引用本文： 郭予雄, 何少茹, 鐘敏泉, 粱穗新, 孫躍玉, 陳寄梅, 莊建. 小兒先天性心臟病術后乳糜胸的診斷和治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 734-738. doi: 10.7507/1007-4848.20150184 復制
乳糜胸為先天性心臟病（先心病，CHD）術后少見但嚴重的并發癥。由于胸導管或胸腔內淋巴管破裂或阻塞導致淋巴液（乳糜）在胸腔異常積聚，大量或持續的淋巴液丟失，可引起嚴重的呼吸、營養、電解質紊亂及免疫功能低下等并發癥。本病多發生于復雜CHD術后，發生率為0.6%～3.2%[1-3]，臨床處理較為棘手，死亡率可達12.2%[3]。本研究回顧性分析了廣東省人民醫院小兒心臟外科CHD手術后發生乳糜胸的79例患兒的診斷及治療情況，總結其臨床特點和治療策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集廣東省人民醫院小兒心臟外科在2006年1月至2013年12月間所實施的CHD外科手術12 607例中，剔除數據不全病例，術后并發乳糜胸的79例患兒為研究對象，其中男54例（68.4%），女25例（31.6%），男女比例約2︰1。年齡8 d至14歲，體重（8.1±6.7） kg。乳糜胸診斷主要依據胸腔引流液或穿刺液化驗結果。（1）胸腔積液呈乳白色的牛奶樣外觀，乳糜實驗陽性；（2）胸腔積液細胞總數＞1 000個/μl，且淋巴細胞比例＞80%；（3）胸腔積液的甘油三酯水平（＞110 mg/dl）＞血清甘油三酯水平；（4）胸腔積液的膽固醇水平/血清膽固醇水平＜1[4]。
1.2 方法
1.2.1 CHD手術方式
本組乳糜胸患兒的CHD 手術方式見表 1。
表1
79例乳糜胸患兒CHD手術方式
1.2.2 調查方法
本次回顧性研究使用調查表法：內容包括CHD患兒基本信息、CHD診斷分型、手術方式、臨床表現、胸腔引流量、輔助檢查（血常規、體液免疫、血生化等）、內外科治療情況、合并癥及轉歸。最后錄入數據庫進行統計分析。
1.2.3 內科治療
乳糜胸一旦確立診斷，全部患者均先予內科保守治療，主要措施包括（1）飲食療法，按乳糜液引流量選擇不同方式，包括禁食50例（63.3%），時間2～15 （6.9±8.6） d；保持進食29例（36.7%），其中戒脂飲食、高蛋白、高糖飲食18例（22.8%），喂富含中鏈脂肪酸（medium-chain triglyceride，MCT）配方奶粉6例（7.6%）；普通飲食2例（2.5%），一般配方奶粉2例（2.5%），小百肽配方奶粉1例（1.3%）；（2）胸腔閉式（負壓）引流，使患側肺充分張開；（3）全腸道外營養（total parenteral nutrition，TPN）；（4）強心、利尿、擴管治療，改善心臟功能；（5）輸白蛋白、丙種球蛋白、血漿等營養支持療法。
1.2.4 外科治療
經內科保守治療2～4周如胸腔引流量無減少，連續2周引流量＞10 ml/ （kg ? d），或＞ 50 ml/ （kg ? d）即予直接胸導管主干結扎或淋巴管燒灼。手術在全身麻醉后經左外側切口第四肋間入胸：1例在胸椎第5、第6水平，動脈導管未閉（PDA）與食管之間見明顯的乳白色滲液；1例在左鎖骨下動脈后方、脊椎前方見破損口；1例經第6肋間入胸，探查未見明顯滲液處，分別于食管與降主動脈、降主動脈與奇靜脈間多處結扎導管；1例探查主動脈縮窄（Coa）修補處上下周圍的小淋巴管，從左頸總動脈、左鎖骨下動脈一直到降主動脈第3肋間血管水平逐一燒灼。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 乳糜胸發生率
