引用本文： 周小偉, 萬志渝, 殷君太, 李曉明, 魯勇國, 牟海德, 梅波. 食管癌手術圍術期肺部感染的高危因素分析及預防. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 649-653. doi: 10.7507/1007-4848.20140186 復制
我國是食管癌的多發國，每年新發生病例數占全世界食管癌患者的1/2以上，占腫瘤發病率的第5位，病死率為第4位，目前根治性手術切除仍然是食管癌的主要治療手段[1]。由于吻合方式的改進，吻合口瘺發生率已降低到一個較低的水平[2]，死亡率亦顯著下降，而肺部感染和呼吸衰竭等肺部并發癥已成為食管癌手術后圍術期最常見的嚴重并發癥，也是導致食管癌患者圍術期死亡的主要原因[3-4]。我們將2009～2012年收治的86例食管癌術后發生肺部感染患者的臨床資料與按1:2比例隨機抽取的同期食管癌手術后未發生肺部感染的172例患者資料進行了對比，分析可能導致食管癌術后發生肺部感染的高危因素，并探討其預防措施。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
按食管癌術后是否發生肺部感染將258例食管癌手術患者分為兩組，肺部感染組：86例，男62例、女24例，平均年齡65.1（45～84）歲，食管癌手術后均發生肺部感染；對照組：172例，男124例、女48例，平均年齡60.2（43～78）歲，為隨機抽取的同期食管癌手術后未發生肺部感染者。
1.2 方法
術前所有患者經胃鏡活組織檢查確診為食管癌，并常規行胸部CT、上消化道X線鋇餐造影、肺功能、頸腹部彩色超聲波等檢查；吸煙患者術前常規戒煙2周以上，并霧化吸入；控制血糖、血壓在安全范圍內。食管中、下段癌經右胸、上腹兩切口行食管癌切除、食管胃胸內吻合；食管上段癌經右胸、上腹、左頸三切口行食管癌切除、食管胃左頸部吻合；均行胸腹兩野淋巴結清掃，預防性結扎胸導管，并常規置十二指腸營養管或行空腸造瘺術，用于術后早期腸內營養支持治療；若術前頸部彩色超聲波提示有淋巴結腫大則加行頸部淋巴結清掃。
1.3 中-重度肺功能障礙及肺部感染的診斷標準
肺功能障礙的診斷參考穆魁津等[5]提出的肺功能障礙劃分標準，用力肺活量占預測值百分比（FVC%）50%～69%、最大自主通氣量占預測值百分比（MVV%）50%～69%、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1.0 %）41%～60%為中度肺功能障礙；FVC% 33%～49%、MVV% 33%～49%、FEV1.0 % 27%～40%為重度肺功能障礙。
食管癌手術后肺部感染系院內感染，院內獲得性支氣管-肺感染是患者在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的感染性疾病。病變局限于氣道者為院內獲得性氣管-支氣管炎，出現肺實質炎癥者為院內獲得性肺炎。肺部感染的診斷標準[6]參照1990年制定的院內獲得性支氣管-肺感染診斷標準，并出現明顯的臨床癥狀；肺部感染診斷標準：（1）咳嗽、膿痰；（2）發熱、體溫>38.0℃；（3）肺部聞及濕啰音；（4）白細胞計數大于12.0×109/L；（5）胸部X線片或胸部CT可見肺部浸潤影或炎性病灶；（6）痰細菌培養（+）。具備以上３項或３項以上可確診為肺部感染。兩組均排除了繼發于其它器官功能衰竭而發生的肺部感染。
1.4 統計學分析
用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，統計學方法采用χ2檢驗；圍術期肺部感染的高危因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 食管癌手術后發生肺部感染的單因素分析
食管癌手術后發生肺部感染的單因素分析結果顯示，肺部感染組肺功能中重度障礙、吸煙（≥400支/年）、高齡（≥65歲）、喉返神經損傷、圍手術期失血量（術中出血+術后24 h胸腔、腹腔引流量≥1 000 ml）、手術時間≥4 h、術前合并糖尿病的比率均高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；而術前合并高血壓病兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
