引用本文： 鄧云丹, 李永波, 錢永軍, 何帆, 林富順, 唐紅, 劉關鍵, 肖錫俊. 二尖瓣置換術患者同期行三尖瓣成形術后兩年超聲心動圖評價的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(7): 658-665. doi: 10.7507/1007-4848.20160159 復制
我國心臟瓣膜病以二尖瓣病變最為常見，而二尖瓣病變患者中約50%～60%伴有不同程度的功能性三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR） [1]。在二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）后患者TR的出現、殘留或加重并非罕見，該情況的存在無疑不利于這些患者術后的康復及遠期存活[2]。
我們開展的一項MVR術后6個月的隨機對照研究結果顯示：伴有三尖瓣瓣環擴張的MVR患者（僅有輕度TR）同期行三尖瓣成形術（tricuspid anunloplasty，TAP）將有利于患者術后6個月三尖瓣瓣環徑及右心室徑的縮小、TR 程度構成比的改善及右心功能的恢復[3]。那么隨術后時間延長，在三尖瓣及右心室功能方面TAP患者是否仍優于非三尖瓣成形術（no tricuspid annuloplasty group，NTAP）患者尚不清楚，為此我們進行了研究，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
共納入2012年4～11月我院行MVR患者36例，術前超聲心動圖檢查均提示明顯的三尖瓣瓣環擴張（三尖瓣瓣環徑/體表面積≥21 mm/m2）[4-5]及輕度TR。伴有中度及中度以上TR、感染性心內膜炎、再次心臟瓣膜手術患者不納入本研究。患者年齡22～64（45.56±11.36） 歲，其中男13例（13/36，36.10%）、女23例（23/36，63.90%）。竇性心律8例（8/36，22.20%），心房纖顫28例（28/36，77.80%），心功能分級（New York Heart Association，NYHA）：Ⅱ級7例（7/36，19.40%），Ⅲ級29例（29/36，80.60%）。體表面積（body surface area，BSA） 1.36～1.75（1.55±0.11） m2。采用隨機數字表產生隨機序列，將患者分為兩組：（1）三尖瓣成形術組（tricuspid annuloplasty group，TAP組，18例），行MVR同期行TAP；（2）非三尖瓣成形術組（no tricuspid annuloplasty group，NTAP組，18例），行MVR同期不處理三尖瓣。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
采用胸骨正中切口，在低溫體外循環、主動脈根部灌注含血冷心臟停搏液的保護下行MVR。TAP組患者采用聯合二瓣化及改良Kay氏法行三尖瓣成形術[6]；NTAP組患者不處理三尖瓣。
1.2.2 術后隨訪及超聲心動圖評價
1.2.2.1 數據采集
（1）患者術前一般資料：姓名、年齡、性別、身高、體重、心律、心功能分級（NYHA），計算體表面積（body surface area，BSA）：BAS=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）-0.152 9；（2）術中體外循環相關資料：體外循環時間、主動脈阻斷時間及主動脈阻斷時最低食管溫度等；（3）患者術前、術后1周、術后6個月及術后2年超聲心動圖檢測：術前及術后1周相關超聲檢測在患者住院期間完成，術后6個月及術后2年相關超聲心動圖檢測在門診隨訪時完成。
1.2.2.2 二維超聲心動圖檢測
（1）劍突下切面：右心室游離壁厚度（right ventricular wall thickness，RVWT）；（2）左心室長軸切面：右心室徑（right vent-ricle dimension，RVD1）；（3）心尖四腔切面：右心房最大長軸徑（the maximal long-axis of RA，RAmla）及中部短軸徑（mid-RA minor distance，RAmmd）、中部的右心室徑（right ventricle dimension，RVD2）[7]；右心室舒張期末面積（RV end-diastolic area，RVEDA），右心室收縮期末面積（RV end-systolic area，RVESA），右心室面積變化分數（right ventricular fractional area change，RVFAC）：RVFAC=(RVEDA-RVESA)/RVEDA×100%[7]；（4）胸骨旁短軸切面：三尖瓣瓣環舒張期末內徑（tricuspid valve annular end-diastolic dimension，TVAEDD）及收縮期末內徑（tricuspid valve annular end-systolic dimension，TVAESD）[8]，三尖瓣瓣環縮短分數（percent shorting of tricuspid valve annulus，PSTVA）：PSTVA=(TVAEDD-TVAESD)/TVAEDD×100% [8-9]；⑤三尖瓣瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)。
