引用本文： 歐陽北平, 羅春山, 馬向陽, 鄒小寶, 陸廷盛, 陳啟鸰, 蒲興魏. 頭盆環牽引輔助后路截骨術與單純后路截骨術治療重度僵硬型脊柱畸形的影像學比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 900-906. doi: 10.7507/1002-1892.201911153 復制
目前，臨床對重度僵硬型脊柱畸形的定義尚無統一標準，一般指站立位冠狀面 Cobb 角>90° 且 Bending 像柔韌度<30%，或矢狀面 Cobb 角>70° 的脊柱畸形[1-3]。近年來，后路截骨術逐漸成熟，已廣泛用于重度僵硬型脊柱畸形的治療，但存在手術創傷大、時間長、失血多以及并發癥發生率高等缺點[4-6]。矯形術前牽引不但能增加脊柱、胸廓和脊柱前方結構的柔韌性，還可以改善患者心肺功能和消化功能，了解牽引狀態下脊髓耐受能力及減少神經并發癥等優點，因此臨床越來越多采用牽引技術輔助后路截骨術治療重度僵硬型脊柱畸形[7-10]。但是國內外關于頭盆環牽引輔助后路截骨術與單純后路截骨術的對比研究較少，故我們回顧分析了 2015 年 1 月—2017 年 11 月貴州省骨科醫院收治的 28 例重度僵硬型脊柱畸形患者臨床資料，其中 16 例采用頭盆環牽引輔助后路截骨術（A 組），12 例采用單純后路截骨術（B 組）。現比較兩種方法的治療效果，探討頭盆環牽引在重度僵硬型脊柱畸形矯形中的作用及臨床意義，總結頭盆環牽引的并發癥及注意事項。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A 組：男 7 例，女 9 例；年齡 14～22 歲，平均 16.3 歲。體質量指數（15.38±1.54）kg/m2。特發性脊柱側凸 10 例，先天性脊柱側凸 4 例，神經肌源性脊柱側凸 2 例。病變部位：胸段 9 例，胸腰段 6 例，腰段 1 例。脊柱柔韌度為 12%～24%，平均 17.6%。術前行肺功能檢測，包括肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒最大呼氣量（forced expiratory volumein 1 s，FEV1），最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）；VC 實測值/預測值為 66.00%±3.68%、FEV1/FVC 為 49.00%±3.75%、MVV 實測值/預測值為 47.50%±3.81%。
B 組：男 5 例，女 7 例；年齡 14～19 歲，平均 16.9 歲。體質量指數（15.75±1.60） kg/m2。特發性脊柱側凸 8 例，先天性脊柱側凸 2 例，神經肌源性脊柱側凸 2 例。病變部位：胸段 7 例，胸腰段 4 例，腰段 1 例。脊柱柔韌度為 12%～20%，平均 16.3%。術前肺功能檢測 VC 實測值/預測值為 66.75%±3.04%、FEV1/FVC為 47.33%±4.11%、MVV 實測值/預測值為 47.75%±4.49%。
兩組患者均符合站立位冠狀面 Cobb 角>90°、Bending 像柔韌度<30%，或矢狀面 Cobb 角>70° 的重度僵硬型脊柱畸形評價標準。兩組患者性別、年齡、體質量指數、術前肺功能相關指標及主彎冠狀面 Cobb 角、矢狀面 Cobb 角、柔韌度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組手術前后冠狀面 Cobb 角相關指標比較（
）
Table1.
Comparison of coronal Cobb angle related indexes before and after operation between the two groups (
)
表2
兩組手術前后矢狀面 Cobb 角相關指標比較（
）
Table2.
