引用本文： 郭梁影, 孟獻斌, 吳志剛. 關節盤復位錨固術在下頜骨髁突囊內骨折伴關節盤移位治療中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(5): 587-591. doi: 10.7507/1002-1892.202201048 復制
下頜骨髁突囊內骨折是髁突骨折的常見類型，約占髁突骨折的65%[1]。該類型骨折保守治療存在下頜升支高度降低、關節盤移位、關節彈響、開口受限、開口偏斜、咬合關系紊亂和顳下頜關節強直等并發癥[2]，因此越來越多醫生傾向于手術治療，以期恢復下頜升支高度和髁突解剖形態。此外，由于髁突囊內骨折伴有軟組織損傷，尤其是關節盤前移位[3]，而顳下頜關節正常功能依賴于良好盤髁關系，所以要實現髁突囊內骨折良好治療效果不能單純行骨折復位固定，還需要復位修復關節盤等軟組織。2019年6月—2021年6月，我們采用關節盤復位錨固術聯合骨折內固定術治療下頜骨髁突囊內骨折伴關節盤移位20例（27側），取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女5例；年齡8～65歲，中位年齡40歲。致傷原因：高空墜落傷3例，交通事故傷 3例，摔傷14例。術前經全景X線片及頜面部CT檢查，確診為髁突囊內骨折；顳下頜關節MRI檢查示關節盤前移位。其中，單側骨折13例，雙側骨折7 例；根據髁突囊內骨折分型標準[4]：A型5側，B型22側。單純髁突囊內骨折14側，髁突囊內骨折伴下頜頦部骨折12側、下頜角骨折1側。患者均存在咬合關系紊亂、患區疼痛不適，不同程度張口受限，最大開口度5～20 mm，平均9.7 mm。受傷至手術時間4～20 d，平均11.6 d。
1.2 手術方法
1.2.1 骨折復位與固定
患區耳周備皮四橫指，患者取平臥位，全身麻醉鼻插管后，墊肩，頭偏向健側，常規消毒鋪巾。采用1%利多卡因腎上腺素（1∶200 000）行患區耳顳部局部浸潤麻醉，采用改良耳輪緣拐杖形切口入路，向下不超過耳垂，向上在耳輪腳處轉向發際，發際內長度可以根據需要確定，本組發際內長度約2 cm。切開皮膚及皮下組織直達腮腺咬肌筋膜，再沿顳淺靜脈向下分離切開腮腺，弧形切開顳深筋膜及顴弓骨膜層，沿關節囊和咬肌表面向前分離，T形切開關節囊，保留外側囊和韌帶，鈍性分離暴露骨折斷端及關節腔。使用剝離器置于下頜骨乙狀切跡牽拉，使關節間隙增大，以充分暴露骨折區域，尋找前內側移位的骨折斷端并適度松解復位，此時注意保護翼外肌的附著，防止骨折塊游離復位；仔細復位骨折斷端，使用2枚長15 mm的拉力螺釘（Biomet Microfixation公司，美國）固定。
1.2.2 關節盤復位與錨固
① 關節盤復位：松解關節盤前附著，去除關節粘連，使關節盤復位并覆蓋髁突表面，為了抵消錨固線松弛，必要時關節盤復位可以矯枉過正，一般右側關節復位至髁突1點鐘方向，左側關節復位至髁突11點鐘方向[5]。術中見本組關節盤前移位27側，盤后區穿孔17側，關節囊破裂11側。
② 錨固釘植入：暴露髁突后斜面骨質，在后斜面遠離骨折線的位置稍偏向外側植入1枚直徑2.0 mm、長7.0 mm的錨固釘（上海捷邁醫療國際貿易有限公司），注意錨固釘避開髁突頭，防止損傷髁突軟骨；術中固定骨折使用的拉力螺釘位置合適時，可兼用作關節盤復位錨固術的錨固釘。本組20側植入1枚錨固釘，7側使用拉力螺釘。
③ 關節盤錨固：于關節盤后帶與雙板區的交界處進針，采用水平褥式縫合，由內向外縫合2針，最后將錨固線打結固定于錨固釘上，一般打5～6個結。對盤后區穿孔及關節囊破裂進行縫合處理。仔細沖洗創腔，止血，放置負壓引流，分層縫合創面。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
a. 改良耳輪緣拐杖形切口； b. 鈍性分離至關節囊；c. 骨折復位與固定 箭頭示髁突； d. 關節盤復位 箭頭示關節盤； e. 關節盤錨固 箭頭示錨固釘； f. 分層縫合創面
