引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 馬南, 尹航, 劉浩, 何毅, 丁芳寶, 沈賽娥. 全胸腔鏡下單純左胸徑路心房顫動超微創外科射頻消融術的麻醉管理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 119-123. doi: 10.7507/1007-4848.20160027 復制
心房顫動（房顫，atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，可引起心力衰竭、腦卒中等嚴重并發癥，而且具有較高的致死率，嚴重威脅著人類健康[1-3]。目前，Cox-MazeⅢ型手術被認為是房顫治療的金標準術式，可以有效地治療房顫，但該術式不僅操作復雜，而且創傷較大[4-6]。隨著對房顫發病機制的認識及消融技術的提高，我院心胸外科梅舉教授創新性發明了全胸腔鏡下單純左胸徑路房顫超微創外科射頻消融術（Mei Mini Maze Procedure，梅氏超微創房顫消融術）用于治療孤立性房顫，取得了良好的治療效果[7-10]。與以往雙側胸腔入路的外科射頻消融術（Mini Maze Procedure）相比，全胸腔鏡下單純左胸徑路房顫超微創外科射頻消融術對手術配合及麻醉管理要求更高，現總結術中麻醉管理的要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2010年9月至2013年12月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科應用全胸腔鏡下單純左胸徑路超微創外科射頻消融術治療孤立性房顫201例，男106例、女95例，年齡29～81 （58.7±15.4）歲。所有患者術前均有心電圖明確診斷為心房顫動。其中，陣發性房顫98例，持續性及長程性房顫103例。房顫病史平均（9.3±7.1） 年，左心房平均內徑（43.1±6.4）mm，平均左心室射血分數58.3%±7.0%。術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級63例、Ⅱ級106例、Ⅲ級26例、Ⅳ級6例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
全胸腔鏡下單純左胸徑路房顫超微創外科射頻消融術[7-10]的主要內容包括：雙側肺靜脈隔離消融、連接左、右肺靜脈消融環的環左房消融、左心耳切除、Marshall韌帶消融及自主神經節消融。患者取右側臥位，經左胸第6、第7、第8肋間分別做2.5 cm操作孔、1 cm輔助孔和1 cm腔鏡孔。在電視胸腔鏡輔助下，剪開并懸吊心包，分離顯露雙側肺靜脈和左房后壁。在非體外循環、心臟跳動下，先應用Atricure雙極消融鉗分別做左、右肺靜脈消融環及環左心房消融線（自左下肺靜脈至右上肺靜脈），然后應用組織切割閉合器切除左心耳組織，最后再用Atricure雙極消融筆行Marshall韌帶及自主神經節消融。操作結束后，如果房顫仍不能終止則行術中電復律。轉為竇性心律后，嚴密止血，逐層關胸。
1.2.2 麻醉處理
靜脈吸入復合全身麻醉，雙腔支氣管內插管，常規放置經食管超聲，體表貼體外除顫電極；動態心電監護，監測心率、心律、血壓、動脈血氧飽和度。（1）麻醉誘導及維持：經靜脈注射咪唑安定0.06 mg/kg、丙泊酚3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、利多卡因1 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg誘導麻醉；麻醉成功后，予以丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、咪唑安定0.03 mg/（kg·h）、芬太尼2～4 μg/（kg·h）、羅庫溴銨0.6 mg/（kg·h）、右美托咪啶0.5 μg/（kg·h）維持麻醉。