞了乳房的完整性，從而使定植在乳頭、乳管或乳腺管的內源性菌群出現移位[11]。Lalani[4]報道超過一半的正常女性乳房中可分離出包括白喉桿菌、乳酸桿菌、芽孢桿菌、β 溶血性鏈球菌和痤瘡丙酸桿菌等菌屬。因此術中精細操作可減少對乳頭、乳管的刺激，減少細菌移位風險。有研究報道，人工髖關節置換手術時，鼻（牙）源性感染是假體周圍感染發生的獨立危險因素[12-13]。對于鼻（牙）源性感染是否增加隆乳術后假體周圍感染的風險，目前尚無統一定論。既往文獻報道了數例假體隆乳術后發生牙源性及鼻源性草綠色鏈球菌、產氣莢膜梭菌感染，提示鼻源性或牙源性感染后導致的血源性傳播可能為隆乳術后假體周圍感染的危險因素[4, 14]。本研究中，單因素分析提示患者行潛在感染手術是隆乳術后發生假體周圍感染的影響因素，多因素分析后未得出陽性結果，但我們仍建議隆乳術后 1 年內行拔牙等潛在感染手術時需預防應用抗生素，預防菌血癥所致細菌定植于假體。
假體隆乳術的常用入路有腋下入路、乳暈入路、下皺襞入路。文獻報道，與乳暈入路或者下皺襞入路相比，腋下入路可能會增加感染風險[15]。根據乳管或乳腺管菌群移位理論，乳暈入路或下皺襞入路出現感染風險較腋下入路高。本研究中，單因素分析結果未提示不同手術入路會增加術后假體周圍感染的風險，可能原因為患者例數較少，亦可能為手術入路的選擇不影響術后感染發生風險。
目前假體植入層次選擇為乳腺下、胸大肌下、胸大肌筋膜下、雙平面，以及近年新興的三平面法，各有利弊[16]。本研究中，單因素分析顯示植入層次不是隆乳術后假體周圍感染的危險因素。假體根據表面情況可分為光面和毛面，胡瓊華等[17]報道假體表面不同不會影響術后假體感染發生風險。但有學者認為毛面假體可孤立微生物，抑制其大量繁殖，從而降低感染風險[18]。假體形態可分為圓形假體和解剖形假體。本研究中，單因素分析假體類型和形狀均不是術后發生假體周圍感染的危險因素，但基于毛面假體更低的包膜攣縮率及理論上降低感染風險，我們建議臨床中首選毛面假體。
對于部分雙側乳房不同程度下垂及不對稱、且有隆乳需求的患者，假體隆乳聯合乳房懸吊對患者的生活質量有所改善，但聯合手術往往手術時間長（部分超過 3 h），創傷較大。本研究中，單因素分析結果提示聯合乳房懸吊手術是術后發生感染的影響因素，納入多因素分析后則無統計學差異；同樣，單因素分析手術時間>3 h 不是術后發生感染的影響因素。而骨科關節置換手術中，手術時間>3 h 是導致術后發生感染的危險因素，且手術時間增加 1 h，感染風險增加 1.45 倍，可能因為手術時間長，器械污染可能性大，組織水腫及缺血更嚴重[19-20]。在隆乳術方面，聯合手術及手術時間超過 3 h 是否增加術后感染風險，尚需更多臨床研究來證明。
根據 2015 年抗菌藥物臨床應用指導原則，涉及假體的清潔類手術可預防性應用抗生素不超過術后 48 h。2013 年中華醫學會發布的假體隆乳術的臨床技術指南也推薦圍手術期預防應用抗生素[21]。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）倡導對于“涉及假體的清潔手術”可全身性應用抗生素來預防感染，為切皮前單次注射或者不超過術后 24 h[22]。Philips 等[23]認為對于以“美”為目的手術，延長抗生素的預防時間并不能降低感染風險，相反更容易造成耐藥菌的產生，除非有引流管的存在，或者患者合并糖尿病或放化療后。本研究結果提示，抗生素的使用時間不是術后感染的危險因素，與既往報道一致。查閱既往文獻，不同整形機構對于抗生素的應用標準不一，長程應用抗生素可增加多重耐藥菌及菌群失調發生可能，且未降低感染風險，因此各機構應嚴格遵守抗生素應用指導原則，規范抗生素的應用。
