臨床資料??病例1，男，47歲，70 kg。反復咯血13年余，加重2個月余。咯血量大，診斷為支氣管血管畸形，曾行3次介入栓塞止血治療，患者再次反復咯血入院，量約600 ml/次，經保守治療效果差。胸部CT示左肺下葉背段肺不張，其內可見迂曲血管影；左側胸腔積液。由于出血部位不明確，擬行開胸探查術，清除畸形血管網。患者入手術室后，常規監護，使用起效迅速的去極化肌松藥。全身麻醉快速靜脈誘導：力月西2 mg，依托咪酯14 mg，芬太尼0.2 mg，司克林100 mg，迅速插入39 F卡倫氏雙腔氣管內導管，對位良好，立即將套囊充氣，聽診兩肺隔離滿意，分別快速吸引左右肺。纖維支氣管鏡觀察，左下肺支氣管內可見新鮮出血，右肺正常，接麻醉機右側單肺控制呼吸。控制麻醉深度，丙泊酚[4~12 mg / (kg ? h)] 、瑞芬太尼[10~20 μg / (kg ? h)]持續泵入，順阿曲庫銨(0.02 mg/kg)間斷給予維持麻醉；術中間斷作纖維支氣管鏡檢查，吸引氣道分泌物，血氣分析，糾正電解質、酸堿失衡，保證內環境相對穩定。術中見主動脈弓頂部發出一支異常動脈，直徑約5 mm沿弓前向下走行，自上肺靜脈前形成血管團，最后沿支氣管分布于上肺；下肺韌帶內亦有一支異常動脈，源自腹腔，直徑約5 mm，于下肺靜脈上形成血管團，最后沿支氣管分布于下肺。行左側開胸支氣管血管結扎及左肺下葉切除術。術中順利，出血量400 ml，輸血800 ml，血漿270 ml，輸液2 500 ml。患者安全返回病房。術后患者未再咯血，但合并肺曲霉菌感染經積極抗感染及對癥治療，感染控制痊愈，術后50 d康復出院。

病例2，女，70歲。無明顯誘因出現咽部不適、咳嗽、咳痰，隨后出現咯鮮紅色血量約1 500 ml/次。于當地醫院急診行導管介入治療(具體術式不詳)，考慮病情復雜轉診我院。入院后患者無明顯誘因反復咯血，約1 000 ml/次，先后約出現4次，經內科治療稍有緩解，為明確出血原因，行支氣管造影術。術中患者再次出現咯血，血壓下降，意識淡漠，監護示心率80次/min，血壓70/40 mm Hg，脈搏血氧飽和度(SpO₂) 90%。遂急診手術，患者入手術室時，持續咯鮮血，呈噴射狀。監護示血壓60/20 mm Hg，心率115次/min，SpO₂ 80%。緊急表面麻醉，吸引口腔及咽喉、氣管內血液和分泌物后，清醒狀態下行39F卡倫氏雙腔氣管內插管，對位良好，迅速充氣套囊，聽診兩肺隔離滿意，吸引左右肺，見左肺支氣管內持續有鮮血溢出，纖維支氣管鏡觀察，右肺氣管相對正常，給予右側單肺機械通氣。控制麻醉深度，丙泊酚[4~12 mg / (kg ? h)] 、瑞芬太尼[10~20 μg / (kg ? h)]持續泵入，順阿曲庫銨(0.02 mg/kg)間斷給予維持麻醉；術中間斷作纖維支氣管鏡檢查，吸引氣道分泌物，血氣分析，糾正電解質、酸堿失衡，保證內環境相對穩定。術中見一直徑約4 mm異常血管自降主動脈向左肺下葉背段走行。行左側開胸支氣管血管結扎及左肺下葉切除術。手術順利，出血量2 000 ml，其中胸腔內出血200 ml，輸紅細胞懸液2 000 ml，冷沉淀20 U，血漿600 ml，輸液約5 000 ml。患者安全返回病房，術后15 d，患者康復出院。

