引用本文： 李繼勇, 張健群, 張富恩, 曹向戎, 遲立群. 腱索轉移與人工腱索在復雜二尖瓣前葉脫垂病變治療中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 330-335. doi: 10.7507/1007-4848.20140092 復制
隨著中國人生活水平的提高，心瓣膜退行性病變發病率逐漸增加，二尖瓣成形術的手術例數也逐年增多。對于瓣葉脫垂引起的二尖瓣關閉不全，二尖瓣成形術的近、遠期療效明顯優于二尖瓣置換術。后葉脫垂的處理相對比較簡單，多數采用脫垂部位的楔形切除或矩形切除即可獲得滿意的效果。前葉脫垂的處理則要麻煩和復雜得多，方法眾多，需要手術者具備豐富的修復技巧和經驗。目前常用的處理前葉脫垂的方法有人工腱索、腱索轉移、瓣葉折疊、雙孔技術、腱索縮短等[1-6]，其中腱索轉移和人工腱索技術由于良好的中遠期療效應用較多[7-8]，尤其是人工腱索技術，由于相對簡單的操作性和穩定的效果得到廣泛的應用。我們總結了近年來采用腱索轉移和人工腱索技術治療74例二尖瓣前葉脫垂患者的臨床經驗和體會，對兩種手術方法的操作細節和適用范圍做了初步的探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2008年1月至2013年2月，我科采用腱索轉移和人工腱索技術治療以二尖瓣前葉脫垂為主的患者74例，其中男34例，女40例；年齡22～64（48.00±6.40）歲。均為退行性二尖瓣關閉不全，所有患者均有活動后胸悶不適、氣促、心悸等臨床癥狀。入院查體：心尖區可聞及3/6～4/6級收縮期雜音；術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級46例，Ⅲ級28例。術前心臟超聲心動圖診斷二尖瓣關閉不全（中度至重度反流），二尖瓣前葉或合并后葉脫垂。單純A1區脫垂22例，A1區合并A2區脫垂11例，A2區合并A3區脫垂9例，A3區脫垂29例，A1區合并P1區脫垂1例，A3區合并P3區脫垂2例；合并三尖瓣關閉不全11例。胸部X線片示：心胸比率0.55～0.64（0.59±0.04）。心電圖示：左心室肥厚58例，左心室高電壓16例。年齡大于50歲的患者術前行冠狀動脈造影檢查，3例合并冠心病同期行冠狀動脈旁路移植術（回旋支單支橋2例，左前降支單支橋1例）。按手術方法不同將74例患者分為腱索轉移組（n=42）和人工腱索組（n=32），兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
腱索轉移組和人工腱索組患者臨床資料比較[例（%）/ 1.2 手術方法
兩組患者均在氣管內插管靜脈復合全身麻醉體外循環下行二尖瓣成形術，置入食管超聲探頭，做胸骨正中切口，建立體外循環，降溫至32℃，阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷血心臟停搏液，心包腔放置冰屑。切開右心房、房間隔入左心房，探查瓣葉情況，主要是探查脫垂部位、腱索斷裂或延長部位、瓣葉質地、前瓣葉的面積等。首先用神經拉鉤牽拉腱索確定前葉脫垂的具體部位，位于A1、A2、或A3區，或合并多個區脫垂，以及相應的后葉脫垂部位。神經拉鉤探查腱索的同時目測前葉面積大小、瓣葉有無卷曲、瓣葉質地薄厚等。腱索轉移組：采用后葉腱索轉移至前葉的方法，確定好前葉脫垂部位后用4×12滌綸線標記好脫垂瓣葉和正常瓣葉的交界處，將斷裂的腱索沿瓣葉游離緣切除，延長的腱索不做處理。再仔細探查脫垂部位前葉相對應的后葉組織及腱索有無異常，尤其是有無腱索斷裂或延長的情況，如果后葉及其腱索有問題，將不能采用轉移技術。