引用本文： 曾玲, 王鵬, 薛揚, 錢永軍. 纖維支氣管鏡在體外循環術后機械通氣患者中的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1071-1073. doi: 10.7507/1007-4848.20150265 復制
體外循環手術對患者呼吸功能有重大影響，尤其是病變嚴重的患者，呼吸道分泌物增多，手術后咳嗽、排痰功能降低或消失，極易因痰液滯留而引起肺部感染。有研究[1]表明給予纖維支氣管鏡（纖支鏡）肺泡灌洗可有效改善體外循環術后肺部感染癥狀。我科2014 年 1～12月為76例體外循環心臟術后機械通氣患者行床旁纖支鏡檢查，在保持氣道通暢、篩查氧和障礙原因、改善缺氧狀態、促進肺復張、指導合理使用抗生素等方面效果良好。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者共76例，男45例、女31例，年齡21～71 （42.8 ± 6.3）歲。其中行二尖瓣置換術35例，動脈瓣置換術11例，二尖瓣+主動脈瓣置換術17例，冠狀動脈旁路移植術5例，升主動脈+主動脈全弓或半弓人工血管置換術8例。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級25例、Ⅲ級39例、Ⅳ級12例。術前合并中、重度肺動脈高壓13例，感染性心內膜炎5例。
1.2 方法
1.2.1 納入標準
（1）氣道壓力持續＞40 mm Hg；（2）氧濃度50%～60%條件下，指端血氧飽和度持續＜95%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）＜ 80 mm Hg；（4）胸部X線片提示單側或雙側有大面積斑片影，肺不張；（5）痰液多，經常規吸痰效果不好或單次吸痰時痰液＞5 ml；（6）肺部呼吸音粗，有痰鳴但咳嗽較差；（7）意識模糊或障礙；（8）咳嗽能力分級符合0～2級的其中一項。咳嗽分級標準：① 0級：無咳嗽反應；② 1級：可以通過人工氣道聽見氣流聲但無咳嗽聲音；③ 2級：強力咳嗽，人工氣道內可見痰液；④ 3級：強力咳嗽，痰液噴出人工氣道[2]。
1.2.2 操作方法
檢查前4 h停止管喂流質食物或必要時行胃腸減壓，抽吸出胃內容物，避免檢查過程因患者惡心、嘔吐導致吸入性肺炎的發生。選擇纖支鏡，其鏡身外徑小于氣管內插管內徑 1.5～2.0 mm。必要時經靜脈給予少量鎮靜劑。在氣管內插管內滴入2%利多卡因5 ml行局部浸潤麻醉，10 min后通過氣管內插管三通管接口處的密閉端慢速輕柔插入纖支鏡，依次進入主氣道、左、右側支氣管及各葉段支氣管進行觀察和吸痰，纖支鏡檢查時間15～30 min，當患者痰量減少，呼吸音改善、呼吸狀態明顯好轉便停止吸痰。操作中嚴密觀測心電圖、血氧飽和度及患者的反應，如心率較大幅度增加或血氧飽和度下降，應停止操作，必要時進行搶救。采集氣道分泌物做痰培養時用連接有吸痰管的一次性培養瓶收集。
2 結果
經纖支鏡檢查發現76例患者中氣道大量分泌物59例，氣道嚴重充血、水腫明顯9例，痰痂阻塞氣管導管3例，血痂阻塞氣管導管2例，導管部分閉塞2例，氣道輕微滲血1例，見表 1。59例患者經纖支鏡檢查吸出氣道分泌物后，患者肺部濕啰音較檢查前明顯減輕，呼吸狀態明顯好轉。其余17例也經纖支鏡檢查進行準確診斷和有效處理。本組患者在纖支鏡檢查中順利完成痰液標本采集共31例，其痰液病原菌檢查結果見表 2，未發生缺氧、心律失常和出血等操作并發癥。
表1
患者纖支鏡檢查結果
表2
采集痰液患者痰液病原菌檢查結果
3 討論
體外循環的創傷、大量麻醉劑及肌松劑的使用等，使患者神志意識與呼吸功能改變，咳嗽反射和氣道凈化功能受到抑制[3]。受這些因素影響，體外循環患者氣道分泌物增多且不易咳出，容易使痰液淤積，導致肺部感染、肺不張。聽診患者肺部呼吸音粗，有痰鳴，胸部X線片提示單側或雙側肺紋理增粗或有大面積斑片影。雖采取翻身叩背、霧化吸入、使用祛痰劑、加強吸痰等措施，但效果不佳。借助纖支鏡可直接到達主氣道、雙側支氣管、各肺葉段支氣管的優勢，清除氣道潴留的分泌物。我們通過對機械通氣患者意識狀態、咳嗽能力及氣道痰液量評估后，為59例患者進行了纖支鏡吸痰，使淤積于患者氣道的分泌物得到有效清除。
