隨著人口壽命延長，骨關節炎患者增多，因此接受人工關節置換術治療的患者也不斷增加[1-2]。人工關節置換術可以有效改善終末期關節疾病患者的生活質量，但此類患者大多為老年人，常合并1種或多種慢性疾病，國外一項研究顯示接受人工髖關節或膝關節置換術的患者中83.7%存在合并癥[3]，而合并癥可能影響置換手術療效[4-5]。因此，術者需重視人工關節置換術患者的合并癥。目前，臨床采用Charlson合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）評估患者合并癥的嚴重程度，不同的合并癥賦予相應分值，分值總和即為CCI，如CCI≥3則判定為高合并癥患者[2]。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是經循證醫學證據證明的有效圍術期處理措施，能降低人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）創傷應激反應、減少并發癥、提高手術安全性、以及縮短平均住院時間、改善預后，從而達到患者快速康復、提高患者滿意度的目的[6-13]。但是上述研究大多基于整體患者，對于高合并癥患者是否仍具有積極影響，相關文獻報道較少。為此，我們進行了一項前瞻性臨床對比研究，以期探討ERAS用于高合并癥患者THA的有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 2020年1月—2022年1月收治且接受單側初次THA，由同一主任醫師完成手術；② 術前CCI≥3；③ 患者知情同意治療方案且配合隨訪研究。排除標準：① 合并凝血功能障礙或下肢深靜脈血栓形成；② 存在局部感染灶；③ 存在影響術后髖關節功能評定的其他疾病。
2020年1月—2022年1月，共223例患者符合選擇標準納入研究。采用隨機信封法將患者分為兩組，其中112例圍術期按照ERAS方案處理（ERAS組），111例采用傳統方案處理（對照組）。兩組患者性別、年齡、身體質量指數、CCI以及術前診斷、合并癥類型及數量、術前疼痛視覺模擬評分（VAS）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。但術前ERAS組Harris評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 治療方法
1.2.1 手術方法
兩組手術方法一致。患者采用椎管內麻醉，取后外側入路。3例采用骨水泥型假體（ERAS組1例、對照組2例），均為美國史塞克公司假體；220例采用非骨水泥型假體（ERAS組111例、對照組109例），其中美國史塞克公司假體181例、美國強生公司假體39例。
1.2.2 圍術期處理方法
ERAS組：① 健康宣教：指導患者心理及心肺功能鍛煉，詳細介紹ERAS理念及流程、圍術期注意事項。② 營養支持：指導患者高蛋白飲食，必要時營養科會診配置營養餐。③ 血液管理：如患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）<70 g/L時輸注紅細胞；70～120 g/L時應用重組人促紅細胞生成素聯合蔗糖鐵，具體為術前3 d開始應用重組人促紅細胞生成素 150 U/kg、靜脈補充蔗糖鐵100 mg，每周3次，持續至術后出院。術中常規使用止血藥，切開皮膚時靜脈滴注氨甲環酸1 g，關閉切口時局部應用氨甲環酸1 g。④ 鎮痛及麻醉管理：術前3 d采用超前鎮痛；術中選用椎管內麻醉，控制性降壓；術后多模式鎮痛方案。⑤ 導管管理：術中常規不留置尿管；術后24 h內盡早去除引流管及其他各種導管。⑥ 抗凝治療：術后8 h開始給予低分子肝素4 000～6 000 U/d，出院后改為口服利伐沙班10 mg/d，持續2周。⑦ 功能鍛煉：術后6 h在康復技師指導下開始鍛煉，待引流管拔除后試行床邊坐位過渡至下地站立，如無不適后即在助行器協助下下床活動等。
對照組：術前30 min靜脈滴注氨甲環酸1 g，術中置導尿管并于術后24 h內拔除，出院時告知鍛煉方式及禁止事項。
1.3 療效評價指標
記錄患者術前以及術后住院時間，出院標準[13]：切口正常愈合，口服止痛藥物效果滿意，助行器輔助安全行走，知道并能夠進行正確功能鍛煉，生活基本自理，愿意并且接受出院。
術前、術后1 d、術后首次下床、出院當天、術后2周，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度；術前以及術后 2 周，1、3、6、12個月，采用Harris評分評價髖關節功能；記錄患者術后1年內并發癥及死亡發生率、30 d內再入院率以及患者滿意度（滿意、不滿意）。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，如符合正態分布時，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時，以M（Q1，Q3）表示，兩組多時間點比較選擇廣義估計方程，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
ERAS組術前住院時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。除對照組1例于術后12個月死亡外，其余兩組患者均獲隨訪12個月。
兩組組內術后VAS評分較均術前降低，且隨時間延長呈逐步下降趨勢，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。ERAS組術后各時間點VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖1。
圖1
兩組VAS評分變化趨勢
Figure1.