將正常的后葉用4×12滌綸線做標記，標記位置和前葉標記線相對應，注意2根標記線之間有數根正常的Ⅰ級腱索。在標記線范圍內將后葉游離緣連帶腱索剪下，形成條帶狀，將該條帶翻轉到相對應的脫垂前葉游離緣，間斷縫合后葉條帶和脫垂的前葉游離緣，使后葉腱索轉移固定至前葉游離緣。后葉缺失部位行三角形切除至瓣環處，間斷縫合切緣，再行后葉瓣環環縮，取相應大小成形環固定。人工腱索組：采用的基本都是線圈技術，以腱索測量器測量和斷裂腱索同一乳頭肌發出的正常一級腱索長度（從乳頭肌頂點量至腱索附著的前瓣葉游離緣），再以5-0聚四氟乙烯（PTFE）線帶硬質墊片繞測量器標尺（兩個標尺的距離和測量腱索長度一致）打結，從而做成第一根人工腱索線圈；縫針穿過硬質墊片繞標尺一圈再穿過墊片，和另一根線打結，做成第二根人工腱索線圈，以此方法，可以做成多根人工腱索線圈。人工腱索根數根據前葉脫垂的范圍來決定，脫垂范圍廣泛的患者制作人工腱索根數較多，局限脫垂人工腱索較少，一般5～6 mm間距固定1根人工腱索。再將人工腱索取下，以同一根PTFE線上的縫針將人工腱索固定在乳頭肌頂部纖維結構處。再以5-0 PTFE線將腱索線圈固定在脫垂部位前瓣葉的游離緣，后葉瓣環以合適大小的成形環環縮，合并脫垂的后瓣葉行矩形或三角形切除后再環縮。所有患者注水試驗均滿意后復溫，合并冠心病的患者同期行冠狀動脈旁路移植術，合并三尖瓣關閉不全的患者行三尖瓣環縮術。
1.3 觀察指標和方法
術后觀察圍術期死亡和并發癥發生情況，多巴胺用量、停機時左心房壓和二尖瓣反流程度。隨訪期間行超聲心動圖觀察左心室射血分數、左心室舒張期末內徑、收縮期末內徑等變化。
1.4 統計學分析
用SPSS 12.0統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 早期臨床結果
腱索轉移組和人工腱索組均無圍手術期死亡，2例開胸止血，9例術后出現陣發性心房顫動，給予靜脈滴注胺碘酮處理后好轉。術后早期應用小劑量多巴胺[<5 μg /（kg·min）]。出院前復查心臟超聲心動圖提示：腱索轉移組患者有少量反流5例，微量反流12例，未見明顯反流25例。人工腱索組有少量反流6例，微量反流15例，未見明顯反流11例，見表 2。1例患者術后第2 d出現血紅蛋白尿，給予堿化尿液、利尿、激素等治療后改善，出院前心臟超聲心動圖提示二尖瓣有少-中量反流。
表2
腱索轉移組和人工腱索組術后早期臨床資料比較[例（%）/ 2.2 術前、出院前、術后6個月心臟超聲心動圖檢查結果比較
出院前患者常規復查心臟超聲心動圖，兩組患者術后6個月回我院行超聲心動圖檢查，隨訪70例，隨訪率94.59%（70/74）。兩組患者術后6個月左心室射血分數分別較出院前明顯增加、左心室舒張期末內徑、收縮期末內徑分別較術前明顯縮小（P<0.05）。腱索轉移組術前、出院前、術后6個月左心室射血分數、左心室舒張期末內徑、收縮期末內徑與人工腱索組差異均無統計學意義（P>0.05）。腱索轉移組術后14個月有1例患者因二尖瓣大量反流再次行二尖瓣置換術，術中發現轉移的腱索縫合緣出現撕脫造成大量反流。人工腱索組有1例患者于術后6個月由于頻繁出現血紅蛋白尿再次行二尖瓣置換術，術中探及前葉人工腱索處殘存反流，估計可能是殘存的高速反流束致紅細胞破壞造成溶血，見表 3。
表3
兩組患者術前、出院前、隨訪期間超聲心動圖指標比較[3 討論
