引用本文： 劉健, 王利民, 施盛, 袁忠祥. 風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動單極和雙極射頻消融的療效對比. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(3): 217-221. doi: 10.7507/1007-4848.201601048 復制
改良的 Cox Maze Ⅲ手術是房顫外科治療的金標準[1-3]，能顯著降低腦卒中的危險[4]，但因其創傷大，手術時間長等原因并沒有普遍開展，近幾年在 Maze Ⅲ手術的基礎上開展起來的沖洗式射頻消融迷宮手術大大減少了手術時間和創傷，已經成為瓣膜病合并心房顫動（房顫）患者外科治療中最常用的手術方法，然而單極和雙極射頻消融的選擇目前仍存在爭議[2]，本研究比較了風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換同期單極和雙極射頻消融的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2010～2015 年上海市第一人民醫院行瓣膜置換同期沖洗式射頻消融迷宮手術 261 例風濕性心臟瓣膜病合并房顫患者的臨床資料，根據射頻消融方式的不同分為單極消融組 [209 例，其中男 129、女 80 例，年齡（59.6±9.7）歲] 和雙極消融組 [52 例，其中男 36、女 16 例，年齡（58.6±11.2）歲]。患者均經心臟超聲，手中和術后病理證實為風濕性心臟瓣膜病，12 導聯心電圖或 24 h 心電圖確診為房顫。
1.2 手術方法
手術均采用胸部正中切口，全身麻醉中度低溫體外循環下進行，經主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環，上腔靜脈為直角插管，含血臟停跳液間斷順行性灌注。射頻消融迷宮手術采用美國 Medtronic 公司提供的 CardioblateTM 外科手術消融系統連接單極射頻消融筆或雙極消融套包。右心房消融路徑包括（1）上下腔靜脈連線；（2）右心房前壁切口至卵圓窩連線；（3）右心房前壁切口至三尖瓣前瓣瓣環連線；（4）下腔靜脈-冠狀靜脈竇-三尖瓣后瓣環連線，其中雙極消融時（1）、（2）、（3）號線路均由雙極消融鉗完成。左心房消融路徑包括（1）左右肺靜脈隔離；（2）左右肺靜脈間連線；（3）左上肺靜脈-左心耳連線；（4）左下肺靜脈-二尖瓣后瓣瓣環連線，其中雙極消融時右側肺靜脈隔離在并行循環下完成，左側在阻斷下完成，（4）號線路由單極筆完成，（2）、（3）號線路早期由單極筆完成，目前在阻斷下經左心耳切口放置雙極鉗完成。
術畢行相應的瓣膜置換術，手術結束前常規放置心外膜臨時起搏導線。術后泵入可達龍 900 mg/24 h，之后改為口服可達龍 200 mg/次，3 次/d。出院時改為口服可達龍 200 mg/次，1 次/d，口服 6 個月。
1.3 術后隨訪
出院后通過電話、門診進行隨訪工作。單極消融組 178 例獲得隨訪，平均隨訪時間（44.9±6.3）個月。雙極消融組 50 例獲得隨訪，平均隨訪時間（14.4±8.5）個月。
1.4 統計學分析
采用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間計量資料比較采用 Kruskal-Wallis test 秩和檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者在年齡、性別、房顫病程、心功能分級、左室射血分數、左房內徑、左室舒張期末內徑、慢性病史、瓣膜手術類型等方面差異無統計學意義（P>0.05）。雙極消融組術中行血栓清除者比例顯著高于單極消融組（P=0.041），射頻消融時間短于單極消融組（P=0.035），見表 1。
表1
兩組患者術前術中臨床資料對比（例/
）
兩組患者手術均順利完成，圍術期死亡率、二次開胸止血、Ⅲ度房室傳導阻滯、低心排血量等并發癥發生率差異無統計學意義（表 2）。