乳糜胸總的發生率約0.6%。其中年齡1個月以下CHD手術1 043例，并發乳糜胸15例，占全組病例的19.0%，乳糜胸發生率為1.4%；1個月至1歲：5 359例，41例，占51.9%，發生率為0.8%；1～3歲：2 409例，12例，占15.2%，發生率為0.5%；3歲以上：3 796例，11例，占13.9%，發生率為0.3%。體重2.4～30.0（8.1±6.7） kg，其中3 kg以下4例（占全組病例的5.1%），3～5 kg 33例（41.8%），5～10 kg 22例（27.8%），10 kg以上20例（25.3%）。2006～2013年CHD手術量及每年乳糜胸發生率見表 2。
表2
2006～2013年小兒先心病年手術量及乳糜胸的年發生率
2.2 CHD診斷分型
本組79例乳糜胸患兒的CHD診斷類型見表 3。
表3
79例乳糜胸患兒CHD診斷分型
2.3 臨床表現
乳糜胸診斷時間為術后1～60 （7.2±8.0） d。主要表現為胸腔引流量增多，呈淡黃色或黃白色不凝液體，進奶后引流量明顯增多。胸腔引流量23.8（2.0～100.0） ml/ （kg ? d），每天最大引流量平均為26.4 ml/kg，達1 000.0 ml/d。平均每天引流量＞50.0 ml/kg與＜50.0 ml/kg，兩組臨床資料比較見表 4。胸腔引流時間5～40 （13.3±11.9） d。乳糜胸發生在左側35例（44.3%），右側28例（35.4%），左/右側+心包17例（21.5%），雙側6例（7.6%），心包4例（5.1%）。
表4
79例乳糜胸不同胸腔引流量患者的臨床資料比較
2.4 合并癥
本資料79例中，54例（68.4%）合并肺炎，3例（3.8%） 敗血癥。淋巴細胞絕對計數平均為1.9×109/L，最低計數為0.4×109/L，血清IgG平均為6.3 （2.1～7.9）g/L，血清白蛋白平均為28.7 （17.0～30.0） g/L。
2.5 轉歸
最終治愈共75例（94.9%），經內科保守治療治愈71例（89.9%），包括1例經胸腔引流管注射50%葡萄糖行胸內灌洗處理。4例（5.1%）內科治療無效，實施外科手術，其中3例胸導管結扎術，1例淋巴管消融燒灼術；4例全部治愈。治療失敗病例包括1例放棄出院（1.3%），為VSD修補+ASD修補+右心室流出道疏通術，3例（3.8%）死亡，分別死于TGA行Senning-心房調轉術后低心排血量綜合征、TOF矯治術后心搏驟停、TAPVC矯治術后吻合口嚴重狹窄。住院時間10～108 （39.3±19.4） d。隨訪6個月至8年，未發現復發病例。
3 討論
乳糜胸為CHD術后少見但嚴重的并發癥，發生率為0.6%～3.2%[1-3]。據報道，并發該癥者其30 d內死亡率增加近5倍[5]。近年來，隨著心臟外科、麻醉、體外循環及重癥監護技術的進步，手術年齡日益趨低齡化和低體重，早期手術明顯改善了生存率，但亦增加了手術難度及并發癥，乳糜胸發生率亦有所增多[6]，如本組資料（表 2），乳糜胸發生率為0.6%，呈逐年增加的趨勢，70%的手術年齡在1歲內，手術時體重近一半為5 kg以下。
臨床診斷：術后對不明原因、胸腔積液引流量明顯增多，或引流時間較長的患者[7]，尤其牛奶樣外觀的胸腔積液，需警惕乳糜胸。進一步檢測胸腔積液與血清甘油三脂和膽固醇水平不難診斷。由于胸導管解剖特點，損傷部位因術式而不同。T5以上（主動脈弓以上）損傷，引起左側乳糜胸[8]，T6以下（奇靜脈水平）損傷，引起右側乳糜胸。乳糜液含豐富蛋白質、脂肪、電解質、淋巴細胞（90%為T淋巴細胞），每天經導管輸送的體液達2～4 L[9]，其大量丟失易并發營養不良、免疫低下和感染[10]。研究表明[11]，只需8 d的T細胞丟失，膿毒癥風險就顯著增加，ICU停留時間明顯延長[10, 12-13]。另外胸腔內大量體液壓迫肺臟和心血管，導致縱隔移位、靜脈回流受阻，循環呼吸功能紊亂，機械通氣時間明顯延長，死亡風險增加[12]。從表 4可見，每天丟失＞50.0 ml/kg不但住院時間顯著延長，敗血癥發生率亦3倍于＜50.0 ml/（kg ? d），病死率更是增加了10倍。若治療不及時，死亡率甚至高達30%～50%[14-15]。
