引用本文： 楊智斌, 李發成. 乳房血供及乳房縮小術的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 907-911. doi: 10.7507/1002-1892.201902016 復制
乳房縮小術的發展已經歷百余年，國外乳房縮小術占乳房美容手術比例較高，近年來我國此類手術亦有增多趨勢。乳房縮小術有兩個目標：改善患者軀體癥狀以及獲得滿意的乳房外觀和良好功能，治療原則是在減小乳房體積前提下，使重塑的乳房有良好外形、最大程度保留乳頭乳暈感覺、盡可能減少術后切口瘢痕[1]。根據乳腺組織量及乳頭乳暈供血方式，如何選擇切口位置和保留蒂部，如何重塑剩余腺體，如何防止乳房下垂復發等，成為了臨床重點研究內容。本文就乳房神經血供的相關研究進展以及縮小術式的發展、本課題組臨床經驗等作一綜述。
1 乳房縮小術發展歷程
乳房縮小術發展早期，從關注于單純多余腺體的切除，發展到對乳腺及乳頭、乳暈復合體（nipple areola complex，NAC）神經及血供的探索認識；后期更注重探索如何更好地塑造乳房外觀，并發展至如何平衡乳房外觀和術后切口瘢痕間的矛盾。
1930 年 Schwarzman 提出乳頭、乳暈周圍真皮下血管網概念，對現代乳房縮小術的發展起到了重要作用。人們通過對乳房胚胎學和解剖學的研究，認識到乳腺與皮膚均起源于外胚層，術中避免剝離皮下與腺體組織，僅作乳頭、乳暈去表皮，保留真皮及真皮下血管網具有重要意義，并提出了乳頭、乳暈帶蒂移位的手術方式。同一時期，Biesenberger 于 1928 年提出基于皮下潛行剝離和乳房組織蒂的折疊術式，術后僅遺留 T 形瘢痕，對現代乳房縮小術起到奠基作用。該術式經過不斷發展，于上世紀 80 年代形成了以 Wise 模板為皮膚切口結合多種類型組織蒂的手術方式，成為乳房縮小術的“金標準”。上世紀 90 年代中期，國內外均以倒 T 形手術方式為主，該術式在保留乳頭、乳暈血供的同時可切除較多腺體組織，術后乳房形態較滿意，但遺留下皺襞較長的弧形瘢痕是其主要缺點。在此期間還出現了上蒂法[2-3]、內/外上蒂法[4]、下蒂 SPAIR 法[5]等垂直切口術式和環乳暈切口技術[6]，以上術式通過切除乳暈周邊及垂直方向皮膚，將乳腺組織與胸大肌筋膜縫合懸吊，以及結合吸脂技術等方法，使乳房獲得更為持久的良好形態，同時解決了下皺襞長瘢痕的問題。之后，學者們結合自身經驗對手術方式進行了改進，取得良好療效[7-9]。尤其是垂直切口內上蒂法，具有蒂部能攜帶更多胸廓內動脈穿支血管，NAC 以旋轉方式向上移位，避免蒂部折疊壓迫血管，并且乳房下部及外側至腋前線的腺體能充分切除等優點，適合于巨大乳房縮小（每側切除乳腺組織>1 000 g）。同時因 NAC 的放置較容易，相比其他手術方式，能更多地保留蒂部胸肌筋膜和減少皮膚的剝離范圍，減少了術后切口愈合不良和乳頭感覺減退的問題，目前已成為國內外臨床應用較廣泛的手術方式[10-12]。但該術式不適用于嚴重下垂的巨大乳房，因為為防止乳頭、乳暈血運障礙，設計時必須保留較寬的蒂部組織，而此類患者乳腺組織蒂較長，當蒂部旋轉上提后，由于過多蒂部腺體組織的堆積會出現外形不佳以及腺體壓迫血管等問題。
2 乳房縮小術式分類