食管癌手術后發生肺部感染的單因素分析
2.2 管狀胃與肺部感染的關系
肺部感染組中有36例（41.9%）采用管狀胃代食管，對照組中有93例（54.1%）采用管狀胃代食管，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），管狀胃代替食管的運用明顯降低食管癌圍術期肺部感染的發生率；見表 2。
表2
管狀胃與肺部感染發生的關系
2.3 食管癌手術后發生肺部感染危險因素的logistic回歸多因素分析結果
以有無肺部感染為應變量，對肺功能障礙、吸煙、年齡、喉返神經損傷、吻合位置、術前合并糖尿病及高血壓病、圍手術期出血量、手術時間進行食管癌手術后發生肺部感染危險因素的logistic回歸多因素分析結果顯示，在眾多危險因素中，肺功能中重度障礙、吸煙（≥400支/年）、高齡（≥65歲）、喉返神經損傷、圍手術期失血量（術中出血+術后24?h胸、腹腔引流量≥1?000?ml）是食管癌患者術后發生肺部感染最主要的危險因素；見表 3。
表3
食管癌手術后肺部感染的logistic多因素回歸分析結果
3 討論
即使在有經驗的治療中心，食管癌術后嚴重肺部并發癥的發生率也可高達30%以上，而大多數文獻報道食管癌術后肺部并發癥發生率在20%左右?[7-8]。食管癌術后肺部感染與普通內科的肺炎不同，病死率高達10%～30%[9]，給患者帶來極大的痛苦和經濟負擔，因此，預防其發生是食管癌手術不可忽視的重要環節之一。食管癌好發于老年人，且由于腫瘤致局部梗阻和全身消耗，往往伴有不同程度的營養不良，加上胸部手術創傷，使這類患者術后極易發生肺部感染[10-12]。
我們的研究發現食管癌術后肺部感染的發生是多因素協同作用的結果，尤其有兩個以上高危因素患者肺部感染發生率更高；高齡、大量吸煙和肺功能中-重度障礙者，肺部感染發生率高，且易發生呼吸衰竭。分析其原因：（1）全身麻醉氣管內插管將使70%甚至更多的患者氣管內帶入大量致病菌[13]；（2）開胸手術患者肺內分流增多，肺交換功能降低，易導致術后低氧血癥；（3）吸煙造成呼吸道粘液分泌增多，肺泡吞噬能力減弱，支氣管黏膜清除能力下降及小氣道狹窄[14]，影響術后肺功能恢復；（4）術前合并較嚴重的心肺及代謝疾病患者，心肺功能相對較差，免疫力較低，從而使呼吸系統并發癥發生率增加。
目前部分醫師推崇全胸段食管切除，食管床全胃移植頸部吻合的手術方式，認為除其根治率高外，胸胃對肺的壓迫少，使術后呼吸道并發癥發生率低[15]。本組資料顯示，頸部吻合的術后肺部感染發生率明顯高于胸部吻合，分析其原因與頸部吻合喉返神經損傷及食管胃反流發生率高有密切關系。術中由于雙側喉返神經鏈淋巴結清掃、癌腫或腫大淋巴結浸潤、食管牽拉、切斷神經等都可引起喉返神經損傷，術后聲門關閉不全導致患者聲音嘶啞，且影響有效咳嗽和排痰，嚴重者可引起吸入性肺炎導致呼吸功能衰竭而死亡。不同平面的胃食管吻合術后發生胃食管反流的程度有明顯的差別，吻合平面越高，反流程度越嚴重，而反流物進入呼吸道可導致肺部感染和哮喘急性發作[16]。
我們的研究中將術中出血+術后24 h胸腔、腹腔引流量視為圍術期出血量，較單純的計算術中失血量更能反映患者手術的失血狀況。研究發現，圍術期出血量超過1?000?ml，患者肺部感染發生率明顯增加，分析其原因：（1）食管腫瘤外侵，游離食管時出血較多，且術后縱隔創面滲血較多；（2）胸導管或較大淋巴管損傷術后出現乳糜胸；（3）游離胃時脾臟等重要臟器損傷導致出血；（4）胸膜廣泛粘連，術后滲血多；（5）結扎線脫落出血等。食管癌患者短時間內失血超過1 000 ml，易出現貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等，通常需輸血治療，圍術期輸異體血可導致機體免疫功能受到抑制?[17-19]，使全身免疫力低下，易發生肺部感染。