Trends of VAS scores in the two groups
兩組組內術后Harris評分均較術前提高，且隨時間延長呈逐步增加趨勢，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。ERAS組術后2周及1、3個月 Harris評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后6、12個月組間差異無統計學意義（P>0.05）。見圖2。
圖2
兩組Harris評分變化趨勢
Figure2.
Trends of Harris scores in the two groups
術后1年內并發癥發生情況：ERAS組2例（1.79%）、對照組6例（5.41%）發生并發癥，發生率差異無統計學意義（P>0.05）。其中，ERAS組術后8 d發現切口感染1例、10 d發現下肢深靜脈血栓形成1例，對照組術后5 d發生低鈉血癥 1 例、7 d時發現切口感染1例、22 d發生髖關節脫位1例、1個月內下肢深靜脈血栓形成3例。下肢深靜脈血栓形成患者于血管外科就診治療后痊愈；切口感染患者給予口服抗生素及換藥處理后愈合，未發展為關節內感染；低鈉血癥患者給予口服藥物治療后糾正；髖關節脫位患者再入院手法復位、下肢皮牽引2周，隨訪期間未發生再次脫位。
對照組1例術后30 d內再入院，為上述髖關節脫位患者；1例術后12個月因重癥肺炎死亡。ERAS組無術后30 d 內再入院及死亡患者。兩組術后30 d內再入院率以及術后1年內死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組患者滿意率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
3 討論
手術延遲會增加骨科手術術后并發癥、死亡率和成本[14]。研究發現CCI每增加1分，THA手術延遲風險增加52%，進而導致并發癥發生率增高[15]。ERAS方案則能減少關節置換患者術后并發癥發生，縮短住院時間，改善預后[16-18]。本研究結果也發現高合并癥 THA 患者圍術期應用 ERAS 方案后術前等待時間縮短，不增加并發癥發生率，提示ERAS方案對降低入院后手術延遲率有積極影響。但是對術后在院時間無明顯優勢。
再入院會增加患者醫療費用[19]，臨床可采用CCI評估關節成形術、手和上肢手術、脊柱手術和創傷手術后再入院風險[20]，高合并癥意味著高再入院率。既往研究報道ERAS方案對術后30 d內再入院率無顯著影響[21]。本研究中僅對照組1例因髖關節脫位于術后30 d內再入院， 進一步驗證ERAS方案在此方面無明顯優勢。
隨著關節置換技術的發展，置換術后患者死亡率從1997年的1%下降至2011年的0.6%[22]，但對于中等或較高合并癥患者其死亡率風險沒有下降[2]。Kreder等[23]發現與無合并癥患者相比，存在合并癥的患者死亡率增加了24倍。研究顯示ERAS方案能顯著降低關節置換患者死亡率[11]。本研究中對照組1例患者死亡，ERAS組無患者死亡，但組間差異無統計學意義，提示ERAS方案在高合并癥THA患者死亡率方面無明顯優勢。此外，由于ERAS方案的應用使患者臥床時間縮短，也減少了并發癥的發生，促進了患者康復鍛煉的進度，在患者對手術滿意度方面有積極作用。本研究ERAS組患者滿意度相較對照組無明顯優勢，可能與樣本量較少有一定關系，有待擴大樣本量進一步明確。
綜上述，高合并癥患者THA圍術期實施ERAS方案能有效減輕患者疼痛，縮短術前等待時間，有利于髖關節功能康復。但本研究存在以下局限性：① 僅納入初次單側置換患者；② 患者例數有限；③ 隨訪時間短。因此，ERAS方案在關節翻修和雙髖置換患者中應用效果以及遠期療效均有待進一步研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經德陽市人民醫院倫理委員會批準（2020-04-040-K01）
作者貢獻聲明 蘭平文：研究設計、數據分析及文章撰寫；張明、劉海龍、鄧富元：臨床數據收集；張建軍：文章審校
隨著人口壽命延長，骨關節炎患者增多，因此接受人工關節置換術治療的患者也不斷增加[1-2]。人工關節置換術可以有效改善終末期關節疾病患者的生活質量，但此類患者大多為老年人，常合并1種或多種慢性疾病，國外一項研究顯示接受人工髖關節或膝關節置換術的患者中83.7%存在合并癥[3]，而合并癥可能影響置換手術療效[4-5]。因此，術者需重視人工關節置換術患者的合并癥。目前，臨床采用Charlson合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）評估患者合并癥的嚴重程度，不同的合并癥賦予相應分值，分值總和即為CCI，如CCI≥3則判定為高合并癥患者[2]。