內科治療：包括呼吸支持、禁食或高熱卡、高蛋白和脫脂/低脂奶，富含MCTs配方奶、腸道外營養等。本組患兒一旦診斷全部先予保守治療，效果較好，與文獻[7, 16-17]報道一致。MCTs可直接吸收入門靜脈，LCTs則需經消化后輸入胸導管[8]。因此，若非引流量較多，否則可不禁食，改喂富含MCTs配方乳，能減少長時間禁食、TPN引起的代謝并發癥。單純MCTs飲食治療，有71%的療效[18]。如MCTs飲食第1周引流量＜10 ml/ （kg ? d），第2周引流停止，認為有效[19]，再過2～4周可恢復正常飲食。即使在1周內恢復正常牛奶配方，復發風險也極低[18]。若MCTs飲食2周，引流量仍＞10 ml/ （kg ? d），停止喂養并開始予TPN，待引流量減至＜5 ml/ （kg ? d），再恢復喂MCTs奶。藥物治療可用生長抑素。較早前的研究已證明生長抑素能使流經胸導管的乳糜液明顯減少[20]。Rimensberger等[21]率先使用生長抑素治愈1例Senning術后乳糜胸。常用奧曲肽的療效約60%～70%[22]。
胸腔閉式引流：以一定負壓充分引流胸腔積液，促進肺復張，使臟壁層胸膜互相緊貼以阻止乳糜漏。經引流管注入50%葡萄糖和1%利多卡因[23]、4%/10%必妥碘或聚維酮碘[24-26]，在局部產生無菌性炎癥反應，使臟壁層胸膜黏連而阻抑體液在胸膜腔內的聚集[27]。僅有約60%效果[28]。
外科治療：保守治療后引流量仍＞10 ml/（kg ? d）[19]，考慮手術。關于外科干預時機尚目前未達成共識[29]，多數認為保守時間應為2～4周，超過4周的遷延性或嚴重的乳糜胸（如兒童＞100 ml/歲或＞50 ml/ （kg ? d）、營養不良或高免疫抑制風險患者，建議手術。能確定淋巴管破裂位置且引流量大、估計不能自行愈合，建議盡早手術，可縮短住院時間并降低營養不良及免疫抑制風險[21]，成功率約80%[30]。
綜上所述，CHD術后并發乳糜胸時易招致免疫機能受損，增加感染風險和延長住院時間等。治療上首選保守治療，如保守無效需盡早手術，以改善預后。提高先心病外科治療技術是預防乳糜胸和降低死亡率的關鍵。
乳糜胸為先天性心臟病（先心病，CHD）術后少見但嚴重的并發癥。由于胸導管或胸腔內淋巴管破裂或阻塞導致淋巴液（乳糜）在胸腔異常積聚，大量或持續的淋巴液丟失，可引起嚴重的呼吸、營養、電解質紊亂及免疫功能低下等并發癥。本病多發生于復雜CHD術后，發生率為0.6%～3.2%[1-3]，臨床處理較為棘手，死亡率可達12.2%[3]。本研究回顧性分析了廣東省人民醫院小兒心臟外科CHD手術后發生乳糜胸的79例患兒的診斷及治療情況，總結其臨床特點和治療策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集廣東省人民醫院小兒心臟外科在2006年1月至2013年12月間所實施的CHD外科手術12 607例中，剔除數據不全病例，術后并發乳糜胸的79例患兒為研究對象，其中男54例（68.4%），女25例（31.6%），男女比例約2︰1。年齡8 d至14歲，體重（8.1±6.7） kg。乳糜胸診斷主要依據胸腔引流液或穿刺液化驗結果。（1）胸腔積液呈乳白色的牛奶樣外觀，乳糜實驗陽性；（2）胸腔積液細胞總數＞1 000個/μl，且淋巴細胞比例＞80%；（3）胸腔積液的甘油三酯水平（＞110 mg/dl）＞血清甘油三酯水平；（4）胸腔積液的膽固醇水平/血清膽固醇水平＜1[4]。
1.2 方法
1.2.1 CHD手術方式
本組乳糜胸患兒的CHD 手術方式見表 1。
表1
79例乳糜胸患兒CHD手術方式
1.2.2 調查方法
本次回顧性研究使用調查表法：內容包括CHD患兒基本信息、CHD診斷分型、手術方式、臨床表現、胸腔引流量、輔助檢查（血常規、體液免疫、血生化等）、內外科治療情況、合并癥及轉歸。最后錄入數據庫進行統計分析。
1.2.3 內科治療
