引用本文： 遲立群, 張健群, 孔晴宇, 肖巍, 梁林, 陳辛亮. 透析依賴患者冠狀動脈旁路移植術近、中期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 442-446. doi: 10.7507/1007-4848.20150116 復制
目前有大量需要長期依賴血液透析的終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者，研究顯示有44%的ESRD患者最終死于心臟病，急性心肌梗死是此類患者最主要的死亡原因[1]。合并急性心肌梗死的ESRD患者預后很差，1年生存率是46.1%，5年生存率只有10.1%。目前隨著人口老齡化，ESRD患者數量逐年增加，其中部分患者合并嚴重的冠狀動脈狹窄，需要積極處理。我們回顧性分析近年來我院行冠狀動脈旁路移植術（CABG）的40例ESRD患者的臨床資料，分析早、中期療效，為今后類似患者的手術治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2006年1月1日至2013年8月20日，我院共完成透析依賴患者行單純冠狀動脈旁路移植術共40例，其中不包含其他心臟手術合并冠狀動脈旁路移植術患者，男27例、女13例，平均年齡（63.52±9.17）歲。所有患者術前均經冠狀動脈造影明確診斷為嚴重冠狀動脈病變，內科藥物保守治療效果不佳，同時明確為不適合經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者。其中包括左主干病變19例，彌漫性病變13例，PCI出現冠狀動脈夾層2例，其余均為多支病變及主要分叉處病變。術前完善各種檢查，基本檢查項目包括心電圖、超聲心動圖、外周血管超聲、腎臟超聲、胸部X線片及各種血液生化指標檢測。對于術前心臟左心室射血分數 < 30%的患者、合并其他器官嚴重并發癥、或存在血液感染等幾類患者，視為手術禁忌證。按患者是否采用體外循環分為兩組：非體外循環組，33例，采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump CABG）；體外循環組，7例，采用體外循環冠狀動脈旁路移植術(on-pump CABG)。具體臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料[1.2 方法
1.2.1 手術和治療方法
手術均采用常規胸骨正中切口，平均搭橋數量（2.72±0.68）支。術后根據水電解質情況積極應用血液透析，一般先應用連續性腎臟替代治療（CRRT）維持，待循環平穩后改為普通血液透析。術后常規服用阿司匹林、氯吡格雷、硝酸脂類、他汀類等藥物。
1.2.2 評價指標
早期臨床終點事件設定為手術后30 d內發生的死亡或嚴重并發癥，包括二次手術、心搏驟停、腦卒中等。記錄術后24 h出血量、心房顫動發生率、住ICU時間和術后住院時間。
1.2.3 術后隨訪
術后3～6個月常規要求患者在門診復查，復查項目包括超聲心動圖、心電圖、胸部X線片和血液生化檢驗。對于存在明顯心肌缺血癥狀，心電圖和超聲心動圖檢查有陽性結果患者，建議行冠狀動脈造影（CTA）檢查，并在CTA檢查后加做一次透析，加速造影劑代謝，避免造影劑的不良影響。最近的隨訪主要通過查閱近期門診記錄和電話隨訪，隨訪內容包括近期癥狀，心功能分級，再次入院或再次PCI治療情況，如果患者死亡，詢問死亡時間及死因。
1.3 統計學分析
采用SPSS 11.0軟件（2001年版）進行統計分析，連續變量均采用均數±標準差（
2 結果