Comparison of sagittal Cobb angle related indexes before and after operation between the two groups (
)
1.2 治療方法
1.2.1 A 組
局麻下行頭盆環安置。首先，患者取坐位，選擇合適的顱環套入顱部，距顱骨 1.5～2.0 cm，分別于雙側眉弓中外 1/3 交界處上方 1.0～1.5 cm 處和耳廓上后方 2.0～2.5 cm 處穿過顱環釘孔植入 4 枚螺釘。然后，患者改站立位，從雙側髂前上棘上后方 2 cm 處各打入 1 枚盆針，經髂骨翼穿至髂后上棘。安置牽引支撐桿，并開始牽引。每日牽引 1.5～5.0 mm，牽引速度先快后慢，嚴密觀察有無并發癥發生，一般牽引 1 周左右達患者承受最大極限，然后維持牽引 2～4 周后手術。
術中保留頭盆環牽引裝置，調整牽引桿位置，確保不影響手術操作。根據術前完善的影像學資料及 3D 打印模型，設定融合范圍（T2～L3 9 例，T4～L4 6 例，T7～S1 1 例）、預置釘椎體及截骨方式；根據脊柱畸形部位確定手術切口。所有患者均選用常州康輝醫療器械有限公司的脊柱內固定系統。采用經鼻腔氣管插管全麻，患者取俯臥位，將馬蹄形軟墊墊于腹側，使腹部懸空。采用后路正中切口，在棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌，充分顯露擬融合范圍的椎板及關節突，在預置釘椎體植入椎弓根螺釘。在截骨區切除 2～3 個椎板，防止矯形后脊髓卡壓或過度堆積造成脊髓損傷，注意保證截骨面平整，斷面對合好。在截骨完成前先放置單側棒，同時松解頭盆環牽引裝置，防止截骨斷端移位壓迫硬膜囊損傷脊髓。采用經椎弓根椎體截骨術（7 例）、Smith-Petersen 截骨術/Ponte 截骨術（9 例），根據矯正需要可增加截骨量，矯形時凸側加壓抱緊，凹側撐開，兩側多次交替進行，以免植釘松動。矯形完成后，對患者進行麻醉喚醒試驗，處理植骨床，融合節段植入自體髂骨。放置引流后逐層縫合切口。術后 3～5 d 拆除引流，輔助支具固定下床活動，支具固定時間為 6～8 周。
1.2.2 B 組
全麻后，患者取俯臥位，手術過程均在體感誘發電位和運動誘發電位監測下進行。根據脊柱畸形 Cobb 角大小決定截骨術式，其中采用經椎弓根椎體截骨術 9 例，全脊椎截骨術/鄰椎不對稱截骨聯合后路椎弓根螺釘內固定 3 例。術后 3～5 d 拆除引流，輔助支具固定下床活動，支具固定時間為 6～8 周。
1.3 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、術后需要呼吸機支持 12 h 患者例數以及并發癥發生情況。兩組術前（A 組牽引前）、術后 10 d、末次隨訪時以及 A 組牽引后，攝全脊柱正側位 X 線片，采用 Cobb 法測量主彎冠狀面和矢狀面 Cobb 角。計算 A 組牽引后畸形改善率，公式：（術前 Cobb 角–牽引后 Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%；兩組術后畸形矯正率，公式：（術前 Cobb 角–術后 10 d Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%；末次隨訪矯正丟失率，公式：（末次隨訪 Cobb 角–術后 10 d Cobb 角）/術后 10 d Cobb 角×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術；術后均獲隨訪，隨訪時間 24～30 個月，平均 26.5 個月。A 組手術時間及術中出血量分別為（208.1±31.2）min、（990.6±164.5）mL，B 組分別為（300.8±32.6）min、（2 175.0±445.4）mL。與 B 組相比，A 組手術時間明顯縮短、術中出血量明顯減少，差異均有統計學意義（t=7.629，P=0.000；t=8.773，P=0.000）。
A 組 1 例患者在持續牽引過程中出現一過性雙下肢麻木；術后 2 例需要呼吸機支持至少 12 h（12、16 h），其中 1 例術后肺部感染，經內科會診抗感染治愈，另 1 例恢復自主呼吸后拔管脫機。B 組 7 例需要呼吸機支持至少 12 h（12～18 h，平均 15.1 h），其中 3 例術后肺部感染經內科會診抗感染治愈，1 例術后 2 周切口深部感染，清創置管沖洗、抗炎治愈，另外 3 例恢復自主呼吸后拔管脫機。A、B 組并發癥發生率分別為 18.75%（3/16）和 58.33%（7/12），差異有統計學意義（χ2=4.680，P=0.031）。
影像學復查顯示 A 組牽引后脊柱畸形得到一定矯正，冠狀面牽引后畸形改善率為 40.47%±3.60%、矢狀面為 40.70%±4.20%。兩組術后 10 d、末次隨訪時冠狀面及矢狀面 Cobb 角，術后畸形矯正率及末次隨訪矯正丟失率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2及圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，18 歲，重度僵硬型脊柱畸形