（2）呼吸功能管理：麻醉誘導成功后，在纖維支氣管鏡定位下，采用左支氣管插管，潮氣量8～10 ml/kg，頻率10～12次/分；手術開始后，進行右側單肺通氣，潮氣量減半，呼吸頻率16～18次/分，吸入氧濃度調為100.0%；術中維持動脈血氧飽和度在90.0%以上，若動脈血氧飽和度低于90%，則暫停手術，恢復雙肺通氣；手術結束后，恢復雙肺通氣。（3）經食管超聲檢查：Philips iE33型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，多平面經食管超聲心動圖（TEE）探頭頻率為4. 0～7. 0 mHz，經口腔插入多平面食管超聲探頭，深度 35～45 cm，TEE評價患者的心臟解剖結構和功能，測量左心耳根部的直徑大小，特別注意是否合并二、三尖瓣關閉不全及左心耳內是否有血栓形成。（4）循環管理：術中聯合應用多巴胺、腎上腺素、去氧腎上腺素、硝酸甘油等藥物維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）在60 mm Hg以上；聯合應用可達龍[1～3 mg/（kg·h）]、阿托品維持心室率在60～100次/分；若心室率小于60次/分，停用可達龍，適當靜脈推注阿托品；若心室率小于40次/分，則預放置心外膜臨時起搏導線。（5）心律管理：消融結束后，若患者仍為房顫心律，應用體外除顫電極電復律恢復竇性心律，同時配合應用可達龍。
2 結果
所有患者均順利完成手術，無術中轉為開胸手術，平均手術時間為（104.9±37.2）min。手術開始時，患者平均動脈血壓為60～109 （78.1±12.0）mm Hg，動脈血氧飽和度為93%～100% （99.1%±1.5%）。術中消融時，因應用雙極射頻消融鉗鉗夾左、右肺靜脈及左房壁，患者血壓及動脈血氧飽和度出現不同程度的降低，呈波動樣起伏變化（表 1）；消融時，最低平均動脈血壓為44～79 （62.4±8.4）mm Hg，平均最低動脈血氧飽和度為83%～95% （88.8%±3.1%），給予合理的、針對性處理后，全部患者均順利完成消融手術。消融后，所有患者呼吸、循環功能均逐漸恢復；消融后30 min，患者平均動脈血壓為56～103 （78.2±11.0）mm Hg，動脈血氧飽和度為93%～100% （98.4%±2.1%）。消融結束，患者恢復竇性心律時的心率為40～108 （70.0±16.6）次/分，僅1例患者術中預放置心外膜臨時起搏導線，無永久性起搏器植入病例。
表1
術中患者平均動脈血壓及動脈血氧飽和度變化情況（陣發性房顫患者，術中消融結束后均為竇性心律；持續性或長程性房顫患者，術中消融結束后，10例患者即刻轉為竇性心律，93例患者行體表電復律；離開手術室時，所有患者均為竇性心律。術中平均失血量小于50 ml，術中和術后均未輸注血液制品。術后平均住院時間（7.2±3.2）d。8例患者術后住院期間行電復律治療，出院時190 （94.5%） 例患者維持竇性心律。所有患者圍術期均無腦卒中、大出血等嚴重并發癥發生，無永久起搏器植入，無死亡病例。
3 討論
近年來，隨著人口老齡化及心血管疾病發病率的增加，房顫的發病率也逐漸增加，是臨床最常見的心律失常，約占心律失常住院患者的1/3，具有很高的致殘率和致死率，嚴重危害人類健康，已成為21世紀心臟病學的最大挑戰之一[1-3]。“Cox-MazeⅢ型”手術被認為是臨床治療房顫術式中的金標準，但該術式由于手術操作復雜、創傷大，未能在臨床上被廣泛推廣應用[4-6]。但Cox-MazeⅢ型手術卻為臨床上內、外科消融房顫奠定了重要的理論和實踐基礎。