1.2.2.3 多普勒超聲心動圖檢測
采用多普勒超聲檢測TR的程度，以三尖瓣反流束最大面積（maximal regurgitation jet area，mRJA）及右心房面積（right atrial area,RAA)之比確定[5, 8]，并根據比值大小將TR程度分為重度、中重度、中度、輕中度、輕度、無反流，分別定義為5、4、3、2、1、0，予以評定[2, 9]。
1.2.2.4 右心功能檢測
（1）右心室射血分數（right ventricular ejection fraction，RVEF）：保留心尖四腔心全容積動態三維圖像，軟件重建[7]，得到右心室收縮期末容積（3D RV end-systolic volume，3DRVESV）及右心室舒張期末容積（3D RV end-diastolic volume，3DRVEDV)：RVEF=(3DRVEDV-3DRVESV) /3DRVEDV×100%[7]；（2）右室心肌功能指數（RV index of myocardial performance，RIMP）：亦即Tei指數，RIMP可通過右心室等容收縮時間（isovolumic contraction time，IVCT），右心室等容舒張時間（isovolumic relaxation time，IVRT）及右心室射血時間（RV ejection time，ET）獲得，即RIMP=（IVCT+IVRT）/ET，測取三尖瓣口流速曲線及肺動脈瓣瓣口流速曲線，進而分別測得三尖瓣前次心動周期A峰終止至下次心動周期E峰起始之間時間間隔（定義a）及肺動脈瓣瓣口血流起止時間（定義b），則IVCT+IVRT=a-b，ET=b，故RIMP=(a-b)/b[7]，圖 1所示，取連續四個心動周期平均測值計算RIMP。
圖1
患者流程圖
1.3 統計學分析
統計學分析選用IBM SPSS Statistics 20軟件進行。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法對兩組計數資料進行比較。計量資料采用均數±標準差（X±s）表示，采用t檢驗比較兩組術前和術中各數值變化量；用重復測量方差分析比較兩組患者臨床資料組間差異，多次方差分析行組間及組內兩兩比較，等級資料比較則采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者的隨訪情況
TAP組患者18例均完成了術后6個月及2年的隨訪；NTAP組患者18例完成了術后6個月的隨訪，但術后2年有1例患者失訪，余17例患者均完成隨訪。患者流程見圖 1。
2.2 兩組患者術前特征的比較
兩組患者年齡、性別、心律構成比、心功能分級（NYHA），術前的BSA、LAD、LVD、RAmla、RAmmd、RVD2、LVEF、LVFS之間的差異無統計學意義（P>0.05）。TAP組患者術前RVD1明顯大于NTAP組，且差異有統計學意義（P<0.05）。TAP組患者中同期行主動脈瓣置換術8例、左心房減容術4例、左心房血栓清除術2例；NTAP組患者同期行主動脈瓣置換術11例、左心房減容術2例、左心房血栓清除術3例。兩組患者在手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間及主動脈阻斷時最低食管溫度差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（2.3 兩組患者術前后右心房室徑、右室面積及功能的比較
術后2年兩組患者的RAmla均較術前及術后6個月明顯減小，差異有統計學意義（P<0.05），且TAP組患者的RAmla明顯小于NTAP組患者（P<0.05）；術后2年兩組患者的RAmmd與術前及術后6個月的差異均無統計學意義（P>0.05），但TAP組患者的RAmmd小于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2年TAP組患者的RVD1與術前及術后6個月的差異有統計學意義（P<0.05），但NTAP組患者的RVD1明顯大于其術前及術后6個月，差異有統計學意義（P<0.05），而且術后2年NTAP組患者的RVD1明顯大于TAP患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年兩組患者的RVD2與術前及術后6個月的差異無統計學意義（P>0.05），且組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后2年TAP組患者的RVFAC較術前及術后6個月明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05），但NTAP組患者的RVFAC變化不明顯，差異無統計學意義（P>0.05），同時TAP組患者的RVFAC明顯大于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2年TAP組患者的RVWT明顯小于術前，差異有統計學意義（P<0.05），但與術后6個月的差異無統計學意義（P>0.05），而NTAP組患的RVWT變化不明顯（P>0.05），此外TAP組患者的RVWT要明顯小于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。