a. 術前全脊柱正側位 X 線片；b. 術前脊柱外觀；c. 頭盆環牽引 4 周后全脊柱正側位 X 線片；d. 截骨術后 10 d 全脊柱正側位 X 線片；e. 術后 2 年全脊柱正側位 X 線片示后凸畸形糾正維持滿意；f. 術后 2 年脊柱外觀
Figure1. A 18-year-old male patient with severe rigid spinal deformity in group Aa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine; b. Preoperative spinal appearance; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine after 4 weeks of traction; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine at 10 days after osteotomy; e. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine at 2 years after operation showed that the deformity correction was satisfactory; f. Spinal appearance at 2 years after operation
圖2
B 組患者，女，16 歲，重度僵硬型脊柱畸形
a. 術前全脊柱正側位 X 線片；b. 術前脊柱外觀；c. 術后 10 d 全脊柱正側位 X 線片；d. 術后 2 年全脊柱正側位 X 線片示后凸畸形糾正維持滿意；e. 術后 2 年脊柱外觀
Figure2. A 16-year-old female patient with severe rigid spinal deformity in group Ba. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine; b. Preoperative spinal appearance; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine at 10 days after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine at 2 years after operation showed that the deformity correction was satisfactory; e. Spinal appearance at 2 years after operation
3 討論
3.1 影像學對比分析
目前，學者們對脊柱畸形后路截骨矯正術式的矯正效果進行了一系列比較研究。王華鋒等[11]回顧分析了 29 例重度脊柱畸形患者臨床資料，其中 12 例行牽引聯合后路廣泛松解術，17 例行后路截骨矯形術，兩組患者畸形矯正率相似。也有研究報道牽引輔助一期后路截骨術與單純后路三柱截骨術矯正率效果接近[12-13]。 Qiao 等[14]對 63 例重度脊柱側后凸患者采用牽引加后路截骨術治療，結果顯示脊柱側凸矯正率為 55%、脊柱后凸矯正率為 51%。有研究報道，采用一期后路全脊柱切除截骨矯形術治療重度脊柱側凸畸形的矯正率為 51%～59%[15-17]。本研究結果顯示頭盆環牽引輔助后路截骨術與單純后路截骨術治療后，患者冠狀面、矢狀面術后畸形矯正率以及末次隨訪矯正丟失率與上述文獻報道相似，且兩組差異均無統計學意義，提示兩種術式治療重度僵硬型脊柱畸形均可獲得滿意的畸形矯正及維持效果，矯正能力和矯形維持能力相當。
3.2 頭盆環牽引作用
本研究中，A 組手術時間及術中出血量、術后并發癥發生率均較 B 組明顯降低，說明在畸形程度類似前提下，頭盆環輔助在控制手術時間、減少出血及手術并發癥方面具有一定優勢。我們分析這可能與頭盆環牽引發揮的以下幾方面作用有關。首先，它提供了一個緩慢和漸進的矯正作用，在術前即恢復了一定脊柱序列，有助于術中識別解剖標志和安全植釘。其次，牽引松弛了僵硬的軟組織，一定程度糾正有活動度的代償彎，減少術中不必要的截骨操作，從而降低了術中出血量，縮短了手術時間，提高了手術安全性。最后，通過術前持續緩慢牽引，術者可以預判脊髓拉伸程度，避免矯形過度造成脊髓牽拉損傷。本研究 A 組 1 例患者在牽引持續撐開過程中出現雙下肢麻木，降低撐開高度后癥狀消失，分析與撐開過度造成脊髓牽拉有關。