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Modified ear-rim crutch-shaped incision; b. Blunt separation to joint capsule; c. Reduction and fixation of fracture Arrow showed the condyle; d. Reduction of the disc Arrow showed the disc; e. Anchoring of the disc Arrow showed the anchor nail; f. Stratified suture of the wound
1.3 術后處理
術后常規使用抗生素3 d預防感染，對術區進行加壓固定，減少出血。術后頜間彈性牽引1～2周，無需放置頜墊。囑咐患者2周內全流質，之后開始開口鍛煉。
1.4 療效評價指標
① 術后攝全景X線片、頜面部CT掃描及三維重建，檢查髁突囊內骨折復位情況。
② 術后1周顳下頜關節MRI檢查關節盤復位錨固術有效性[6]。具體評價標準：選取髁突矢狀位外、中、內3個層面觀察關節盤是否在位，3個層面均可見關節盤記為優，2個層面可見記為良，僅1個層面可見記為差。關節盤復位達良及以上，判定為關節盤復位錨固術有效。
③ 術后6個月測量患者最大開口度，依據何冬梅等[7]提出的髁突骨折治療成功標準（最大開口度≥35 mm）評價治療效果。
④ 末次隨訪時，記錄Helkimo指數中的臨床功能障礙指數（clinical dysfunction index，Di）[8]，評價顳下頜關節功能。Di包括下頜運動受限指數、關節功能障礙指數、肌肉觸痛指數、關節疼痛指數、下頜運動疼痛指數5個方面，每項0～20分；計算各項評分總分。根據總分分級， 0分Di 0級，1～4分Di Ⅰ級，5～9分Di Ⅱ級，10～25分Di Ⅲ級；級別越高，顳下頜關節功能障礙越嚴重。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。20例患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月。術后全景X線片及頜面部CT檢查示27側骨折復位良好，其中26側達解剖復位、1側達基本復位。術后1周顳下頜關節MRI復查示，關節盤復位達優25側、良1側、差1側，關節盤復位錨固術有效率達96.3%（26/27）。患者咬合關系穩定程度基本達到傷前水平，切口瘢痕隱蔽。開口度較術前明顯改善，術后6個月最大開口度達32～40 mm，平均36.8 mm；17例最大開口度≥35 mm。末次隨訪，Helkimo指數中Di評分為0～6分，平均1.0分；其中Di 0 級 8側、DiⅠ級18側、DiⅡ級1側。術后出現2例開口偏斜、1例關節彈響、2例暫時性患側額紋消失，囑患者行相關鍛煉并服用營養神經藥物后恢復正常。見圖2。
圖2
患者，女，57歲，雙側下頜骨髁突囊內骨折（A型）
a. 術前全景X線片；b. 術前頜面部CT；c. 術前顳下頜關節MRI示關節盤移位（箭頭）；d. 術后1周顳下頜關節MRI示關節盤復位（箭頭）； e. 術后6個月全景X線片；f. 術后6個月頜面部CT
Figure2. A 57-year-old female patient with bilateral diacapitular condylar fractures (type A)a. Preoperative panoramic radiography; b. Preoperative maxillofacial CT; c. Preoperative MRI of temporomandibular joint showed disc displacement (arrow); d. MRI of temporomandibular joint at 1 week after operation showed disc reduction (arrow); e. Panoramic radiography at 6 months after operation; f. Maxillofacial CT at 6 months after operation