雖然術后2年兩組患者的3DRVEDV無明顯變化（P>0.05）、組間差異也不明顯（P>0.05），但是兩組患者術后的變化趨勢明顯不同，前者呈降低趨勢，而后者呈增加趨勢 （P<0.05）。術后2年TAP組患者的3DRVESV明顯小于術前，差異有統計學意義（P<0.05），但與術后6個月的差異不明顯（P>0.05），NTAP組患者變化不明顯（P>0.05），此外術后2年TAP組患者的3DRVESV明顯低于NTAP組患者（P<0.05）；術后 2年TAP組患者的RVEF明顯高于術前（P<0.05），但與術后6個月的差異無統計學意義（P>0.05），而NTAP組患者的RVEF明顯低于術前（P<0.05），但與術后6個月的差異無統計學意義（P>0.05），此外術后2年TAP組患者的RVEF明顯高于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年兩組患者的RIMP變化不明顯，此外組間差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
兩組患者手術前后右心房室徑、右心室面積及功能的比較（2.4 兩組患者術前后三尖瓣功能的比較
術后2年TAP組患者的TVAEDD明顯小于術前，差異有統計學意義（P<0.05) ，但較術后6個月增大（P<0.05），NTAP組患者的TVAEDD明顯大于術前，差異有統計學意義（P<0.05），但與術后6個月的變化不明顯（P>0.05），此外術后2年TAP組患者的TVAEDD明顯小于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年TAP組患者的TVAESD較術前無明顯變化（P>0.05），但較術后6個月增大（P<0.05），而NTAP組患者的TVAESD較術前明及術后6個月均增大，差異有統計學意義（P<0.05），此外TAP組患者的TVAESD明顯小于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年兩組患者的PSTVA變化不明顯 （P>0.05），但NTAP組患者的PSTVA明顯低于TAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年兩組患者的TAPSE較術前及術后6個月均無明顯變化（P>0.05），組間差異也無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
兩組患者手術前后三尖瓣功能的比較（2.5 兩組患者手術前后TR程度構成比的比較
術前兩組患者均有三尖瓣瓣環擴張及輕度TR。術后2年TAP組患者的TR程度構成比明顯優于NTAP組患者（P<0.05），TAP組患者12例無TR，5例輕度TR，1例輕中度TR，而NTAP組患者僅7例無TR，7例輕度TR，1例輕中度TR及2例中度TR；術后2年TAP組患者的TR構成比較術前有明顯改善（P<0.05），但與術后6個月相比變化不明顯（P>0.05）；術后2年NTAP組患者的TR構成比明顯惡化（P<0.05），但與術后6個月相比變化不明顯，見表 4。
表4
兩組患者手術前后TR程度構成比的比較[例數（%）]
3 討論
二尖瓣病變患者伴隨的功能性TR是值得臨床醫生關注的問題。功能性TR主要是由于三尖瓣瓣環擴張所致，而后者的產生則因長期壓力超負荷所致的右心室擴張[10]。伴有功能性TR的患者MVR手術早期可能并無明顯相關癥狀，但隨術后時間的推移，其右心室及三尖瓣瓣環可能逐漸增大及擴張，最終出現右心功能不全[11-12]。
對三尖瓣瓣環擴張伴反流的二尖瓣病變患者，如僅處理二尖瓣病變雖然降低了后負荷，但并不能糾正三尖瓣瓣環擴張，也不能減輕前負荷及改善右室功能[13]。美國心臟病學院/美國心臟協會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）與歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology，ESC）一致認為：當患者存在重度TR時應在MVR同時予以糾正 [14]。ACC/AHA也提出： ①若存在三尖瓣瓣環擴張或曾有右心衰病史，那么無論是輕度、中度或是重度TR，左心瓣膜手術患者同期行TAP都將有益；②若患者伴有肺動脈高壓，那么左心瓣膜手術時中度功能性TR也應考慮TAP[15]。ESC也指出，伴有輕度或中度TR且三尖瓣瓣環明顯擴張（>40 mm）的患者，應行TAP [16]。Dreyfus等認為：只要患者術前存在三尖瓣瓣環擴張，無論是否有TR臨床在施行二尖瓣手術時就應考慮同期處理三尖瓣[13]。近年越來越多的研究者開始關注左心瓣膜手術患者伴有的TR，但這些研究主要涉及分析影響TR的因素、生存率、死亡率、手術時機、治療方式、不同治療方式之間的優劣及左心室功能[17-19]。但目前仍缺乏相關的隨機對照臨床研究了解同期行TAP的MVR手術患者術后遠期三尖瓣及右心功能。