合并糖尿病及吸煙患者，隆乳術后發生假體周圍感染風險較高，臨床工作中針對此類患者應采取更具有針對性的治療措施；此外，術后術區發生碰撞亦可增加感染風險，應對患者做好宣教工作，避免此類情況發生。但本研究為回顧性分析，術后感染患者病例數較少，以上危險因素受統計學分析影響較大，上述措施能否降低術后感染風險，未來尚需更多循證醫學證據支持。
作者貢獻：李敏負責數據統計、整理及統計學分析，論文撰寫；唐勝建負責科研設計、研究指導、論文修改及經費支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經濰坊醫學院醫學倫理委員會批準［濰醫倫研 2019 第（202）號）］。
隆乳術經歷四十多年的發展，目前已成為較成熟的術式。隨著手術量的增加，術后假體周圍感染發生率也逐漸增加[1]。Washer 等[2]報道隆乳術后感染發生率為 2.5%～6.1%，感染通常以雙峰方式出現，分別在亞急性期（術后 6 d ~ 6 周）及晚期（術后 6 周至數月）發作。隆乳術后假體周圍感染可導致隆乳失敗、包膜攣縮，甚至發生感染性休克，常常需二次手術取出假體，增加患者經濟負擔，對其心理也有負面影響[3]。因此，探討假體周圍感染發生的危險因素，以期有效預防該并發癥的發生具有重要臨床意義，但目前相關研究報道較少[4-5]。為此，我們收集了 2010 年 1 月—2018 年 1 月于濰坊醫學院整形外科醫院行假體隆乳術患者的臨床資料，分析發生術后假體周圍感染的危險因素，為臨床篩選高危感染患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 女性患者；② 行假體隆乳術；③ 術后隨訪 1 年以上。排除標準：合并惡性腫瘤病史及放化療者。2010 年 1 月—2018 年 1 月共 1 056 例患者符合選擇標準納入研究。
本組患者年齡 20～44 歲，平均 31.6 歲。體質量指數（body mass index，BMI）19.0～31.1 kg/m2，平均 24.47 kg/m2；其中<25 kg/m2 491 例。合并糖尿病 50 例，免疫抑制史 37 例，吸煙史 166 例，乳腺手術史 149 例，乳腺炎病史 79 例，術前合并活動性皮炎 53 例。
1.2 手術方法
術前 30 min 靜脈滴注抗生素，71 例采用萬古霉素者改為術前 90 min 給藥。手術時間>3 h 增加使用 1 次抗生素。手術均由同一組醫師完成，按照常規假體隆乳術操作步驟[6]。全麻下，768 例作腋下切口、134 例作乳暈切口、154 例作乳房下皺襞切口，切開皮膚及皮下，分離需植入層次的間隙。本組假體植入層次為乳腺下 172 例，胸大肌下 790 例，胸大肌筋膜下 49 例，雙平面 45 例。其中 120 例采用新月形乳暈切口者行乳房懸吊。假體類型：光面 129 例，毛面 927 例；圓形 1 005 例，解剖形 51 例。術后預防性應用抗生素，其中≤2 d 743 例、>2 d 313 例。
1.3 術后假體周圍感染診斷標準
術后假體周圍感染參照美國疾病預防控制中心（CDC）標準[7]診斷，包括術后出現手術切口膿性滲出，或從手術切口獲得的無菌液體或組織培養物中分離出微生物。此外，至少出現 1 種感染癥狀（乳房局部或彌漫性疼痛，壓痛，腫脹或紅斑），或由主刀醫師臨床診斷為感染。根據術后感染發生時間，分為急性（術后 6 周內）、亞急性（術后 6 周～6 個月）和遲發性（術后 6 個月以后）[2]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。連續變量不符合正態分布時，采用中位數（四分位數）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher’s 確切概率法。