3 討論
近年來，隨著MRI技術在顳下頜關節檢查的應用，學者們發現髁突囊內骨折會伴發重要軟組織損傷，據報道98.0%患者伴顳下頜關節盤移位、盤后區撕裂、關節囊損傷、關節腔積液，其中關節盤前移位最常見[4]。髁突囊內骨折后軟組織損傷如不予處理或者處理不當，可能導致術后并發癥[5]。Neff等[9]遠期隨訪發現30%髁突囊內骨折患者出現張口受限。曾文麗等[10]發現髁突囊內骨折后如關節盤等軟組織未能復位，可能發生關節彈響、疼痛等。Zhang等[11]認為創傷性顳下頜關節強直可能是髁突囊內骨折伴關節盤移位所致。顳下頜關節強直是髁突囊內骨折最嚴重并發癥，而關節盤移位是其發生的重要因素之一[12]。缺少關節盤的阻擋作用，骨折殘端與關節窩直接接觸，關節強直風險增加。因此，對于伴關節盤移位的髁突囊內骨折患者應進行關節盤復位。
關節盤復位錨固術是由Annandale[13]首次提出，McCarty等[14]將其用于治療顳下頜關節紊亂病的關節盤移位，取得較好臨床效果；任榮等[5，15]用于治療髁突囊內骨折伴關節盤移位，術后關節盤復位有效率達92%，關節盤趨于正常，盤髁關系穩定；曾文麗等[10]用其治療36例髁突囊內骨折，術后患者顳下頜關節功能均得到有效改善；Yan等[16]用其治療雙側髁突粉碎性囊內骨折，術后患者開口度、前伸及側方運動恢復正常，有效避免了關節強直的發生。上述研究結果均表明關節盤復位錨固術可用于髁突囊內骨折治療。
本組將關節盤復位錨固術與骨折內固定術結合，兼顧骨組織復位及軟組織修復，整體恢復顳下頜關節功能。此外，本組并非所有患者均植入錨固釘，一些患者由于固定骨折的拉力螺釘位置較合適，可以直接用于錨固，既減少了錨固釘的使用，又能達到關節盤復位的效果。臨床上對于髁突囊內骨折術后效果的評價多集中于骨折復位情況，而關節盤復位效果缺乏影像學評價。因此，本研究通過MRI 檢查選取矢狀位3個層面對關節盤復位錨固術有效性進行評價，結果顯示關節盤復位錨固術有效率達96.3%，提示通過該術式可有效復位關節盤，為關節功能恢復奠定良好基礎。
目前，顳下頜關節功能主要通過比較開口度、下頜側方或者前伸運動距離來評價。本組術后17例最大開口度≥35 mm，達到何冬梅等[7]提出的髁突骨折治療成功標準。但上述指標屬于單項定量指標，缺乏對顳下頜關節功能全面評價[17]。故本研究同時采用Helkimo指數中的Di，從下頜運動受限指數、關節功能障礙指數、肌肉觸痛指數、關節疼痛指數、下頜運動疼痛指數5個方面，綜合評價顳下頜關節功能，末次隨訪顯示無明顯功能異常者（Di 0級和DiⅠ級）共26側（96.3%），說明關節盤復位錨固術聯合骨折內固定術治療可有效恢復顳下頜關節功能。
髁突囊內骨折由于手術視野有限，關節盤復位錨固及骨折內固定操作難度大，為達到滿意效果，術中需注意以下幾點[5, 18-21]：① 骨折斷端避免游離復位，以減少對翼外肌的損傷，從而減少術后髁突吸收及下頜運動障礙的發生；② 術中注意保護髁突軟骨及關節窩軟骨；③ 術后錨固線可能會隨著關節運動發生松弛，因此必要時術中關節盤復位可作一定程度過度矯正；④ 錨固釘植入位置應遠離骨折塊，仔細檢查防止松動；⑤ 術后頜間牽引時間一般為1～2周；⑥ 注意術后早期功能訓練。
綜上述，將顳下頜關節看作一功能整體，在髁突囊內骨折治療時采用關節盤復位錨固術同期恢復軟組織解剖位置，可取得較好療效。但本組隨訪時間有限，遠期療效還需進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準（2021154）