我們的研究發現：術后2年TAP組患者的右房室徑、右室面積及功能的變化均優于NTAP組患者，這表現在：TAP組患者的RAmla、RAmmd、RVD1、RVFAC、3DRVESV、TVAEDD、TVAESD均明顯較小，而RVEF、PSTVA則明顯較高，同時3DRVEDV的變化呈降低趨勢，此外術后2年75%的TAP組患者仍無TR的殘留或加重。
既往的觀察已經知道MVR同期處理三尖瓣將有利于這些患者術后右房室徑的縮小[9]。而本研究也發現術后2年TAP組患者的RAmla及RAmmd均明顯小于NTAP組患者，術后2年TAP組患者的RVD1（左室長軸切面）較術前及術后6個月無明顯變化，而NTAP組患者較術前及術后6個月進一步增大，且TAP組患者的RVD1小于NTAP組患者，但兩組患者的心尖四腔心中部切面（RVD2）術后無明顯變化，這一現象支持將RVD1作為評價這些患者術前、術后右心室徑變化的指標可能更為敏感 [3]。
采用超聲心動圖心尖四腔切面測量RVFAC是目前臨床評價右心室收縮功能的較好指標，因為RVFAC與MRI測量的右心室射血分數具有良好的相關性，且操作簡便易行[20]。術后2年TAP組患者的RVFAC較術前及術后6個月均明顯增加，但NTAP組患者的RVFAC變化不明顯，同時TAP組患者的RVFAC明顯大于NTAP組患者，該結果表明三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行TAP確實有利于這些患者術后2年右心室收縮功能的改善。
右心功能的定量評估對于患者病情估價、治療決策、療效和預后判斷均具有十分重要的價值，是心臟疾病中的一項重要指標，但對其研究仍然較少[7]。在心電門控和三維重建基礎上的實時三維超聲心動圖，是目前評價右心室總體收縮功能較為可靠的手段，但因結構和功能上的復雜性，右心室的準確評估仍存在一定困難[21]。我們的研究發現：術后 2年TAP組患者的RVEF則明顯高于術前，而NTAP組患者的RVEF明顯低于術前；此外術后2年TAP組患者的RVEF明顯高于NTAP組患者；該結果進一步支持同期行TAP確有利于這些患者術后2年右心室功能的改善。近年有研究指出RVEDV及RVESV與TR程度密切相關，RVEDV及RVESV越大，則TR越嚴重[22]。我們的結果與上述觀察吻合，術后2年TAP組患者3DRVEDV呈下降趨勢，且3DRVESV明顯減小；而NTAP組患者的3DRVEDV呈升高趨勢，且3DRVESV變化不明顯。
不同于 TR那樣易于受到前、后負荷及右室功能等因素的影響，三尖瓣瓣環擴張程度能更為可靠地提示三尖瓣病理改變，測量亦較為恒定[13, 23]。但至今對于三尖瓣瓣環擴張的認識和測定并不完全一致，目前認為下列情況存在三尖瓣瓣環擴張：（1）胸骨旁短軸切面或心尖四腔切面測量TVAEDD，當TVAEDD/BSA>21 mm/m2時 [4]；②任何一個平面TVAEDD≥40 mm [24-26]；③術中直接測量前隔交界與前后交界連線≥70 mm [13]。
我們的結果顯示：術后2年TAP組患者的TVAEDD較術前明顯縮小，但較術后6個月有增加；NTAP組患者的TVAEDD較術前明顯增加，且明顯大于TAP組患者。而在術后6個月NTAP組患者TVAEDD雖大于TAP組患者，但差異無統計學意義，當時我們推測兩組患者的該指標在術后2年應有明顯的差異[3]。術后2年TAP組患的PSTVA明顯大于NTAP組患者，而術后6個月的觀察并未發現該情況。TAPSE是評價節段右心室收縮功能的重要指標，具有較好的測量重復性[27]。有報道指出MVR術后或冠狀動脈旁路移植術后患者的TAPSE 會有所下降[28-29]。也有研究認為術后患者TAPSE 的下降除與右心室收縮功能相關外還受到左心室收縮功能的影響[30]。但本研究暫未發現術后2年兩組患者的TAPSE有明顯變化，也不存在組間差異，因此認為術后TAPSE評價這些患者的階段性右心室功能可能并不合適。
影響MVR術后功能性TR的逆轉、殘留或加重的因素較多，至今有關方面的了解甚少。肺動脈高壓曾被認為是術后功能性TR的危險因素，但Matsuyama等報道術前無肺動脈高壓的患者中17％出現術后TR加重，而術前肺動脈高壓的患者中僅13%出現術后TR加重[31]。在有不同程度TR的患者中肺動脈壓并沒有明顯的差異，肺動脈壓與TR程度亦無相關關系[5]。我們此前的研究也提示以肺動脈高壓解釋MVR后功能性TR的殘留、加重或出現缺乏可靠的依據[2]。近年已認識到三尖瓣瓣環的擴張可能是導致功能性TR的獨立因素[13, 23]。我們的研究顯示：術后2年TAP組患者TR 程度構成比明顯改善，而NTAP組患者TR程度構成比明顯較術前惡化，該現象充分地表明同期行三尖瓣成形術可以減少MVR術后TR的發生和加重。
患者在MVR術后TR發生、殘留及加重的因素較為復雜，其機理目前仍不完全清楚[2]。已有研究指出：肺動脈高壓、右心室功能、右心室增大及其容量負荷增加，巨大左房、心房顫動、左心室心功能等對術后TR的殘留或加劇均有一定的作用[2, 32-33]。近年臨床已逐漸認識到左心瓣膜手術后TR殘留或加劇的嚴重性，因此以三尖瓣環擴張程度而非TR程度作為同期行TAP的指標在近年的指南中被提出[15-16]。我們的研究也支持三尖瓣瓣環擴張在功能性TR的發生及發展過程中的重要作用。