另外，Yang 等[18]認為術前牽引可以改善患者心肺及消化功能。Bao 等[19]也認為術前牽引是一種逐步矯正重度脊柱側凸的安全方法。本研究 B 組術后并發癥發生率為 58.33%，其中肺部感染 3 例及切口深部感染 1 例，我們考慮可能與術中軟組織松解更廣泛、截骨量更多，或更高級別截骨等操作導致麻醉時間及手術時間延長、術中出血增多有關。Smith 等[20]報道并發癥發生率與截骨等級成正比。Chang 等[21]報道了 45 例 18 歲以下先天性脊柱側凸行后路椎體切除術患者，術后并發癥發生率為 48.9%。Wang 等[22]報道多節段后路全脊柱切除截骨矯形術治療脊柱畸形后，神經并發癥發生率為 30.7%。而本研究 A 組并發癥發生率僅為 18.75%，僅 1 例肺部感染，無切口深部感染，無神經功能損害發生，分析與以下原因有關：① 術前牽引提高了患者對大手術的耐受性；② 術中持續輔助牽引矯形，避免了技術難度大、侵襲性高的操作，縮短了手術時間、減少了術中出血，進而減少了手術相關并發癥的發生；③ 牽引輔助提高了脊髓耐受性，且避免了后路全脊柱切除截骨矯形術、多節段經椎弓根椎體截骨術操作潛在的脊髓損傷風險。
此外，需要注意頭盆環牽引也存在不足，如治療周期長，有張口困難、牽引釘道潛在感染及松動風險，以及損傷相關顱神經、臂叢風險等。此外，對于已完全骨性融合的脊柱畸形，如結核性脊柱后凸、部分先天性脊柱畸形等，牽引可能無法達到輔助矯形的作用。因此，頭盆環牽引需選擇合適患者、牽引期間加強釘道護理、合理制定牽引策略，以避免上述并發癥的發生。
綜上述，對于重度僵硬型脊柱畸形患者，術前輔助頭盆環牽引提高了患者手術耐受程度，降低了手術難度，縮短了手術時間，減少了術中出血，進而減少手術相關并發癥的發生，且避免了三柱截骨操作潛在的脊髓損傷風險，是一種安全、有效的治療方法。
作者貢獻：歐陽北平參與研究設計和實施，數據收集分析并撰寫文章；鄒小寶、陸廷盛、陳啟鸰、蒲興魏負責文獻檢索；羅春山、馬向陽參與研究設計和實施，數據收集分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經貴州省骨科醫院倫理委員會批準（LW2020033101）。
目前，臨床對重度僵硬型脊柱畸形的定義尚無統一標準，一般指站立位冠狀面 Cobb 角>90° 且 Bending 像柔韌度<30%，或矢狀面 Cobb 角>70° 的脊柱畸形[1-3]。近年來，后路截骨術逐漸成熟，已廣泛用于重度僵硬型脊柱畸形的治療，但存在手術創傷大、時間長、失血多以及并發癥發生率高等缺點[4-6]。矯形術前牽引不但能增加脊柱、胸廓和脊柱前方結構的柔韌性，還可以改善患者心肺功能和消化功能，了解牽引狀態下脊髓耐受能力及減少神經并發癥等優點，因此臨床越來越多采用牽引技術輔助后路截骨術治療重度僵硬型脊柱畸形[7-10]。但是國內外關于頭盆環牽引輔助后路截骨術與單純后路截骨術的對比研究較少，故我們回顧分析了 2015 年 1 月—2017 年 11 月貴州省骨科醫院收治的 28 例重度僵硬型脊柱畸形患者臨床資料，其中 16 例采用頭盆環牽引輔助后路截骨術（A 組），12 例采用單純后路截骨術（B 組）。現比較兩種方法的治療效果，探討頭盆環牽引在重度僵硬型脊柱畸形矯形中的作用及臨床意義，總結頭盆環牽引的并發癥及注意事項。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A 組：男 7 例，女 9 例；年齡 14～22 歲，平均 16.3 歲。體質量指數（15.38±1.54）kg/m2。特發性脊柱側凸 10 例，先天性脊柱側凸 4 例，神經肌源性脊柱側凸 2 例。病變部位：胸段 9 例，胸腰段 6 例，腰段 1 例。脊柱柔韌度為 12%～24%，平均 17.6%。術前行肺功能檢測，包括肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒最大呼氣量（forced expiratory volumein 1 s，FEV1），最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）；VC 實測值/預測值為 66.00%±3.68%、FEV1/FVC 為 49.00%±3.75%、MVV 實測值/預測值為 47.50%±3.81%。
B 組：男 5 例，女 7 例；年齡 14～19 歲，平均 16.9 歲。體質量指數（15.75±1.60） kg/m2。特發性脊柱側凸 8 例，先天性脊柱側凸 2 例，神經肌源性脊柱側凸 2 例。病變部位：胸段 7 例，胸腰段 4 例，腰段 1 例。脊柱柔韌度為 12%～20%，平均 16.3%。術前肺功能檢測 VC 實測值/預測值為 66.75%±3.04%、FEV1/FVC為 47.33%±4.11%、MVV 實測值/預測值為 47.75%±4.49%。
兩組患者均符合站立位冠狀面 Cobb 角>90°、Bending 像柔韌度<30%，或矢狀面 Cobb 角>70° 的重度僵硬型脊柱畸形評價標準。兩組患者性別、年齡、體質量指數、術前肺功能相關指標及主彎冠狀面 Cobb 角、矢狀面 Cobb 角、柔韌度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組手術前后冠狀面 Cobb 角相關指標比較（）
Table1.