臨床資料顯示體外循環組患者急診手術明顯高于非體外循環組，其余基本相似。術后非體外循環組死亡1例，術后第1 d發生圍術期心肌梗死，術后6 d死于心力衰竭，多器官功能衰竭。體外循環組死亡2例，1例術后15 d死于術后嚴重感染，繼發多器官功能衰竭。1例術后第4 d死于心室顫動。非體外循環組術后出血量少于體外循環組，兩組術后住ICU時間和總住院時間亦均較普通旁路移植患者延長，但差異無統計學意義，可能與樣本量小有關。具體臨床資料見表 2。
表2
兩組患者的早期術后資料[隨訪完成率100.00%，隨訪時間為0.6～8.3年，平均（4.3±2.1）年。非體外循環組遠期死亡4例，死于腦血管意外2例，肺癌1例，感染后多器官功能衰竭1例。3例患者再次因反復心絞痛住院，復查冠狀動脈CTA，其中2例靜脈橋血管閉塞，均未行PCI或CABG，加強藥物治療后癥狀緩解。體外循環組患者遠期死亡1例，死于惡性心律失常。由于體外循環組樣本量太少，未進行分組比較。所有患者統一應用壽命表法分析長期生存率，不再進行分組比較。本組患者1年、3年、5年生存率分別為92.68%、89.43%和82.04%。累積生存函數曲線見圖 1。
圖1
患者累積生存曲線
3 討論
有研究顯示目前僅美國每年就約有2000萬人罹患慢性腎功能不全，且有增加趨勢[2]。缺血性心臟病是ESRD患者最主要的致死原因之一[3]。再血管化對于降低合并冠心病的ESRD患者猝死發生率，延長此類患者壽命，提高生活質量具有顯著作用[4-6]。而選擇PCI還是CABG進行再血管化，目前仍存在爭議[7-11]。對于藥物保守治療效果不佳，同時冠狀動脈造影顯示病變嚴重，且明確為不適合PCI的患者，例如冠狀動脈左主干病變、彌漫性病變、多支病變及主要分叉處病變等，需要行冠狀動脈旁路移植術。研究證實術前合并腎功能不全是冠狀動脈旁路移植術的獨立危險因素，明顯增加術后死亡率和并發癥發生率[5-6, 12]。我國依賴血液透析的ESRD患者需要行CABG的患者也逐年增加[13-15]。合并腎功能不全的患者，各種心臟手術的風險均明顯增高，ESRD患者心臟手術死亡率更高。其中，ESRD患者由于繼發甲狀旁腺功能亢進，鈣磷代謝產物增加，往往導致多處血管嚴重鈣化，冠狀動脈亦明顯受累[16-17]，而且鈣化病變常侵及冠狀動脈遠端血管，靶血管常為閉塞性病變，往往需要行內膜剝脫后再行冠狀動脈旁路移植術，進一步增加了冠狀動脈旁路移植術操作的難度。鑒于此，對于ESRD患者的CABG手術方式選擇和圍手術期處理上均有一定的特殊性。總結本組患者臨床資料，分析如下：（1）移植血管的選擇：ESRD患者預期壽命明顯縮短，有研究表明在日本ESRD患者10年生存率為36%[18]，因此此類患者的搭橋手術在移植血管的選擇上更應注重近、中期療效而非遠期通暢率[19]，所以我們在手術選擇時基本不考慮全動脈化。多數患者應用左乳內動脈與前降支吻合，其余移植血管均應用大隱靜脈。而對于年齡大于70歲和急診手術患者，全部應用大隱靜脈，可以減少手術創傷，降低手術難度。對于主動脈壁鈣化嚴重的患者，可以采用“Y”形橋搭橋方式，減少主動脈吻合口。
（2）體外循環、非體外循環的選擇：由于體外循環明顯增加全身性炎癥反應，同時往往導致容量負荷過重，所以我們盡量選擇應用非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術。本文中兩組患者結果顯示，非體外循環組手術死亡率顯著低于體外循環組，這一結果與國外文獻報道相符[20-23]。但是本組病例數太少，而且術者主觀上對于病情較輕的患者優先考慮采用非體外循環，只有病情復雜，尤其是急診患者更傾向于采用體外循環，或者非體外循環過程中循環不穩定被迫采用體外循環，這就使得體外循環組急診、危重患者比例顯著高于非體外循環組，客觀上顯著增加了手術風險，使分組比較的結果具有明顯的偏倚。國外文獻報道也存在類似的問題[20-21, 23]，因此，ESRD患者施行非體外循環是否優于體外循環目前并無定論，有待積累更多病例，尤其是多中心研究。隨著CABG在我國的普遍開展，需要行CABG的ESRD患者增加，相信能夠得出更有說服力的數據和結論。