手術患者體液的丟失、吸痰不足、氣道濕化不足等容易導致氣道內痰痂形成。反復多次吸痰又造成氣管、支氣管黏膜損傷，導致局部黏膜滲血，血痂形成，逐漸擴大形成血痰痂。纖支鏡對于粘附于氣道壁的痰痂能做到有效清除[4]。即用生理鹽水5 ml在該處反復多次沖洗，對痰痂起到稀釋及易于吸引的作用，對較為頑固的痰痂，可用活檢鉗夾取。本組5例患者血氣分析顯示動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）呈逐漸上升趨勢，呼吸機氣道壓力高限報警＞40～45 mm Hg，氣道阻力增加明顯，排除患者支氣管痙攣、躁動、氣胸，呼吸機管道打折、阻塞等因素后，經纖支鏡檢查發現導管口橫斷面已被粘附于氣管導管壁的血痂或痰痂阻塞1/3至2/3，造成通氣不暢，經沖洗吸引后通氣改善。本組有2例患者術后吸痰時出現吸痰管插入至聲門位置時，感覺阻力明顯增加。經纖支鏡檢查發現氣管插管管腔在聲門處有被壓閉20%～30%的現象，考慮是插管操作時過渡折疊導管所致,更換氣管插管后，吸痰通暢。
口咽部分泌物中含有的各種細菌，常態下維持著趨于穩定的微生態環境，共同抵御細菌的入侵與定植。但環境發生紊亂時，又是下呼吸道感染的主要病菌來源。常規的經氣道吸痰取痰標本的方法不能真正篩查出主要病原菌，對臨床針對性用藥缺乏有力的支持。而纖支鏡進入支氣管或小支氣管后，能準確采集病灶處分泌物作細菌培養和藥敏試驗，有效避免樣本被口腔污染，對臨床抗生素應用起到非常好的指導作用。本組采集的31例患者細菌培養顯示與國內研究[5]相同，均以革蘭氏陰性桿菌感染為主，多為鮑曼不動桿菌屬、肺炎克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德氏菌感染；真菌多為白色念珠菌感染。
體外循環手術后機械通氣患者會出現氧濃度50%～60% 條件下，SpO2＜95%，PaO2＜80 mm Hg情況，經臨床查體與影像學檢查，排除了氣道分泌物淤積、胸腔積液或積氣、呼吸機參數設置不合理或呼吸回路異常、患者煩躁與呼吸機不同步、循環系統不穩定幾項原因后，為進一步查找原因也常借助于纖支鏡檢查。檢查中發現氣道內無明顯痰液，但氣管黏膜充血、水腫嚴重。體外循環會誘發全身性炎癥反應，引起肺小血管收縮，血管壁通透性增加和灌注改變，造成組織缺氧及肺部并發癥[6-7]。建立體外循環后，為減緩細胞代謝，減少循環中止時細胞的損傷，需要全身降溫。深度低體溫參與了血小板的活化及凝血因子的酶活化，導致出血和凝血功能失調，而活動性出血及凝血功能異常又會導致過度輸血且凝血因子的損耗、血小板的破壞及小血栓的形成都可能導致肺損傷，從而引起低氧血癥[8-10]。手術中、手術后因大量失血會常規進行輸血，研究[11-13]顯示，輸血量大的患者術后低氧血癥發生率高。部分心臟患者術前病史長、病情重，伴有長時間的肺動脈高壓以及肺部反復淤血、感染。手術中操作不當或與灌注師配合不佳引起灌注肺及手術操作不熟練，延長體外循環時間及主動脈阻斷時間；術后心臟泵血能力不良，肺血瘀滯而造成肺損害。術后呼吸機功能調整及使用時間掌握不當；酸堿平衡紊亂未能及時糾正等[14]都會使氣管黏膜充血、水腫明顯、低氧血癥發生。因此，對于氧和障礙患者不能僅考慮通過加強氣道膨肺吸痰這種單一的方法來改善，而要通過限制晶體輸入提高血漿膠體滲透壓、糾正酸堿失衡、加強強心利尿、應用激素、控制感染等措施來解決。頻繁且不正確的吸痰方式不但容易導致患者隆突上氣管膜部和中間支氣管壁血腫，甚至出血，還會造成氣管插管拔出困難[15]，病情加重。
纖支鏡的應用利于發現病變部位并局部用藥。在此次纖支鏡檢查中發現1例氣管內插管前端的氣管壁黏膜處有輕度滲血，考慮氣管插管時損傷黏膜所致，鏡下局部給予去甲腎上腺素1 mg+生理鹽水10 ml氣管內反復噴灑治療，滲血停止后退出纖支鏡。