Comparison of coronal Cobb angle related indexes before and after operation between the two groups ()
表2
兩組手術前后矢狀面 Cobb 角相關指標比較（）
Table2.
Comparison of sagittal Cobb angle related indexes before and after operation between the two groups ()
1.2 治療方法
1.2.1 A 組
局麻下行頭盆環安置。首先，患者取坐位，選擇合適的顱環套入顱部，距顱骨 1.5～2.0 cm，分別于雙側眉弓中外 1/3 交界處上方 1.0～1.5 cm 處和耳廓上后方 2.0～2.5 cm 處穿過顱環釘孔植入 4 枚螺釘。然后，患者改站立位，從雙側髂前上棘上后方 2 cm 處各打入 1 枚盆針，經髂骨翼穿至髂后上棘。安置牽引支撐桿，并開始牽引。每日牽引 1.5～5.0 mm，牽引速度先快后慢，嚴密觀察有無并發癥發生，一般牽引 1 周左右達患者承受最大極限，然后維持牽引 2～4 周后手術。
術中保留頭盆環牽引裝置，調整牽引桿位置，確保不影響手術操作。根據術前完善的影像學資料及 3D 打印模型，設定融合范圍（T2～L3 9 例，T4～L4 6 例，T7～S1 1 例）、預置釘椎體及截骨方式；根據脊柱畸形部位確定手術切口。所有患者均選用常州康輝醫療器械有限公司的脊柱內固定系統。采用經鼻腔氣管插管全麻，患者取俯臥位，將馬蹄形軟墊墊于腹側，使腹部懸空。采用后路正中切口，在棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌，充分顯露擬融合范圍的椎板及關節突，在預置釘椎體植入椎弓根螺釘。在截骨區切除 2～3 個椎板，防止矯形后脊髓卡壓或過度堆積造成脊髓損傷，注意保證截骨面平整，斷面對合好。在截骨完成前先放置單側棒，同時松解頭盆環牽引裝置，防止截骨斷端移位壓迫硬膜囊損傷脊髓。采用經椎弓根椎體截骨術（7 例）、Smith-Petersen 截骨術/Ponte 截骨術（9 例），根據矯正需要可增加截骨量，矯形時凸側加壓抱緊，凹側撐開，兩側多次交替進行，以免植釘松動。矯形完成后，對患者進行麻醉喚醒試驗，處理植骨床，融合節段植入自體髂骨。放置引流后逐層縫合切口。術后 3～5 d 拆除引流，輔助支具固定下床活動，支具固定時間為 6～8 周。
1.2.2 B 組
全麻后，患者取俯臥位，手術過程均在體感誘發電位和運動誘發電位監測下進行。根據脊柱畸形 Cobb 角大小決定截骨術式，其中采用經椎弓根椎體截骨術 9 例，全脊椎截骨術/鄰椎不對稱截骨聯合后路椎弓根螺釘內固定 3 例。術后 3～5 d 拆除引流，輔助支具固定下床活動，支具固定時間為 6～8 周。
1.3 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、術后需要呼吸機支持 12 h 患者例數以及并發癥發生情況。兩組術前（A 組牽引前）、術后 10 d、末次隨訪時以及 A 組牽引后，攝全脊柱正側位 X 線片，采用 Cobb 法測量主彎冠狀面和矢狀面 Cobb 角。計算 A 組牽引后畸形改善率，公式：（術前 Cobb 角–牽引后 Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%；兩組術后畸形矯正率，公式：（術前 Cobb 角–術后 10 d Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%；末次隨訪矯正丟失率，公式：（末次隨訪 Cobb 角–術后 10 d Cobb 角）/術后 10 d Cobb 角×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術；術后均獲隨訪，隨訪時間 24～30 個月，平均 26.5 個月。A 組手術時間及術中出血量分別為（208.1±31.2）min、（990.6±164.5）mL，B 組分別為（300.8±32.6）min、（2 175.0±445.4）mL。與 B 組相比，A 組手術時間明顯縮短、術中出血量明顯減少，差異均有統計學意義（t=7.629，P=0.000；t=8.773，P=0.000）。