目前，隨著中國人生活水平的提高，壽命延長，心瓣膜退行性病變發病率逐漸增高，二尖瓣成形術的例數也逐年增多。有較多的證據表明二尖瓣成形術治療二尖瓣退行性病變優于二尖瓣置換術，如保留了自體瓣葉功能和瓣下結構、較低的手術死亡率、較好的維護左心室功能、優良的長期生存率和生活質量等[9]。在二尖瓣成形技術中，二尖瓣前葉脫垂的修復技術一直以來都是臨床上的技術難點，其原因與修復技術難度較大、修復后效果不滿意有關[10]。目前，國內外常用的二尖瓣前葉修復技術主要有前葉三角形切除、腱索縮短、腱索轉移、人工腱索、雙孔二尖瓣技術等[1]。其中以腱索轉移和人工腱索的遠期效果較好[7-8]，應用較為廣泛。
腱索轉移歷史較長，早在80年代初Carpentier[11]詳細描述過，它是解決二尖瓣前葉脫垂的有效方法之一。腱索轉移主要有兩種方法：（1）需轉移的正常腱索取自前瓣葉，一般是附著于前瓣葉心室面中間部位的正常二級腱索。將正常二級腱索在瓣葉附著緣根部剪下，注意勿損傷瓣葉組織，將游離的二級腱索縫合至脫垂前瓣葉的游離緣，從而矯正二尖瓣關閉不全。一般來說，該方法只適合較局限范圍的前葉脫垂，還取決于患者在脫垂部位附近有無正常的可以轉移的二級腱索，因而適用范圍較窄，較大范圍的前葉脫垂和脫垂部位附近缺乏正常二級腱索的患者不適合采用該技術。（2）正常腱索取自無脫垂的后瓣葉。將脫垂前瓣葉游離緣相對應的后瓣葉腱索連帶一小塊后瓣葉組織剪下，修剪成條帶狀，向前瓣葉翻轉，縫合至脫垂前瓣葉的游離緣，從而矯正二尖瓣關閉不全。后瓣葉的缺失可以用經典的楔形或矩形切除技術來處理。該方法適用于相對較大范圍的前葉脫垂，缺點是必須保證前葉脫垂部位對應的后瓣葉組織有足夠多和正常的腱索。因而不適合合并有后葉脫垂和后葉發育較差、腱索細小的患者。
本組病例中我們采用的是第二種方法[12]。該手術中重要的技術細節是確定好后葉切除的部位，尤其是該部位有無多根正常的腱索組織。切下來轉移至前葉的條帶狀組織帶有多根腱索是非常關鍵的。取脫垂前葉相對應的后葉組織，這樣后葉翻轉到前葉后腱索的位置基本正常，不會出現扭曲。如果前葉脫垂范圍比較小，只需取后葉游離緣的一小塊組織翻轉至前葉，對后葉的影響很小；如果前葉脫垂范圍比較大，則需將后葉游離緣剪成條帶狀，附帶多根腱索轉移至前葉。此時后葉組織缺失較大，可以采用楔形切除后對合縫合切除緣。如果張力較大，要采用滑行切除技術（sliding技術）。為了較準確地確定轉移部位，可先將前葉脫垂部位游離緣用滌綸線標記好，再直接用滑線將前葉脫垂部位和相對應后葉游離緣縫合在一起，然后再將后葉組織剪開留腱索和少許縫合的后葉游離緣在前葉上，操作方法有點類似雙孔技術[13]。腱索轉移的遠期效果優良，15年無再手術率達96％[8]。與人工腱索相比最大的優點是無需測量腱索長度，只需后葉腱索正常；缺點是如果后葉存在脫垂，則不適合行腱索轉移。我們所做的腱索轉移組患者中無1例合并后葉脫垂，人工腱索組有3例合并后葉脫垂。
人工腱索的研究和應用也有20年的歷史。PTFE線是腱索的最佳替代物。PTFE線是一種極具生物相容性的材料，具有多微孔的結構，線體內約有50％的空間為空氣，從而允許自體組織生長和滲透進去，并且在PTFE線的表面形成一層纖維組織膜，使人工腱索的外觀和自體腱索幾乎一模一樣，有內皮細胞覆蓋，起著保護作用。Frater等[14]的研究發現人體主腱索能承受60～200 mg的張力，而5-0 PTFE線能承受的張力超過1 kg。5-0 PTFE線外觀粗細和腱索差不多，柔軟性、彈性俱佳，是腱索的較好替代物。
目前，應用人工腱索主要的難點在于[15]：（1）確定人工腱索的合適長度；（2）將人工腱索固定在乳頭肌和前瓣葉游離緣時能保持正常的長度。確定人工腱索的適合長度是行人工腱索移植的關鍵，可以參考脫垂瓣葉附近正常腱索的長度，還有術前采用食管超聲心動圖測量正常腱索的長度（在左心室收縮期從乳頭肌頂點測量至瓣葉游離緣）；我們采用的是以第一種方法為主，并且參考第二種方法[16]。將人工腱索固定在乳頭肌和前瓣葉游離緣時能保持正常的長度是一個難點，主要原因是PTFE線質地很滑，打結的時候稍用力很容易將線結下滑，縮短人工腱索長度。常規采用注水試驗的方法：將PTFE線穿過前瓣葉游離緣后打第一個結，左心室注水后觀察前后瓣葉閉合的情況，閉合良好時可認為腱索長度合適，用銀夾夾住線結處，再繼續打結[17]。