我們認為：三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行TAP有利于這些患者術后2年三尖瓣及右心室功能的恢復，無疑這對于減少術后遠期患者TR的殘留及加重是有益的。
我國心臟瓣膜病以二尖瓣病變最為常見，而二尖瓣病變患者中約50%～60%伴有不同程度的功能性三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR） [1]。在二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）后患者TR的出現、殘留或加重并非罕見，該情況的存在無疑不利于這些患者術后的康復及遠期存活[2]。
我們開展的一項MVR術后6個月的隨機對照研究結果顯示：伴有三尖瓣瓣環擴張的MVR患者（僅有輕度TR）同期行三尖瓣成形術（tricuspid anunloplasty，TAP）將有利于患者術后6個月三尖瓣瓣環徑及右心室徑的縮小、TR 程度構成比的改善及右心功能的恢復[3]。那么隨術后時間延長，在三尖瓣及右心室功能方面TAP患者是否仍優于非三尖瓣成形術（no tricuspid annuloplasty group，NTAP）患者尚不清楚，為此我們進行了研究，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
共納入2012年4～11月我院行MVR患者36例，術前超聲心動圖檢查均提示明顯的三尖瓣瓣環擴張（三尖瓣瓣環徑/體表面積≥21 mm/m2）[4-5]及輕度TR。伴有中度及中度以上TR、感染性心內膜炎、再次心臟瓣膜手術患者不納入本研究。患者年齡22～64（45.56±11.36） 歲，其中男13例（13/36，36.10%）、女23例（23/36，63.90%）。竇性心律8例（8/36，22.20%），心房纖顫28例（28/36，77.80%），心功能分級（New York Heart Association，NYHA）：Ⅱ級7例（7/36，19.40%），Ⅲ級29例（29/36，80.60%）。體表面積（body surface area，BSA） 1.36～1.75（1.55±0.11） m2。采用隨機數字表產生隨機序列，將患者分為兩組：（1）三尖瓣成形術組（tricuspid annuloplasty group，TAP組，18例），行MVR同期行TAP；（2）非三尖瓣成形術組（no tricuspid annuloplasty group，NTAP組，18例），行MVR同期不處理三尖瓣。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
采用胸骨正中切口，在低溫體外循環、主動脈根部灌注含血冷心臟停搏液的保護下行MVR。TAP組患者采用聯合二瓣化及改良Kay氏法行三尖瓣成形術[6]；NTAP組患者不處理三尖瓣。
1.2.2 術后隨訪及超聲心動圖評價
1.2.2.1 數據采集
（1）患者術前一般資料：姓名、年齡、性別、身高、體重、心律、心功能分級（NYHA），計算體表面積（body surface area，BSA）：BAS=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）-0.152 9；（2）術中體外循環相關資料：體外循環時間、主動脈阻斷時間及主動脈阻斷時最低食管溫度等；（3）患者術前、術后1周、術后6個月及術后2年超聲心動圖檢測：術前及術后1周相關超聲檢測在患者住院期間完成，術后6個月及術后2年相關超聲心動圖檢測在門診隨訪時完成。
1.2.2.2 二維超聲心動圖檢測
（1）劍突下切面：右心室游離壁厚度（right ventricular wall thickness，RVWT）；（2）左心室長軸切面：右心室徑（right vent-ricle dimension，RVD1）；（3）心尖四腔切面：右心房最大長軸徑（the maximal long-axis of RA，RAmla）及中部短軸徑（mid-RA minor distance，RAmmd）、中部的右心室徑（right ventricle dimension，RVD2）[7]；右心室舒張期末面積（RV end-diastolic area，RVEDA），右心室收縮期末面積（RV end-systolic area，RVESA），右心室面積變化分數（right ventricular fractional area change，RVFAC）：RVFAC=(RVEDA-RVESA)/RVEDA×100%[7]；（4）胸骨旁短軸切面：三尖瓣瓣環舒張期末內徑（tricuspid valve annular end-diastolic dimension，TVAEDD）及收縮期末內徑（tricuspid valve annular end-systolic dimension，TVAESD）[8]，三尖瓣瓣環縮短分數（percent shorting of tricuspid valve annulus，PSTVA）：PSTVA=(TVAEDD-TVAESD)/TVAEDD×100% [8-9]；⑤三尖瓣瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)。