綜上所述，纖支鏡能為痰量過多，咳嗽無力，排痰效果不好的患者吸出痰液，準確清除氣道內痰痂、血凝塊，可準確確定致病菌、改善患者預后、縮短住ICU時間。
體外循環手術對患者呼吸功能有重大影響，尤其是病變嚴重的患者，呼吸道分泌物增多，手術后咳嗽、排痰功能降低或消失，極易因痰液滯留而引起肺部感染。有研究[1]表明給予纖維支氣管鏡（纖支鏡）肺泡灌洗可有效改善體外循環術后肺部感染癥狀。我科2014 年 1～12月為76例體外循環心臟術后機械通氣患者行床旁纖支鏡檢查，在保持氣道通暢、篩查氧和障礙原因、改善缺氧狀態、促進肺復張、指導合理使用抗生素等方面效果良好。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者共76例，男45例、女31例，年齡21～71 （42.8 ± 6.3）歲。其中行二尖瓣置換術35例，動脈瓣置換術11例，二尖瓣+主動脈瓣置換術17例，冠狀動脈旁路移植術5例，升主動脈+主動脈全弓或半弓人工血管置換術8例。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級25例、Ⅲ級39例、Ⅳ級12例。術前合并中、重度肺動脈高壓13例，感染性心內膜炎5例。
1.2 方法
1.2.1 納入標準
（1）氣道壓力持續＞40 mm Hg；（2）氧濃度50%～60%條件下，指端血氧飽和度持續＜95%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）＜ 80 mm Hg；（4）胸部X線片提示單側或雙側有大面積斑片影，肺不張；（5）痰液多，經常規吸痰效果不好或單次吸痰時痰液＞5 ml；（6）肺部呼吸音粗，有痰鳴但咳嗽較差；（7）意識模糊或障礙；（8）咳嗽能力分級符合0～2級的其中一項。咳嗽分級標準：① 0級：無咳嗽反應；② 1級：可以通過人工氣道聽見氣流聲但無咳嗽聲音；③ 2級：強力咳嗽，人工氣道內可見痰液；④ 3級：強力咳嗽，痰液噴出人工氣道[2]。
1.2.2 操作方法
檢查前4 h停止管喂流質食物或必要時行胃腸減壓，抽吸出胃內容物，避免檢查過程因患者惡心、嘔吐導致吸入性肺炎的發生。選擇纖支鏡，其鏡身外徑小于氣管內插管內徑 1.5～2.0 mm。必要時經靜脈給予少量鎮靜劑。在氣管內插管內滴入2%利多卡因5 ml行局部浸潤麻醉，10 min后通過氣管內插管三通管接口處的密閉端慢速輕柔插入纖支鏡，依次進入主氣道、左、右側支氣管及各葉段支氣管進行觀察和吸痰，纖支鏡檢查時間15～30 min，當患者痰量減少，呼吸音改善、呼吸狀態明顯好轉便停止吸痰。操作中嚴密觀測心電圖、血氧飽和度及患者的反應，如心率較大幅度增加或血氧飽和度下降，應停止操作，必要時進行搶救。采集氣道分泌物做痰培養時用連接有吸痰管的一次性培養瓶收集。
2 結果
經纖支鏡檢查發現76例患者中氣道大量分泌物59例，氣道嚴重充血、水腫明顯9例，痰痂阻塞氣管導管3例，血痂阻塞氣管導管2例，導管部分閉塞2例，氣道輕微滲血1例，見表 1。59例患者經纖支鏡檢查吸出氣道分泌物后，患者肺部濕啰音較檢查前明顯減輕，呼吸狀態明顯好轉。其余17例也經纖支鏡檢查進行準確診斷和有效處理。本組患者在纖支鏡檢查中順利完成痰液標本采集共31例，其痰液病原菌檢查結果見表 2，未發生缺氧、心律失常和出血等操作并發癥。
表1
患者纖支鏡檢查結果
表2
采集痰液患者痰液病原菌檢查結果
3 討論
體外循環的創傷、大量麻醉劑及肌松劑的使用等，使患者神志意識與呼吸功能改變，咳嗽反射和氣道凈化功能受到抑制[3]。受這些因素影響，體外循環患者氣道分泌物增多且不易咳出，容易使痰液淤積，導致肺部感染、肺不張。聽診患者肺部呼吸音粗，有痰鳴，胸部X線片提示單側或雙側肺紋理增粗或有大面積斑片影。雖采取翻身叩背、霧化吸入、使用祛痰劑、加強吸痰等措施，但效果不佳。借助纖支鏡可直接到達主氣道、雙側支氣管、各肺葉段支氣管的優勢，清除氣道潴留的分泌物。我們通過對機械通氣患者意識狀態、咳嗽能力及氣道痰液量評估后，為59例患者進行了纖支鏡吸痰，使淤積于患者氣道的分泌物得到有效清除。