我們采用的是線圈技術，該技術最早由vonOppell等[18]應用，在腱索測量器上制作人工腱索線圈。我們在應用中體會，腱索測量器的作用一方面是測量正常腱索長度，另外重要的功能是在測量器的標尺上制作人工腱索線圈。測量正常腱索時是從乳頭肌頂端量至瓣葉游離緣，測量時提起前瓣葉將要測量的腱索拉直。考慮到人工腱索固定在乳頭肌上的合適位置，從乳頭肌頂點稍往下2～3 mm開始測量更為合適[16]。中國人的正常一級腱索長度大概在20～22 mm左右，以此為標準可以減少測量誤差。腱索測量器上可以隨意制作多根長度一致的腱索，而且多根人工腱索線圈在乳頭肌上的固定位置只有一個，是線圈技術的最大優點，特別適合廣泛前葉脫垂的患者。乳頭肌部位固定線圈打結時不應過緊，以免乳頭肌缺血。
對于后葉腱索斷裂或延長造成后葉脫垂的患者，也可以采用這種人工腱索線圈的技術，尤其是后葉廣泛腱索斷裂，超過后葉面積50％以上時，無法采用常規的矩形切除方法，可以應用人工腱索線圈。有作者對比了采用后葉腱索矩形切除技術和采用人工腱索線圈技術的術后近期血流動力學改變，人工腱索線圈技術的血流動力學更優良[19]。
我們的研究中兩組患者術前臨床資料相當，人工腱索組包括3例合并有后葉脫垂的患者。術后恢復情況類似，心臟大小均較術前有明顯的縮小，升壓藥物用量均較小，與我科基本同期行二尖瓣置換術后患者的升壓藥物用量和種類相比較均明顯減少[20]，基本反映了成形術對心臟功能的良好維護作用。術后出院時兩組患者射血分數均較術前和術后6個月時低，同期出院時左心室收縮期末內徑較術后6個月時偏大，從血流動力學角度分析，術前由于反流原因前負荷增大造成左心室舒張期末壓力增大，術后前負荷明顯減小，左心室舒張期末壓力減小，因而術后左心室舒張期末內徑會明顯減小；而后負荷術后短期內較術前并沒有明顯減小，因此左心室收縮期末內徑縮小并不十分明顯，心臟超聲心動圖可以表現為室間隔運動低平，射血分數較術前反而降低。術后6個月時由于后負荷進一步減小，左心室收縮期末內徑進一步減小，射血分數會有一定程度的升高。Enriquez-Sarano等[21]認為術前射血分數是預測術后發生心功能衰竭的最有效因素，射血分數小于50％的患者心功能已受到嚴重影響，射血分數在50％到59％之間的患者心功能已經有明顯下降。其他的因素如術前心功能分級（NYHA）、是否合并心房顫動等也很重要。因而心瓣膜成形的最佳時期是術前射血分數大于60％，心功能在Ⅲ級以上，此時手術效果最好，手術風險最小，術后遠期效果最好。
腱索轉移組有1例患者術后14個月因二尖瓣大量反流再次手術，術中發現轉移的腱索縫合緣出現撕脫造成大量反流。該例患者后葉組織及腱索質地較薄和脆，可能是造成術后撕脫的原因。對于這種后葉質地較脆的患者，行腱索轉移時注意剪下的組織盡量寬些，這樣縫合固定在前瓣緣時會更結實，減少撕脫的幾率[22]，或者改行人工腱索技術。
人工腱索組有1例患者術后出現血紅蛋白尿，6個月后再次手術置換二尖瓣。血紅蛋白尿的原因和局部仍存在少量反流有關，可能是人工腱索偏長，前、后葉閉合不良殘留局限性的反流束，高速的偏心性反流束射至后葉成形環和裸露的線節上導致溶血[23]。處理方法只有再次手術修復或行二尖瓣置換術。
腱索轉移和人工腱索技術均適合復雜二尖瓣前葉脫垂的處理，人工腱索技術適用范圍更為廣泛，適合前、后葉各種類型的脫垂患者，方法更簡便易行，變化較小相對容易學習和復制[24]。腱索轉移的技術要求更高，變化性較大，需要較豐富的經驗和較長的學習曲線，適用范圍相對較窄（單純的前葉脫垂）。兩種方法均有良好的遠期效果，值得去掌握和應用[25]。