（3）圍術期處理：ESRD患者常合并其他系統和器官的疾病，如腎性貧血、腎性高血壓等；而導致終末期腎病的病因又多種多樣，比較常見的有腎小球腎炎、糖尿病腎病、多囊腎等。這些都明顯增加了CABG圍術期處理的難度，需要更加強調個性化治療方案[24-25]。由于ESRD患者水電解質調解能力差，術中術后容易出現水潴留，血容量負荷過重，明顯影響心肺循環。我們的經驗是盡早實施血液透析，早期應用CRRT對于調節水電解質平衡，減輕心臟負荷，減少肺水腫非常關鍵。另外，ESRD患者往往麻醉藥物代謝半衰期延長，盡早應用CRRT可以促進麻醉和肌松藥物代謝，使患者清醒，肌力恢復，從而為術后早期脫離呼吸機，拔除氣管內插管創造條件，減少術后肺部感染并發癥。一般應用CRRT 3～5 d后，可以根據患者循環情況，改用普通透析。
（4）遠期療效：多數文獻顯示合并冠心病的ESRD患者CABG后5年生存率顯著高于藥物保守治療，亦明顯高于PCI治療。但是與腎功能正常患者相比，5年生存率明顯降低[4-5, 19]。本組患者隨訪結果5年生存率較高，考慮和以下原因有關：首先由于國內醫療環境所限，本組患者的選擇更加謹慎，年齡普遍較輕，心臟功能較好，除終末期腎病外，幾乎無其他嚴重合并癥。其次幾乎所有患者經濟條件都相對較好，并且均在中、大城市居住，更方便術后長期透析管理。這些主、客觀因素導致本組遠期生存率比較高，但也說明如果嚴格篩選適應證患者，完善術前準備，術中充分再血管化，術后規范用藥和透析管理，透析依賴的終末期腎病患者合并嚴重冠心病行CABG可以獲得良好的近、中期療效。結合我國國情，希望隨著相關經驗的逐步積累，以及醫學科技的全面進步，在與患者及家屬充分溝通的基礎上，可以適當放寬手術適應證，將使更多合并嚴重冠心病的終末期腎病患者得到有效治療。
透析依賴的終末期腎病患者因合并嚴重冠心病可行CABG，但手術死亡率較高。通過嚴格掌握手術適應證，合理選擇手術方式以及正確的圍術期處理，尤其CRRT的積極應用可以使此類患者獲得較好的治療效果。
目前有大量需要長期依賴血液透析的終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者，研究顯示有44%的ESRD患者最終死于心臟病，急性心肌梗死是此類患者最主要的死亡原因[1]。合并急性心肌梗死的ESRD患者預后很差，1年生存率是46.1%，5年生存率只有10.1%。目前隨著人口老齡化，ESRD患者數量逐年增加，其中部分患者合并嚴重的冠狀動脈狹窄，需要積極處理。我們回顧性分析近年來我院行冠狀動脈旁路移植術（CABG）的40例ESRD患者的臨床資料，分析早、中期療效，為今后類似患者的手術治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2006年1月1日至2013年8月20日，我院共完成透析依賴患者行單純冠狀動脈旁路移植術共40例，其中不包含其他心臟手術合并冠狀動脈旁路移植術患者，男27例、女13例，平均年齡（63.52±9.17）歲。所有患者術前均經冠狀動脈造影明確診斷為嚴重冠狀動脈病變，內科藥物保守治療效果不佳，同時明確為不適合經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者。其中包括左主干病變19例，彌漫性病變13例，PCI出現冠狀動脈夾層2例，其余均為多支病變及主要分叉處病變。術前完善各種檢查，基本檢查項目包括心電圖、超聲心動圖、外周血管超聲、腎臟超聲、胸部X線片及各種血液生化指標檢測。對于術前心臟左心室射血分數 < 30%的患者、合并其他器官嚴重并發癥、或存在血液感染等幾類患者，視為手術禁忌證。按患者是否采用體外循環分為兩組：非體外循環組，33例，采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump CABG）；體外循環組，7例，采用體外循環冠狀動脈旁路移植術(on-pump CABG)。具體臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料[1.2 方法