表2
兩組患者術后結果對比（例/
）
術中復跳后單極消融組和雙極消融組房顫消除率分別為 99.0%、96.2%。出院時單極消融組和雙極消融組房顫消除率分別為 75.1%、80.8%。術后 3 個月，6 個月和 1 年隨訪時單極消融組房顫消除率分別為 66.3%、65.2% 和 59.6%，而雙極消融組相應的隨訪數據分別為 82.0%、80.0% 和 80.0%，其中兩組術后 3 個月和術后 1 年房顫消除率差異有統計學意義（P=0.037 和P=0.008），見圖 1。兩組患者術后左房內徑均明顯縮小（P=0.035 和P=0.022），見表 3，左室內徑術前術后差異無統計學意義（P=0.232 和P=0.346），見表 4。兩組患者術后復發類型中，房顫比例分別為 72.2% 和 80.0%（P=0.563），心房撲動比例分別為 16.7% 和 10.0%（P=0.213）。
圖1
兩組患者房顫消除率比較
表3
手術前后兩組患者左房內徑比較（
）
表4
手術前后兩組患者左室內徑比較（
）
3 討論
上世紀 80 年代 Cox 發明的迷宮手術使得房顫治療的成功率大大提高，Cox-Maze Ⅲ手術治療房顫的成功率可達 90% 以上，是房顫外科治療的金標準[5]。但是傳統的 Cox-Maze Ⅲ 手術采用切和縫的手術方式，其基本原理基于手術后疤痕處的纖維細胞沒有電傳導性，達到消除折返環的目的。然而這種手術創傷太大，體外循環時間長，并沒有得到普遍推廣。因此，尋求一種有效的能源來替代外科手術的切和縫成為了外科治療房顫的研究熱點。目前，射頻，冷凍，激光，超聲等多種能源已經用于房顫的外科消融治療，其中射頻消融的應用最為廣泛。
射頻消融裝置分為單極消融和雙極消融兩種，分別通過單極筆和雙極鉗來完成，我們采用 Medtronic 公司的 CardioblateTM 外科手術消融系統包括單極筆和雙極鉗。單極筆是點狀消融，只能進行心內膜的消融，透壁性無法判斷，一般僅憑術者的經驗判斷。雙極消融鉗通過對心內膜和心外膜線狀消融，并測量組織電導率的變化判斷是否透壁，因此，雙極消融可獲得良好的透壁性和消融路徑的連續性。本研究雙極消融組術后 3 個月和 1 年隨訪時房顫消除率分別為 82.0% 和 80.0%，與單極消融組的 66.3% 和 59.6% 相比差異有統計學意義，與其他文獻報道的基本一致[6-9]。單極消融獲得的房顫消除率較低除了與它的點狀消融，透壁性無法判斷有關之外，還因為它能量溫度高，不易控制，會過于集中，對周圍組織損傷大，對并發癥的顧慮可能主觀上會影響術者的判斷，降低了透壁性，而雙極消融就不存在能量過于集中的問題。
本研究的雙極消融均采用雙極消融鉗和單極消融筆結合的方式，雙極射頻消融組的消融時間明顯少于單極射頻消融組，平均單次肺靜脈隔離的消融時間均小于 10 s，一般至少消融 3 次，心內膜增厚或伴有血栓的患者消融 6 次，肺靜脈粗大的患者可分開鉗夾上下肺靜脈。二尖瓣和三尖瓣峽部因解剖結構的關系，二尖瓣峽部消融徑線上有回旋支和心大靜脈的分布，雙極消融鉗無法完成，我們通過單極消融筆行心內膜消融，但是消融效果仍有待觀察，術后仍有一部分患者復發心房撲動，兩組患者術后復發類型中心房撲動比例分別為 16.7% 和 10.0%（P=0.213），研究表明，此處心房肌的厚薄不均，回旋支和左下肺靜脈肌袖的分布是消融徑線完全阻滯的影響因素[10-13]。
本研究隨訪中單極消融組和雙極消融組術后 1 年的左心房內徑均明顯縮小，左室舒張期末內徑變化不明顯，顯示術后左房收縮功能恢復方面單極和雙極均效果顯著。瓣膜病房顫患者就診手術時一般病程均較長，且因瓣膜病變的存在，左心房纖維化改變較單純性房顫更為嚴重，折返路徑多[14]，這就要求我們做消融手術時要徹底打斷折返環，破壞房顫的維持機制，目前我們左心房后壁左右肺靜脈間連線均常規各加做一道，盡可能地分割左心房，接近傳統迷宮手術的效果。