隨著中國人生活水平的提高，心瓣膜退行性病變發病率逐漸增加，二尖瓣成形術的手術例數也逐年增多。對于瓣葉脫垂引起的二尖瓣關閉不全，二尖瓣成形術的近、遠期療效明顯優于二尖瓣置換術。后葉脫垂的處理相對比較簡單，多數采用脫垂部位的楔形切除或矩形切除即可獲得滿意的效果。前葉脫垂的處理則要麻煩和復雜得多，方法眾多，需要手術者具備豐富的修復技巧和經驗。目前常用的處理前葉脫垂的方法有人工腱索、腱索轉移、瓣葉折疊、雙孔技術、腱索縮短等[1-6]，其中腱索轉移和人工腱索技術由于良好的中遠期療效應用較多[7-8]，尤其是人工腱索技術，由于相對簡單的操作性和穩定的效果得到廣泛的應用。我們總結了近年來采用腱索轉移和人工腱索技術治療74例二尖瓣前葉脫垂患者的臨床經驗和體會，對兩種手術方法的操作細節和適用范圍做了初步的探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2008年1月至2013年2月，我科采用腱索轉移和人工腱索技術治療以二尖瓣前葉脫垂為主的患者74例，其中男34例，女40例；年齡22～64（48.00±6.40）歲。均為退行性二尖瓣關閉不全，所有患者均有活動后胸悶不適、氣促、心悸等臨床癥狀。入院查體：心尖區可聞及3/6～4/6級收縮期雜音；術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級46例，Ⅲ級28例。術前心臟超聲心動圖診斷二尖瓣關閉不全（中度至重度反流），二尖瓣前葉或合并后葉脫垂。單純A1區脫垂22例，A1區合并A2區脫垂11例，A2區合并A3區脫垂9例，A3區脫垂29例，A1區合并P1區脫垂1例，A3區合并P3區脫垂2例；合并三尖瓣關閉不全11例。胸部X線片示：心胸比率0.55～0.64（0.59±0.04）。心電圖示：左心室肥厚58例，左心室高電壓16例。年齡大于50歲的患者術前行冠狀動脈造影檢查，3例合并冠心病同期行冠狀動脈旁路移植術（回旋支單支橋2例，左前降支單支橋1例）。按手術方法不同將74例患者分為腱索轉移組（n=42）和人工腱索組（n=32），兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
腱索轉移組和人工腱索組患者臨床資料比較[例（%）/ 1.2 手術方法
兩組患者均在氣管內插管靜脈復合全身麻醉體外循環下行二尖瓣成形術，置入食管超聲探頭，做胸骨正中切口，建立體外循環，降溫至32℃，阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷血心臟停搏液，心包腔放置冰屑。切開右心房、房間隔入左心房，探查瓣葉情況，主要是探查脫垂部位、腱索斷裂或延長部位、瓣葉質地、前瓣葉的面積等。首先用神經拉鉤牽拉腱索確定前葉脫垂的具體部位，位于A1、A2、或A3區，或合并多個區脫垂，以及相應的后葉脫垂部位。神經拉鉤探查腱索的同時目測前葉面積大小、瓣葉有無卷曲、瓣葉質地薄厚等。腱索轉移組：采用后葉腱索轉移至前葉的方法，確定好前葉脫垂部位后用4×12滌綸線標記好脫垂瓣葉和正常瓣葉的交界處，將斷裂的腱索沿瓣葉游離緣切除，延長的腱索不做處理。再仔細探查脫垂部位前葉相對應的后葉組織及腱索有無異常，尤其是有無腱索斷裂或延長的情況，如果后葉及其腱索有問題，將不能采用轉移技術。將正常的后葉用4×12滌綸線做標記，標記位置和前葉標記線相對應，注意2根標記線之間有數根正常的Ⅰ級腱索。