1.2.1 手術和治療方法
手術均采用常規胸骨正中切口，平均搭橋數量（2.72±0.68）支。術后根據水電解質情況積極應用血液透析，一般先應用連續性腎臟替代治療（CRRT）維持，待循環平穩后改為普通血液透析。術后常規服用阿司匹林、氯吡格雷、硝酸脂類、他汀類等藥物。
1.2.2 評價指標
早期臨床終點事件設定為手術后30 d內發生的死亡或嚴重并發癥，包括二次手術、心搏驟停、腦卒中等。記錄術后24 h出血量、心房顫動發生率、住ICU時間和術后住院時間。
1.2.3 術后隨訪
術后3～6個月常規要求患者在門診復查，復查項目包括超聲心動圖、心電圖、胸部X線片和血液生化檢驗。對于存在明顯心肌缺血癥狀，心電圖和超聲心動圖檢查有陽性結果患者，建議行冠狀動脈造影（CTA）檢查，并在CTA檢查后加做一次透析，加速造影劑代謝，避免造影劑的不良影響。最近的隨訪主要通過查閱近期門診記錄和電話隨訪，隨訪內容包括近期癥狀，心功能分級，再次入院或再次PCI治療情況，如果患者死亡，詢問死亡時間及死因。
1.3 統計學分析
采用SPSS 11.0軟件（2001年版）進行統計分析，連續變量均采用均數±標準差（
2 結果
臨床資料顯示體外循環組患者急診手術明顯高于非體外循環組，其余基本相似。術后非體外循環組死亡1例，術后第1 d發生圍術期心肌梗死，術后6 d死于心力衰竭，多器官功能衰竭。體外循環組死亡2例，1例術后15 d死于術后嚴重感染，繼發多器官功能衰竭。1例術后第4 d死于心室顫動。非體外循環組術后出血量少于體外循環組，兩組術后住ICU時間和總住院時間亦均較普通旁路移植患者延長，但差異無統計學意義，可能與樣本量小有關。具體臨床資料見表 2。
表2
兩組患者的早期術后資料[隨訪完成率100.00%，隨訪時間為0.6～8.3年，平均（4.3±2.1）年。非體外循環組遠期死亡4例，死于腦血管意外2例，肺癌1例，感染后多器官功能衰竭1例。3例患者再次因反復心絞痛住院，復查冠狀動脈CTA，其中2例靜脈橋血管閉塞，均未行PCI或CABG，加強藥物治療后癥狀緩解。體外循環組患者遠期死亡1例，死于惡性心律失常。由于體外循環組樣本量太少，未進行分組比較。所有患者統一應用壽命表法分析長期生存率，不再進行分組比較。本組患者1年、3年、5年生存率分別為92.68%、89.43%和82.04%。累積生存函數曲線見圖 1。
圖1
患者累積生存曲線
3 討論
有研究顯示目前僅美國每年就約有2000萬人罹患慢性腎功能不全，且有增加趨勢[2]。缺血性心臟病是ESRD患者最主要的致死原因之一[3]。再血管化對于降低合并冠心病的ESRD患者猝死發生率，延長此類患者壽命，提高生活質量具有顯著作用[4-6]。而選擇PCI還是CABG進行再血管化，目前仍存在爭議[7-11]。對于藥物保守治療效果不佳，同時冠狀動脈造影顯示病變嚴重，且明確為不適合PCI的患者，例如冠狀動脈左主干病變、彌漫性病變、多支病變及主要分叉處病變等，需要行冠狀動脈旁路移植術。研究證實術前合并腎功能不全是冠狀動脈旁路移植術的獨立危險因素，明顯增加術后死亡率和并發癥發生率[5-6, 12]。我國依賴血液透析的ESRD患者需要行CABG的患者也逐年增加[13-15]。合并腎功能不全的患者，各種心臟手術的風險均明顯增高，ESRD患者心臟手術死亡率更高。其中，ESRD患者由于繼發甲狀旁腺功能亢進，鈣磷代謝產物增加，往往導致多處血管嚴重鈣化，冠狀動脈亦明顯受累[16-17]，而且鈣化病變常侵及冠狀動脈遠端血管，靶血管常為閉塞性病變，往往需要行內膜剝脫后再行冠狀動脈旁路移植術，進一步增加了冠狀動脈旁路移植術操作的難度。