綜上所述，風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換同期行房顫消融術是安全有效的，與單極射頻消融相比，雙極射頻消融房顫消除率高，射頻消融時間和體外循環時間均有所縮短，具有更好的臨床應用價值。
改良的 Cox Maze Ⅲ手術是房顫外科治療的金標準[1-3]，能顯著降低腦卒中的危險[4]，但因其創傷大，手術時間長等原因并沒有普遍開展，近幾年在 Maze Ⅲ手術的基礎上開展起來的沖洗式射頻消融迷宮手術大大減少了手術時間和創傷，已經成為瓣膜病合并心房顫動（房顫）患者外科治療中最常用的手術方法，然而單極和雙極射頻消融的選擇目前仍存在爭議[2]，本研究比較了風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換同期單極和雙極射頻消融的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2010～2015 年上海市第一人民醫院行瓣膜置換同期沖洗式射頻消融迷宮手術 261 例風濕性心臟瓣膜病合并房顫患者的臨床資料，根據射頻消融方式的不同分為單極消融組 [209 例，其中男 129、女 80 例，年齡（59.6±9.7）歲] 和雙極消融組 [52 例，其中男 36、女 16 例，年齡（58.6±11.2）歲]。患者均經心臟超聲，手中和術后病理證實為風濕性心臟瓣膜病，12 導聯心電圖或 24 h 心電圖確診為房顫。
1.2 手術方法
手術均采用胸部正中切口，全身麻醉中度低溫體外循環下進行，經主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環，上腔靜脈為直角插管，含血臟停跳液間斷順行性灌注。射頻消融迷宮手術采用美國 Medtronic 公司提供的 CardioblateTM 外科手術消融系統連接單極射頻消融筆或雙極消融套包。右心房消融路徑包括（1）上下腔靜脈連線；（2）右心房前壁切口至卵圓窩連線；（3）右心房前壁切口至三尖瓣前瓣瓣環連線；（4）下腔靜脈-冠狀靜脈竇-三尖瓣后瓣環連線，其中雙極消融時（1）、（2）、（3）號線路均由雙極消融鉗完成。左心房消融路徑包括（1）左右肺靜脈隔離；（2）左右肺靜脈間連線；（3）左上肺靜脈-左心耳連線；（4）左下肺靜脈-二尖瓣后瓣瓣環連線，其中雙極消融時右側肺靜脈隔離在并行循環下完成，左側在阻斷下完成，（4）號線路由單極筆完成，（2）、（3）號線路早期由單極筆完成，目前在阻斷下經左心耳切口放置雙極鉗完成。
術畢行相應的瓣膜置換術，手術結束前常規放置心外膜臨時起搏導線。術后泵入可達龍 900 mg/24 h，之后改為口服可達龍 200 mg/次，3 次/d。出院時改為口服可達龍 200 mg/次，1 次/d，口服 6 個月。
1.3 術后隨訪
出院后通過電話、門診進行隨訪工作。單極消融組 178 例獲得隨訪，平均隨訪時間（44.9±6.3）個月。雙極消融組 50 例獲得隨訪，平均隨訪時間（14.4±8.5）個月。
1.4 統計學分析
采用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間計量資料比較采用 Kruskal-Wallis test 秩和檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者在年齡、性別、房顫病程、心功能分級、左室射血分數、左房內徑、左室舒張期末內徑、慢性病史、瓣膜手術類型等方面差異無統計學意義（P>0.05）。雙極消融組術中行血栓清除者比例顯著高于單極消融組（P=0.041），射頻消融時間短于單極消融組（P=0.035），見表 1。
表1
兩組患者術前術中臨床資料對比（例/
）
兩組患者手術均順利完成，圍術期死亡率、二次開胸止血、Ⅲ度房室傳導阻滯、低心排血量等并發癥發生率差異無統計學意義（表 2）。
表2
兩組患者術后結果對比（例/
）