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是經循證醫學證據證明的有效圍術期處理措施，能降低人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）創傷應激反應、減少并發癥、提高手術安全性、以及縮短平均住院時間、改善預后，從而達到患者快速康復、提高患者滿意度的目的[6-13]。但是上述研究大多基于整體患者，對于高合并癥患者是否仍具有積極影響，相關文獻報道較少。為此，我們進行了一項前瞻性臨床對比研究，以期探討ERAS用于高合并癥患者THA的有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 2020年1月—2022年1月收治且接受單側初次THA，由同一主任醫師完成手術；② 術前CCI≥3；③ 患者知情同意治療方案且配合隨訪研究。排除標準：① 合并凝血功能障礙或下肢深靜脈血栓形成；② 存在局部感染灶；③ 存在影響術后髖關節功能評定的其他疾病。
2020年1月—2022年1月，共223例患者符合選擇標準納入研究。采用隨機信封法將患者分為兩組，其中112例圍術期按照ERAS方案處理（ERAS組），111例采用傳統方案處理（對照組）。兩組患者性別、年齡、身體質量指數、CCI以及術前診斷、合并癥類型及數量、術前疼痛視覺模擬評分（VAS）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。但術前ERAS組Harris評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 治療方法
1.2.1 手術方法
兩組手術方法一致。患者采用椎管內麻醉，取后外側入路。3例采用骨水泥型假體（ERAS組1例、對照組2例），均為美國史塞克公司假體；220例采用非骨水泥型假體（ERAS組111例、對照組109例），其中美國史塞克公司假體181例、美國強生公司假體39例。
1.2.2 圍術期處理方法
ERAS組：① 健康宣教：指導患者心理及心肺功能鍛煉，詳細介紹ERAS理念及流程、圍術期注意事項。② 營養支持：指導患者高蛋白飲食，必要時營養科會診配置營養餐。③ 血液管理：如患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）<70 g/L時輸注紅細胞；70～120 g/L時應用重組人促紅細胞生成素聯合蔗糖鐵，具體為術前3 d開始應用重組人促紅細胞生成素 150 U/kg、靜脈補充蔗糖鐵100 mg，每周3次，持續至術后出院。術中常規使用止血藥，切開皮膚時靜脈滴注氨甲環酸1 g，關閉切口時局部應用氨甲環酸1 g。④ 鎮痛及麻醉管理：術前3 d采用超前鎮痛；術中選用椎管內麻醉，控制性降壓；術后多模式鎮痛方案。⑤ 導管管理：術中常規不留置尿管；術后24 h內盡早去除引流管及其他各種導管。⑥ 抗凝治療：術后8 h開始給予低分子肝素4 000～6 000 U/d，出院后改為口服利伐沙班10 mg/d，持續2周。⑦ 功能鍛煉：術后6 h在康復技師指導下開始鍛煉，待引流管拔除后試行床邊坐位過渡至下地站立，如無不適后即在助行器協助下下床活動等。
對照組：術前30 min靜脈滴注氨甲環酸1 g，術中置導尿管并于術后24 h內拔除，出院時告知鍛煉方式及禁止事項。
1.3 療效評價指標
記錄患者術前以及術后住院時間，出院標準[13]：切口正常愈合，口服止痛藥物效果滿意，助行器輔助安全行走，知道并能夠進行正確功能鍛煉，生活基本自理，愿意并且接受出院。
術前、術后1 d、術后首次下床、出院當天、術后2周，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度；術前以及術后 2 周，1、3、6、12個月，采用Harris評分評價髖關節功能；記錄患者術后1年內并發癥及死亡發生率、30 d內再入院率以及患者滿意度（滿意、不滿意）。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，如符合正態分布時，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時，以M（Q1，Q3）表示，兩組多時間點比較選擇廣義估計方程，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
ERAS組術前住院時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。除對照組1例于術后12個月死亡外，其余兩組患者均獲隨訪12個月。
兩組組內術后VAS評分較均術前降低，且隨時間延長呈逐步下降趨勢，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。ERAS組術后各時間點VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖1。
圖1
兩組VAS評分變化趨勢
Figure1.