1.2.2.3 多普勒超聲心動圖檢測
采用多普勒超聲檢測TR的程度，以三尖瓣反流束最大面積（maximal regurgitation jet area，mRJA）及右心房面積（right atrial area,RAA)之比確定[5, 8]，并根據比值大小將TR程度分為重度、中重度、中度、輕中度、輕度、無反流，分別定義為5、4、3、2、1、0，予以評定[2, 9]。
1.2.2.4 右心功能檢測
（1）右心室射血分數（right ventricular ejection fraction，RVEF）：保留心尖四腔心全容積動態三維圖像，軟件重建[7]，得到右心室收縮期末容積（3D RV end-systolic volume，3DRVESV）及右心室舒張期末容積（3D RV end-diastolic volume，3DRVEDV)：RVEF=(3DRVEDV-3DRVESV) /3DRVEDV×100%[7]；（2）右室心肌功能指數（RV index of myocardial performance，RIMP）：亦即Tei指數，RIMP可通過右心室等容收縮時間（isovolumic contraction time，IVCT），右心室等容舒張時間（isovolumic relaxation time，IVRT）及右心室射血時間（RV ejection time，ET）獲得，即RIMP=（IVCT+IVRT）/ET，測取三尖瓣口流速曲線及肺動脈瓣瓣口流速曲線，進而分別測得三尖瓣前次心動周期A峰終止至下次心動周期E峰起始之間時間間隔（定義a）及肺動脈瓣瓣口血流起止時間（定義b），則IVCT+IVRT=a-b，ET=b，故RIMP=(a-b)/b[7]，圖 1所示，取連續四個心動周期平均測值計算RIMP。
圖1
患者流程圖
1.3 統計學分析
統計學分析選用IBM SPSS Statistics 20軟件進行。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法對兩組計數資料進行比較。計量資料采用均數±標準差（X±s）表示，采用t檢驗比較兩組術前和術中各數值變化量；用重復測量方差分析比較兩組患者臨床資料組間差異，多次方差分析行組間及組內兩兩比較，等級資料比較則采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者的隨訪情況
TAP組患者18例均完成了術后6個月及2年的隨訪；NTAP組患者18例完成了術后6個月的隨訪，但術后2年有1例患者失訪，余17例患者均完成隨訪。患者流程見圖 1。
2.2 兩組患者術前特征的比較
兩組患者年齡、性別、心律構成比、心功能分級（NYHA），術前的BSA、LAD、LVD、RAmla、RAmmd、RVD2、LVEF、LVFS之間的差異無統計學意義（P>0.05）。TAP組患者術前RVD1明顯大于NTAP組，且差異有統計學意義（P<0.05）。TAP組患者中同期行主動脈瓣置換術8例、左心房減容術4例、左心房血栓清除術2例；NTAP組患者同期行主動脈瓣置換術11例、左心房減容術2例、左心房血栓清除術3例。兩組患者在手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間及主動脈阻斷時最低食管溫度差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（2.3 兩組患者術前后右心房室徑、右室面積及功能的比較
術后2年兩組患者的RAmla均較術前及術后6個月明顯減小，差異有統計學意義（P<0.05），且TAP組患者的RAmla明顯小于NTAP組患者（P<0.05）；術后2年兩組患者的RAmmd與術前及術后6個月的差異均無統計學意義（P>0.05），但TAP組患者的RAmmd小于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2年TAP組患者的RVD1與術前及術后6個月的差異有統計學意義（P<0.05），但NTAP組患者的RVD1明顯大于其術前及術后6個月，差異有統計學意義（P<0.05），而且術后2年NTAP組患者的RVD1明顯大于TAP患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年兩組患者的RVD2與術前及術后6個月的差異無統計學意義（P>0.05），且組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后2年TAP組患者的RVFAC較術前及術后6個月明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05），但NTAP組患者的RVFAC變化不明顯，差異無統計學意義（P>0.05），同時TAP組患者的RVFAC明顯大于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2年TAP組患者的RVWT明顯小于術前，差異有統計學意義（P<0.05），但與術后6個月的差異無統計學意義（P>0.05），而NTAP組患的RVWT變化不明顯（P>0.05），此外TAP組患者的RVWT要明顯小于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。