梅氏房顫消融術[7-10]是結合Cox-MazeⅢ型手術及Mini Maze Procedure [11]開展的全胸腔鏡下左胸徑路超微創外科房顫治療術，該術式最主要的內容可以概括為“三環二線”，三環包括雙側環肺靜脈消融環及環左房消融環。該術式是經單純左胸入路（右側單肺通氣），依次行右肺靜脈消融環、左肺靜脈消融環及環左房消融環。未做消融僅右側單肺通氣時，肺循環血流量主要靠右肺循環血流維持；與雙肺通氣相比，單肺通氣時，肺通氣/血流比失衡，術中操作可能誘發低氧血癥、低血壓等呼吸、循環不穩定的現象[12-13]。做左肺靜脈消融環時，始終保持完整的右側單肺通氣及肺循環，術中呼吸、循環功能相對穩定；而做右肺靜脈消融環及環左心房消融環時，由于其阻礙了右側肺靜脈向左心房的回流，對患者肺循環血流量的影響較大，特別是鉗夾右肺靜脈時，完全阻斷了右肺靜脈的回流，左心房基本處于無血液回流狀態，使肺部的通氣/血流比嚴重失衡，易出現呼吸、循環功能不穩定。此外，右側臥位亦可使患者的通氣量及血流量發生變化[14-16]：（1）側臥位時，可使受壓側肺組織的部分肺容積發生肺不張，影響患者的通氣量；（2）側臥位時，由于重力的緣故，非受壓側肺的血流量也較仰臥位時減少；（3）與仰臥位相比，側臥位時通氣灌注的匹配程度下降，患者的生理情況發生顯著變化。
考慮到上述單純左胸徑路房顫超微創外科治療術中對肺通氣及肺循環血流量的影響，患者在術中可能易出現呼吸、循環功能不穩定，因此對術中麻醉的管理和配合要求較高。為有效改善患者術中的呼吸、循環功能，結合以往的手術過程，我們總結了相關麻醉經驗如下：（1）呼吸功能管理方面：單側雙腔管位置不當能導致單肺通氣期間動脈血氧飽和度降低，但聽診或者其他傳統方法不能發現，且變換體位期間可能出現雙腔管或支氣管阻斷器移位。因此，我們常規在纖維支氣管鏡定位下，采用雙腔支氣管內插管，變換體位后，再次應用纖維支氣管鏡確定插管的位置[17-18]。手術開始后，由于只需右側單肺通氣，我們對右側肺進行呼氣末正壓通氣，常規將潮氣量減半，呼吸頻率調為16～18次/分，吸入氧濃度調為100%，術中維持動脈血氧飽和度在90%以上。若動脈血氧飽和度低于90%，則暫停手術，恢復雙肺通氣，適當應用手控通氣，待動脈血氧飽和度恢復后再進行消融手術。為防止發生復張性肺水腫[19-20]，消融手術結束，恢復雙肺通氣前，可適當予以靜脈推注甲強龍及利尿劑。
（2）血壓管理：除上述消融操作及單肺通氣會影響肺循環血流量，使心臟回流血量減少、血壓下降，術中的牽拉壓迫也可機械地影響心肌收縮，導致低血壓；胸腔打孔后，胸腔負壓消失，靜脈回流減少，血壓亦會略下降[14-16, 21]。術中我們常規應用血管活性藥維持平均動脈壓（MAP）在60 mm Hg以上，以保證臟器有足夠的灌注壓；鉗夾右肺靜脈時會導致右肺的回心血流減少，加之原本左肺血就少，易造成血壓過低，因此在鉗夾右肺靜脈前就要用藥適當提高血壓，以維持適當的血壓，以防鉗夾過程中血壓過低；若鉗夾術中出現血壓過低，則要求醫生松開鉗夾的右肺靜脈或左心房壁，使右肺靜脈血液回流恢復正常，必要時可臨時恢復雙肺通氣，待血壓恢復正常后再進行消融手術。然而，動脈血壓亦不能過高，最高收縮壓盡量在130 mm Hg以下，防止血壓過高增加操作出血的風險。
（3）心率管理：患者房顫發作時，心室率多較快，而較快的心室率會影響術中操作，特別是分離和鉗夾右肺靜脈時的風險較大。術中通過應用可達龍、阿托品維持心室率在60～100次/分，其術中操作相對較為方便。然而，部分持續性或長程性房顫患者會合并有竇房結功能減退[22-23]。消融結束，患者恢復竇性心律后，心室率可能會因合并的竇房結功能出現心室率明顯減慢。若心室率小于60次/分，則停用可達龍，適當予以靜推阿托品；若心室率小于40次/分，則預放置心外膜臨時起搏導線，必要時應用臨時心外膜起搏器，預防心動過緩引起的血流動力學變化。