作者貢獻聲明 郭梁影：起草文章、數據收集整理及統計分析；孟獻斌：數據收集整理；吳志剛：研究設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱
下頜骨髁突囊內骨折是髁突骨折的常見類型，約占髁突骨折的65%[1]。該類型骨折保守治療存在下頜升支高度降低、關節盤移位、關節彈響、開口受限、開口偏斜、咬合關系紊亂和顳下頜關節強直等并發癥[2]，因此越來越多醫生傾向于手術治療，以期恢復下頜升支高度和髁突解剖形態。此外，由于髁突囊內骨折伴有軟組織損傷，尤其是關節盤前移位[3]，而顳下頜關節正常功能依賴于良好盤髁關系，所以要實現髁突囊內骨折良好治療效果不能單純行骨折復位固定，還需要復位修復關節盤等軟組織。2019年6月—2021年6月，我們采用關節盤復位錨固術聯合骨折內固定術治療下頜骨髁突囊內骨折伴關節盤移位20例（27側），取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女5例；年齡8～65歲，中位年齡40歲。致傷原因：高空墜落傷3例，交通事故傷 3例，摔傷14例。術前經全景X線片及頜面部CT檢查，確診為髁突囊內骨折；顳下頜關節MRI檢查示關節盤前移位。其中，單側骨折13例，雙側骨折7 例；根據髁突囊內骨折分型標準[4]：A型5側，B型22側。單純髁突囊內骨折14側，髁突囊內骨折伴下頜頦部骨折12側、下頜角骨折1側。患者均存在咬合關系紊亂、患區疼痛不適，不同程度張口受限，最大開口度5～20 mm，平均9.7 mm。受傷至手術時間4～20 d，平均11.6 d。
1.2 手術方法
1.2.1 骨折復位與固定
患區耳周備皮四橫指，患者取平臥位，全身麻醉鼻插管后，墊肩，頭偏向健側，常規消毒鋪巾。采用1%利多卡因腎上腺素（1∶200 000）行患區耳顳部局部浸潤麻醉，采用改良耳輪緣拐杖形切口入路，向下不超過耳垂，向上在耳輪腳處轉向發際，發際內長度可以根據需要確定，本組發際內長度約2 cm。切開皮膚及皮下組織直達腮腺咬肌筋膜，再沿顳淺靜脈向下分離切開腮腺，弧形切開顳深筋膜及顴弓骨膜層，沿關節囊和咬肌表面向前分離，T形切開關節囊，保留外側囊和韌帶，鈍性分離暴露骨折斷端及關節腔。使用剝離器置于下頜骨乙狀切跡牽拉，使關節間隙增大，以充分暴露骨折區域，尋找前內側移位的骨折斷端并適度松解復位，此時注意保護翼外肌的附著，防止骨折塊游離復位；仔細復位骨折斷端，使用2枚長15 mm的拉力螺釘（Biomet Microfixation公司，美國）固定。
1.2.2 關節盤復位與錨固
① 關節盤復位：松解關節盤前附著，去除關節粘連，使關節盤復位并覆蓋髁突表面，為了抵消錨固線松弛，必要時關節盤復位可以矯枉過正，一般右側關節復位至髁突1點鐘方向，左側關節復位至髁突11點鐘方向[5]。術中見本組關節盤前移位27側，盤后區穿孔17側，關節囊破裂11側。
② 錨固釘植入：暴露髁突后斜面骨質，在后斜面遠離骨折線的位置稍偏向外側植入1枚直徑2.0 mm、長7.0 mm的錨固釘（上海捷邁醫療國際貿易有限公司），注意錨固釘避開髁突頭，防止損傷髁突軟骨；術中固定骨折使用的拉力螺釘位置合適時，可兼用作關節盤復位錨固術的錨固釘。本組20側植入1枚錨固釘，7側使用拉力螺釘。
③ 關節盤錨固：于關節盤后帶與雙板區的交界處進針，采用水平褥式縫合，由內向外縫合2針，最后將錨固線打結固定于錨固釘上，一般打5～6個結。對盤后區穿孔及關節囊破裂進行縫合處理。仔細沖洗創腔，止血，放置負壓引流，分層縫合創面。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
a. 改良耳輪緣拐杖形切口； b. 鈍性分離至關節囊；c. 骨折復位與固定 箭頭示髁突； d. 關節盤復位 箭頭示關節盤； e. 關節盤錨固 箭頭示錨固釘； f. 分層縫合創面