目前，乳房縮小術根據采用的切口不同主要分為 4 種手術方法。① 抽吸法：適合于輕、中度以脂肪增多為主的患者。對于年輕且皮膚彈性較好的患者，吸脂術后乳房皮膚可以通過彈性恢復達到較滿意效果；對于年齡較大、皮膚彈性較差的患者，吸脂術后需結合皮膚切除緊縮術才能達到滿意效果。② 倒 T 形切口法：該方法在國內外已廣泛開展，適用于各類乳房肥大患者，術后乳頭、乳暈血供較好，感覺恢復快。但由于遺留乳房下皺襞瘢痕，逐漸被其他手術方法取代。③ 垂直切口法：該方法是目前國內外主流手術方法，解決了乳房下皺襞瘢痕的問題。④ 乳暈雙環形切口法：該方法對腺體損傷小，不影響泌乳功能，手術切口隱蔽、瘢痕小，適用于輕、中度且乳房形態較好、無明顯下垂的年輕患者。但因腺體及皮膚組織切除量有限，術后乳房呈圓盤狀，存在乳暈增大或凹陷等問題。
3 乳房血供模式的探索
了解乳腺血管解剖，尤其是 NAC 的供血模式，才能在乳房縮小術中更好地保留相關血管，降低術后 NAC 壞死風險。隨著 CT 血管造影（CT angiography，CTA）、MRI、高頻超聲及吲哚菁綠熒光顯像等輔助檢查技術的發展，以及對乳腺解剖研究的深入，學者們對乳腺組織及 NAC 供血模式和神經分布來源已有較為詳細的研究。
1934 年 Marcus 和 1943 年 Maliniac 報道了乳房有 3 種供血模式，其中以胸廓內動脈和胸廓外側動脈吻合供血為主，其次為胸廓內動脈與肋間動脈吻合供應，少部分為 3 種動脈共同供血。1998 年 Würinger 等[13]提出一個較薄的水平纖維隔，起自胸筋膜，沿第 5 肋骨水平向乳頭方向延伸，在內外兩側纖維隔向上彎曲形成垂直的內側韌帶和外側韌帶，后融合于皮膚層起到懸吊乳腺組織的作用。該研究提出乳房深部血管系統走行于乳腺橫隔內的頭側及尾側，沿途發出分支，終末支沿橫隔走向乳頭供應 NAC，其中頭側血管由胸肩峰動脈的深支在胸肌后走行，至第 4 肋間水平穿出胸肌筋膜后，與胸廓外側動脈分支吻合沿橫隔走向乳頭；而尾側血管由第 4～6 肋間前動脈分支組成，穿出胸肌筋膜后沿橫隔走向乳頭。乳房淺表血管系統是由內側發出的胸廓內動脈第 2～4 穿支及胸廓外側動脈分支，沿乳房內側及外側韌帶在皮下脂肪層中走行，終末支血管在乳暈周圍形成廣泛的吻合。這一解剖發現在乳房縮小術中起到了重要的指導作用。2004 年，van Deventer[14]解剖了 27 側尸體乳房，發現 NAC 接受 1 條及以上來自胸廓內動脈穿支的血管，且大部分胸廓內動脈穿支與來自胸外側動脈的分支在乳暈周邊吻合，其次是與來自肋間前動脈的血管吻合。該研究強調了乳腺及 NAC 為階段性供血模式，當某一段供血發生變化時，乳房供血模式則發生相應變化。隨后 O’Dey 等[15]基于乳房不同部位的血供來源，詳細闡述了不同類型腺體組織蒂的可靠性，提出外側蒂和內側蒂具有明顯的血管優勢，特別強調設計外上蒂且在術中保留全厚腺體時，可包含胸廓外側動脈分支和其他次要動脈的來源血管。van Deventer 等[16]強調了 NAC 的供血模式變化較大，存在主要來源供血血管的變異、缺如，因此手術設計蒂部時應包含來自多個主供血管的分支更安全。以上研究大多為尸體標本分析，可能無法準確反映正常人體乳房的血液灌注情況。
