引用本文： 楊茜, 龔仁蓉. 影響二尖瓣置換術患者體外循環前血容量變化的因素及防治措施. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 272-274. doi: 10.7507/1007-4848.20140076 復制
血容量不足是患者術前存在的普遍問題，心臟瓣膜手術患者體外循環前血容量不足尤為顯著。這些患者入院前常需服用利尿藥改善心功能，導致體液喪失，而術前長時間禁食、禁飲，進一步引起體液大量丟失及電解質紊亂。更為嚴重的是體外循環手術對患者的刺激強[1]，為減輕手術刺激引起的應激反應，麻醉醫師常給予較大劑量的全身麻醉藥物，導致血管擴張，從而加劇有效循環血容量不足。嚴重的有效循環血容量不足和電解質紊亂將促進圍術期低血壓、心律失常的發生，甚至導致心力衰竭和腎功能不全，增加圍術期死亡的風險[2-3]。為此，我們觀察了二尖瓣置換術患者體外循環前血流動力學的變化，為避免血容量不足和電解質紊亂導致的并發癥提供防治依據。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2012年1～6月擬行單純二尖瓣置換術患者20例，其中男9例，女11例；年齡（45.6±9.7）歲。納入的20例患者均為每天的第一臺手術。為避免患者心臟疾病對血流動力學的影響，本研究的排除標準為：（1）紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ、Ⅵ級的患者（以避免心功能不全引起的肺淤血和體循環淤血對研究結果的干擾）；（2）合并三尖瓣、主動脈瓣病變和肺動脈疾病的患者（以避免其對中心靜脈壓和血壓的影響）。20例患者中二尖瓣反流5例，二尖瓣狹窄3例，二尖瓣狹窄伴反流12例。所有患者心功能均為Ⅱ級（NYHA），臨床表現為中等體力活動受限；超聲心動圖提示：左心室射血分數（LVEF）為55%±7%。所有患者術前均口服利尿劑。
1.2 方法
患者入手術室前20 min給予嗎啡1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg（肌肉注射），以減輕患者焦慮、恐懼情緒。手術間溫度為（21.5±4.2）℃，濕度為58.6%±4.1%。麻醉醫師行左側橈動脈穿刺測壓。常規麻醉誘導給藥：咪達唑侖（0.02 mg/kg）、舒芬太尼（2μg/kg）。氣管內插管后，行中心靜脈穿刺置管。分別記錄誘導前5 min（基礎值）、誘導后5 min、體外循環前5 min三個時段的血壓、心率、中心靜脈壓（CVP），并觀察心電圖變化。根據中心靜脈壓和血壓判斷血容量的標準見表 1 [4]。
表1
血容量的判斷
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件進行統計處理，所有計量資料采用均數±標準差（
2 結 果
2.1 血壓變化
與麻醉誘導前比較，麻醉誘導后患者收縮壓平均下降20 mm Hg（P<0.05），舒張壓下降6 mm Hg（P<0.05），平均動脈壓下降約10 mm Hg（P<0.05）。至體外循環前，患者血壓，特別是收縮壓進一步下降，與麻醉誘導后比較差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
2.2 中心靜脈壓變化
麻醉誘導后患者CVP為（3.7±2.0）cm H2O，體外循環前CVP升高至（5.1±2.2）cm H2O，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
2.3 心率變化
麻醉誘導前心率為（80.5±13.8）次/分，麻醉誘導后增加至（83.5±11.1）次/分，至體外循環前進一步增加至（96.3±12.9）次/分，35%的患者出現竇性心動過速（7 /20）；見表 2。
表2
麻醉誘導前、后血流動力學指標比較 [（3 討 論
我們的研究結果顯示，患者在麻醉誘導前、麻醉誘導后和體外循環前均存在不同程度的血容量不足。造成循環血容量不足可能有以下原因：（1）由于術前長期使用利尿劑和禁食，使血容量相對不足。（2）心瓣膜病患者多數病程較長，為改善心功能，術前多使用血管擴張藥和強心利尿藥物，限制入量，從而造成血容量顯著減少。盡管患者麻醉前可能存在有效循環血容量不足，但在清醒狀態下，低血容量的刺激導致交感神經-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺類激素釋放增加，并選擇性地收縮皮膚、肌肉等血管，使血液產生二次分布，患者血流動力學仍能夠維持正常。麻醉誘導后，隨著交感神經的抑制和麻醉藥物對血管的擴張作用，導致有效循環血容量顯著不足，在臨床上可觀察到血壓顯著下降，中心靜脈壓偏低，而此時心率代償性增快[5]。