討論??我們體會：(1)需手術的咯血患者一般咯血量大，容易誤吸，麻醉誘導力求平穩。對于如病例1處于咯血間歇期患者的麻醉，應保證快誘導、淺鎮靜，防止因吸痰或氣管內插管刺激造成平均動脈壓、顱內壓升高而致再次咯血；而對于如病例2處于咯血期患者的麻醉，應按飽胃患者、表面麻醉下清醒氣管內插管，以保證咯血能主動排出。(2)快速準確地氣管內插管、雙肺良好隔離是麻醉的關鍵。氣管內插管前應充分吸引口腔及咽喉、氣管內血液和分泌物，以減少術后感染的機會。采用雙腔氣管內導管(對于明確患側肺者，選用健側雙腔氣管內導管為宜，便于手術操作)，保證充分隔離雙肺，便于判定出血方向及防止血液流入對側支氣管造成窒息。插管成功后，應分別充分吸引兩肺，徹底清除健側血液和分泌物，保證健側肺有良好通氣；左右兩肺吸痰管不混用，以免交叉感染。(3)術中及時作纖維支氣管鏡檢查，以觀察肺內出血及分泌物情況，同時輔助手術醫生明確出血部位。手術操作過程中，尤其是擠壓患側肺時，可使大量血液及分泌物涌出，影響通氣功能，有阻塞氣道的危險，應及時間斷吸引支氣管內血液及分泌物，防止血凝塊及分泌物阻塞肺單位，造成術后肺葉膨脹不全或萎陷，影響以后的治療和恢復。(4)咯血患者術前、術中失血量大，呼吸功能受限。術中應充分輸血、輸液，糾正失血性休克，保證心、腦、腎等重要器官供血；及時血氣分析監測，糾正電解質紊亂、酸堿失衡，維持內環境相對穩定，為手術安全和術后良好恢復提供保證。林艷榮^[1]報道，可以在患側肺胸部冰敷，使局部血管收縮或痙攣，減慢血流，促進止血。據此，術中適當維持低體溫具有借鑒意義。

臨床資料??病例1，男，47歲，70 kg。反復咯血13年余，加重2個月余。咯血量大，診斷為支氣管血管畸形，曾行3次介入栓塞止血治療，患者再次反復咯血入院，量約600 ml/次，經保守治療效果差。胸部CT示左肺下葉背段肺不張，其內可見迂曲血管影；左側胸腔積液。由于出血部位不明確，擬行開胸探查術，清除畸形血管網。患者入手術室后，常規監護，使用起效迅速的去極化肌松藥。全身麻醉快速靜脈誘導：力月西2 mg，依托咪酯14 mg，芬太尼0.2 mg，司克林100 mg，迅速插入39 F卡倫氏雙腔氣管內導管，對位良好，立即將套囊充氣，聽診兩肺隔離滿意，分別快速吸引左右肺。纖維支氣管鏡觀察，左下肺支氣管內可見新鮮出血，右肺正常，接麻醉機右側單肺控制呼吸。控制麻醉深度，丙泊酚[4~12 mg / (kg ? h)] 、瑞芬太尼[10~20 μg / (kg ? h)]持續泵入，順阿曲庫銨(0.02 mg/kg)間斷給予維持麻醉；術中間斷作纖維支氣管鏡檢查，吸引氣道分泌物，血氣分析，糾正電解質、酸堿失衡，保證內環境相對穩定。術中見主動脈弓頂部發出一支異常動脈，直徑約5 mm沿弓前向下走行，自上肺靜脈前形成血管團，最后沿支氣管分布于上肺；下肺韌帶內亦有一支異常動脈，源自腹腔，直徑約5 mm，于下肺靜脈上形成血管團，最后沿支氣管分布于下肺。行左側開胸支氣管血管結扎及左肺下葉切除術。術中順利，出血量400 ml，輸血800 ml，血漿270 ml，輸液2 500 ml。患者安全返回病房。術后患者未再咯血，但合并肺曲霉菌感染經積極抗感染及對癥治療，感染控制痊愈，術后50 d康復出院。

病例2，女，70歲。無明顯誘因出現咽部不適、咳嗽、咳痰，隨后出現咯鮮紅色血量約1 500 ml/次。于當地醫院急診行導管介入治療(具體術式不詳)，考慮病情復雜轉診我院。入院后患者無明顯誘因反復咯血，約1 000 ml/次，先后約出現4次，經內科治療稍有緩解，為明確出血原因，行支氣管造影術。術中患者再次出現咯血，血壓下降，意識淡漠，監護示心率80次/min，血壓70/40 mm Hg，脈搏血氧飽和度(SpO₂) 90%。遂急診手術，患者入手術室時，持續咯鮮血，呈噴射狀。監護示血壓60/20 mm Hg，心率115次/min，SpO₂ 80%。緊急表面麻醉，吸引口腔及咽喉、氣管內血液和分泌物后，清醒狀態下行39F卡倫氏雙腔氣管內插管，對位良好，迅速充氣套囊，聽診兩肺隔離滿意，吸引左右肺，見左肺支氣管內持續有鮮血溢出，纖維支氣管鏡觀察，右肺氣管相對正常，給予右側單肺機械通氣。控制麻醉深度，丙泊酚[4~12 mg / (kg ? h)] 、瑞芬太尼[10~20 μg / (kg ? h)]持續泵入，順阿曲庫銨(0.02 mg/kg)間斷給予維持麻醉；術中間斷作纖維支氣管鏡檢查，吸引氣道分泌物，血氣分析，糾正電解質、酸堿失衡，保證內環境相對穩定。術中見一直徑約4 mm異常血管自降主動脈向左肺下葉背段走行。行左側開胸支氣管血管結扎及左肺下葉切除術。手術順利，出血量2 000 ml，其中胸腔內出血200 ml，輸紅細胞懸液2 000 ml，冷沉淀20 U，血漿600 ml，輸液約5 000 ml。患者安全返回病房，術后15 d，患者康復出院。

討論??我們體會：(1)需手術的咯血患者一般咯血量大，容易誤吸，麻醉誘導力求平穩。對于如病例1處于咯血間歇期患者的麻醉，應保證快誘導、淺鎮靜，防止因吸痰或氣管內插管刺激造成平均動脈壓、顱內壓升高而致再次咯血；而對于如病例2處于咯血期患者的麻醉，應按飽胃患者、表面麻醉下清醒氣管內插管，以保證咯血能主動排出。(2)快速準確地氣管內插管、雙肺良好隔離是麻醉的關鍵。氣管內插管前應充分吸引口腔及咽喉、氣管內血液和分泌物，以減少術后感染的機會。采用雙腔氣管內導管(對于明確患側肺者，選用健側雙腔氣管內導管為宜，便于手術操作)，保證充分隔離雙肺，便于判定出血方向及防止血液流入對側支氣管造成窒息。插管成功后，應分別充分吸引兩肺，徹底清除健側血液和分泌物，保證健側肺有良好通氣；左右兩肺吸痰管不混用，以免交叉感染。(3)術中及時作纖維支氣管鏡檢查，以觀察肺內出血及分泌物情況，同時輔助手術醫生明確出血部位。手術操作過程中，尤其是擠壓患側肺時，可使大量血液及分泌物涌出，影響通氣功能，有阻塞氣道的危險，應及時間斷吸引支氣管內血液及分泌物，防止血凝塊及分泌物阻塞肺單位，造成術后肺葉膨脹不全或萎陷，影響以后的治療和恢復。(4)咯血患者術前、術中失血量大，呼吸功能受限。術中應充分輸血、輸液，糾正失血性休克，保證心、腦、腎等重要器官供血；及時血氣分析監測，糾正電解質紊亂、酸堿失衡，維持內環境相對穩定，為手術安全和術后良好恢復提供保證。林艷榮^[1]報道，可以在患側肺胸部冰敷，使局部血管收縮或痙攣，減慢血流，促進止血。據此，術中適當維持低體溫具有借鑒意義。