在標記線范圍內將后葉游離緣連帶腱索剪下，形成條帶狀，將該條帶翻轉到相對應的脫垂前葉游離緣，間斷縫合后葉條帶和脫垂的前葉游離緣，使后葉腱索轉移固定至前葉游離緣。后葉缺失部位行三角形切除至瓣環處，間斷縫合切緣，再行后葉瓣環環縮，取相應大小成形環固定。人工腱索組：采用的基本都是線圈技術，以腱索測量器測量和斷裂腱索同一乳頭肌發出的正常一級腱索長度（從乳頭肌頂點量至腱索附著的前瓣葉游離緣），再以5-0聚四氟乙烯（PTFE）線帶硬質墊片繞測量器標尺（兩個標尺的距離和測量腱索長度一致）打結，從而做成第一根人工腱索線圈；縫針穿過硬質墊片繞標尺一圈再穿過墊片，和另一根線打結，做成第二根人工腱索線圈，以此方法，可以做成多根人工腱索線圈。人工腱索根數根據前葉脫垂的范圍來決定，脫垂范圍廣泛的患者制作人工腱索根數較多，局限脫垂人工腱索較少，一般5～6 mm間距固定1根人工腱索。再將人工腱索取下，以同一根PTFE線上的縫針將人工腱索固定在乳頭肌頂部纖維結構處。再以5-0 PTFE線將腱索線圈固定在脫垂部位前瓣葉的游離緣，后葉瓣環以合適大小的成形環環縮，合并脫垂的后瓣葉行矩形或三角形切除后再環縮。所有患者注水試驗均滿意后復溫，合并冠心病的患者同期行冠狀動脈旁路移植術，合并三尖瓣關閉不全的患者行三尖瓣環縮術。
1.3 觀察指標和方法
術后觀察圍術期死亡和并發癥發生情況，多巴胺用量、停機時左心房壓和二尖瓣反流程度。隨訪期間行超聲心動圖觀察左心室射血分數、左心室舒張期末內徑、收縮期末內徑等變化。
1.4 統計學分析
用SPSS 12.0統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 早期臨床結果
腱索轉移組和人工腱索組均無圍手術期死亡，2例開胸止血，9例術后出現陣發性心房顫動，給予靜脈滴注胺碘酮處理后好轉。術后早期應用小劑量多巴胺[<5 μg /（kg·min）]。出院前復查心臟超聲心動圖提示：腱索轉移組患者有少量反流5例，微量反流12例，未見明顯反流25例。人工腱索組有少量反流6例，微量反流15例，未見明顯反流11例，見表 2。1例患者術后第2 d出現血紅蛋白尿，給予堿化尿液、利尿、激素等治療后改善，出院前心臟超聲心動圖提示二尖瓣有少-中量反流。
表2
腱索轉移組和人工腱索組術后早期臨床資料比較[例（%）/ 2.2 術前、出院前、術后6個月心臟超聲心動圖檢查結果比較
出院前患者常規復查心臟超聲心動圖，兩組患者術后6個月回我院行超聲心動圖檢查，隨訪70例，隨訪率94.59%（70/74）。兩組患者術后6個月左心室射血分數分別較出院前明顯增加、左心室舒張期末內徑、收縮期末內徑分別較術前明顯縮小（P<0.05）。腱索轉移組術前、出院前、術后6個月左心室射血分數、左心室舒張期末內徑、收縮期末內徑與人工腱索組差異均無統計學意義（P>0.05）。腱索轉移組術后14個月有1例患者因二尖瓣大量反流再次行二尖瓣置換術，術中發現轉移的腱索縫合緣出現撕脫造成大量反流。人工腱索組有1例患者于術后6個月由于頻繁出現血紅蛋白尿再次行二尖瓣置換術，術中探及前葉人工腱索處殘存反流，估計可能是殘存的高速反流束致紅細胞破壞造成溶血，見表 3。
表3
兩組患者術前、出院前、隨訪期間超聲心動圖指標比較[3 討論
目前，隨著中國人生活水平的提高，壽命延長，心瓣膜退行性病變發病率逐漸增高，二尖瓣成形術的例數也逐年增多。有較多的證據表明二尖瓣成形術治療二尖瓣退行性病變優于二尖瓣置換術，如保留了自體瓣葉功能和瓣下結構、較低的手術死亡率、較好的維護左心室功能、優良的長期生存率和生活質量等[9]。在二尖瓣成形技術中，二尖瓣前葉脫垂的修復技術一直以來都是臨床上的技術難點，其原因與修復技術難度較大、修復后效果不滿意有關[10]。目前，國內外常用的二尖瓣前葉修復技術主要有前葉三角形切除、腱索縮短、腱索轉移、人工腱索、雙孔二尖瓣技術等[1]。其中以腱索轉移和人工腱索的遠期效果較好[7-8]，應用較為廣泛。