手術患者體液的丟失、吸痰不足、氣道濕化不足等容易導致氣道內痰痂形成。反復多次吸痰又造成氣管、支氣管黏膜損傷，導致局部黏膜滲血，血痂形成，逐漸擴大形成血痰痂。纖支鏡對于粘附于氣道壁的痰痂能做到有效清除[4]。即用生理鹽水5 ml在該處反復多次沖洗，對痰痂起到稀釋及易于吸引的作用，對較為頑固的痰痂，可用活檢鉗夾取。本組5例患者血氣分析顯示動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）呈逐漸上升趨勢，呼吸機氣道壓力高限報警＞40～45 mm Hg，氣道阻力增加明顯，排除患者支氣管痙攣、躁動、氣胸，呼吸機管道打折、阻塞等因素后，經纖支鏡檢查發現導管口橫斷面已被粘附于氣管導管壁的血痂或痰痂阻塞1/3至2/3，造成通氣不暢，經沖洗吸引后通氣改善。本組有2例患者術后吸痰時出現吸痰管插入至聲門位置時，感覺阻力明顯增加。經纖支鏡檢查發現氣管插管管腔在聲門處有被壓閉20%～30%的現象，考慮是插管操作時過渡折疊導管所致,更換氣管插管后，吸痰通暢。
口咽部分泌物中含有的各種細菌，常態下維持著趨于穩定的微生態環境，共同抵御細菌的入侵與定植。但環境發生紊亂時，又是下呼吸道感染的主要病菌來源。常規的經氣道吸痰取痰標本的方法不能真正篩查出主要病原菌，對臨床針對性用藥缺乏有力的支持。而纖支鏡進入支氣管或小支氣管后，能準確采集病灶處分泌物作細菌培養和藥敏試驗，有效避免樣本被口腔污染，對臨床抗生素應用起到非常好的指導作用。本組采集的31例患者細菌培養顯示與國內研究[5]相同，均以革蘭氏陰性桿菌感染為主，多為鮑曼不動桿菌屬、肺炎克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德氏菌感染；真菌多為白色念珠菌感染。
體外循環手術后機械通氣患者會出現氧濃度50%～60% 條件下，SpO2＜95%，PaO2＜80 mm Hg情況，經臨床查體與影像學檢查，排除了氣道分泌物淤積、胸腔積液或積氣、呼吸機參數設置不合理或呼吸回路異常、患者煩躁與呼吸機不同步、循環系統不穩定幾項原因后，為進一步查找原因也常借助于纖支鏡檢查。檢查中發現氣道內無明顯痰液，但氣管黏膜充血、水腫嚴重。體外循環會誘發全身性炎癥反應，引起肺小血管收縮，血管壁通透性增加和灌注改變，造成組織缺氧及肺部并發癥[6-7]。建立體外循環后，為減緩細胞代謝，減少循環中止時細胞的損傷，需要全身降溫。深度低體溫參與了血小板的活化及凝血因子的酶活化，導致出血和凝血功能失調，而活動性出血及凝血功能異常又會導致過度輸血且凝血因子的損耗、血小板的破壞及小血栓的形成都可能導致肺損傷，從而引起低氧血癥[8-10]。手術中、手術后因大量失血會常規進行輸血，研究[11-13]顯示，輸血量大的患者術后低氧血癥發生率高。部分心臟患者術前病史長、病情重，伴有長時間的肺動脈高壓以及肺部反復淤血、感染。手術中操作不當或與灌注師配合不佳引起灌注肺及手術操作不熟練，延長體外循環時間及主動脈阻斷時間；術后心臟泵血能力不良，肺血瘀滯而造成肺損害。術后呼吸機功能調整及使用時間掌握不當；酸堿平衡紊亂未能及時糾正等[14]都會使氣管黏膜充血、水腫明顯、低氧血癥發生。因此，對于氧和障礙患者不能僅考慮通過加強氣道膨肺吸痰這種單一的方法來改善，而要通過限制晶體輸入提高血漿膠體滲透壓、糾正酸堿失衡、加強強心利尿、應用激素、控制感染等措施來解決。頻繁且不正確的吸痰方式不但容易導致患者隆突上氣管膜部和中間支氣管壁血腫，甚至出血，還會造成氣管插管拔出困難[15]，病情加重。
纖支鏡的應用利于發現病變部位并局部用藥。在此次纖支鏡檢查中發現1例氣管內插管前端的氣管壁黏膜處有輕度滲血，考慮氣管插管時損傷黏膜所致，鏡下局部給予去甲腎上腺素1 mg+生理鹽水10 ml氣管內反復噴灑治療，滲血停止后退出纖支鏡。
綜上所述，纖支鏡能為痰量過多，咳嗽無力，排痰效果不好的患者吸出痰液，準確清除氣道內痰痂、血凝塊，可準確確定致病菌、改善患者預后、縮短住ICU時間。