根據術后是否發生假體周圍感染，將患者分為感染組和未感染組，對年齡、BMI、合并糖尿病、免疫抑制史、吸煙史、乳腺手術史、乳腺炎病史、術前合并活動性皮炎、手術入路、假體類型、假體形狀、假體植入層次、是否聯合乳房懸吊、手術時間、術后應用抗生素時間、術后是否接受潛在感染手術（拔牙、鼻部手術）、術后是否發生乳房碰撞進行單因素分析，初步篩選術后假體周圍感染的影響因素；進一步采用 logistic 回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間為 40 ～210 min，平均 82.4 min；其中手術時間≤3 h 973 例，>3 h 83 例。術后 60 例發生假體周圍感染，感染率為 5.68%。其中急性感染 11 例，亞急性感染 33 例，遲發性感染 16 例。細菌培養結果陽性 20 例，其中表皮葡萄球菌 9 例、金黃色葡萄球菌 6 例、溶血性鏈球菌 2 例、肺炎克雷伯桿菌 1 例、黏質沙雷菌 1 例、大腸桿菌 1 例；其余 40 例結果為陰性。本組 2 例經抗生素治療后保留假體，感染控制，隨訪期間未出現再次感染；其余患者均二次手術取出假體，術中徹底沖洗，置管引流，術后繼續抗感染治療，隨訪期間未出現感染復發。隆乳術后接受潛在感染手術 106 例。術后發生乳房碰撞 114 例。
單因素分析顯示，合并糖尿病、免疫抑制史、吸煙史、乳腺炎病史、聯合乳房懸吊、術后接受潛在感染手術、術后發生乳房碰撞是術后假體周圍感染的影響因素（P<0.05）。見表 1。多因素分析顯示，合并糖尿病、吸煙史以及術后發生乳房碰撞是術后假體周圍感染的危險因素（P<0.05）。見表 2。
表1
隆乳術后假體周圍感染影響因素的單因素分析
Table1.
Factors associated with periprosthetic infection after breast augmentation by univariate analysis
表2
隆乳術后假體周圍感染影響因素的 logistic 回歸分析
Table2.
Factors associated with periprosthetic infection after breast augmentation by logistic regression
3 討論
隆乳術后發生假體周圍感染的危險因素包括患者潛在臨床合并癥、術中及術后因素。Franchelli 等[8]報道合并糖尿病、腎病綜合征、活動性皮炎、既往乳腺炎病史為假體隆乳術后發生假體感染的獨立危險因素。本研究多因素分析顯示，糖尿病是發生假體周圍感染的獨立危險因素，與既往報道一致，可能原因為血糖增高可增加細菌定植風險[9]。而合并乳腺炎、活動性皮炎、免疫抑制史未得出陽性結果，考慮可能與此類患者較少有關。Barr 等[5]報道吸煙是假體隆乳術后發生感染的獨立危險因素。本研究多因素分析結果與之一致，可能原因為尼古丁抑制成纖維細胞增生，增加血小板黏附，產生微凝塊，使微循環灌注減少，改變了假體周圍微環境，從而影響組織愈合及導致感染[10]。單因素及多因素分析均提示術后術區的碰撞為隆乳術后假體周圍感染的危險因素，可能因為術區的碰撞會導致組織水腫甚至血腫、微血腫的形成，或者物理性刺激致內源性菌群出現移位，從而導致感染[3]。因此，我們建議患者術前戒煙及術后 3 個月內戒煙；盡管術后術區發生碰撞為偶然因素，但加強患者的宣教工作及護理工作，減少對術區的刺激，避免嚴重并發癥亦至關重要。
近年提出的菌群移位理論得到了廣泛認可，手術創傷破壞了乳房的完整性，從而使定植在乳頭、乳管或乳腺管的內源性菌群出現移位[11]。Lalani[4]報道超過一半的正常女性乳房中可分離出包括白喉桿菌、乳酸桿菌、芽孢桿菌、β 溶血性鏈球菌和痤瘡丙酸桿菌等菌屬。因此術中精細操作可減少對乳頭、乳管的刺激，減少細菌移位風險。有研究報道，人工髖關節置換手術時，鼻（牙）源性感染是假體周圍感染發生的獨立危險因素[12-13]。對于鼻（牙）源性感染是否增加隆乳術后假體周圍感染的風險，目前尚無統一定論。既往文獻報道了數例假體隆乳術后發生牙源性及鼻源性草綠色鏈球菌、產氣莢膜梭菌感染，提示鼻源性或牙源性感染后導致的血源性傳播可能為隆乳術后假體周圍感染的危險因素[4, 14]。本研究中，單因素分析提示患者行潛在感染手術是隆乳術后發生假體周圍感染的影響因素，多因素分析后未得出陽性結果，但我們仍建議隆乳術后 1 年內行拔牙等潛在感染手術時需預防應用抗生素，預防菌血癥所致細菌定植于假體。