（4）心律管理：持續性和長程性房顫患者，由于其存在特殊的電重構和結構重構，房顫維持機制較為復雜[24-27]，單純的射頻消融術多無法使其在消融結束時瞬間轉復竇性心律。因此，在結束后，若患者仍為房顫心律，我們常規應用體外除顫電極電復律恢復竇性心律。此類患者應在術前就靜脈應用可達龍，術中持續維持應用可達龍，這樣可使患者維持竇性心律。此外，心臟及肺血管處的操作、冷鹽水刺激及電灼刺激亦可能引起心律失常或心臟驟停，術中注意連續監測心電圖，及時觀察心電圖波形變化，維持電解質及酸堿平衡。
（5）經食管超聲檢查：術前我們常規應用TEE檢查患者的心臟結構和功能，排除合并的二、三尖瓣中重度關閉不全[28]。對于術中合并有二、三尖瓣重度關閉不全者，我們建議在治療房顫時，應同時矯治合并的瓣膜病變。此外，我們常規應用TEE測量左心耳根部的直徑大小，以利于選用合適型號的切割閉合器，預防左心耳切割不全導致術中大出血；同時應用TEE排除左心耳內是否有血栓，對于合并左心耳內血栓較大者，不建議立即行手術治療，防止術中消融或左心耳切除時血栓脫落引起臟器栓塞。
本組患者，術中消融時平均動脈血壓及動脈血氧飽和度均出現明顯降低，呈波動起伏樣變化，最低動脈血氧飽和度為83%～95%，最低平均動脈血壓為44～79 mm Hg，予以上述針對性的處理后，所有患者均順利接受梅氏房顫消融術。消融結束后，患者呼吸、循環功能均逐漸恢復，無低氧血癥、低血壓等并發癥發生。本組患者恢復竇性心律時的平均心率約為70次/分，1例患者的心率約40次/分，術中予預放置心外膜臨時起搏導線，術后第2 d該患者自主心率即恢復至62次/分左右。全組患者無永久性起搏器植入者。
綜上所述，全胸腔鏡下單純左胸徑路房顫超微創外科射頻消融術不僅可避免體外循環、心臟停跳，保證胸廓的完整性，而且只需左側胸壁的三個孔洞即能完成手術，是迄今為止創傷最小的外科房顫消融術。該術式的術中操作對患者術中的呼吸、循環功能有一定的影響，消融過程中可能會出現呼吸、循環不穩定的現象，但合理的、有針對性的麻醉管理及配合可保證該手術安全、有效進行。
心房顫動（房顫，atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，可引起心力衰竭、腦卒中等嚴重并發癥，而且具有較高的致死率，嚴重威脅著人類健康[1-3]。目前，Cox-MazeⅢ型手術被認為是房顫治療的金標準術式，可以有效地治療房顫，但該術式不僅操作復雜，而且創傷較大[4-6]。隨著對房顫發病機制的認識及消融技術的提高，我院心胸外科梅舉教授創新性發明了全胸腔鏡下單純左胸徑路房顫超微創外科射頻消融術（Mei Mini Maze Procedure，梅氏超微創房顫消融術）用于治療孤立性房顫，取得了良好的治療效果[7-10]。與以往雙側胸腔入路的外科射頻消融術（Mini Maze Procedure）相比，全胸腔鏡下單純左胸徑路房顫超微創外科射頻消融術對手術配合及麻醉管理要求更高，現總結術中麻醉管理的要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2010年9月至2013年12月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科應用全胸腔鏡下單純左胸徑路超微創外科射頻消融術治療孤立性房顫201例，男106例、女95例，年齡29～81 （58.7±15.4）歲。所有患者術前均有心電圖明確診斷為心房顫動。其中，陣發性房顫98例，持續性及長程性房顫103例。房顫病史平均（9.3±7.1） 年，左心房平均內徑（43.1±6.4）mm，平均左心室射血分數58.3%±7.0%。術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級63例、Ⅱ級106例、Ⅲ級26例、Ⅳ級6例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