乳糜胸一旦確立診斷，全部患者均先予內科保守治療，主要措施包括（1）飲食療法，按乳糜液引流量選擇不同方式，包括禁食50例（63.3%），時間2～15 （6.9±8.6） d；保持進食29例（36.7%），其中戒脂飲食、高蛋白、高糖飲食18例（22.8%），喂富含中鏈脂肪酸（medium-chain triglyceride，MCT）配方奶粉6例（7.6%）；普通飲食2例（2.5%），一般配方奶粉2例（2.5%），小百肽配方奶粉1例（1.3%）；（2）胸腔閉式（負壓）引流，使患側肺充分張開；（3）全腸道外營養（total parenteral nutrition，TPN）；（4）強心、利尿、擴管治療，改善心臟功能；（5）輸白蛋白、丙種球蛋白、血漿等營養支持療法。
1.2.4 外科治療
經內科保守治療2～4周如胸腔引流量無減少，連續2周引流量＞10 ml/ （kg ? d），或＞ 50 ml/ （kg ? d）即予直接胸導管主干結扎或淋巴管燒灼。手術在全身麻醉后經左外側切口第四肋間入胸：1例在胸椎第5、第6水平，動脈導管未閉（PDA）與食管之間見明顯的乳白色滲液；1例在左鎖骨下動脈后方、脊椎前方見破損口；1例經第6肋間入胸，探查未見明顯滲液處，分別于食管與降主動脈、降主動脈與奇靜脈間多處結扎導管；1例探查主動脈縮窄（Coa）修補處上下周圍的小淋巴管，從左頸總動脈、左鎖骨下動脈一直到降主動脈第3肋間血管水平逐一燒灼。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 乳糜胸發生率
乳糜胸總的發生率約0.6%。其中年齡1個月以下CHD手術1 043例，并發乳糜胸15例，占全組病例的19.0%，乳糜胸發生率為1.4%；1個月至1歲：5 359例，41例，占51.9%，發生率為0.8%；1～3歲：2 409例，12例，占15.2%，發生率為0.5%；3歲以上：3 796例，11例，占13.9%，發生率為0.3%。體重2.4～30.0（8.1±6.7） kg，其中3 kg以下4例（占全組病例的5.1%），3～5 kg 33例（41.8%），5～10 kg 22例（27.8%），10 kg以上20例（25.3%）。2006～2013年CHD手術量及每年乳糜胸發生率見表 2。
表2
2006～2013年小兒先心病年手術量及乳糜胸的年發生率
2.2 CHD診斷分型
本組79例乳糜胸患兒的CHD診斷類型見表 3。
表3
79例乳糜胸患兒CHD診斷分型
2.3 臨床表現
乳糜胸診斷時間為術后1～60 （7.2±8.0） d。主要表現為胸腔引流量增多，呈淡黃色或黃白色不凝液體，進奶后引流量明顯增多。胸腔引流量23.8（2.0～100.0） ml/ （kg ? d），每天最大引流量平均為26.4 ml/kg，達1 000.0 ml/d。平均每天引流量＞50.0 ml/kg與＜50.0 ml/kg，兩組臨床資料比較見表 4。胸腔引流時間5～40 （13.3±11.9） d。乳糜胸發生在左側35例（44.3%），右側28例（35.4%），左/右側+心包17例（21.5%），雙側6例（7.6%），心包4例（5.1%）。
表4
79例乳糜胸不同胸腔引流量患者的臨床資料比較
2.4 合并癥
本資料79例中，54例（68.4%）合并肺炎，3例（3.8%） 敗血癥。淋巴細胞絕對計數平均為1.9×109/L，最低計數為0.4×109/L，血清IgG平均為6.3 （2.1～7.9）g/L，血清白蛋白平均為28.7 （17.0～30.0） g/L。
2.5 轉歸
最終治愈共75例（94.9%），經內科保守治療治愈71例（89.9%），包括1例經胸腔引流管注射50%葡萄糖行胸內灌洗處理。4例（5.1%）內科治療無效，實施外科手術，其中3例胸導管結扎術，1例淋巴管消融燒灼術；4例全部治愈。治療失敗病例包括1例放棄出院（1.3%），為VSD修補+ASD修補+右心室流出道疏通術，3例（3.8%）死亡，分別死于TGA行Senning-心房調轉術后低心排血量綜合征、TOF矯治術后心搏驟停、TAPVC矯治術后吻合口嚴重狹窄。住院時間10～108 （39.3±19.4） d。隨訪6個月至8年，未發現復發病例。