腱索轉移歷史較長，早在80年代初Carpentier[11]詳細描述過，它是解決二尖瓣前葉脫垂的有效方法之一。腱索轉移主要有兩種方法：（1）需轉移的正常腱索取自前瓣葉，一般是附著于前瓣葉心室面中間部位的正常二級腱索。將正常二級腱索在瓣葉附著緣根部剪下，注意勿損傷瓣葉組織，將游離的二級腱索縫合至脫垂前瓣葉的游離緣，從而矯正二尖瓣關閉不全。一般來說，該方法只適合較局限范圍的前葉脫垂，還取決于患者在脫垂部位附近有無正常的可以轉移的二級腱索，因而適用范圍較窄，較大范圍的前葉脫垂和脫垂部位附近缺乏正常二級腱索的患者不適合采用該技術。（2）正常腱索取自無脫垂的后瓣葉。將脫垂前瓣葉游離緣相對應的后瓣葉腱索連帶一小塊后瓣葉組織剪下，修剪成條帶狀，向前瓣葉翻轉，縫合至脫垂前瓣葉的游離緣，從而矯正二尖瓣關閉不全。后瓣葉的缺失可以用經典的楔形或矩形切除技術來處理。該方法適用于相對較大范圍的前葉脫垂，缺點是必須保證前葉脫垂部位對應的后瓣葉組織有足夠多和正常的腱索。因而不適合合并有后葉脫垂和后葉發育較差、腱索細小的患者。
本組病例中我們采用的是第二種方法[12]。該手術中重要的技術細節是確定好后葉切除的部位，尤其是該部位有無多根正常的腱索組織。切下來轉移至前葉的條帶狀組織帶有多根腱索是非常關鍵的。取脫垂前葉相對應的后葉組織，這樣后葉翻轉到前葉后腱索的位置基本正常，不會出現扭曲。如果前葉脫垂范圍比較小，只需取后葉游離緣的一小塊組織翻轉至前葉，對后葉的影響很小；如果前葉脫垂范圍比較大，則需將后葉游離緣剪成條帶狀，附帶多根腱索轉移至前葉。此時后葉組織缺失較大，可以采用楔形切除后對合縫合切除緣。如果張力較大，要采用滑行切除技術（sliding技術）。為了較準確地確定轉移部位，可先將前葉脫垂部位游離緣用滌綸線標記好，再直接用滑線將前葉脫垂部位和相對應后葉游離緣縫合在一起，然后再將后葉組織剪開留腱索和少許縫合的后葉游離緣在前葉上，操作方法有點類似雙孔技術[13]。腱索轉移的遠期效果優良，15年無再手術率達96％[8]。與人工腱索相比最大的優點是無需測量腱索長度，只需后葉腱索正常；缺點是如果后葉存在脫垂，則不適合行腱索轉移。我們所做的腱索轉移組患者中無1例合并后葉脫垂，人工腱索組有3例合并后葉脫垂。
人工腱索的研究和應用也有20年的歷史。PTFE線是腱索的最佳替代物。PTFE線是一種極具生物相容性的材料，具有多微孔的結構，線體內約有50％的空間為空氣，從而允許自體組織生長和滲透進去，并且在PTFE線的表面形成一層纖維組織膜，使人工腱索的外觀和自體腱索幾乎一模一樣，有內皮細胞覆蓋，起著保護作用。Frater等[14]的研究發現人體主腱索能承受60～200 mg的張力，而5-0 PTFE線能承受的張力超過1 kg。5-0 PTFE線外觀粗細和腱索差不多，柔軟性、彈性俱佳，是腱索的較好替代物。
目前，應用人工腱索主要的難點在于[15]：（1）確定人工腱索的合適長度；（2）將人工腱索固定在乳頭肌和前瓣葉游離緣時能保持正常的長度。確定人工腱索的適合長度是行人工腱索移植的關鍵，可以參考脫垂瓣葉附近正常腱索的長度，還有術前采用食管超聲心動圖測量正常腱索的長度（在左心室收縮期從乳頭肌頂點測量至瓣葉游離緣）；我們采用的是以第一種方法為主，并且參考第二種方法[16]。將人工腱索固定在乳頭肌和前瓣葉游離緣時能保持正常的長度是一個難點，主要原因是PTFE線質地很滑，打結的時候稍用力很容易將線結下滑，縮短人工腱索長度。常規采用注水試驗的方法：將PTFE線穿過前瓣葉游離緣后打第一個結，左心室注水后觀察前后瓣葉閉合的情況，閉合良好時可認為腱索長度合適，用銀夾夾住線結處，再繼續打結[17]。