為避免心瓣膜置換術患者因術前血容量不足而于麻醉誘導后出現血流動力學紊亂，應采取相應的措施。術前患者的焦慮、恐懼等應激狀態可造成血管收縮，血容量相對不足[6]，因此，術前應與患者進行充分地溝通和交流，可能減輕應激反應[7]。另外，根據1999年美國麻醉醫師協會（ASA）對術前禁食指南做的修訂[8]，由主管醫生提前1d根據患者手術麻醉情況，在臨時醫囑單上標明具體的禁食、禁飲時間，盡量使術前實際禁食、禁飲時間與標準時間接近。對不能確定具體手術時間的患者，可在術前給予靜脈補液，避免禁食時間過長。有作者建議在常規禁食下，麻醉誘導前2～3 h，加服1次適量的清淡液體；同時在麻醉過程中和麻醉后，根據患者的血流動力學情況酌情加快靜脈輸液，以迅速補充有效循環血容量[9]。
我們的觀察結果發現，隨著麻醉時間的延長和手術的進行，患者血壓進一步下降，而心率卻顯著加快，更多患者出現代償性竇性心動過速，提示血容量進一步下降。在此時間段內術中失血、術野液體的蒸發，皮膚、呼吸蒸發以及小便等不顯性失水可能是導致血容量進一步下降的原因。因此，麻醉誘導后需要持續觀察患者的心率、動脈壓及中心靜脈壓變化，并根據這些變化給予足量的液體，可能顯著改善低血容量狀態。更為重要的是，由于手術失血同樣造成嚴重的血容量不足，需要密切觀察術中失血情況，并給予相應的膠體液，以維持血流動力學穩定。我們還發現，隨著手術的進展，患者的中心靜脈壓也顯著升高，提示心臟功能受抑制。為避免麻醉藥物以及手術刺激對心臟的過度抑制，可適當給予腎上腺素、多巴胺、米力農等，以提高心肌收縮力。
在臨床上患者血容量是否合適極難評估，我們的研究使用血壓、心率、中心靜脈壓這幾個常規監測指標評估血容量的變化有其局限性。然而中心靜脈壓雖然能較好地反映右心前負荷，但不能像肺毛細血管楔壓（PCWP）那樣直接反映左心前負荷。在本研究中，我們納入心臟功能Ⅰ～Ⅱ級、且無三尖瓣反流的二尖瓣疾病患者進行研究，由于二尖瓣狹窄或二尖瓣關閉不全將導致左房壓增高，而左房壓升高將會引起PCWP增高，因此在本研究中，PCWP可能并不能較好地反映左心前負荷，我們的研究中沒有采用PCWP這一指標。
總之，我們的觀察結果表明，心臟手術患者體外循環前均存在不同程度的血容量不足，而麻醉過程中也可能對心臟功能產生一定的抑制作用，兩者可能導致血流動力學紊亂。因此，體外循環前應加強容量管理和心臟功能監測，以避免嚴重后果的發生。
血容量不足是患者術前存在的普遍問題，心臟瓣膜手術患者體外循環前血容量不足尤為顯著。這些患者入院前常需服用利尿藥改善心功能，導致體液喪失，而術前長時間禁食、禁飲，進一步引起體液大量丟失及電解質紊亂。更為嚴重的是體外循環手術對患者的刺激強[1]，為減輕手術刺激引起的應激反應，麻醉醫師常給予較大劑量的全身麻醉藥物，導致血管擴張，從而加劇有效循環血容量不足。嚴重的有效循環血容量不足和電解質紊亂將促進圍術期低血壓、心律失常的發生，甚至導致心力衰竭和腎功能不全，增加圍術期死亡的風險[2-3]。為此，我們觀察了二尖瓣置換術患者體外循環前血流動力學的變化，為避免血容量不足和電解質紊亂導致的并發癥提供防治依據。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2012年1～6月擬行單純二尖瓣置換術患者20例，其中男9例，女11例；年齡（45.6±9.7）歲。納入的20例患者均為每天的第一臺手術。為避免患者心臟疾病對血流動力學的影響，本研究的排除標準為：（1）紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ、Ⅵ級的患者（以避免心功能不全引起的肺淤血和體循環淤血對研究結果的干擾）；（2）合并三尖瓣、主動脈瓣病變和肺動脈疾病的患者（以避免其對中心靜脈壓和血壓的影響）。20例患者中二尖瓣反流5例，二尖瓣狹窄3例，二尖瓣狹窄伴反流12例。所有患者心功能均為Ⅱ級（NYHA），臨床表現為中等體力活動受限；超聲心動圖提示：左心室射血分數（LVEF）為55%±7%。所有患者術前均口服利尿劑。
1.2 方法
患者入手術室前20 min給予嗎啡1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg（肌肉注射），以減輕患者焦慮、恐懼情緒。手術間溫度為（21.5±4.2）℃，濕度為58.6%±4.1%。麻醉醫師行左側橈動脈穿刺測壓。常規麻醉誘導給藥：咪達唑侖（0.02 mg/kg）、舒芬太尼（2μg/kg）。氣管內插管后，行中心靜脈穿刺置管。分別記錄誘導前5 min（基礎值）、誘導后5 min、體外循環前5 min三個時段的血壓、心率、中心靜脈壓（CVP），并觀察心電圖變化。根據中心靜脈壓和血壓判斷血容量的標準見表 1 [4]。