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Modified ear-rim crutch-shaped incision; b. Blunt separation to joint capsule; c. Reduction and fixation of fracture Arrow showed the condyle; d. Reduction of the disc Arrow showed the disc; e. Anchoring of the disc Arrow showed the anchor nail; f. Stratified suture of the wound
1.3 術后處理
術后常規使用抗生素3 d預防感染，對術區進行加壓固定，減少出血。術后頜間彈性牽引1～2周，無需放置頜墊。囑咐患者2周內全流質，之后開始開口鍛煉。
1.4 療效評價指標
① 術后攝全景X線片、頜面部CT掃描及三維重建，檢查髁突囊內骨折復位情況。
② 術后1周顳下頜關節MRI檢查關節盤復位錨固術有效性[6]。具體評價標準：選取髁突矢狀位外、中、內3個層面觀察關節盤是否在位，3個層面均可見關節盤記為優，2個層面可見記為良，僅1個層面可見記為差。關節盤復位達良及以上，判定為關節盤復位錨固術有效。
③ 術后6個月測量患者最大開口度，依據何冬梅等[7]提出的髁突骨折治療成功標準（最大開口度≥35 mm）評價治療效果。
④ 末次隨訪時，記錄Helkimo指數中的臨床功能障礙指數（clinical dysfunction index，Di）[8]，評價顳下頜關節功能。Di包括下頜運動受限指數、關節功能障礙指數、肌肉觸痛指數、關節疼痛指數、下頜運動疼痛指數5個方面，每項0～20分；計算各項評分總分。根據總分分級， 0分Di 0級，1～4分Di Ⅰ級，5～9分Di Ⅱ級，10～25分Di Ⅲ級；級別越高，顳下頜關節功能障礙越嚴重。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。20例患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月。術后全景X線片及頜面部CT檢查示27側骨折復位良好，其中26側達解剖復位、1側達基本復位。術后1周顳下頜關節MRI復查示，關節盤復位達優25側、良1側、差1側，關節盤復位錨固術有效率達96.3%（26/27）。患者咬合關系穩定程度基本達到傷前水平，切口瘢痕隱蔽。開口度較術前明顯改善，術后6個月最大開口度達32～40 mm，平均36.8 mm；17例最大開口度≥35 mm。末次隨訪，Helkimo指數中Di評分為0～6分，平均1.0分；其中Di 0 級 8側、DiⅠ級18側、DiⅡ級1側。術后出現2例開口偏斜、1例關節彈響、2例暫時性患側額紋消失，囑患者行相關鍛煉并服用營養神經藥物后恢復正常。見圖2。
圖2
患者，女，57歲，雙側下頜骨髁突囊內骨折（A型）
a. 術前全景X線片；b. 術前頜面部CT；c. 術前顳下頜關節MRI示關節盤移位（箭頭）；d. 術后1周顳下頜關節MRI示關節盤復位（箭頭）； e. 術后6個月全景X線片；f. 術后6個月頜面部CT
Figure2. A 57-year-old female patient with bilateral diacapitular condylar fractures (type A)a. Preoperative panoramic radiography; b. Preoperative maxillofacial CT; c. Preoperative MRI of temporomandibular joint showed disc displacement (arrow); d. MRI of temporomandibular joint at 1 week after operation showed disc reduction (arrow); e. Panoramic radiography at 6 months after operation; f. Maxillofacial CT at 6 months after operation