鑒于此，對于ESRD患者的CABG手術方式選擇和圍手術期處理上均有一定的特殊性。總結本組患者臨床資料，分析如下：（1）移植血管的選擇：ESRD患者預期壽命明顯縮短，有研究表明在日本ESRD患者10年生存率為36%[18]，因此此類患者的搭橋手術在移植血管的選擇上更應注重近、中期療效而非遠期通暢率[19]，所以我們在手術選擇時基本不考慮全動脈化。多數患者應用左乳內動脈與前降支吻合，其余移植血管均應用大隱靜脈。而對于年齡大于70歲和急診手術患者，全部應用大隱靜脈，可以減少手術創傷，降低手術難度。對于主動脈壁鈣化嚴重的患者，可以采用“Y”形橋搭橋方式，減少主動脈吻合口。
（2）體外循環、非體外循環的選擇：由于體外循環明顯增加全身性炎癥反應，同時往往導致容量負荷過重，所以我們盡量選擇應用非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術。本文中兩組患者結果顯示，非體外循環組手術死亡率顯著低于體外循環組，這一結果與國外文獻報道相符[20-23]。但是本組病例數太少，而且術者主觀上對于病情較輕的患者優先考慮采用非體外循環，只有病情復雜，尤其是急診患者更傾向于采用體外循環，或者非體外循環過程中循環不穩定被迫采用體外循環，這就使得體外循環組急診、危重患者比例顯著高于非體外循環組，客觀上顯著增加了手術風險，使分組比較的結果具有明顯的偏倚。國外文獻報道也存在類似的問題[20-21, 23]，因此，ESRD患者施行非體外循環是否優于體外循環目前并無定論，有待積累更多病例，尤其是多中心研究。隨著CABG在我國的普遍開展，需要行CABG的ESRD患者增加，相信能夠得出更有說服力的數據和結論。
（3）圍術期處理：ESRD患者常合并其他系統和器官的疾病，如腎性貧血、腎性高血壓等；而導致終末期腎病的病因又多種多樣，比較常見的有腎小球腎炎、糖尿病腎病、多囊腎等。這些都明顯增加了CABG圍術期處理的難度，需要更加強調個性化治療方案[24-25]。由于ESRD患者水電解質調解能力差，術中術后容易出現水潴留，血容量負荷過重，明顯影響心肺循環。我們的經驗是盡早實施血液透析，早期應用CRRT對于調節水電解質平衡，減輕心臟負荷，減少肺水腫非常關鍵。另外，ESRD患者往往麻醉藥物代謝半衰期延長，盡早應用CRRT可以促進麻醉和肌松藥物代謝，使患者清醒，肌力恢復，從而為術后早期脫離呼吸機，拔除氣管內插管創造條件，減少術后肺部感染并發癥。一般應用CRRT 3～5 d后，可以根據患者循環情況，改用普通透析。
（4）遠期療效：多數文獻顯示合并冠心病的ESRD患者CABG后5年生存率顯著高于藥物保守治療，亦明顯高于PCI治療。但是與腎功能正常患者相比，5年生存率明顯降低[4-5, 19]。本組患者隨訪結果5年生存率較高，考慮和以下原因有關：首先由于國內醫療環境所限，本組患者的選擇更加謹慎，年齡普遍較輕，心臟功能較好，除終末期腎病外，幾乎無其他嚴重合并癥。其次幾乎所有患者經濟條件都相對較好，并且均在中、大城市居住，更方便術后長期透析管理。這些主、客觀因素導致本組遠期生存率比較高，但也說明如果嚴格篩選適應證患者，完善術前準備，術中充分再血管化，術后規范用藥和透析管理，透析依賴的終末期腎病患者合并嚴重冠心病行CABG可以獲得良好的近、中期療效。結合我國國情，希望隨著相關經驗的逐步積累，以及醫學科技的全面進步，在與患者及家屬充分溝通的基礎上，可以適當放寬手術適應證，將使更多合并嚴重冠心病的終末期腎病患者得到有效治療。
透析依賴的終末期腎病患者因合并嚴重冠心病可行CABG，但手術死亡率較高。通過嚴格掌握手術適應證，合理選擇手術方式以及正確的圍術期處理，尤其CRRT的積極應用可以使此類患者獲得較好的治療效果。
