引用本文： 王軍岐, 仝瑞鋒, 張保平. 電視胸腔鏡手術治療惡性胸腔積液37例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 697-699. doi: 10.7507/1007-4848.20140200 復制
惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是惡性腫瘤晚期的常見并發癥，其治療方法較多，療效較差[1]。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在惡性胸腔積液的診斷及治療中有一定的優勢[2]。我科自2009年1月至2011年12月采用VATS治療惡性胸腔積液37例，取得較好的臨床效果，現將治療方法及結果進行總結。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共有惡性胸腔積液37例，男21例、女16例，年齡43～75歲；均采用VATS或VATS輔助小切口完成。其中肺癌15例，乳腺癌7例，食管癌7例，胃癌4例，胸膜間皮瘤3例，卵巢癌1例；均為單側胸腔積液，其中左側胸腔積液22例，右側胸腔積液15例。患者均有不同程度的胸悶、氣促等癥狀，23例伴同側胸痛；查體：患側胸部叩診呈濁音，聽診呼吸音消失。術前均經胸部X線片、胸部CT或胸腔B型超聲波檢查證實為中等量或大量胸腔積液，胸腔穿刺抽胸水脫落細胞學檢查發現癌細胞；估計患者生存時間>3月，術前Karnofsky評分為（70.70±11.70）分；見表 1。
表1
37例患者的術前臨床資料[例（%）]
1.2 手術方法
所有患者均采用VATS或VATS輔助小切口胸膜部分切除+化學性胸膜固定術。靜脈吸入復合全身麻醉，雙腔氣管內插管，健側臥位，標準折刀位，健肺通氣，腔鏡探查孔（10 mm）位于腋中線第6/第7肋間，經該孔吸出胸腔積液，然后置入30°胸腔鏡探查，根據病變部位，確定操作孔位置，一般前操作孔位于腋前線第4肋間，后操作孔位于腋后線第7肋間，根據術中的具體情況可適當的延長操作孔6～8?cm。電刀分離粘連帶，觀察胸腔臟、壁層胸膜及肺病變情況。對沉積在壁層胸膜和肺表面上的纖維蛋白或癌性增厚胸膜進行必要的剝除，取不同部位的結節送活檢。對殘留的結節通過電凝刀燒灼，盡可能清除腫瘤。雙肺通氣，觀察肺復張良好后，由操作孔插入干燥胃管，胃管末端用卵圓鉗夾閉一并送入胸腔，胃管外接50?ml注射器，胸腔鏡直視下將4～5?g消毒過的干燥滑石粉從胃管的側孔快速吹入胸腔，使滑石粉均勻噴灑于臟、壁層胸膜表面，術后胸腔置入1根或2根28F/30F胸腔引流管。
1.3 術后處理
囑患者積極主動咳嗽及吹氣球，以促進氣液引流，有利于肺組織復張。如患側肺組織復張欠佳，必要時可予以胸膜腔接負壓吸引，壓力以5～10 cm H2O為宜。胸腔引流液<150?ml/d，且無漏氣72?h，復查胸部X線片肺復張良好后拔除胸腔引流管。
1.4 療效評定
根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）癌性滲液療效評定標準：完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失，持續4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液殘留未超過原來的1/2，持續4周以上；無效（NC）：未達到上述指標；有效=PR+CR。
1.5 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計描述，計量資料用均數±標準差（
2 結果
37例惡性胸腔積液患者均采用VATS或VATS輔助小切口完成，無中轉開胸，住院期間無死亡。手術有效率100%，其中完全緩解19例（51.4%）。術中7例延長切口，術后3例出現少量包裹性積液，部分患者出現胸痛、低熱，體溫37.5 ℃～38.3 ℃，經止痛對癥治療3～5?d后緩解；術后部分患者出現肺部感染、持續性漏氣、切口感染等，經對癥處理治愈；37例患者臨床資料見表 2。
表2
37例患者的臨床資料[例（%）]
3 討論
MPE是由于腫瘤直接侵犯和間接轉移胸膜所致?[3]，大量胸腔積液壓迫肺、心臟大血管引起呼吸困難、心悸等癥狀，嚴重影響患者的生活質量，一旦出現，病情進展迅速，胸水難以控制，生存時間為3～13個月[4]，是腫瘤患者死亡的主要原因之一。引起MPE常見的腫瘤依次為：肺癌（24%～42%）、乳腺癌（23%～25%）、惡性淋巴瘤、卵巢癌及胃腸道腫瘤[5]。單純反復胸腔穿刺引流，由于引流液中富含大量白蛋白等營養物質丟失，加速患者的病情發展，且胸水會反復出現[6]，胸腔內反復穿刺抽液并注入抗癌藥物和胸腔固定劑是常用的一種局部治療方法，但由于大部分患者存在胸膜粘連，胸腔積液不易完全排出，被壓縮肺組織不能完全復張，難以取得滿意的療效。而且胸腔內置藥化療及生物制劑治療等方法效果均不理想[7]。因此，治療MPE的目的一方面控制胸水的產生，避免營養物質的丟失，另一方面促進肺復張，改善患者胸悶、氣促等癥狀。