3 討論
近年來，隨著MRI技術在顳下頜關節檢查的應用，學者們發現髁突囊內骨折會伴發重要軟組織損傷，據報道98.0%患者伴顳下頜關節盤移位、盤后區撕裂、關節囊損傷、關節腔積液，其中關節盤前移位最常見[4]。髁突囊內骨折后軟組織損傷如不予處理或者處理不當，可能導致術后并發癥[5]。Neff等[9]遠期隨訪發現30%髁突囊內骨折患者出現張口受限。曾文麗等[10]發現髁突囊內骨折后如關節盤等軟組織未能復位，可能發生關節彈響、疼痛等。Zhang等[11]認為創傷性顳下頜關節強直可能是髁突囊內骨折伴關節盤移位所致。顳下頜關節強直是髁突囊內骨折最嚴重并發癥，而關節盤移位是其發生的重要因素之一[12]。缺少關節盤的阻擋作用，骨折殘端與關節窩直接接觸，關節強直風險增加。因此，對于伴關節盤移位的髁突囊內骨折患者應進行關節盤復位。
關節盤復位錨固術是由Annandale[13]首次提出，McCarty等[14]將其用于治療顳下頜關節紊亂病的關節盤移位，取得較好臨床效果；任榮等[5，15]用于治療髁突囊內骨折伴關節盤移位，術后關節盤復位有效率達92%，關節盤趨于正常，盤髁關系穩定；曾文麗等[10]用其治療36例髁突囊內骨折，術后患者顳下頜關節功能均得到有效改善；Yan等[16]用其治療雙側髁突粉碎性囊內骨折，術后患者開口度、前伸及側方運動恢復正常，有效避免了關節強直的發生。上述研究結果均表明關節盤復位錨固術可用于髁突囊內骨折治療。
本組將關節盤復位錨固術與骨折內固定術結合，兼顧骨組織復位及軟組織修復，整體恢復顳下頜關節功能。此外，本組并非所有患者均植入錨固釘，一些患者由于固定骨折的拉力螺釘位置較合適，可以直接用于錨固，既減少了錨固釘的使用，又能達到關節盤復位的效果。臨床上對于髁突囊內骨折術后效果的評價多集中于骨折復位情況，而關節盤復位效果缺乏影像學評價。因此，本研究通過MRI 檢查選取矢狀位3個層面對關節盤復位錨固術有效性進行評價，結果顯示關節盤復位錨固術有效率達96.3%，提示通過該術式可有效復位關節盤，為關節功能恢復奠定良好基礎。
目前，顳下頜關節功能主要通過比較開口度、下頜側方或者前伸運動距離來評價。本組術后17例最大開口度≥35 mm，達到何冬梅等[7]提出的髁突骨折治療成功標準。但上述指標屬于單項定量指標，缺乏對顳下頜關節功能全面評價[17]。故本研究同時采用Helkimo指數中的Di，從下頜運動受限指數、關節功能障礙指數、肌肉觸痛指數、關節疼痛指數、下頜運動疼痛指數5個方面，綜合評價顳下頜關節功能，末次隨訪顯示無明顯功能異常者（Di 0級和DiⅠ級）共26側（96.3%），說明關節盤復位錨固術聯合骨折內固定術治療可有效恢復顳下頜關節功能。
髁突囊內骨折由于手術視野有限，關節盤復位錨固及骨折內固定操作難度大，為達到滿意效果，術中需注意以下幾點[5, 18-21]：① 骨折斷端避免游離復位，以減少對翼外肌的損傷，從而減少術后髁突吸收及下頜運動障礙的發生；② 術中注意保護髁突軟骨及關節窩軟骨；③ 術后錨固線可能會隨著關節運動發生松弛，因此必要時術中關節盤復位可作一定程度過度矯正；④ 錨固釘植入位置應遠離骨折塊，仔細檢查防止松動；⑤ 術后頜間牽引時間一般為1～2周；⑥ 注意術后早期功能訓練。
綜上述，將顳下頜關節看作一功能整體，在髁突囊內骨折治療時采用關節盤復位錨固術同期恢復軟組織解剖位置，可取得較好療效。但本組隨訪時間有限，遠期療效還需進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準（2021154）
作者貢獻聲明 郭梁影：起草文章、數據收集整理及統計分析；孟獻斌：數據收集整理；吳志剛：研究設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱
