引用本文： 盧溫民, 郭占領, 李書清, 張萌, 王玨, 靳義. 改良管狀胃和管狀胃代食管對食管胸中下段癌患者手術治療效果的比較研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 855-858. doi: 10.7507/1007-4848.20150213 復制
近年來，我國食管癌的發病率呈上升趨勢，食管癌的手術方式亦不斷改善。食管癌發病部位中以食管胸中下段癌最為常見，有報道稱食管鱗癌中發生于食管胸中下段者占總數的88.3%[1]。外科手術是早中期食管癌的首選治療方法，胃是食管癌切除術后食管重建最常用的器官。因全胃代食管后胸胃綜合征及反流性食管炎發生率高，且易出現肺不張、肺部感染、急性肺損傷及肺動脈血栓栓塞等肺部并發癥[2]，嚴重影響呼吸功能，進而影響患者圍手術期康復及術后生活質量[3]。近10余年來臨床胸外科醫師更傾向于制作管狀胃代食管，這種手術方法較“全胃代食管”更符合人的生理功能，減輕了胸胃綜合征，有更好的血運，有利于術后肺葉擴張，改善肺功能[4]，但存在手術操作復雜、手術時間長、術后殘胃易出血、使用醫療器械多從而加重患者經濟負擔的缺點。我們通過對本院221例食管胸中下段癌患者手術中分別應用管狀胃及改良管狀胃代食管的治療效果及肺功能改變情況進行分析和總結，探討改良管狀胃在臨床應用的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2009年10月至2013年6月我院胸外科收治的食管胸中下段癌患者221例，所有患者術前均經上消化道造影及胃鏡檢查明確診斷并病理確診，查體無鎖骨上及頸部淋巴結腫大，并檢查胸部CT、腹部B超明確無肺臟、肝、脾、腎上腺及腹膜后淋巴結轉移。按手術方式將患者分為改良管狀胃組和管狀胃組。改良管狀胃組108例，男67例、女41例，年齡47～73 （63.50±6.75） 歲，其中食管胸中段癌62例，食管胸下段癌46例；管狀胃組113例，男69例、女44例，年齡49～76 （63.38±7.21） 歲，其中食管胸中段癌68例，食管胸下段癌45例。兩組患者在性別、年齡、手術方式、腫瘤部位及分期的差異均無統計學意義，兩組患者術前均未行放療，見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料[例/1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均經左側第6肋間后外側切口剖胸，常規方法游離病變食管及胃至幽門管，注意勿用力擠壓、揉搓胃組織并嚴格保護胃網膜右血管弓。食管胸中段癌切除標本后行食管胃左胸頂吻合。食管胸下段癌切除后行食管胃主動脈弓上吻合。改良管狀胃制作方法（圖 1）：近端距腫瘤邊緣＞5 cm處切斷食管，食管殘端放入吻合器抵釘座，在賁門處或其遠端（距腫瘤遠端＞5 cm）切斷胃，胃斷端0.5%碘伏充分消毒放入吻合器，胃體最高點穿出，與近端食管端側吻合，后使用直線型切割閉合器（長度60 mm或90 mm，術者根據需切除胃組織的長度決定使用何種型號）依次閉合切除胃體小彎及部分胃底組織，嚴密止血，應用1號絲線間斷漿肌層縫合包埋切緣。這樣制成的與食管吻合的殘胃呈管狀，直徑5～6 cm，較食管直徑稍粗。管狀胃制作方法：近端距腫瘤邊緣＞5 cm處切斷食管，食管殘端放入吻合器抵釘座，在賁門處或其遠端（距腫瘤遠端＞5 cm）切斷胃，采用直線型切割閉合器（型號同改良管狀胃組）自幽門上2～3 cm處起始，依次閉合切除胃小彎側胃壁組織直至距賁門約5 cm處胃底，胃壁切緣平行于胃大彎，嚴密止血后應用1號絲線間斷漿肌層縫合包埋切緣，制成直徑約3 cm的管狀胃，與食管直徑相近。將管狀胃提至主動脈弓上方或左胸頂應用吻合器行食管胃端側吻合術。兩組患者術中均嚴格保護胃網膜右血管弓，手術中吻合器均采用常州華森醫療器械公司生產Ⅲ-ROW-S系列一次性使用管形吻合器，直線切割閉合器均采用常州華森醫療器械公司生產ZHY系列自動直線吻合器。
圖1
改良管狀胃手術方法
注：A 為自賁門胃切斷處放入吻合器與剩余食管吻合；B 為完成吻合后使用直線型切割閉合器閉合切除胃體小彎及部分胃底組織；C 為制成的改良管狀胃（小彎側切緣未漿肌層縫合包埋）；D 為小彎側切緣經漿肌層縫合包埋后的改良管狀胃
1.2.2 觀察指標
記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后吻合口瘺及液氣胸的發生率，并記錄肺功能指標。兩組患者均于術前3 d、術后1周、術后4周行肺功能檢查，采用美國森迪斯APS-PROSA肺功能測定儀進行檢測。檢測指標包括肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）、第1秒用力呼氣容積（FEV1），數據以實際值占預計值百分比表示，檢查由經過專業培訓合格的人員負責。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果和并發癥
術后管狀胃組死亡1例，發生吻合口瘺1例；改良管狀胃組無死亡病例及吻合口瘺發生。兩組死亡率與吻合口瘺發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。改良管狀胃組發生喉返神經損傷1例，有聲音嘶啞癥狀，喉鏡發現左聲帶麻痹，隨訪至術后4個月時聲音嘶啞癥狀消失；管狀胃組無喉返神經損傷病例。管狀胃組術后并發右側氣胸1例，經閉式引流治療治愈；改良組無氣胸病例。術后第3 d復查胸部X線片，改良組發生中量胸腔積液7例，管狀胃術后發生中量胸腔積液9例，均經胸腔穿刺治療后治愈，少量胸腔積液因其對呼吸功能影響微小未列入統計。兩組以上并發癥發生率差異均無統計學意義。改良管狀胃組手術時間顯著短于管狀胃組 [（150.65±11.88）min vs. （174.58±11.99）min，P＜0.05]，術中出血量及術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者的臨床結果情況（2.2 肺功能
兩組患者術前肺功能差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周肺功能均有所下降，術后4周時均有所恢復，但未能恢復至術前水平，兩組患者術后肺功能指標差異無統計學意義（P＞0.05，表 3）。
表3
不同檢測時間兩組患者組肺功能比較（%，3 討論
食管癌術后易出現肺部并發癥，發生率約為30%[5]，與呼吸功能密切相關[6]。食管癌術后患者肺功能降低已被國內外許多臨床研究所證實[7-8]。肺功能變化對食管癌患者術后恢復有較大影響[9]。傳統的食管癌切除術使用“全胃代食管”，因術后胸胃擴張占據胸腔容積，影響術側胸腔肺膨脹，而嚴重影響呼吸功能。近10余年來，胸外科醫師更多采用“管狀胃”來代替食管，國內學者報道管狀胃直徑多在3～5 cm之間[10]，多位學者研究證實其對患者術后呼吸功能的影響較“全胃代食管”小[11-12]。但管狀胃存在胃壁切緣過長可能導致切緣胃出血、胃瘺，應用較多切割縫合器致手術成本增加，以及延長手術時間的缺點[4]。近年來，管狀胃胃切緣小瘺造成嚴重縱隔感染、敗血癥的情況逐漸引起臨床重視[13]。因此，我們總結出改良管狀胃代食管的手術方法，并通過對照研究比較兩種術式對患者術后主要臨床指標及肺功能的影響。研究結果顯示改良管狀胃較管狀胃不增加患者術后肺功能損害及術中出血量，且具有縮短手術時間的效果，是一種治療食管胸中下段癌更好的手術方法。
研究顯示改良管狀胃術式較管狀胃術式明顯縮短手術時間，分析原因主要為手術方式的差異。改良管狀胃在切除標本后即經胃斷端放入吻合器經胃底的最高點與剩余食管吻合，吻合后賁門旁及胃小彎處需切除的胃組織自然展開，便于操作，使用直線切割閉合器一般僅需2次切割閉合操作即可制成。而管狀胃的制作在切除標本后需先行4～5次切割閉合操作，制成后需經胃前壁作切口置吻合器與剩余食管吻合，完成吻合后尚需1次切割閉合操作封閉胃管前壁切口。由于管狀胃胃壁切割距離長，漿肌層縫合包埋切緣耗時亦長。此外，由于改良管狀胃使用切割閉合器組件較少，明顯減輕了患者的經濟負擔，利于此種術式在基層醫院推廣。
國內學者研究認為相比全胃代食管術式，管狀胃術式可較好地保護患者術后的肺功能。食管癌手術后影響患者肺功能的原因很多，主要有以下三個方面：（1）術中肺組織挫傷和術后疼痛造成呼吸道分泌增多和咳痰無力；（2）膈肌和胸壁損傷造成呼吸運動減弱；（3）胸胃對肺的壓迫減少了肺容量[14]。我們的研究顯示改良管狀胃組較管狀胃組不增加患者術后肺功能損害，分析原因主要為：（1）縮短了手術時間。有學者統計年齡、腫瘤大小、手術時間、手術方式、麻醉等因素對食管癌術后呼吸功能均有一定影響[9]，延長手術時間與術后并發癥的發生密切相關[15]。而縮短胸腔開放時間及單肺通氣時間對術后肺功能恢復有利[16]。手術時間縮短即縮短了麻醉時間，減輕了麻醉藥物對呼吸功能的抑制，同時減少了術側肺萎陷時間，減輕了手術操作對術側肺的壓迫和挫傷，這有利于減輕術后術側肺充血、水腫，進而保護了呼吸功能。（2）改良管狀胃直徑雖較管狀胃稍粗，但所占胸腔容積以及對肺組織的壓迫與管狀胃無顯著差異。（3）兩組患者使用相同的手術切口，手術對胸壁肌肉及膈肌的創傷相同，術后疼痛程度同等，兩組患者術后第1周、第4周呼吸功能差異無統計學意義。
綜上所述，通過臨床實踐，我們認為改良管狀胃作為食管替代物較管狀胃不增加患者肺功能損害及手術出血，并能明顯縮短手術時間，臨床取用方便，操作相對簡易、安全，經濟費用低，值得臨床進一步研究、推廣。
近年來，我國食管癌的發病率呈上升趨勢，食管癌的手術方式亦不斷改善。食管癌發病部位中以食管胸中下段癌最為常見，有報道稱食管鱗癌中發生于食管胸中下段者占總數的88.3%[1]。外科手術是早中期食管癌的首選治療方法，胃是食管癌切除術后食管重建最常用的器官。因全胃代食管后胸胃綜合征及反流性食管炎發生率高，且易出現肺不張、肺部感染、急性肺損傷及肺動脈血栓栓塞等肺部并發癥[2]，嚴重影響呼吸功能，進而影響患者圍手術期康復及術后生活質量[3]。近10余年來臨床胸外科醫師更傾向于制作管狀胃代食管，這種手術方法較“全胃代食管”更符合人的生理功能，減輕了胸胃綜合征，有更好的血運，有利于術后肺葉擴張，改善肺功能[4]，但存在手術操作復雜、手術時間長、術后殘胃易出血、使用醫療器械多從而加重患者經濟負擔的缺點。我們通過對本院221例食管胸中下段癌患者手術中分別應用管狀胃及改良管狀胃代食管的治療效果及肺功能改變情況進行分析和總結，探討改良管狀胃在臨床應用的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2009年10月至2013年6月我院胸外科收治的食管胸中下段癌患者221例，所有患者術前均經上消化道造影及胃鏡檢查明確診斷并病理確診，查體無鎖骨上及頸部淋巴結腫大，并檢查胸部CT、腹部B超明確無肺臟、肝、脾、腎上腺及腹膜后淋巴結轉移。按手術方式將患者分為改良管狀胃組和管狀胃組。改良管狀胃組108例，男67例、女41例，年齡47～73 （63.50±6.75） 歲，其中食管胸中段癌62例，食管胸下段癌46例；管狀胃組113例，男69例、女44例，年齡49～76 （63.38±7.21） 歲，其中食管胸中段癌68例，食管胸下段癌45例。兩組患者在性別、年齡、手術方式、腫瘤部位及分期的差異均無統計學意義，兩組患者術前均未行放療，見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料[例/1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均經左側第6肋間后外側切口剖胸，常規方法游離病變食管及胃至幽門管，注意勿用力擠壓、揉搓胃組織并嚴格保護胃網膜右血管弓。食管胸中段癌切除標本后行食管胃左胸頂吻合。食管胸下段癌切除后行食管胃主動脈弓上吻合。改良管狀胃制作方法（圖 1）：近端距腫瘤邊緣＞5 cm處切斷食管，食管殘端放入吻合器抵釘座，在賁門處或其遠端（距腫瘤遠端＞5 cm）切斷胃，胃斷端0.5%碘伏充分消毒放入吻合器，胃體最高點穿出，與近端食管端側吻合，后使用直線型切割閉合器（長度60 mm或90 mm，術者根據需切除胃組織的長度決定使用何種型號）依次閉合切除胃體小彎及部分胃底組織，嚴密止血，應用1號絲線間斷漿肌層縫合包埋切緣。這樣制成的與食管吻合的殘胃呈管狀，直徑5～6 cm，較食管直徑稍粗。管狀胃制作方法：近端距腫瘤邊緣＞5 cm處切斷食管，食管殘端放入吻合器抵釘座，在賁門處或其遠端（距腫瘤遠端＞5 cm）切斷胃，采用直線型切割閉合器（型號同改良管狀胃組）自幽門上2～3 cm處起始，依次閉合切除胃小彎側胃壁組織直至距賁門約5 cm處胃底，胃壁切緣平行于胃大彎，嚴密止血后應用1號絲線間斷漿肌層縫合包埋切緣，制成直徑約3 cm的管狀胃，與食管直徑相近。將管狀胃提至主動脈弓上方或左胸頂應用吻合器行食管胃端側吻合術。兩組患者術中均嚴格保護胃網膜右血管弓，手術中吻合器均采用常州華森醫療器械公司生產Ⅲ-ROW-S系列一次性使用管形吻合器，直線切割閉合器均采用常州華森醫療器械公司生產ZHY系列自動直線吻合器。
圖1
改良管狀胃手術方法
注：A 為自賁門胃切斷處放入吻合器與剩余食管吻合；B 為完成吻合后使用直線型切割閉合器閉合切除胃體小彎及部分胃底組織；C 為制成的改良管狀胃（小彎側切緣未漿肌層縫合包埋）；D 為小彎側切緣經漿肌層縫合包埋后的改良管狀胃
1.2.2 觀察指標
記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后吻合口瘺及液氣胸的發生率，并記錄肺功能指標。兩組患者均于術前3 d、術后1周、術后4周行肺功能檢查，采用美國森迪斯APS-PROSA肺功能測定儀進行檢測。檢測指標包括肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）、第1秒用力呼氣容積（FEV1），數據以實際值占預計值百分比表示，檢查由經過專業培訓合格的人員負責。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果和并發癥
術后管狀胃組死亡1例，發生吻合口瘺1例；改良管狀胃組無死亡病例及吻合口瘺發生。兩組死亡率與吻合口瘺發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。改良管狀胃組發生喉返神經損傷1例，有聲音嘶啞癥狀，喉鏡發現左聲帶麻痹，隨訪至術后4個月時聲音嘶啞癥狀消失；管狀胃組無喉返神經損傷病例。管狀胃組術后并發右側氣胸1例，經閉式引流治療治愈；改良組無氣胸病例。術后第3 d復查胸部X線片，改良組發生中量胸腔積液7例，管狀胃術后發生中量胸腔積液9例，均經胸腔穿刺治療后治愈，少量胸腔積液因其對呼吸功能影響微小未列入統計。兩組以上并發癥發生率差異均無統計學意義。改良管狀胃組手術時間顯著短于管狀胃組 [（150.65±11.88）min vs. （174.58±11.99）min，P＜0.05]，術中出血量及術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者的臨床結果情況（2.2 肺功能