2015 年，Seitz 等[17]采用 MRI 技術對正常乳房營養乳頭、乳暈的血管進行了研究，按照血管在乳房不同象限的分布位置進行了劃分，發現內上側起源血管為 NAC 提供了最可靠的血供，且胸闊內動脈穿支與胸闊外側動脈分支之間存在大量吻合，這與 van Deventer[14]的尸體研究結果一致。同時，他強調術前進行 MRI 評估乳房血管，可為蒂部設計提供重要參考價值。為了觀察肥大乳房的血供情況，Zheng 等[18]在乳房縮小術前采用 CTA 檢查乳頭、乳暈供血血管的來源，結果顯示大部分血管來自于胸廓內動脈、胸外側動脈和胸肩峰動脈，經乳房內上和外上象限到達乳頭、乳暈，但未發現肋間來源的主供血管，而且相當一部分肥大乳腺存在雙側血供不對稱問題，因此建議在乳房縮小術前行 CTA 檢查，了解肥大乳房 NAC 灌注的來源動脈，能為手術提供指導。目前研究大多集中在 NAC 的動脈灌注上，但術后也存在因靜脈回流障礙導致 NAC 壞死的風險。Michelle 等[19]研究了 16 具尸體乳房的 NAC 靜脈引流，發現 NAC 主要通過淺表乳暈下靜脈環引流至內側的內乳靜脈和外側的胸外側靜脈及鎖骨下靜脈，且內側靜脈位于皮下淺層，在設計內蒂和下蒂時靜脈引流更好。
4 NAC 感覺功能保留的研究進展
早期學者往往更注重乳房縮小術中乳房形態的塑形及 NAC 血供的問題，忽略了乳房作為性器官保留乳頭乳暈感覺的重要性，以及生育期患者術后需要哺乳的需求。隨著術后乳頭血運障礙并發癥的減少以及乳房形態滿意度的增加，更多學者開始關注上述兩方面問題。
1970 年，Craig 通過對 10 具尸體乳房神經分布進行解剖研究，以及對 50 例患者乳房縮小術后乳頭感覺進行臨床研究，提出乳頭和乳暈存在第 3～5 肋間神經前皮神經的分支和第 4、5 肋間神經外側皮神經的分支，其中第 3 肋間神經分支主要分布在乳頭以上，第 5 肋間神經分支主要分布在乳頭以下，第 4 肋間神經前皮神經和外側皮神經的分支均固定指向乳頭，未發現肋間神經前、外側皮神經的分支經乳腺組織淺層到達乳頭乳暈。20 世紀 90 年代，多位學者對乳房神經分布進行了尸體解剖研究[20-22]。1998 年，Würinger 等[13]提出供應乳頭乳暈最重要的感覺神經主要來源于第 4 肋間的肋間神經外側皮支的深支，少部分來源于第 5 肋間，上述神經起源于胸大肌邊緣，從胸肌筋膜穿出后由外側向內側在乳腺后間隙走行 3～5 cm 后改變方向，以垂直方向穿過腺體沿橫隔水平走行到達乳頭；第 2～4 肋間神經外側皮支的淺支和前皮支在沿乳房內側韌帶和外側韌帶走行過程中發出分支供應乳房皮膚，終末支沿皮下走行到達乳頭。2000 年，Schlenz 等[23]通過對 28 具尸體進行解剖研究，也證實了乳頭乳暈感覺是由第 3～5 肋間神經的外側皮支和前皮支所支配，其中第 4 肋間神經的外側皮支和第 3、4 肋間神經的前皮支最穩定；所有尸體中第 3、4 肋間神經的前皮支在淺層的皮下脂肪內走行到達乳暈邊緣后終止。與大多數研究不同的是，該研究發現外側皮支主要是在胸筋膜內深層走行，從后側到達乳頭，其比例達 93%，極少部分（7%）在淺層皮下脂肪內走行到達乳頭。該研究提出避免分離乳房底部和選擇內側乳暈邊緣的切口，能更好地保護乳頭乳暈的感覺。
臨床中對乳房縮小術后乳頭感覺評估的報道較少，Schratt 等[24]對 33 例行上蒂法乳房縮小術患者隨訪 10 年，發現 NAC 下部和外側區域的感覺出現減退，考慮是因術中切斷了供應 NAC 感覺的大部分外側皮神經所致。而 2017 年 Schulz 等[25]報道在 86 例乳房縮小術中避免切除乳腺下外側象限，術后患者 NAC 感覺均未出現減退。目前相關研究對乳頭乳暈的神經分布特點仍存在爭議，可能與各研究納入的尸體數量較少、神經終末支解剖困難，臨床病例隨訪時間較短等有關。但對于 NAC 感覺主要由第 3～5 肋間神經的外側皮支和前皮支所支配，以第 4 肋間神經的分支最為重要，術中應盡可能多地保留這一觀點已達成一致。