根據食管癌術后發生肺部感染的高危因素，我們采取針對性預防措施：（1）術前臨床評估進行危險因素的預測。嚴格掌握手術指征，FEV1.0 /FVC<45%，肺動脈高壓及肺心病癥狀明顯，近期有心絞痛發作、心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性加重期都應為手術禁忌證；術前戒煙2周以上，并予霧化吸入，行呼吸功能鍛煉，以利于患者術后能有效咳嗽、排痰；（2）積極處理合并癥，合并糖尿病患者予皮下注射胰島素有效控制血糖（6～8?mmol/L左右），COPD急性加重期患者需予抗炎、解痙等治療，待病情穩定后再行手術治療；（3）術前0.5 h預防性運用廣譜抗生素，手術時間大于3 h或出血量大于1?500?ml追加一次抗生素；（4）管狀胃代食管可以減少術后反流、胸胃綜合征的發生，對患者術后呼吸功能影響較小?[20-23]。本研究結果表明管狀胃代食管明顯降低了食管癌圍術期肺部感染的發生率，因此，值得推廣應用；（5）喉返神經的損傷常引起吞咽活動異常及聲門關閉障礙，患者不能有效排痰，引起誤吸及肺部感染增加?[24]；術中改進手術技巧，操作須輕柔、精確、簡潔，以減少創傷，妥善可靠止血，避免損傷喉返神經，尤其避免損傷雙側喉返神經；隨著高位食管癌患者手術中淋巴結的廣泛清掃、頸部吻合的增多，喉返神經損傷的機會也相應增多；我們在手術過程中一般在接近胸廓入口處用手指緊貼食管外膜或腫瘤間隙鈍性分離至頸部，精確結扎出血點，避免使用暴力牽拉食管導致喉返神經損傷。目前食管癌手術應徹底清掃胸內淋巴引流區、胃左動脈和賁門旁的淋巴結已有共識，但廣泛的清掃可能帶來相當高的手術并發癥及手術死亡率?[25]。我們清掃胸內淋巴結尤其是雙側喉返神經旁淋巴結時使用剪刀銳性和鈍性分離，出血點予結扎，盡量避免大塊結扎或使用電刀、超聲刀，盡量避免損傷喉返神經。對于高齡患者在符合腫瘤根治原則的前提下，應避免一味地擴大手術范圍，減少手術失血量和喉返神經損傷的發生，降低術后肺部感染的發生率。
綜上所述，肺功能中-重度障礙、吸煙（≥400支/年）、高齡（≥65歲）、喉返神經損傷、圍手術期失血量（術中出血+術后24?h胸腔、腹腔引流量≥1?000?ml）、手術時間超過4?h為食管癌術后發生肺部感染的高危因素；術前行呼吸功能鍛煉，積極處理糖尿病等合并癥，術中嚴格正規操作，避免損傷喉返神經等并發癥是預防術后肺部感染的重要環節；對于有兩個以上高危因素患者，在符合腫瘤根治原則的前提下，應避免一味地擴大手術范圍，減少失血量和喉返神經損傷的發生，降低術后肺部感染發生率，降低食管癌術后病死率。
我國是食管癌的多發國，每年新發生病例數占全世界食管癌患者的1/2以上，占腫瘤發病率的第5位，病死率為第4位，目前根治性手術切除仍然是食管癌的主要治療手段[1]。由于吻合方式的改進，吻合口瘺發生率已降低到一個較低的水平[2]，死亡率亦顯著下降，而肺部感染和呼吸衰竭等肺部并發癥已成為食管癌手術后圍術期最常見的嚴重并發癥，也是導致食管癌患者圍術期死亡的主要原因[3-4]。我們將2009～2012年收治的86例食管癌術后發生肺部感染患者的臨床資料與按1:2比例隨機抽取的同期食管癌手術后未發生肺部感染的172例患者資料進行了對比，分析可能導致食管癌術后發生肺部感染的高危因素，并探討其預防措施。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
按食管癌術后是否發生肺部感染將258例食管癌手術患者分為兩組，肺部感染組：86例，男62例、女24例，平均年齡65.1（45～84）歲，食管癌手術后均發生肺部感染；對照組：172例，男124例、女48例，平均年齡60.2（43～78）歲，為隨機抽取的同期食管癌手術后未發生肺部感染者。
1.2 方法
術前所有患者經胃鏡活組織檢查確診為食管癌，并常規行胸部CT、上消化道X線鋇餐造影、肺功能、頸腹部彩色超聲波等檢查；吸煙患者術前常規戒煙2周以上，并霧化吸入；控制血糖、血壓在安全范圍內。食管中、下段癌經右胸、上腹兩切口行食管癌切除、食管胃胸內吻合；食管上段癌經右胸、上腹、左頸三切口行食管癌切除、食管胃左頸部吻合；均行胸腹兩野淋巴結清掃，預防性結扎胸導管，并常規置十二指腸營養管或行空腸造瘺術，用于術后早期腸內營養支持治療；若術前頸部彩色超聲波提示有淋巴結腫大則加行頸部淋巴結清掃。
1.3 中-重度肺功能障礙及肺部感染的診斷標準