表1
血容量的判斷
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件進行統計處理，所有計量資料采用均數±標準差（
2 結 果
2.1 血壓變化
與麻醉誘導前比較，麻醉誘導后患者收縮壓平均下降20 mm Hg（P<0.05），舒張壓下降6 mm Hg（P<0.05），平均動脈壓下降約10 mm Hg（P<0.05）。至體外循環前，患者血壓，特別是收縮壓進一步下降，與麻醉誘導后比較差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
2.2 中心靜脈壓變化
麻醉誘導后患者CVP為（3.7±2.0）cm H2O，體外循環前CVP升高至（5.1±2.2）cm H2O，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
2.3 心率變化
麻醉誘導前心率為（80.5±13.8）次/分，麻醉誘導后增加至（83.5±11.1）次/分，至體外循環前進一步增加至（96.3±12.9）次/分，35%的患者出現竇性心動過速（7 /20）；見表 2。
表2
麻醉誘導前、后血流動力學指標比較 [（3 討 論
我們的研究結果顯示，患者在麻醉誘導前、麻醉誘導后和體外循環前均存在不同程度的血容量不足。造成循環血容量不足可能有以下原因：（1）由于術前長期使用利尿劑和禁食，使血容量相對不足。（2）心瓣膜病患者多數病程較長，為改善心功能，術前多使用血管擴張藥和強心利尿藥物，限制入量，從而造成血容量顯著減少。盡管患者麻醉前可能存在有效循環血容量不足，但在清醒狀態下，低血容量的刺激導致交感神經-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺類激素釋放增加，并選擇性地收縮皮膚、肌肉等血管，使血液產生二次分布，患者血流動力學仍能夠維持正常。麻醉誘導后，隨著交感神經的抑制和麻醉藥物對血管的擴張作用，導致有效循環血容量顯著不足，在臨床上可觀察到血壓顯著下降，中心靜脈壓偏低，而此時心率代償性增快[5]。
為避免心瓣膜置換術患者因術前血容量不足而于麻醉誘導后出現血流動力學紊亂，應采取相應的措施。術前患者的焦慮、恐懼等應激狀態可造成血管收縮，血容量相對不足[6]，因此，術前應與患者進行充分地溝通和交流，可能減輕應激反應[7]。另外，根據1999年美國麻醉醫師協會（ASA）對術前禁食指南做的修訂[8]，由主管醫生提前1d根據患者手術麻醉情況，在臨時醫囑單上標明具體的禁食、禁飲時間，盡量使術前實際禁食、禁飲時間與標準時間接近。對不能確定具體手術時間的患者，可在術前給予靜脈補液，避免禁食時間過長。有作者建議在常規禁食下，麻醉誘導前2～3 h，加服1次適量的清淡液體；同時在麻醉過程中和麻醉后，根據患者的血流動力學情況酌情加快靜脈輸液，以迅速補充有效循環血容量[9]。
我們的觀察結果發現，隨著麻醉時間的延長和手術的進行，患者血壓進一步下降，而心率卻顯著加快，更多患者出現代償性竇性心動過速，提示血容量進一步下降。在此時間段內術中失血、術野液體的蒸發，皮膚、呼吸蒸發以及小便等不顯性失水可能是導致血容量進一步下降的原因。因此，麻醉誘導后需要持續觀察患者的心率、動脈壓及中心靜脈壓變化，并根據這些變化給予足量的液體，可能顯著改善低血容量狀態。更為重要的是，由于手術失血同樣造成嚴重的血容量不足，需要密切觀察術中失血情況，并給予相應的膠體液，以維持血流動力學穩定。我們還發現，隨著手術的進展，患者的中心靜脈壓也顯著升高，提示心臟功能受抑制。為避免麻醉藥物以及手術刺激對心臟的過度抑制，可適當給予腎上腺素、多巴胺、米力農等，以提高心肌收縮力。
在臨床上患者血容量是否合適極難評估，我們的研究使用血壓、心率、中心靜脈壓這幾個常規監測指標評估血容量的變化有其局限性。然而中心靜脈壓雖然能較好地反映右心前負荷，但不能像肺毛細血管楔壓（PCWP）那樣直接反映左心前負荷。在本研究中，我們納入心臟功能Ⅰ～Ⅱ級、且無三尖瓣反流的二尖瓣疾病患者進行研究，由于二尖瓣狹窄或二尖瓣關閉不全將導致左房壓增高，而左房壓升高將會引起PCWP增高，因此在本研究中，PCWP可能并不能較好地反映左心前負荷，我們的研究中沒有采用PCWP這一指標。
總之，我們的觀察結果表明，心臟手術患者體外循環前均存在不同程度的血容量不足，而麻醉過程中也可能對心臟功能產生一定的抑制作用，兩者可能導致血流動力學紊亂。因此，體外循環前應加強容量管理和心臟功能監測，以避免嚴重后果的發生。