5 術后哺乳功能的研究進展
在生育期行乳房縮小術后能否哺乳不僅與手術有關，遺傳、心理狀況、家庭狀況、經濟職業狀況等也是影響因素。由于乳房縮小術后分娩患者較少，并且部分患者分娩后直接放棄哺乳，所以相關臨床研究結果有限。
有學者應用不同蒂部方法行乳房縮小術后觀察乳房哺乳功能，結果顯示蒂部的選擇與術后哺乳功能無明顯相關[26-27]。Kraut 等[28]在一項系統性回顧研究中納入了 31 種乳房縮小術患者，觀察術后母乳喂養成功率的差異，結果顯示術中乳暈下腺體實質的保留程度與喂養成功率有明顯相關性，完全保存乳暈下腺體實質術式均能成功母乳喂養，部分保存術式為 75%，而未保存術式僅為 4%。因此，術中保留較為完整的乳頭乳暈神經血管，并最大程度保留乳暈下腺體組織和導管小葉，對保留乳房泌乳功能有重要作用，而醫務人員的宣傳教育和分娩后家庭對患者的鼓勵支持亦起到重要幫助。
6 臨床經驗體會
結合本課題組行垂直切口內上蒂法乳房縮小術的臨床經驗，我們總結體會如下：① 術中應用腫脹液技術注射乳腺后間隙，可使乳腺后間隙更清楚，術中切取乳腺組織至胸肌筋膜層時能減少出血，視野清晰，可避免損傷胸肌筋膜層。同時術中勿過多分離蒂部與基底筋膜組織，可較好地保留胸肌前筋膜組織的吻合血管網，使 NAC 的深部血供系統得以部分保留；加之內上蒂同時攜帶了來自胸廓內動靜脈的穿支血管，深淺兩套血管系統的保留保障了 NAC 的血供。② NAC 的感覺主要來自于第 4 肋間神經外側皮神經的淺支和深支以及前皮支，手術中已切斷了外側皮神經的淺支，而深支伴隨乳腺深部血管系統走行，術中保護 NAC 深部血管系統的同時亦較好地保留了第 4 肋間神經外側皮神經的深支，保證了良好的 NAC 感覺。③ 輔助吸脂技術主要針對肥胖巨大乳房患者，通過抽吸乳房外側及腋窩前側、乳房下皺襞及周邊皮下脂肪，可消除腋突及乳房外側臃腫，利于新下皺襞的上移塑形，避免“臺階樣”形成，使乳房下皺襞的弧線更自然流暢。④ 垂直切口下皮膚組織堆積過多時，如延長垂直切口線切除多余皮膚組織，會導致切口瘢痕顯露于乳房下，可通過向兩側延伸切口切除多余皮膚組織，形成的橫行短瘢痕可隱藏于乳房下皺襞，或通過皮下環行“荷包”縫合，待后期自行塑形。⑤ 乳暈縫合采用“荷包”縫合技術，縫合乳腺外周切口的真皮深層組織環狀收縮切口，該技術優點是靠縫線自身張力阻止切口向周邊牽拉乳暈緣，避免了傳統縫合方法導致后期乳暈擴大的缺點。
7 展望
乳房縮小術經過多年發展，臨床醫師對于乳房解剖的認識已逐漸成熟，隨著輔助檢查技術的提高，術前通過評估乳房體積、形態、需切除部位及切除組織量、乳腺血供來源等情況，可改善術后乳房的形態及對稱性，避免術后 NAC 血運障礙的問題。目前手術方法種類繁多，但均存在一些缺點，在如何選擇切口以減輕術后瘢痕，如何保留 NAC 的血運、感覺和乳房的泌乳功能，如何重塑剩余腺體使乳房外形長期保持更自然的狀態、避免下垂復發等，仍是需進一步研究的問題。
作者貢獻：楊智斌負責資料整理及文章撰寫；李發成負責對文章進行修改和審定以及確定文章中心思想。