我們采用的是線圈技術，該技術最早由vonOppell等[18]應用，在腱索測量器上制作人工腱索線圈。我們在應用中體會，腱索測量器的作用一方面是測量正常腱索長度，另外重要的功能是在測量器的標尺上制作人工腱索線圈。測量正常腱索時是從乳頭肌頂端量至瓣葉游離緣，測量時提起前瓣葉將要測量的腱索拉直。考慮到人工腱索固定在乳頭肌上的合適位置，從乳頭肌頂點稍往下2～3 mm開始測量更為合適[16]。中國人的正常一級腱索長度大概在20～22 mm左右，以此為標準可以減少測量誤差。腱索測量器上可以隨意制作多根長度一致的腱索，而且多根人工腱索線圈在乳頭肌上的固定位置只有一個，是線圈技術的最大優點，特別適合廣泛前葉脫垂的患者。乳頭肌部位固定線圈打結時不應過緊，以免乳頭肌缺血。
對于后葉腱索斷裂或延長造成后葉脫垂的患者，也可以采用這種人工腱索線圈的技術，尤其是后葉廣泛腱索斷裂，超過后葉面積50％以上時，無法采用常規的矩形切除方法，可以應用人工腱索線圈。有作者對比了采用后葉腱索矩形切除技術和采用人工腱索線圈技術的術后近期血流動力學改變，人工腱索線圈技術的血流動力學更優良[19]。
我們的研究中兩組患者術前臨床資料相當，人工腱索組包括3例合并有后葉脫垂的患者。術后恢復情況類似，心臟大小均較術前有明顯的縮小，升壓藥物用量均較小，與我科基本同期行二尖瓣置換術后患者的升壓藥物用量和種類相比較均明顯減少[20]，基本反映了成形術對心臟功能的良好維護作用。術后出院時兩組患者射血分數均較術前和術后6個月時低，同期出院時左心室收縮期末內徑較術后6個月時偏大，從血流動力學角度分析，術前由于反流原因前負荷增大造成左心室舒張期末壓力增大，術后前負荷明顯減小，左心室舒張期末壓力減小，因而術后左心室舒張期末內徑會明顯減小；而后負荷術后短期內較術前并沒有明顯減小，因此左心室收縮期末內徑縮小并不十分明顯，心臟超聲心動圖可以表現為室間隔運動低平，射血分數較術前反而降低。術后6個月時由于后負荷進一步減小，左心室收縮期末內徑進一步減小，射血分數會有一定程度的升高。Enriquez-Sarano等[21]認為術前射血分數是預測術后發生心功能衰竭的最有效因素，射血分數小于50％的患者心功能已受到嚴重影響，射血分數在50％到59％之間的患者心功能已經有明顯下降。其他的因素如術前心功能分級（NYHA）、是否合并心房顫動等也很重要。因而心瓣膜成形的最佳時期是術前射血分數大于60％，心功能在Ⅲ級以上，此時手術效果最好，手術風險最小，術后遠期效果最好。
腱索轉移組有1例患者術后14個月因二尖瓣大量反流再次手術，術中發現轉移的腱索縫合緣出現撕脫造成大量反流。該例患者后葉組織及腱索質地較薄和脆，可能是造成術后撕脫的原因。對于這種后葉質地較脆的患者，行腱索轉移時注意剪下的組織盡量寬些，這樣縫合固定在前瓣緣時會更結實，減少撕脫的幾率[22]，或者改行人工腱索技術。
人工腱索組有1例患者術后出現血紅蛋白尿，6個月后再次手術置換二尖瓣。血紅蛋白尿的原因和局部仍存在少量反流有關，可能是人工腱索偏長，前、后葉閉合不良殘留局限性的反流束，高速的偏心性反流束射至后葉成形環和裸露的線節上導致溶血[23]。處理方法只有再次手術修復或行二尖瓣置換術。
腱索轉移和人工腱索技術均適合復雜二尖瓣前葉脫垂的處理，人工腱索技術適用范圍更為廣泛，適合前、后葉各種類型的脫垂患者，方法更簡便易行，變化較小相對容易學習和復制[24]。腱索轉移的技術要求更高，變化性較大，需要較豐富的經驗和較長的學習曲線，適用范圍相對較窄（單純的前葉脫垂）。兩種方法均有良好的遠期效果，值得去掌握和應用[25]。