兩組患者術前肺功能差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周肺功能均有所下降，術后4周時均有所恢復，但未能恢復至術前水平，兩組患者術后肺功能指標差異無統計學意義（P＞0.05，表 3）。
表3
不同檢測時間兩組患者組肺功能比較（%，3 討論
食管癌術后易出現肺部并發癥，發生率約為30%[5]，與呼吸功能密切相關[6]。食管癌術后患者肺功能降低已被國內外許多臨床研究所證實[7-8]。肺功能變化對食管癌患者術后恢復有較大影響[9]。傳統的食管癌切除術使用“全胃代食管”，因術后胸胃擴張占據胸腔容積，影響術側胸腔肺膨脹，而嚴重影響呼吸功能。近10余年來，胸外科醫師更多采用“管狀胃”來代替食管，國內學者報道管狀胃直徑多在3～5 cm之間[10]，多位學者研究證實其對患者術后呼吸功能的影響較“全胃代食管”小[11-12]。但管狀胃存在胃壁切緣過長可能導致切緣胃出血、胃瘺，應用較多切割縫合器致手術成本增加，以及延長手術時間的缺點[4]。近年來，管狀胃胃切緣小瘺造成嚴重縱隔感染、敗血癥的情況逐漸引起臨床重視[13]。因此，我們總結出改良管狀胃代食管的手術方法，并通過對照研究比較兩種術式對患者術后主要臨床指標及肺功能的影響。研究結果顯示改良管狀胃較管狀胃不增加患者術后肺功能損害及術中出血量，且具有縮短手術時間的效果，是一種治療食管胸中下段癌更好的手術方法。
研究顯示改良管狀胃術式較管狀胃術式明顯縮短手術時間，分析原因主要為手術方式的差異。改良管狀胃在切除標本后即經胃斷端放入吻合器經胃底的最高點與剩余食管吻合，吻合后賁門旁及胃小彎處需切除的胃組織自然展開，便于操作，使用直線切割閉合器一般僅需2次切割閉合操作即可制成。而管狀胃的制作在切除標本后需先行4～5次切割閉合操作，制成后需經胃前壁作切口置吻合器與剩余食管吻合，完成吻合后尚需1次切割閉合操作封閉胃管前壁切口。由于管狀胃胃壁切割距離長，漿肌層縫合包埋切緣耗時亦長。此外，由于改良管狀胃使用切割閉合器組件較少，明顯減輕了患者的經濟負擔，利于此種術式在基層醫院推廣。
國內學者研究認為相比全胃代食管術式，管狀胃術式可較好地保護患者術后的肺功能。食管癌手術后影響患者肺功能的原因很多，主要有以下三個方面：（1）術中肺組織挫傷和術后疼痛造成呼吸道分泌增多和咳痰無力；（2）膈肌和胸壁損傷造成呼吸運動減弱；（3）胸胃對肺的壓迫減少了肺容量[14]。我們的研究顯示改良管狀胃組較管狀胃組不增加患者術后肺功能損害，分析原因主要為：（1）縮短了手術時間。有學者統計年齡、腫瘤大小、手術時間、手術方式、麻醉等因素對食管癌術后呼吸功能均有一定影響[9]，延長手術時間與術后并發癥的發生密切相關[15]。而縮短胸腔開放時間及單肺通氣時間對術后肺功能恢復有利[16]。手術時間縮短即縮短了麻醉時間，減輕了麻醉藥物對呼吸功能的抑制，同時減少了術側肺萎陷時間，減輕了手術操作對術側肺的壓迫和挫傷，這有利于減輕術后術側肺充血、水腫，進而保護了呼吸功能。（2）改良管狀胃直徑雖較管狀胃稍粗，但所占胸腔容積以及對肺組織的壓迫與管狀胃無顯著差異。（3）兩組患者使用相同的手術切口，手術對胸壁肌肉及膈肌的創傷相同，術后疼痛程度同等，兩組患者術后第1周、第4周呼吸功能差異無統計學意義。
綜上所述，通過臨床實踐，我們認為改良管狀胃作為食管替代物較管狀胃不增加患者肺功能損害及手術出血，并能明顯縮短手術時間，臨床取用方便，操作相對簡易、安全，經濟費用低，值得臨床進一步研究、推廣。