利益沖突：所有作者申明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在任何利益沖突。
乳房縮小術的發展已經歷百余年，國外乳房縮小術占乳房美容手術比例較高，近年來我國此類手術亦有增多趨勢。乳房縮小術有兩個目標：改善患者軀體癥狀以及獲得滿意的乳房外觀和良好功能，治療原則是在減小乳房體積前提下，使重塑的乳房有良好外形、最大程度保留乳頭乳暈感覺、盡可能減少術后切口瘢痕[1]。根據乳腺組織量及乳頭乳暈供血方式，如何選擇切口位置和保留蒂部，如何重塑剩余腺體，如何防止乳房下垂復發等，成為了臨床重點研究內容。本文就乳房神經血供的相關研究進展以及縮小術式的發展、本課題組臨床經驗等作一綜述。
1 乳房縮小術發展歷程
乳房縮小術發展早期，從關注于單純多余腺體的切除，發展到對乳腺及乳頭、乳暈復合體（nipple areola complex，NAC）神經及血供的探索認識；后期更注重探索如何更好地塑造乳房外觀，并發展至如何平衡乳房外觀和術后切口瘢痕間的矛盾。
1930 年 Schwarzman 提出乳頭、乳暈周圍真皮下血管網概念，對現代乳房縮小術的發展起到了重要作用。人們通過對乳房胚胎學和解剖學的研究，認識到乳腺與皮膚均起源于外胚層，術中避免剝離皮下與腺體組織，僅作乳頭、乳暈去表皮，保留真皮及真皮下血管網具有重要意義，并提出了乳頭、乳暈帶蒂移位的手術方式。同一時期，Biesenberger 于 1928 年提出基于皮下潛行剝離和乳房組織蒂的折疊術式，術后僅遺留 T 形瘢痕，對現代乳房縮小術起到奠基作用。該術式經過不斷發展，于上世紀 80 年代形成了以 Wise 模板為皮膚切口結合多種類型組織蒂的手術方式，成為乳房縮小術的“金標準”。上世紀 90 年代中期，國內外均以倒 T 形手術方式為主，該術式在保留乳頭、乳暈血供的同時可切除較多腺體組織，術后乳房形態較滿意，但遺留下皺襞較長的弧形瘢痕是其主要缺點。在此期間還出現了上蒂法[2-3]、內/外上蒂法[4]、下蒂 SPAIR 法[5]等垂直切口術式和環乳暈切口技術[6]，以上術式通過切除乳暈周邊及垂直方向皮膚，將乳腺組織與胸大肌筋膜縫合懸吊，以及結合吸脂技術等方法，使乳房獲得更為持久的良好形態，同時解決了下皺襞長瘢痕的問題。之后，學者們結合自身經驗對手術方式進行了改進，取得良好療效[7-9]。尤其是垂直切口內上蒂法，具有蒂部能攜帶更多胸廓內動脈穿支血管，NAC 以旋轉方式向上移位，避免蒂部折疊壓迫血管，并且乳房下部及外側至腋前線的腺體能充分切除等優點，適合于巨大乳房縮小（每側切除乳腺組織>1 000 g）。同時因 NAC 的放置較容易，相比其他手術方式，能更多地保留蒂部胸肌筋膜和減少皮膚的剝離范圍，減少了術后切口愈合不良和乳頭感覺減退的問題，目前已成為國內外臨床應用較廣泛的手術方式[10-12]。但該術式不適用于嚴重下垂的巨大乳房，因為為防止乳頭、乳暈血運障礙，設計時必須保留較寬的蒂部組織，而此類患者乳腺組織蒂較長，當蒂部旋轉上提后，由于過多蒂部腺體組織的堆積會出現外形不佳以及腺體壓迫血管等問題。
2 乳房縮小術式分類