A 組 1 例患者在持續牽引過程中出現一過性雙下肢麻木；術后 2 例需要呼吸機支持至少 12 h（12、16 h），其中 1 例術后肺部感染，經內科會診抗感染治愈，另 1 例恢復自主呼吸后拔管脫機。B 組 7 例需要呼吸機支持至少 12 h（12～18 h，平均 15.1 h），其中 3 例術后肺部感染經內科會診抗感染治愈，1 例術后 2 周切口深部感染，清創置管沖洗、抗炎治愈，另外 3 例恢復自主呼吸后拔管脫機。A、B 組并發癥發生率分別為 18.75%（3/16）和 58.33%（7/12），差異有統計學意義（χ2=4.680，P=0.031）。
影像學復查顯示 A 組牽引后脊柱畸形得到一定矯正，冠狀面牽引后畸形改善率為 40.47%±3.60%、矢狀面為 40.70%±4.20%。兩組術后 10 d、末次隨訪時冠狀面及矢狀面 Cobb 角，術后畸形矯正率及末次隨訪矯正丟失率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2及圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，18 歲，重度僵硬型脊柱畸形
a. 術前全脊柱正側位 X 線片；b. 術前脊柱外觀；c. 頭盆環牽引 4 周后全脊柱正側位 X 線片；d. 截骨術后 10 d 全脊柱正側位 X 線片；e. 術后 2 年全脊柱正側位 X 線片示后凸畸形糾正維持滿意；f. 術后 2 年脊柱外觀
Figure1. A 18-year-old male patient with severe rigid spinal deformity in group Aa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine; b. Preoperative spinal appearance; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine after 4 weeks of traction; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine at 10 days after osteotomy; e. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine at 2 years after operation showed that the deformity correction was satisfactory; f. Spinal appearance at 2 years after operation
圖2
B 組患者，女，16 歲，重度僵硬型脊柱畸形
a. 術前全脊柱正側位 X 線片；b. 術前脊柱外觀；c. 術后 10 d 全脊柱正側位 X 線片；d. 術后 2 年全脊柱正側位 X 線片示后凸畸形糾正維持滿意；e. 術后 2 年脊柱外觀
Figure2. A 16-year-old female patient with severe rigid spinal deformity in group Ba. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine; b. Preoperative spinal appearance; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine at 10 days after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine at 2 years after operation showed that the deformity correction was satisfactory; e. Spinal appearance at 2 years after operation