假體隆乳術的常用入路有腋下入路、乳暈入路、下皺襞入路。文獻報道，與乳暈入路或者下皺襞入路相比，腋下入路可能會增加感染風險[15]。根據乳管或乳腺管菌群移位理論，乳暈入路或下皺襞入路出現感染風險較腋下入路高。本研究中，單因素分析結果未提示不同手術入路會增加術后假體周圍感染的風險，可能原因為患者例數較少，亦可能為手術入路的選擇不影響術后感染發生風險。
目前假體植入層次選擇為乳腺下、胸大肌下、胸大肌筋膜下、雙平面，以及近年新興的三平面法，各有利弊[16]。本研究中，單因素分析顯示植入層次不是隆乳術后假體周圍感染的危險因素。假體根據表面情況可分為光面和毛面，胡瓊華等[17]報道假體表面不同不會影響術后假體感染發生風險。但有學者認為毛面假體可孤立微生物，抑制其大量繁殖，從而降低感染風險[18]。假體形態可分為圓形假體和解剖形假體。本研究中，單因素分析假體類型和形狀均不是術后發生假體周圍感染的危險因素，但基于毛面假體更低的包膜攣縮率及理論上降低感染風險，我們建議臨床中首選毛面假體。
對于部分雙側乳房不同程度下垂及不對稱、且有隆乳需求的患者，假體隆乳聯合乳房懸吊對患者的生活質量有所改善，但聯合手術往往手術時間長（部分超過 3 h），創傷較大。本研究中，單因素分析結果提示聯合乳房懸吊手術是術后發生感染的影響因素，納入多因素分析后則無統計學差異；同樣，單因素分析手術時間>3 h 不是術后發生感染的影響因素。而骨科關節置換手術中，手術時間>3 h 是導致術后發生感染的危險因素，且手術時間增加 1 h，感染風險增加 1.45 倍，可能因為手術時間長，器械污染可能性大，組織水腫及缺血更嚴重[19-20]。在隆乳術方面，聯合手術及手術時間超過 3 h 是否增加術后感染風險，尚需更多臨床研究來證明。
根據 2015 年抗菌藥物臨床應用指導原則，涉及假體的清潔類手術可預防性應用抗生素不超過術后 48 h。2013 年中華醫學會發布的假體隆乳術的臨床技術指南也推薦圍手術期預防應用抗生素[21]。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）倡導對于“涉及假體的清潔手術”可全身性應用抗生素來預防感染，為切皮前單次注射或者不超過術后 24 h[22]。Philips 等[23]認為對于以“美”為目的手術，延長抗生素的預防時間并不能降低感染風險，相反更容易造成耐藥菌的產生，除非有引流管的存在，或者患者合并糖尿病或放化療后。本研究結果提示，抗生素的使用時間不是術后感染的危險因素，與既往報道一致。查閱既往文獻，不同整形機構對于抗生素的應用標準不一，長程應用抗生素可增加多重耐藥菌及菌群失調發生可能，且未降低感染風險，因此各機構應嚴格遵守抗生素應用指導原則，規范抗生素的應用。
合并糖尿病及吸煙患者，隆乳術后發生假體周圍感染風險較高，臨床工作中針對此類患者應采取更具有針對性的治療措施；此外，術后術區發生碰撞亦可增加感染風險，應對患者做好宣教工作，避免此類情況發生。但本研究為回顧性分析，術后感染患者病例數較少，以上危險因素受統計學分析影響較大，上述措施能否降低術后感染風險，未來尚需更多循證醫學證據支持。
作者貢獻：李敏負責數據統計、整理及統計學分析，論文撰寫；唐勝建負責科研設計、研究指導、論文修改及經費支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經濰坊醫學院醫學倫理委員會批準［濰醫倫研 2019 第（202）號）］。