Trends of VAS scores in the two groups
兩組組內術后Harris評分均較術前提高，且隨時間延長呈逐步增加趨勢，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。ERAS組術后2周及1、3個月 Harris評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后6、12個月組間差異無統計學意義（P>0.05）。見圖2。
圖2
兩組Harris評分變化趨勢
Figure2.
Trends of Harris scores in the two groups
術后1年內并發癥發生情況：ERAS組2例（1.79%）、對照組6例（5.41%）發生并發癥，發生率差異無統計學意義（P>0.05）。其中，ERAS組術后8 d發現切口感染1例、10 d發現下肢深靜脈血栓形成1例，對照組術后5 d發生低鈉血癥 1 例、7 d時發現切口感染1例、22 d發生髖關節脫位1例、1個月內下肢深靜脈血栓形成3例。下肢深靜脈血栓形成患者于血管外科就診治療后痊愈；切口感染患者給予口服抗生素及換藥處理后愈合，未發展為關節內感染；低鈉血癥患者給予口服藥物治療后糾正；髖關節脫位患者再入院手法復位、下肢皮牽引2周，隨訪期間未發生再次脫位。
對照組1例術后30 d內再入院，為上述髖關節脫位患者；1例術后12個月因重癥肺炎死亡。ERAS組無術后30 d 內再入院及死亡患者。兩組術后30 d內再入院率以及術后1年內死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組患者滿意率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
3 討論
手術延遲會增加骨科手術術后并發癥、死亡率和成本[14]。研究發現CCI每增加1分，THA手術延遲風險增加52%，進而導致并發癥發生率增高[15]。ERAS方案則能減少關節置換患者術后并發癥發生，縮短住院時間，改善預后[16-18]。本研究結果也發現高合并癥 THA 患者圍術期應用 ERAS 方案后術前等待時間縮短，不增加并發癥發生率，提示ERAS方案對降低入院后手術延遲率有積極影響。但是對術后在院時間無明顯優勢。
再入院會增加患者醫療費用[19]，臨床可采用CCI評估關節成形術、手和上肢手術、脊柱手術和創傷手術后再入院風險[20]，高合并癥意味著高再入院率。既往研究報道ERAS方案對術后30 d內再入院率無顯著影響[21]。本研究中僅對照組1例因髖關節脫位于術后30 d內再入院， 進一步驗證ERAS方案在此方面無明顯優勢。
隨著關節置換技術的發展，置換術后患者死亡率從1997年的1%下降至2011年的0.6%[22]，但對于中等或較高合并癥患者其死亡率風險沒有下降[2]。Kreder等[23]發現與無合并癥患者相比，存在合并癥的患者死亡率增加了24倍。研究顯示ERAS方案能顯著降低關節置換患者死亡率[11]。本研究中對照組1例患者死亡，ERAS組無患者死亡，但組間差異無統計學意義，提示ERAS方案在高合并癥THA患者死亡率方面無明顯優勢。此外，由于ERAS方案的應用使患者臥床時間縮短，也減少了并發癥的發生，促進了患者康復鍛煉的進度，在患者對手術滿意度方面有積極作用。本研究ERAS組患者滿意度相較對照組無明顯優勢，可能與樣本量較少有一定關系，有待擴大樣本量進一步明確。
綜上述，高合并癥患者THA圍術期實施ERAS方案能有效減輕患者疼痛，縮短術前等待時間，有利于髖關節功能康復。但本研究存在以下局限性：① 僅納入初次單側置換患者；② 患者例數有限；③ 隨訪時間短。因此，ERAS方案在關節翻修和雙髖置換患者中應用效果以及遠期療效均有待進一步研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經德陽市人民醫院倫理委員會批準（2020-04-040-K01）
作者貢獻聲明 蘭平文：研究設計、數據分析及文章撰寫；張明、劉海龍、鄧富元：臨床數據收集；張建軍：文章審校