3 討論
3.1 影像學對比分析
目前，學者們對脊柱畸形后路截骨矯正術式的矯正效果進行了一系列比較研究。王華鋒等[11]回顧分析了 29 例重度脊柱畸形患者臨床資料，其中 12 例行牽引聯合后路廣泛松解術，17 例行后路截骨矯形術，兩組患者畸形矯正率相似。也有研究報道牽引輔助一期后路截骨術與單純后路三柱截骨術矯正率效果接近[12-13]。 Qiao 等[14]對 63 例重度脊柱側后凸患者采用牽引加后路截骨術治療，結果顯示脊柱側凸矯正率為 55%、脊柱后凸矯正率為 51%。有研究報道，采用一期后路全脊柱切除截骨矯形術治療重度脊柱側凸畸形的矯正率為 51%～59%[15-17]。本研究結果顯示頭盆環牽引輔助后路截骨術與單純后路截骨術治療后，患者冠狀面、矢狀面術后畸形矯正率以及末次隨訪矯正丟失率與上述文獻報道相似，且兩組差異均無統計學意義，提示兩種術式治療重度僵硬型脊柱畸形均可獲得滿意的畸形矯正及維持效果，矯正能力和矯形維持能力相當。
3.2 頭盆環牽引作用
本研究中，A 組手術時間及術中出血量、術后并發癥發生率均較 B 組明顯降低，說明在畸形程度類似前提下，頭盆環輔助在控制手術時間、減少出血及手術并發癥方面具有一定優勢。我們分析這可能與頭盆環牽引發揮的以下幾方面作用有關。首先，它提供了一個緩慢和漸進的矯正作用，在術前即恢復了一定脊柱序列，有助于術中識別解剖標志和安全植釘。其次，牽引松弛了僵硬的軟組織，一定程度糾正有活動度的代償彎，減少術中不必要的截骨操作，從而降低了術中出血量，縮短了手術時間，提高了手術安全性。最后，通過術前持續緩慢牽引，術者可以預判脊髓拉伸程度，避免矯形過度造成脊髓牽拉損傷。本研究 A 組 1 例患者在牽引持續撐開過程中出現雙下肢麻木，降低撐開高度后癥狀消失，分析與撐開過度造成脊髓牽拉有關。
另外，Yang 等[18]認為術前牽引可以改善患者心肺及消化功能。Bao 等[19]也認為術前牽引是一種逐步矯正重度脊柱側凸的安全方法。本研究 B 組術后并發癥發生率為 58.33%，其中肺部感染 3 例及切口深部感染 1 例，我們考慮可能與術中軟組織松解更廣泛、截骨量更多，或更高級別截骨等操作導致麻醉時間及手術時間延長、術中出血增多有關。Smith 等[20]報道并發癥發生率與截骨等級成正比。Chang 等[21]報道了 45 例 18 歲以下先天性脊柱側凸行后路椎體切除術患者，術后并發癥發生率為 48.9%。Wang 等[22]報道多節段后路全脊柱切除截骨矯形術治療脊柱畸形后，神經并發癥發生率為 30.7%。而本研究 A 組并發癥發生率僅為 18.75%，僅 1 例肺部感染，無切口深部感染，無神經功能損害發生，分析與以下原因有關：① 術前牽引提高了患者對大手術的耐受性；② 術中持續輔助牽引矯形，避免了技術難度大、侵襲性高的操作，縮短了手術時間、減少了術中出血，進而減少了手術相關并發癥的發生；③ 牽引輔助提高了脊髓耐受性，且避免了后路全脊柱切除截骨矯形術、多節段經椎弓根椎體截骨術操作潛在的脊髓損傷風險。
此外，需要注意頭盆環牽引也存在不足，如治療周期長，有張口困難、牽引釘道潛在感染及松動風險，以及損傷相關顱神經、臂叢風險等。此外，對于已完全骨性融合的脊柱畸形，如結核性脊柱后凸、部分先天性脊柱畸形等，牽引可能無法達到輔助矯形的作用。因此，頭盆環牽引需選擇合適患者、牽引期間加強釘道護理、合理制定牽引策略，以避免上述并發癥的發生。
綜上述，對于重度僵硬型脊柱畸形患者，術前輔助頭盆環牽引提高了患者手術耐受程度，降低了手術難度，縮短了手術時間，減少了術中出血，進而減少手術相關并發癥的發生，且避免了三柱截骨操作潛在的脊髓損傷風險，是一種安全、有效的治療方法。
作者貢獻：歐陽北平參與研究設計和實施，數據收集分析并撰寫文章；鄒小寶、陸廷盛、陳啟鸰、蒲興魏負責文獻檢索；羅春山、馬向陽參與研究設計和實施，數據收集分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經貴州省骨科醫院倫理委員會批準（LW2020033101）。