目前，乳房縮小術根據采用的切口不同主要分為 4 種手術方法。① 抽吸法：適合于輕、中度以脂肪增多為主的患者。對于年輕且皮膚彈性較好的患者，吸脂術后乳房皮膚可以通過彈性恢復達到較滿意效果；對于年齡較大、皮膚彈性較差的患者，吸脂術后需結合皮膚切除緊縮術才能達到滿意效果。② 倒 T 形切口法：該方法在國內外已廣泛開展，適用于各類乳房肥大患者，術后乳頭、乳暈血供較好，感覺恢復快。但由于遺留乳房下皺襞瘢痕，逐漸被其他手術方法取代。③ 垂直切口法：該方法是目前國內外主流手術方法，解決了乳房下皺襞瘢痕的問題。④ 乳暈雙環形切口法：該方法對腺體損傷小，不影響泌乳功能，手術切口隱蔽、瘢痕小，適用于輕、中度且乳房形態較好、無明顯下垂的年輕患者。但因腺體及皮膚組織切除量有限，術后乳房呈圓盤狀，存在乳暈增大或凹陷等問題。
3 乳房血供模式的探索
了解乳腺血管解剖，尤其是 NAC 的供血模式，才能在乳房縮小術中更好地保留相關血管，降低術后 NAC 壞死風險。隨著 CT 血管造影（CT angiography，CTA）、MRI、高頻超聲及吲哚菁綠熒光顯像等輔助檢查技術的發展，以及對乳腺解剖研究的深入，學者們對乳腺組織及 NAC 供血模式和神經分布來源已有較為詳細的研究。
1934 年 Marcus 和 1943 年 Maliniac 報道了乳房有 3 種供血模式，其中以胸廓內動脈和胸廓外側動脈吻合供血為主，其次為胸廓內動脈與肋間動脈吻合供應，少部分為 3 種動脈共同供血。1998 年 Würinger 等[13]提出一個較薄的水平纖維隔，起自胸筋膜，沿第 5 肋骨水平向乳頭方向延伸，在內外兩側纖維隔向上彎曲形成垂直的內側韌帶和外側韌帶，后融合于皮膚層起到懸吊乳腺組織的作用。該研究提出乳房深部血管系統走行于乳腺橫隔內的頭側及尾側，沿途發出分支，終末支沿橫隔走向乳頭供應 NAC，其中頭側血管由胸肩峰動脈的深支在胸肌后走行，至第 4 肋間水平穿出胸肌筋膜后，與胸廓外側動脈分支吻合沿橫隔走向乳頭；而尾側血管由第 4～6 肋間前動脈分支組成，穿出胸肌筋膜后沿橫隔走向乳頭。乳房淺表血管系統是由內側發出的胸廓內動脈第 2～4 穿支及胸廓外側動脈分支，沿乳房內側及外側韌帶在皮下脂肪層中走行，終末支血管在乳暈周圍形成廣泛的吻合。這一解剖發現在乳房縮小術中起到了重要的指導作用。2004 年，van Deventer[14]解剖了 27 側尸體乳房，發現 NAC 接受 1 條及以上來自胸廓內動脈穿支的血管，且大部分胸廓內動脈穿支與來自胸外側動脈的分支在乳暈周邊吻合，其次是與來自肋間前動脈的血管吻合。該研究強調了乳腺及 NAC 為階段性供血模式，當某一段供血發生變化時，乳房供血模式則發生相應變化。隨后 O’Dey 等[15]基于乳房不同部位的血供來源，詳細闡述了不同類型腺體組織蒂的可靠性，提出外側蒂和內側蒂具有明顯的血管優勢，特別強調設計外上蒂且在術中保留全厚腺體時，可包含胸廓外側動脈分支和其他次要動脈的來源血管。van Deventer 等[16]強調了 NAC 的供血模式變化較大，存在主要來源供血血管的變異、缺如，因此手術設計蒂部時應包含來自多個主供血管的分支更安全。以上研究大多為尸體標本分析，可能無法準確反映正常人體乳房的血液灌注情況。