全胸腔鏡下單純左胸徑路房顫超微創外科射頻消融術[7-10]的主要內容包括：雙側肺靜脈隔離消融、連接左、右肺靜脈消融環的環左房消融、左心耳切除、Marshall韌帶消融及自主神經節消融。患者取右側臥位，經左胸第6、第7、第8肋間分別做2.5 cm操作孔、1 cm輔助孔和1 cm腔鏡孔。在電視胸腔鏡輔助下，剪開并懸吊心包，分離顯露雙側肺靜脈和左房后壁。在非體外循環、心臟跳動下，先應用Atricure雙極消融鉗分別做左、右肺靜脈消融環及環左心房消融線（自左下肺靜脈至右上肺靜脈），然后應用組織切割閉合器切除左心耳組織，最后再用Atricure雙極消融筆行Marshall韌帶及自主神經節消融。操作結束后，如果房顫仍不能終止則行術中電復律。轉為竇性心律后，嚴密止血，逐層關胸。
1.2.2 麻醉處理
靜脈吸入復合全身麻醉，雙腔支氣管內插管，常規放置經食管超聲，體表貼體外除顫電極；動態心電監護，監測心率、心律、血壓、動脈血氧飽和度。（1）麻醉誘導及維持：經靜脈注射咪唑安定0.06 mg/kg、丙泊酚3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、利多卡因1 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg誘導麻醉；麻醉成功后，予以丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、咪唑安定0.03 mg/（kg·h）、芬太尼2～4 μg/（kg·h）、羅庫溴銨0.6 mg/（kg·h）、右美托咪啶0.5 μg/（kg·h）維持麻醉。（2）呼吸功能管理：麻醉誘導成功后，在纖維支氣管鏡定位下，采用左支氣管插管，潮氣量8～10 ml/kg，頻率10～12次/分；手術開始后，進行右側單肺通氣，潮氣量減半，呼吸頻率16～18次/分，吸入氧濃度調為100.0%；術中維持動脈血氧飽和度在90.0%以上，若動脈血氧飽和度低于90%，則暫停手術，恢復雙肺通氣；手術結束后，恢復雙肺通氣。（3）經食管超聲檢查：Philips iE33型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，多平面經食管超聲心動圖（TEE）探頭頻率為4. 0～7. 0 mHz，經口腔插入多平面食管超聲探頭，深度 35～45 cm，TEE評價患者的心臟解剖結構和功能，測量左心耳根部的直徑大小，特別注意是否合并二、三尖瓣關閉不全及左心耳內是否有血栓形成。（4）循環管理：術中聯合應用多巴胺、腎上腺素、去氧腎上腺素、硝酸甘油等藥物維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）在60 mm Hg以上；聯合應用可達龍[1～3 mg/（kg·h）]、阿托品維持心室率在60～100次/分；若心室率小于60次/分，停用可達龍，適當靜脈推注阿托品；若心室率小于40次/分，則預放置心外膜臨時起搏導線。（5）心律管理：消融結束后，若患者仍為房顫心律，應用體外除顫電極電復律恢復竇性心律，同時配合應用可達龍。
2 結果