肺功能障礙的診斷參考穆魁津等[5]提出的肺功能障礙劃分標準，用力肺活量占預測值百分比（FVC%）50%～69%、最大自主通氣量占預測值百分比（MVV%）50%～69%、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1.0 %）41%～60%為中度肺功能障礙；FVC% 33%～49%、MVV% 33%～49%、FEV1.0 % 27%～40%為重度肺功能障礙。
食管癌手術后肺部感染系院內感染，院內獲得性支氣管-肺感染是患者在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的感染性疾病。病變局限于氣道者為院內獲得性氣管-支氣管炎，出現肺實質炎癥者為院內獲得性肺炎。肺部感染的診斷標準[6]參照1990年制定的院內獲得性支氣管-肺感染診斷標準，并出現明顯的臨床癥狀；肺部感染診斷標準：（1）咳嗽、膿痰；（2）發熱、體溫>38.0℃；（3）肺部聞及濕啰音；（4）白細胞計數大于12.0×109/L；（5）胸部X線片或胸部CT可見肺部浸潤影或炎性病灶；（6）痰細菌培養（+）。具備以上３項或３項以上可確診為肺部感染。兩組均排除了繼發于其它器官功能衰竭而發生的肺部感染。
1.4 統計學分析
用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，統計學方法采用χ2檢驗；圍術期肺部感染的高危因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 食管癌手術后發生肺部感染的單因素分析
食管癌手術后發生肺部感染的單因素分析結果顯示，肺部感染組肺功能中重度障礙、吸煙（≥400支/年）、高齡（≥65歲）、喉返神經損傷、圍手術期失血量（術中出血+術后24 h胸腔、腹腔引流量≥1 000 ml）、手術時間≥4 h、術前合并糖尿病的比率均高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；而術前合并高血壓病兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
食管癌手術后發生肺部感染的單因素分析
2.2 管狀胃與肺部感染的關系
肺部感染組中有36例（41.9%）采用管狀胃代食管，對照組中有93例（54.1%）采用管狀胃代食管，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），管狀胃代替食管的運用明顯降低食管癌圍術期肺部感染的發生率；見表 2。
表2
管狀胃與肺部感染發生的關系
2.3 食管癌手術后發生肺部感染危險因素的logistic回歸多因素分析結果
以有無肺部感染為應變量，對肺功能障礙、吸煙、年齡、喉返神經損傷、吻合位置、術前合并糖尿病及高血壓病、圍手術期出血量、手術時間進行食管癌手術后發生肺部感染危險因素的logistic回歸多因素分析結果顯示，在眾多危險因素中，肺功能中重度障礙、吸煙（≥400支/年）、高齡（≥65歲）、喉返神經損傷、圍手術期失血量（術中出血+術后24?h胸、腹腔引流量≥1?000?ml）是食管癌患者術后發生肺部感染最主要的危險因素；見表 3。
表3
食管癌手術后肺部感染的logistic多因素回歸分析結果
3 討論
即使在有經驗的治療中心，食管癌術后嚴重肺部并發癥的發生率也可高達30%以上，而大多數文獻報道食管癌術后肺部并發癥發生率在20%左右?[7-8]。食管癌術后肺部感染與普通內科的肺炎不同，病死率高達10%～30%[9]，給患者帶來極大的痛苦和經濟負擔，因此，預防其發生是食管癌手術不可忽視的重要環節之一。食管癌好發于老年人，且由于腫瘤致局部梗阻和全身消耗，往往伴有不同程度的營養不良，加上胸部手術創傷，使這類患者術后極易發生肺部感染[10-12]。
我們的研究發現食管癌術后肺部感染的發生是多因素協同作用的結果，尤其有兩個以上高危因素患者肺部感染發生率更高；高齡、大量吸煙和肺功能中-重度障礙者，肺部感染發生率高，且易發生呼吸衰竭。分析其原因：（1）全身麻醉氣管內插管將使70%甚至更多的患者氣管內帶入大量致病菌[13]；（2）開胸手術患者肺內分流增多，肺交換功能降低，易導致術后低氧血癥；（3）吸煙造成呼吸道粘液分泌增多，肺泡吞噬能力減弱，支氣管黏膜清除能力下降及小氣道狹窄[14]，影響術后肺功能恢復；（4）術前合并較嚴重的心肺及代謝疾病患者，心肺功能相對較差，免疫力較低，從而使呼吸系統并發癥發生率增加。