雖然術后2年兩組患者的3DRVEDV無明顯變化（P>0.05）、組間差異也不明顯（P>0.05），但是兩組患者術后的變化趨勢明顯不同，前者呈降低趨勢，而后者呈增加趨勢 （P<0.05）。術后2年TAP組患者的3DRVESV明顯小于術前，差異有統計學意義（P<0.05），但與術后6個月的差異不明顯（P>0.05），NTAP組患者變化不明顯（P>0.05），此外術后2年TAP組患者的3DRVESV明顯低于NTAP組患者（P<0.05）；術后 2年TAP組患者的RVEF明顯高于術前（P<0.05），但與術后6個月的差異無統計學意義（P>0.05），而NTAP組患者的RVEF明顯低于術前（P<0.05），但與術后6個月的差異無統計學意義（P>0.05），此外術后2年TAP組患者的RVEF明顯高于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年兩組患者的RIMP變化不明顯，此外組間差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
兩組患者手術前后右心房室徑、右心室面積及功能的比較（2.4 兩組患者術前后三尖瓣功能的比較
術后2年TAP組患者的TVAEDD明顯小于術前，差異有統計學意義（P<0.05) ，但較術后6個月增大（P<0.05），NTAP組患者的TVAEDD明顯大于術前，差異有統計學意義（P<0.05），但與術后6個月的變化不明顯（P>0.05），此外術后2年TAP組患者的TVAEDD明顯小于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年TAP組患者的TVAESD較術前無明顯變化（P>0.05），但較術后6個月增大（P<0.05），而NTAP組患者的TVAESD較術前明及術后6個月均增大，差異有統計學意義（P<0.05），此外TAP組患者的TVAESD明顯小于NTAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年兩組患者的PSTVA變化不明顯 （P>0.05），但NTAP組患者的PSTVA明顯低于TAP組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2年兩組患者的TAPSE較術前及術后6個月均無明顯變化（P>0.05），組間差異也無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
兩組患者手術前后三尖瓣功能的比較（2.5 兩組患者手術前后TR程度構成比的比較
術前兩組患者均有三尖瓣瓣環擴張及輕度TR。術后2年TAP組患者的TR程度構成比明顯優于NTAP組患者（P<0.05），TAP組患者12例無TR，5例輕度TR，1例輕中度TR，而NTAP組患者僅7例無TR，7例輕度TR，1例輕中度TR及2例中度TR；術后2年TAP組患者的TR構成比較術前有明顯改善（P<0.05），但與術后6個月相比變化不明顯（P>0.05）；術后2年NTAP組患者的TR構成比明顯惡化（P<0.05），但與術后6個月相比變化不明顯，見表 4。
表4
兩組患者手術前后TR程度構成比的比較[例數（%）]
3 討論
二尖瓣病變患者伴隨的功能性TR是值得臨床醫生關注的問題。功能性TR主要是由于三尖瓣瓣環擴張所致，而后者的產生則因長期壓力超負荷所致的右心室擴張[10]。伴有功能性TR的患者MVR手術早期可能并無明顯相關癥狀，但隨術后時間的推移，其右心室及三尖瓣瓣環可能逐漸增大及擴張，最終出現右心功能不全[11-12]。
對三尖瓣瓣環擴張伴反流的二尖瓣病變患者，如僅處理二尖瓣病變雖然降低了后負荷，但并不能糾正三尖瓣瓣環擴張，也不能減輕前負荷及改善右室功能[13]。美國心臟病學院/美國心臟協會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）與歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology，ESC）一致認為：當患者存在重度TR時應在MVR同時予以糾正 [14]。ACC/AHA也提出： ①若存在三尖瓣瓣環擴張或曾有右心衰病史，那么無論是輕度、中度或是重度TR，左心瓣膜手術患者同期行TAP都將有益；②若患者伴有肺動脈高壓，那么左心瓣膜手術時中度功能性TR也應考慮TAP[15]。ESC也指出，伴有輕度或中度TR且三尖瓣瓣環明顯擴張（>40 mm）的患者，應行TAP [16]。Dreyfus等認為：只要患者術前存在三尖瓣瓣環擴張，無論是否有TR臨床在施行二尖瓣手術時就應考慮同期處理三尖瓣[13]。近年越來越多的研究者開始關注左心瓣膜手術患者伴有的TR，但這些研究主要涉及分析影響TR的因素、生存率、死亡率、手術時機、治療方式、不同治療方式之間的優劣及左心室功能[17-19]。但目前仍缺乏相關的隨機對照臨床研究了解同期行TAP的MVR手術患者術后遠期三尖瓣及右心功能。
我們的研究發現：術后2年TAP組患者的右房室徑、右室面積及功能的變化均優于NTAP組患者，這表現在：TAP組患者的RAmla、RAmmd、RVD1、RVFAC、3DRVESV、TVAEDD、TVAESD均明顯較小，而RVEF、PSTVA則明顯較高，同時3DRVEDV的變化呈降低趨勢，此外術后2年75%的TAP組患者仍無TR的殘留或加重。