近年來，隨著微創技術的發展，VATS這一微創技術介入局部治療惡性胸腔積液的安全性、有效性和實用性得到了充分的肯定[8]。VATS具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短等優點。在電視胸腔鏡引導下，切斷多房分隔粘連，可充分吸盡胸水，盡可能剝除肺表面沉積的纖維蛋白或癌性增厚胸膜，清除腫瘤，促進肺組織復張。我們的研究結果顯示，術中、術后未發生死亡，手術時間短、出血量少、住院時間短，這也充分說明了VATS手術的微創性及可行性。
電視胸腔鏡輔助下胸膜固定術是目前治療惡性胸腔積液最為有效的方法，有效率達92.3%[7, 9]，高于傳統的胸腔閉式引流方法。常用的藥物有滑石粉、四環素、短小棒狀桿菌和平陽霉素等。有文獻報道[4, 10-11]最有效的藥物是滑石粉，有效率可達87%～100%，滑石粉對胸膜產生物理刺激，誘發胸膜纖維化并產生肉芽腫，使胸膜腔永久粘連，終止了胸水的產生，從而消除大量的胸腔積液對呼吸及循環系統的壓迫癥狀，緩解了晚期腫瘤患者的臨床癥狀，減少患者因為胸腔積液的大量營養物質丟失，而改善患者的營養狀況。本組患者在電視胸腔鏡直視下均勻噴灑滑石粉，取得了較好的臨床效果。控制胸水的有效率達到100%，高于文獻報道，這可能與本組患者的選擇有關。我們的經驗是選擇身體一般情況良好，且胸腔積液中量-大量的患者；胸水的完全緩解率達到51.4%，與文獻報道相符[12]，未出現死亡、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）和廣泛臟層胸膜硬化導致的限制性通氣功能障礙。術后出現輕度并發癥，如肺部感染、持續性漏氣、切口感染等，經對癥處理治愈。滑石粉的使用方法多種多樣[13-14]，可胸腔注入滑石粉懸濁液或干燥滑石粉，我們通過操作孔插入干燥胃管，胃管末端用卵圓鉗夾閉一并送入胸腔，胃管外接50 ml注射器，在電視胸腔鏡直視下將4～5 g消毒過的干燥滑石粉從胃管的側孔快速吹入胸腔，這樣可使滑石粉均勻噴灑于臟、壁層胸膜表面，達到最佳的效果。
綜上所述，VATS胸膜剝脫、腫瘤清除及滑石粉胸膜固定的方法能迅速和有效控制惡性胸腔積液，在短期內提高惡性胸腔積液患者的生活質量。因此，對于能夠耐受全身麻醉手術的患者，建議采用該手術方法。
惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是惡性腫瘤晚期的常見并發癥，其治療方法較多，療效較差[1]。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在惡性胸腔積液的診斷及治療中有一定的優勢[2]。我科自2009年1月至2011年12月采用VATS治療惡性胸腔積液37例，取得較好的臨床效果，現將治療方法及結果進行總結。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共有惡性胸腔積液37例，男21例、女16例，年齡43～75歲；均采用VATS或VATS輔助小切口完成。其中肺癌15例，乳腺癌7例，食管癌7例，胃癌4例，胸膜間皮瘤3例，卵巢癌1例；均為單側胸腔積液，其中左側胸腔積液22例，右側胸腔積液15例。患者均有不同程度的胸悶、氣促等癥狀，23例伴同側胸痛；查體：患側胸部叩診呈濁音，聽診呼吸音消失。術前均經胸部X線片、胸部CT或胸腔B型超聲波檢查證實為中等量或大量胸腔積液，胸腔穿刺抽胸水脫落細胞學檢查發現癌細胞；估計患者生存時間>3月，術前Karnofsky評分為（70.70±11.70）分；見表 1。
表1
37例患者的術前臨床資料[例（%）]
1.2 手術方法
所有患者均采用VATS或VATS輔助小切口胸膜部分切除+化學性胸膜固定術。靜脈吸入復合全身麻醉，雙腔氣管內插管，健側臥位，標準折刀位，健肺通氣，腔鏡探查孔（10 mm）位于腋中線第6/第7肋間，經該孔吸出胸腔積液，然后置入30°胸腔鏡探查，根據病變部位，確定操作孔位置，一般前操作孔位于腋前線第4肋間，后操作孔位于腋后線第7肋間，根據術中的具體情況可適當的延長操作孔6～8?cm。電刀分離粘連帶，觀察胸腔臟、壁層胸膜及肺病變情況。對沉積在壁層胸膜和肺表面上的纖維蛋白或癌性增厚胸膜進行必要的剝除，取不同部位的結節送活檢。對殘留的結節通過電凝刀燒灼，盡可能清除腫瘤。雙肺通氣，觀察肺復張良好后，由操作孔插入干燥胃管，胃管末端用卵圓鉗夾閉一并送入胸腔，胃管外接50?ml注射器，胸腔鏡直視下將4～5?g消毒過的干燥滑石粉從胃管的側孔快速吹入胸腔，使滑石粉均勻噴灑于臟、壁層胸膜表面，術后胸腔置入1根或2根28F/30F胸腔引流管。