所有患者均順利完成手術，無術中轉為開胸手術，平均手術時間為（104.9±37.2）min。手術開始時，患者平均動脈血壓為60～109 （78.1±12.0）mm Hg，動脈血氧飽和度為93%～100% （99.1%±1.5%）。術中消融時，因應用雙極射頻消融鉗鉗夾左、右肺靜脈及左房壁，患者血壓及動脈血氧飽和度出現不同程度的降低，呈波動樣起伏變化（表 1）；消融時，最低平均動脈血壓為44～79 （62.4±8.4）mm Hg，平均最低動脈血氧飽和度為83%～95% （88.8%±3.1%），給予合理的、針對性處理后，全部患者均順利完成消融手術。消融后，所有患者呼吸、循環功能均逐漸恢復；消融后30 min，患者平均動脈血壓為56～103 （78.2±11.0）mm Hg，動脈血氧飽和度為93%～100% （98.4%±2.1%）。消融結束，患者恢復竇性心律時的心率為40～108 （70.0±16.6）次/分，僅1例患者術中預放置心外膜臨時起搏導線，無永久性起搏器植入病例。
表1
術中患者平均動脈血壓及動脈血氧飽和度變化情況（陣發性房顫患者，術中消融結束后均為竇性心律；持續性或長程性房顫患者，術中消融結束后，10例患者即刻轉為竇性心律，93例患者行體表電復律；離開手術室時，所有患者均為竇性心律。術中平均失血量小于50 ml，術中和術后均未輸注血液制品。術后平均住院時間（7.2±3.2）d。8例患者術后住院期間行電復律治療，出院時190 （94.5%） 例患者維持竇性心律。所有患者圍術期均無腦卒中、大出血等嚴重并發癥發生，無永久起搏器植入，無死亡病例。
3 討論
近年來，隨著人口老齡化及心血管疾病發病率的增加，房顫的發病率也逐漸增加，是臨床最常見的心律失常，約占心律失常住院患者的1/3，具有很高的致殘率和致死率，嚴重危害人類健康，已成為21世紀心臟病學的最大挑戰之一[1-3]。“Cox-MazeⅢ型”手術被認為是臨床治療房顫術式中的金標準，但該術式由于手術操作復雜、創傷大，未能在臨床上被廣泛推廣應用[4-6]。但Cox-MazeⅢ型手術卻為臨床上內、外科消融房顫奠定了重要的理論和實踐基礎。
梅氏房顫消融術[7-10]是結合Cox-MazeⅢ型手術及Mini Maze Procedure [11]開展的全胸腔鏡下左胸徑路超微創外科房顫治療術，該術式最主要的內容可以概括為“三環二線”，三環包括雙側環肺靜脈消融環及環左房消融環。該術式是經單純左胸入路（右側單肺通氣），依次行右肺靜脈消融環、左肺靜脈消融環及環左房消融環。未做消融僅右側單肺通氣時，肺循環血流量主要靠右肺循環血流維持；與雙肺通氣相比，單肺通氣時，肺通氣/血流比失衡，術中操作可能誘發低氧血癥、低血壓等呼吸、循環不穩定的現象[12-13]。做左肺靜脈消融環時，始終保持完整的右側單肺通氣及肺循環，術中呼吸、循環功能相對穩定；而做右肺靜脈消融環及環左心房消融環時，由于其阻礙了右側肺靜脈向左心房的回流，對患者肺循環血流量的影響較大，特別是鉗夾右肺靜脈時，完全阻斷了右肺靜脈的回流，左心房基本處于無血液回流狀態，使肺部的通氣/血流比嚴重失衡，易出現呼吸、循環功能不穩定。此外，右側臥位亦可使患者的通氣量及血流量發生變化[14-16]：（1）側臥位時，可使受壓側肺組織的部分肺容積發生肺不張，影響患者的通氣量；（2）側臥位時，由于重力的緣故，非受壓側肺的血流量也較仰臥位時減少；（3）與仰臥位相比，側臥位時通氣灌注的匹配程度下降，患者的生理情況發生顯著變化。
考慮到上述單純左胸徑路房顫超微創外科治療術中對肺通氣及肺循環血流量的影響，患者在術中可能易出現呼吸、循環功能不穩定，因此對術中麻醉的管理和配合要求較高。為有效改善患者術中的呼吸、循環功能，結合以往的手術過程，我們總結了相關麻醉經驗如下：（1）呼吸功能管理方面：單側雙腔管位置不當能導致單肺通氣期間動脈血氧飽和度降低，但聽診或者其他傳統方法不能發現，且變換體位期間可能出現雙腔管或支氣管阻斷器移位。因此，我們常規在纖維支氣管鏡定位下，采用雙腔支氣管內插管，變換體位后，再次應用纖維支氣管鏡確定插管的位置[17-18]。手術開始后，由于只需右側單肺通氣，我們對右側肺進行呼氣末正壓通氣，常規將潮氣量減半，呼吸頻率調為16～18次/分，吸入氧濃度調為100%，術中維持動脈血氧飽和度在90%以上。若動脈血氧飽和度低于90%，則暫停手術，恢復雙肺通氣，適當應用手控通氣，待動脈血氧飽和度恢復后再進行消融手術。為防止發生復張性肺水腫[19-20]，消融手術結束，恢復雙肺通氣前，可適當予以靜脈推注甲強龍及利尿劑。