術中復跳后單極消融組和雙極消融組房顫消除率分別為 99.0%、96.2%。出院時單極消融組和雙極消融組房顫消除率分別為 75.1%、80.8%。術后 3 個月，6 個月和 1 年隨訪時單極消融組房顫消除率分別為 66.3%、65.2% 和 59.6%，而雙極消融組相應的隨訪數據分別為 82.0%、80.0% 和 80.0%，其中兩組術后 3 個月和術后 1 年房顫消除率差異有統計學意義（P=0.037 和P=0.008），見圖 1。兩組患者術后左房內徑均明顯縮小（P=0.035 和P=0.022），見表 3，左室內徑術前術后差異無統計學意義（P=0.232 和P=0.346），見表 4。兩組患者術后復發類型中，房顫比例分別為 72.2% 和 80.0%（P=0.563），心房撲動比例分別為 16.7% 和 10.0%（P=0.213）。
圖1
兩組患者房顫消除率比較
表3
手術前后兩組患者左房內徑比較（
）
表4
手術前后兩組患者左室內徑比較（
）
3 討論
上世紀 80 年代 Cox 發明的迷宮手術使得房顫治療的成功率大大提高，Cox-Maze Ⅲ手術治療房顫的成功率可達 90% 以上，是房顫外科治療的金標準[5]。但是傳統的 Cox-Maze Ⅲ 手術采用切和縫的手術方式，其基本原理基于手術后疤痕處的纖維細胞沒有電傳導性，達到消除折返環的目的。然而這種手術創傷太大，體外循環時間長，并沒有得到普遍推廣。因此，尋求一種有效的能源來替代外科手術的切和縫成為了外科治療房顫的研究熱點。目前，射頻，冷凍，激光，超聲等多種能源已經用于房顫的外科消融治療，其中射頻消融的應用最為廣泛。
射頻消融裝置分為單極消融和雙極消融兩種，分別通過單極筆和雙極鉗來完成，我們采用 Medtronic 公司的 CardioblateTM 外科手術消融系統包括單極筆和雙極鉗。單極筆是點狀消融，只能進行心內膜的消融，透壁性無法判斷，一般僅憑術者的經驗判斷。雙極消融鉗通過對心內膜和心外膜線狀消融，并測量組織電導率的變化判斷是否透壁，因此，雙極消融可獲得良好的透壁性和消融路徑的連續性。本研究雙極消融組術后 3 個月和 1 年隨訪時房顫消除率分別為 82.0% 和 80.0%，與單極消融組的 66.3% 和 59.6% 相比差異有統計學意義，與其他文獻報道的基本一致[6-9]。單極消融獲得的房顫消除率較低除了與它的點狀消融，透壁性無法判斷有關之外，還因為它能量溫度高，不易控制，會過于集中，對周圍組織損傷大，對并發癥的顧慮可能主觀上會影響術者的判斷，降低了透壁性，而雙極消融就不存在能量過于集中的問題。
本研究的雙極消融均采用雙極消融鉗和單極消融筆結合的方式，雙極射頻消融組的消融時間明顯少于單極射頻消融組，平均單次肺靜脈隔離的消融時間均小于 10 s，一般至少消融 3 次，心內膜增厚或伴有血栓的患者消融 6 次，肺靜脈粗大的患者可分開鉗夾上下肺靜脈。二尖瓣和三尖瓣峽部因解剖結構的關系，二尖瓣峽部消融徑線上有回旋支和心大靜脈的分布，雙極消融鉗無法完成，我們通過單極消融筆行心內膜消融，但是消融效果仍有待觀察，術后仍有一部分患者復發心房撲動，兩組患者術后復發類型中心房撲動比例分別為 16.7% 和 10.0%（P=0.213），研究表明，此處心房肌的厚薄不均，回旋支和左下肺靜脈肌袖的分布是消融徑線完全阻滯的影響因素[10-13]。
本研究隨訪中單極消融組和雙極消融組術后 1 年的左心房內徑均明顯縮小，左室舒張期末內徑變化不明顯，顯示術后左房收縮功能恢復方面單極和雙極均效果顯著。瓣膜病房顫患者就診手術時一般病程均較長，且因瓣膜病變的存在，左心房纖維化改變較單純性房顫更為嚴重，折返路徑多[14]，這就要求我們做消融手術時要徹底打斷折返環，破壞房顫的維持機制，目前我們左心房后壁左右肺靜脈間連線均常規各加做一道，盡可能地分割左心房，接近傳統迷宮手術的效果。
綜上所述，風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換同期行房顫消融術是安全有效的，與單極射頻消融相比，雙極射頻消融房顫消除率高，射頻消融時間和體外循環時間均有所縮短，具有更好的臨床應用價值。