3 討論
乳糜胸為CHD術后少見但嚴重的并發癥，發生率為0.6%～3.2%[1-3]。據報道，并發該癥者其30 d內死亡率增加近5倍[5]。近年來，隨著心臟外科、麻醉、體外循環及重癥監護技術的進步，手術年齡日益趨低齡化和低體重，早期手術明顯改善了生存率，但亦增加了手術難度及并發癥，乳糜胸發生率亦有所增多[6]，如本組資料（表 2），乳糜胸發生率為0.6%，呈逐年增加的趨勢，70%的手術年齡在1歲內，手術時體重近一半為5 kg以下。
臨床診斷：術后對不明原因、胸腔積液引流量明顯增多，或引流時間較長的患者[7]，尤其牛奶樣外觀的胸腔積液，需警惕乳糜胸。進一步檢測胸腔積液與血清甘油三脂和膽固醇水平不難診斷。由于胸導管解剖特點，損傷部位因術式而不同。T5以上（主動脈弓以上）損傷，引起左側乳糜胸[8]，T6以下（奇靜脈水平）損傷，引起右側乳糜胸。乳糜液含豐富蛋白質、脂肪、電解質、淋巴細胞（90%為T淋巴細胞），每天經導管輸送的體液達2～4 L[9]，其大量丟失易并發營養不良、免疫低下和感染[10]。研究表明[11]，只需8 d的T細胞丟失，膿毒癥風險就顯著增加，ICU停留時間明顯延長[10, 12-13]。另外胸腔內大量體液壓迫肺臟和心血管，導致縱隔移位、靜脈回流受阻，循環呼吸功能紊亂，機械通氣時間明顯延長，死亡風險增加[12]。從表 4可見，每天丟失＞50.0 ml/kg不但住院時間顯著延長，敗血癥發生率亦3倍于＜50.0 ml/（kg ? d），病死率更是增加了10倍。若治療不及時，死亡率甚至高達30%～50%[14-15]。
內科治療：包括呼吸支持、禁食或高熱卡、高蛋白和脫脂/低脂奶，富含MCTs配方奶、腸道外營養等。本組患兒一旦診斷全部先予保守治療，效果較好，與文獻[7, 16-17]報道一致。MCTs可直接吸收入門靜脈，LCTs則需經消化后輸入胸導管[8]。因此，若非引流量較多，否則可不禁食，改喂富含MCTs配方乳，能減少長時間禁食、TPN引起的代謝并發癥。單純MCTs飲食治療，有71%的療效[18]。如MCTs飲食第1周引流量＜10 ml/ （kg ? d），第2周引流停止，認為有效[19]，再過2～4周可恢復正常飲食。即使在1周內恢復正常牛奶配方，復發風險也極低[18]。若MCTs飲食2周，引流量仍＞10 ml/ （kg ? d），停止喂養并開始予TPN，待引流量減至＜5 ml/ （kg ? d），再恢復喂MCTs奶。藥物治療可用生長抑素。較早前的研究已證明生長抑素能使流經胸導管的乳糜液明顯減少[20]。Rimensberger等[21]率先使用生長抑素治愈1例Senning術后乳糜胸。常用奧曲肽的療效約60%～70%[22]。
胸腔閉式引流：以一定負壓充分引流胸腔積液，促進肺復張，使臟壁層胸膜互相緊貼以阻止乳糜漏。經引流管注入50%葡萄糖和1%利多卡因[23]、4%/10%必妥碘或聚維酮碘[24-26]，在局部產生無菌性炎癥反應，使臟壁層胸膜黏連而阻抑體液在胸膜腔內的聚集[27]。僅有約60%效果[28]。
外科治療：保守治療后引流量仍＞10 ml/（kg ? d）[19]，考慮手術。關于外科干預時機尚目前未達成共識[29]，多數認為保守時間應為2～4周，超過4周的遷延性或嚴重的乳糜胸（如兒童＞100 ml/歲或＞50 ml/ （kg ? d）、營養不良或高免疫抑制風險患者，建議手術。能確定淋巴管破裂位置且引流量大、估計不能自行愈合，建議盡早手術，可縮短住院時間并降低營養不良及免疫抑制風險[21]，成功率約80%[30]。
綜上所述，CHD術后并發乳糜胸時易招致免疫機能受損，增加感染風險和延長住院時間等。治療上首選保守治療，如保守無效需盡早手術，以改善預后。提高先心病外科治療技術是預防乳糜胸和降低死亡率的關鍵。