2015 年，Seitz 等[17]采用 MRI 技術對正常乳房營養乳頭、乳暈的血管進行了研究，按照血管在乳房不同象限的分布位置進行了劃分，發現內上側起源血管為 NAC 提供了最可靠的血供，且胸闊內動脈穿支與胸闊外側動脈分支之間存在大量吻合，這與 van Deventer[14]的尸體研究結果一致。同時，他強調術前進行 MRI 評估乳房血管，可為蒂部設計提供重要參考價值。為了觀察肥大乳房的血供情況，Zheng 等[18]在乳房縮小術前采用 CTA 檢查乳頭、乳暈供血血管的來源，結果顯示大部分血管來自于胸廓內動脈、胸外側動脈和胸肩峰動脈，經乳房內上和外上象限到達乳頭、乳暈，但未發現肋間來源的主供血管，而且相當一部分肥大乳腺存在雙側血供不對稱問題，因此建議在乳房縮小術前行 CTA 檢查，了解肥大乳房 NAC 灌注的來源動脈，能為手術提供指導。目前研究大多集中在 NAC 的動脈灌注上，但術后也存在因靜脈回流障礙導致 NAC 壞死的風險。Michelle 等[19]研究了 16 具尸體乳房的 NAC 靜脈引流，發現 NAC 主要通過淺表乳暈下靜脈環引流至內側的內乳靜脈和外側的胸外側靜脈及鎖骨下靜脈，且內側靜脈位于皮下淺層，在設計內蒂和下蒂時靜脈引流更好。
4 NAC 感覺功能保留的研究進展
早期學者往往更注重乳房縮小術中乳房形態的塑形及 NAC 血供的問題，忽略了乳房作為性器官保留乳頭乳暈感覺的重要性，以及生育期患者術后需要哺乳的需求。隨著術后乳頭血運障礙并發癥的減少以及乳房形態滿意度的增加，更多學者開始關注上述兩方面問題。
1970 年，Craig 通過對 10 具尸體乳房神經分布進行解剖研究，以及對 50 例患者乳房縮小術后乳頭感覺進行臨床研究，提出乳頭和乳暈存在第 3～5 肋間神經前皮神經的分支和第 4、5 肋間神經外側皮神經的分支，其中第 3 肋間神經分支主要分布在乳頭以上，第 5 肋間神經分支主要分布在乳頭以下，第 4 肋間神經前皮神經和外側皮神經的分支均固定指向乳頭，未發現肋間神經前、外側皮神經的分支經乳腺組織淺層到達乳頭乳暈。20 世紀 90 年代，多位學者對乳房神經分布進行了尸體解剖研究[20-22]。1998 年，Würinger 等[13]提出供應乳頭乳暈最重要的感覺神經主要來源于第 4 肋間的肋間神經外側皮支的深支，少部分來源于第 5 肋間，上述神經起源于胸大肌邊緣，從胸肌筋膜穿出后由外側向內側在乳腺后間隙走行 3～5 cm 后改變方向，以垂直方向穿過腺體沿橫隔水平走行到達乳頭；第 2～4 肋間神經外側皮支的淺支和前皮支在沿乳房內側韌帶和外側韌帶走行過程中發出分支供應乳房皮膚，終末支沿皮下走行到達乳頭。2000 年，Schlenz 等[23]通過對 28 具尸體進行解剖研究，也證實了乳頭乳暈感覺是由第 3～5 肋間神經的外側皮支和前皮支所支配，其中第 4 肋間神經的外側皮支和第 3、4 肋間神經的前皮支最穩定；所有尸體中第 3、4 肋間神經的前皮支在淺層的皮下脂肪內走行到達乳暈邊緣后終止。與大多數研究不同的是，該研究發現外側皮支主要是在胸筋膜內深層走行，從后側到達乳頭，其比例達 93%，極少部分（7%）在淺層皮下脂肪內走行到達乳頭。該研究提出避免分離乳房底部和選擇內側乳暈邊緣的切口，能更好地保護乳頭乳暈的感覺。
臨床中對乳房縮小術后乳頭感覺評估的報道較少，Schratt 等[24]對 33 例行上蒂法乳房縮小術患者隨訪 10 年，發現 NAC 下部和外側區域的感覺出現減退，考慮是因術中切斷了供應 NAC 感覺的大部分外側皮神經所致。而 2017 年 Schulz 等[25]報道在 86 例乳房縮小術中避免切除乳腺下外側象限，術后患者 NAC 感覺均未出現減退。目前相關研究對乳頭乳暈的神經分布特點仍存在爭議，可能與各研究納入的尸體數量較少、神經終末支解剖困難，臨床病例隨訪時間較短等有關。但對于 NAC 感覺主要由第 3～5 肋間神經的外側皮支和前皮支所支配，以第 4 肋間神經的分支最為重要，術中應盡可能多地保留這一觀點已達成一致。