1.3 術后處理
囑患者積極主動咳嗽及吹氣球，以促進氣液引流，有利于肺組織復張。如患側肺組織復張欠佳，必要時可予以胸膜腔接負壓吸引，壓力以5～10 cm H2O為宜。胸腔引流液<150?ml/d，且無漏氣72?h，復查胸部X線片肺復張良好后拔除胸腔引流管。
1.4 療效評定
根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）癌性滲液療效評定標準：完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失，持續4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液殘留未超過原來的1/2，持續4周以上；無效（NC）：未達到上述指標；有效=PR+CR。
1.5 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計描述，計量資料用均數±標準差（
2 結果
37例惡性胸腔積液患者均采用VATS或VATS輔助小切口完成，無中轉開胸，住院期間無死亡。手術有效率100%，其中完全緩解19例（51.4%）。術中7例延長切口，術后3例出現少量包裹性積液，部分患者出現胸痛、低熱，體溫37.5 ℃～38.3 ℃，經止痛對癥治療3～5?d后緩解；術后部分患者出現肺部感染、持續性漏氣、切口感染等，經對癥處理治愈；37例患者臨床資料見表 2。
表2
37例患者的臨床資料[例（%）]
3 討論
MPE是由于腫瘤直接侵犯和間接轉移胸膜所致?[3]，大量胸腔積液壓迫肺、心臟大血管引起呼吸困難、心悸等癥狀，嚴重影響患者的生活質量，一旦出現，病情進展迅速，胸水難以控制，生存時間為3～13個月[4]，是腫瘤患者死亡的主要原因之一。引起MPE常見的腫瘤依次為：肺癌（24%～42%）、乳腺癌（23%～25%）、惡性淋巴瘤、卵巢癌及胃腸道腫瘤[5]。單純反復胸腔穿刺引流，由于引流液中富含大量白蛋白等營養物質丟失，加速患者的病情發展，且胸水會反復出現[6]，胸腔內反復穿刺抽液并注入抗癌藥物和胸腔固定劑是常用的一種局部治療方法，但由于大部分患者存在胸膜粘連，胸腔積液不易完全排出，被壓縮肺組織不能完全復張，難以取得滿意的療效。而且胸腔內置藥化療及生物制劑治療等方法效果均不理想[7]。因此，治療MPE的目的一方面控制胸水的產生，避免營養物質的丟失，另一方面促進肺復張，改善患者胸悶、氣促等癥狀。
近年來，隨著微創技術的發展，VATS這一微創技術介入局部治療惡性胸腔積液的安全性、有效性和實用性得到了充分的肯定[8]。VATS具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短等優點。在電視胸腔鏡引導下，切斷多房分隔粘連，可充分吸盡胸水，盡可能剝除肺表面沉積的纖維蛋白或癌性增厚胸膜，清除腫瘤，促進肺組織復張。我們的研究結果顯示，術中、術后未發生死亡，手術時間短、出血量少、住院時間短，這也充分說明了VATS手術的微創性及可行性。
電視胸腔鏡輔助下胸膜固定術是目前治療惡性胸腔積液最為有效的方法，有效率達92.3%[7, 9]，高于傳統的胸腔閉式引流方法。常用的藥物有滑石粉、四環素、短小棒狀桿菌和平陽霉素等。有文獻報道[4, 10-11]最有效的藥物是滑石粉，有效率可達87%～100%，滑石粉對胸膜產生物理刺激，誘發胸膜纖維化并產生肉芽腫，使胸膜腔永久粘連，終止了胸水的產生，從而消除大量的胸腔積液對呼吸及循環系統的壓迫癥狀，緩解了晚期腫瘤患者的臨床癥狀，減少患者因為胸腔積液的大量營養物質丟失，而改善患者的營養狀況。本組患者在電視胸腔鏡直視下均勻噴灑滑石粉，取得了較好的臨床效果。控制胸水的有效率達到100%，高于文獻報道，這可能與本組患者的選擇有關。我們的經驗是選擇身體一般情況良好，且胸腔積液中量-大量的患者；胸水的完全緩解率達到51.4%，與文獻報道相符[12]，未出現死亡、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）和廣泛臟層胸膜硬化導致的限制性通氣功能障礙。術后出現輕度并發癥，如肺部感染、持續性漏氣、切口感染等，經對癥處理治愈。滑石粉的使用方法多種多樣[13-14]，可胸腔注入滑石粉懸濁液或干燥滑石粉，我們通過操作孔插入干燥胃管，胃管末端用卵圓鉗夾閉一并送入胸腔，胃管外接50 ml注射器，在電視胸腔鏡直視下將4～5 g消毒過的干燥滑石粉從胃管的側孔快速吹入胸腔，這樣可使滑石粉均勻噴灑于臟、壁層胸膜表面，達到最佳的效果。
綜上所述，VATS胸膜剝脫、腫瘤清除及滑石粉胸膜固定的方法能迅速和有效控制惡性胸腔積液，在短期內提高惡性胸腔積液患者的生活質量。因此，對于能夠耐受全身麻醉手術的患者，建議采用該手術方法。