目前部分醫師推崇全胸段食管切除，食管床全胃移植頸部吻合的手術方式，認為除其根治率高外，胸胃對肺的壓迫少，使術后呼吸道并發癥發生率低[15]。本組資料顯示，頸部吻合的術后肺部感染發生率明顯高于胸部吻合，分析其原因與頸部吻合喉返神經損傷及食管胃反流發生率高有密切關系。術中由于雙側喉返神經鏈淋巴結清掃、癌腫或腫大淋巴結浸潤、食管牽拉、切斷神經等都可引起喉返神經損傷，術后聲門關閉不全導致患者聲音嘶啞，且影響有效咳嗽和排痰，嚴重者可引起吸入性肺炎導致呼吸功能衰竭而死亡。不同平面的胃食管吻合術后發生胃食管反流的程度有明顯的差別，吻合平面越高，反流程度越嚴重，而反流物進入呼吸道可導致肺部感染和哮喘急性發作[16]。
我們的研究中將術中出血+術后24 h胸腔、腹腔引流量視為圍術期出血量，較單純的計算術中失血量更能反映患者手術的失血狀況。研究發現，圍術期出血量超過1?000?ml，患者肺部感染發生率明顯增加，分析其原因：（1）食管腫瘤外侵，游離食管時出血較多，且術后縱隔創面滲血較多；（2）胸導管或較大淋巴管損傷術后出現乳糜胸；（3）游離胃時脾臟等重要臟器損傷導致出血；（4）胸膜廣泛粘連，術后滲血多；（5）結扎線脫落出血等。食管癌患者短時間內失血超過1 000 ml，易出現貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等，通常需輸血治療，圍術期輸異體血可導致機體免疫功能受到抑制?[17-19]，使全身免疫力低下，易發生肺部感染。
根據食管癌術后發生肺部感染的高危因素，我們采取針對性預防措施：（1）術前臨床評估進行危險因素的預測。嚴格掌握手術指征，FEV1.0 /FVC<45%，肺動脈高壓及肺心病癥狀明顯，近期有心絞痛發作、心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性加重期都應為手術禁忌證；術前戒煙2周以上，并予霧化吸入，行呼吸功能鍛煉，以利于患者術后能有效咳嗽、排痰；（2）積極處理合并癥，合并糖尿病患者予皮下注射胰島素有效控制血糖（6～8?mmol/L左右），COPD急性加重期患者需予抗炎、解痙等治療，待病情穩定后再行手術治療；（3）術前0.5 h預防性運用廣譜抗生素，手術時間大于3 h或出血量大于1?500?ml追加一次抗生素；（4）管狀胃代食管可以減少術后反流、胸胃綜合征的發生，對患者術后呼吸功能影響較小?[20-23]。本研究結果表明管狀胃代食管明顯降低了食管癌圍術期肺部感染的發生率，因此，值得推廣應用；（5）喉返神經的損傷常引起吞咽活動異常及聲門關閉障礙，患者不能有效排痰，引起誤吸及肺部感染增加?[24]；術中改進手術技巧，操作須輕柔、精確、簡潔，以減少創傷，妥善可靠止血，避免損傷喉返神經，尤其避免損傷雙側喉返神經；隨著高位食管癌患者手術中淋巴結的廣泛清掃、頸部吻合的增多，喉返神經損傷的機會也相應增多；我們在手術過程中一般在接近胸廓入口處用手指緊貼食管外膜或腫瘤間隙鈍性分離至頸部，精確結扎出血點，避免使用暴力牽拉食管導致喉返神經損傷。目前食管癌手術應徹底清掃胸內淋巴引流區、胃左動脈和賁門旁的淋巴結已有共識，但廣泛的清掃可能帶來相當高的手術并發癥及手術死亡率?[25]。我們清掃胸內淋巴結尤其是雙側喉返神經旁淋巴結時使用剪刀銳性和鈍性分離，出血點予結扎，盡量避免大塊結扎或使用電刀、超聲刀，盡量避免損傷喉返神經。對于高齡患者在符合腫瘤根治原則的前提下，應避免一味地擴大手術范圍，減少手術失血量和喉返神經損傷的發生，降低術后肺部感染的發生率。
綜上所述，肺功能中-重度障礙、吸煙（≥400支/年）、高齡（≥65歲）、喉返神經損傷、圍手術期失血量（術中出血+術后24?h胸腔、腹腔引流量≥1?000?ml）、手術時間超過4?h為食管癌術后發生肺部感染的高危因素；術前行呼吸功能鍛煉，積極處理糖尿病等合并癥，術中嚴格正規操作，避免損傷喉返神經等并發癥是預防術后肺部感染的重要環節；對于有兩個以上高危因素患者，在符合腫瘤根治原則的前提下，應避免一味地擴大手術范圍，減少失血量和喉返神經損傷的發生，降低術后肺部感染發生率，降低食管癌術后病死率。