5 術后哺乳功能的研究進展
在生育期行乳房縮小術后能否哺乳不僅與手術有關，遺傳、心理狀況、家庭狀況、經濟職業狀況等也是影響因素。由于乳房縮小術后分娩患者較少，并且部分患者分娩后直接放棄哺乳，所以相關臨床研究結果有限。
有學者應用不同蒂部方法行乳房縮小術后觀察乳房哺乳功能，結果顯示蒂部的選擇與術后哺乳功能無明顯相關[26-27]。Kraut 等[28]在一項系統性回顧研究中納入了 31 種乳房縮小術患者，觀察術后母乳喂養成功率的差異，結果顯示術中乳暈下腺體實質的保留程度與喂養成功率有明顯相關性，完全保存乳暈下腺體實質術式均能成功母乳喂養，部分保存術式為 75%，而未保存術式僅為 4%。因此，術中保留較為完整的乳頭乳暈神經血管，并最大程度保留乳暈下腺體組織和導管小葉，對保留乳房泌乳功能有重要作用，而醫務人員的宣傳教育和分娩后家庭對患者的鼓勵支持亦起到重要幫助。
6 臨床經驗體會
結合本課題組行垂直切口內上蒂法乳房縮小術的臨床經驗，我們總結體會如下：① 術中應用腫脹液技術注射乳腺后間隙，可使乳腺后間隙更清楚，術中切取乳腺組織至胸肌筋膜層時能減少出血，視野清晰，可避免損傷胸肌筋膜層。同時術中勿過多分離蒂部與基底筋膜組織，可較好地保留胸肌前筋膜組織的吻合血管網，使 NAC 的深部血供系統得以部分保留；加之內上蒂同時攜帶了來自胸廓內動靜脈的穿支血管，深淺兩套血管系統的保留保障了 NAC 的血供。② NAC 的感覺主要來自于第 4 肋間神經外側皮神經的淺支和深支以及前皮支，手術中已切斷了外側皮神經的淺支，而深支伴隨乳腺深部血管系統走行，術中保護 NAC 深部血管系統的同時亦較好地保留了第 4 肋間神經外側皮神經的深支，保證了良好的 NAC 感覺。③ 輔助吸脂技術主要針對肥胖巨大乳房患者，通過抽吸乳房外側及腋窩前側、乳房下皺襞及周邊皮下脂肪，可消除腋突及乳房外側臃腫，利于新下皺襞的上移塑形，避免“臺階樣”形成，使乳房下皺襞的弧線更自然流暢。④ 垂直切口下皮膚組織堆積過多時，如延長垂直切口線切除多余皮膚組織，會導致切口瘢痕顯露于乳房下，可通過向兩側延伸切口切除多余皮膚組織，形成的橫行短瘢痕可隱藏于乳房下皺襞，或通過皮下環行“荷包”縫合，待后期自行塑形。⑤ 乳暈縫合采用“荷包”縫合技術，縫合乳腺外周切口的真皮深層組織環狀收縮切口，該技術優點是靠縫線自身張力阻止切口向周邊牽拉乳暈緣，避免了傳統縫合方法導致后期乳暈擴大的缺點。
7 展望
乳房縮小術經過多年發展，臨床醫師對于乳房解剖的認識已逐漸成熟，隨著輔助檢查技術的提高，術前通過評估乳房體積、形態、需切除部位及切除組織量、乳腺血供來源等情況，可改善術后乳房的形態及對稱性，避免術后 NAC 血運障礙的問題。目前手術方法種類繁多，但均存在一些缺點，在如何選擇切口以減輕術后瘢痕，如何保留 NAC 的血運、感覺和乳房的泌乳功能，如何重塑剩余腺體使乳房外形長期保持更自然的狀態、避免下垂復發等，仍是需進一步研究的問題。
作者貢獻：楊智斌負責資料整理及文章撰寫；李發成負責對文章進行修改和審定以及確定文章中心思想。
利益沖突：所有作者申明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在任何利益沖突。