（2）血壓管理：除上述消融操作及單肺通氣會影響肺循環血流量，使心臟回流血量減少、血壓下降，術中的牽拉壓迫也可機械地影響心肌收縮，導致低血壓；胸腔打孔后，胸腔負壓消失，靜脈回流減少，血壓亦會略下降[14-16, 21]。術中我們常規應用血管活性藥維持平均動脈壓（MAP）在60 mm Hg以上，以保證臟器有足夠的灌注壓；鉗夾右肺靜脈時會導致右肺的回心血流減少，加之原本左肺血就少，易造成血壓過低，因此在鉗夾右肺靜脈前就要用藥適當提高血壓，以維持適當的血壓，以防鉗夾過程中血壓過低；若鉗夾術中出現血壓過低，則要求醫生松開鉗夾的右肺靜脈或左心房壁，使右肺靜脈血液回流恢復正常，必要時可臨時恢復雙肺通氣，待血壓恢復正常后再進行消融手術。然而，動脈血壓亦不能過高，最高收縮壓盡量在130 mm Hg以下，防止血壓過高增加操作出血的風險。
（3）心率管理：患者房顫發作時，心室率多較快，而較快的心室率會影響術中操作，特別是分離和鉗夾右肺靜脈時的風險較大。術中通過應用可達龍、阿托品維持心室率在60～100次/分，其術中操作相對較為方便。然而，部分持續性或長程性房顫患者會合并有竇房結功能減退[22-23]。消融結束，患者恢復竇性心律后，心室率可能會因合并的竇房結功能出現心室率明顯減慢。若心室率小于60次/分，則停用可達龍，適當予以靜推阿托品；若心室率小于40次/分，則預放置心外膜臨時起搏導線，必要時應用臨時心外膜起搏器，預防心動過緩引起的血流動力學變化。
（4）心律管理：持續性和長程性房顫患者，由于其存在特殊的電重構和結構重構，房顫維持機制較為復雜[24-27]，單純的射頻消融術多無法使其在消融結束時瞬間轉復竇性心律。因此，在結束后，若患者仍為房顫心律，我們常規應用體外除顫電極電復律恢復竇性心律。此類患者應在術前就靜脈應用可達龍，術中持續維持應用可達龍，這樣可使患者維持竇性心律。此外，心臟及肺血管處的操作、冷鹽水刺激及電灼刺激亦可能引起心律失常或心臟驟停，術中注意連續監測心電圖，及時觀察心電圖波形變化，維持電解質及酸堿平衡。
（5）經食管超聲檢查：術前我們常規應用TEE檢查患者的心臟結構和功能，排除合并的二、三尖瓣中重度關閉不全[28]。對于術中合并有二、三尖瓣重度關閉不全者，我們建議在治療房顫時，應同時矯治合并的瓣膜病變。此外，我們常規應用TEE測量左心耳根部的直徑大小，以利于選用合適型號的切割閉合器，預防左心耳切割不全導致術中大出血；同時應用TEE排除左心耳內是否有血栓，對于合并左心耳內血栓較大者，不建議立即行手術治療，防止術中消融或左心耳切除時血栓脫落引起臟器栓塞。
本組患者，術中消融時平均動脈血壓及動脈血氧飽和度均出現明顯降低，呈波動起伏樣變化，最低動脈血氧飽和度為83%～95%，最低平均動脈血壓為44～79 mm Hg，予以上述針對性的處理后，所有患者均順利接受梅氏房顫消融術。消融結束后，患者呼吸、循環功能均逐漸恢復，無低氧血癥、低血壓等并發癥發生。本組患者恢復竇性心律時的平均心率約為70次/分，1例患者的心率約40次/分，術中予預放置心外膜臨時起搏導線，術后第2 d該患者自主心率即恢復至62次/分左右。全組患者無永久性起搏器植入者。
綜上所述，全胸腔鏡下單純左胸徑路房顫超微創外科射頻消融術不僅可避免體外循環、心臟停跳，保證胸廓的完整性，而且只需左側胸壁的三個孔洞即能完成手術，是迄今為止創傷最小的外科房顫消融術。該術式的術中操作對患者術中的呼吸、循環功能有一定的影響，消融過程中可能會出現呼吸、循環不穩定的現象，但合理的、有針對性的麻醉管理及配合可保證該手術安全、有效進行。