既往的觀察已經知道MVR同期處理三尖瓣將有利于這些患者術后右房室徑的縮小[9]。而本研究也發現術后2年TAP組患者的RAmla及RAmmd均明顯小于NTAP組患者，術后2年TAP組患者的RVD1（左室長軸切面）較術前及術后6個月無明顯變化，而NTAP組患者較術前及術后6個月進一步增大，且TAP組患者的RVD1小于NTAP組患者，但兩組患者的心尖四腔心中部切面（RVD2）術后無明顯變化，這一現象支持將RVD1作為評價這些患者術前、術后右心室徑變化的指標可能更為敏感 [3]。
采用超聲心動圖心尖四腔切面測量RVFAC是目前臨床評價右心室收縮功能的較好指標，因為RVFAC與MRI測量的右心室射血分數具有良好的相關性，且操作簡便易行[20]。術后2年TAP組患者的RVFAC較術前及術后6個月均明顯增加，但NTAP組患者的RVFAC變化不明顯，同時TAP組患者的RVFAC明顯大于NTAP組患者，該結果表明三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行TAP確實有利于這些患者術后2年右心室收縮功能的改善。
右心功能的定量評估對于患者病情估價、治療決策、療效和預后判斷均具有十分重要的價值，是心臟疾病中的一項重要指標，但對其研究仍然較少[7]。在心電門控和三維重建基礎上的實時三維超聲心動圖，是目前評價右心室總體收縮功能較為可靠的手段，但因結構和功能上的復雜性，右心室的準確評估仍存在一定困難[21]。我們的研究發現：術后 2年TAP組患者的RVEF則明顯高于術前，而NTAP組患者的RVEF明顯低于術前；此外術后2年TAP組患者的RVEF明顯高于NTAP組患者；該結果進一步支持同期行TAP確有利于這些患者術后2年右心室功能的改善。近年有研究指出RVEDV及RVESV與TR程度密切相關，RVEDV及RVESV越大，則TR越嚴重[22]。我們的結果與上述觀察吻合，術后2年TAP組患者3DRVEDV呈下降趨勢，且3DRVESV明顯減小；而NTAP組患者的3DRVEDV呈升高趨勢，且3DRVESV變化不明顯。
不同于 TR那樣易于受到前、后負荷及右室功能等因素的影響，三尖瓣瓣環擴張程度能更為可靠地提示三尖瓣病理改變，測量亦較為恒定[13, 23]。但至今對于三尖瓣瓣環擴張的認識和測定并不完全一致，目前認為下列情況存在三尖瓣瓣環擴張：（1）胸骨旁短軸切面或心尖四腔切面測量TVAEDD，當TVAEDD/BSA>21 mm/m2時 [4]；②任何一個平面TVAEDD≥40 mm [24-26]；③術中直接測量前隔交界與前后交界連線≥70 mm [13]。
我們的結果顯示：術后2年TAP組患者的TVAEDD較術前明顯縮小，但較術后6個月有增加；NTAP組患者的TVAEDD較術前明顯增加，且明顯大于TAP組患者。而在術后6個月NTAP組患者TVAEDD雖大于TAP組患者，但差異無統計學意義，當時我們推測兩組患者的該指標在術后2年應有明顯的差異[3]。術后2年TAP組患的PSTVA明顯大于NTAP組患者，而術后6個月的觀察并未發現該情況。TAPSE是評價節段右心室收縮功能的重要指標，具有較好的測量重復性[27]。有報道指出MVR術后或冠狀動脈旁路移植術后患者的TAPSE 會有所下降[28-29]。也有研究認為術后患者TAPSE 的下降除與右心室收縮功能相關外還受到左心室收縮功能的影響[30]。但本研究暫未發現術后2年兩組患者的TAPSE有明顯變化，也不存在組間差異，因此認為術后TAPSE評價這些患者的階段性右心室功能可能并不合適。
影響MVR術后功能性TR的逆轉、殘留或加重的因素較多，至今有關方面的了解甚少。肺動脈高壓曾被認為是術后功能性TR的危險因素，但Matsuyama等報道術前無肺動脈高壓的患者中17％出現術后TR加重，而術前肺動脈高壓的患者中僅13%出現術后TR加重[31]。在有不同程度TR的患者中肺動脈壓并沒有明顯的差異，肺動脈壓與TR程度亦無相關關系[5]。我們此前的研究也提示以肺動脈高壓解釋MVR后功能性TR的殘留、加重或出現缺乏可靠的依據[2]。近年已認識到三尖瓣瓣環的擴張可能是導致功能性TR的獨立因素[13, 23]。我們的研究顯示：術后2年TAP組患者TR 程度構成比明顯改善，而NTAP組患者TR程度構成比明顯較術前惡化，該現象充分地表明同期行三尖瓣成形術可以減少MVR術后TR的發生和加重。
患者在MVR術后TR發生、殘留及加重的因素較為復雜，其機理目前仍不完全清楚[2]。已有研究指出：肺動脈高壓、右心室功能、右心室增大及其容量負荷增加，巨大左房、心房顫動、左心室心功能等對術后TR的殘留或加劇均有一定的作用[2, 32-33]。近年臨床已逐漸認識到左心瓣膜手術后TR殘留或加劇的嚴重性，因此以三尖瓣環擴張程度而非TR程度作為同期行TAP的指標在近年的指南中被提出[15-16]。我們的研究也支持三尖瓣瓣環擴張在功能性TR的發生及發展過程中的重要作用。
我們認為：三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行TAP有利于這些患者術后2年三尖瓣及右心室功能的恢復，無疑這對于減少術后遠期患者TR的殘留及加重是有益的。
