巨大冠狀動脈瘤的直徑至少是正常冠狀動脈的4倍以上，是普通冠狀動脈瘤的2～3倍以上。該病在臨床上非常罕見，根據目前臨床報道它的發病率不足0.3%。與普通冠狀動脈瘤一樣，冠狀動脈粥樣硬化是該病的主要發病原因。在該病的患者中，大多數是無癥狀的，而有些患者近期會出現與心臟有關的臨床急癥，遠期會出現血栓并形成栓塞，瘺管并形成破裂。外科矯治是目前該病首選的治療方法，而介入治療未來將會成為該病的重要治療方式。本文就巨大的冠狀動脈瘤診斷、臨床表現和治療等方面進行綜述。
引用本文： 李榮, 李衛國. 巨大冠狀動脈瘤的診治進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(7): 738-741. doi: 10.7507/1007-4848.20160176 復制
巨大冠狀動脈瘤的發病率僅為0.02%～0.20%，在全世界范圍內僅有零星的病例報導[1-2]。該病常見的發病因素包括冠狀動脈粥樣硬化、大動脈炎、先天性心臟病、川崎病和冠狀動脈介入醫源性損傷等[3]。在臨床中，大多數巨大的冠狀動脈瘤患者是無癥狀的，但有些患者會突然出現臨床急癥：如猝死、冠狀動脈瘺形成、心臟壓塞、壓迫周圍組織和充血性心力衰竭等 [4]。該病后遺癥包括血栓形成并栓塞、瘺管形成并破裂，外科矯治是目前治療該疾病首選的治療方法[5-6]。
1 診斷
1.1 定義
冠狀動脈瘤定義為冠狀動脈局部管腔擴張，其直徑是正常直徑的1.3 ～ 2.0倍。在接受冠狀動脈造影檢查的患者中，有0.30% ～ 5.00%被診斷為冠狀動脈瘤[7]。目前，巨大的冠狀動脈瘤普遍接受的定義是擴張冠狀動脈直徑至少是正常冠狀動脈直徑的4倍。
1.2 病因與發病機制
巨大的冠狀動脈瘤的常見原因是動脈粥樣硬化[3]。動脈粥樣硬化性動脈瘤的組織學特征包括動脈內膜和中膜的透明樣變化、脂質沉積、破裂、局灶的鈣化和纖維化、膽固醇結晶、壁內出血和異物巨細胞對動脈粥樣硬化過程的反應[8]。動脈粥樣硬化累及血管中膜，就會廣泛破壞血管肌彈性組織。先天血管壁的缺陷可促進動脈粥樣硬化發展成為動脈瘤。在血管發生動脈粥樣硬化的區域，該處血管的內壁強度及彈性減弱，血管的壓力耐受性降低，隨后導致血管擴張。慢性透壁性的炎癥會進一步加劇動脈粥樣硬化的過程[9]。
其他少見原因包括先天性心臟病、外傷、埃勒斯-當洛斯綜合征、川畸病、馬方綜合征、大動脈、結節性多動脈、梅毒性主動脈、硬皮、系統性紅斑狼瘡、白塞綜合征、纖維肌性發育不良[10]。Keyser等[11]報道過去49年的28例巨大的冠狀動脈瘤（管徑＞50 mm）。其中1例是繼發于大動脈炎，另外的1例要歸因于先天性疾病。在其他26個病例中，患者沒有結締組織病、血管炎、外傷和傳染病史，因此，動脈粥樣硬化是該疾病的主要原因。
近年來，冠狀動脈瘤報道是由于越來越多的冠狀動脈經皮介入治療，包括冠狀動脈血管成形術，經皮腔內斑塊旋切術和支架植入[12]。該治療可能出現動脈瘤的原因包括未愈合的夾層、動脈損傷繼發于高壓球囊擴張、使用過大的球囊或支架、經皮腔內斑塊旋切術和激光血管成形術[13]。有研究[14]報道經皮冠狀動脈血管成形術后動脈瘤發生率是3.90%，經皮腔內斑塊旋切術后動脈瘤發生率是10.00%，激光血管成形術后動脈瘤發生率是3.50% ～ 5.00%。介入治療中，抗增殖藥物洗脫支架通過大幅抑制新內膜的生長從而抑制冠狀動脈血管再狹窄，它們也可以通過延遲冠狀動脈血管再內皮化，內側壁的炎性改變和過敏反應的機制引起冠狀動脈瘤的發生[15]。
冠狀動脈瘤有真性和假性動脈瘤之分。病理學上真性動脈瘤組織有完整的血管壁：內、中、外膜。假性動脈瘤則缺少完整的血管壁，存在損傷血管外膜和(或)血管周圍組織[16]。假性動脈瘤常發生于導管介入治療導致冠狀動脈的外傷或穿孔，自然發生的情況很少見[17]。
1.3 發生部位
巨大的冠狀動脈瘤已經證實可發生于冠狀動脈循環的任何部位，右冠狀動脈比左冠狀動脈更易受累[18]。Keyser等[11]報道的28例巨大的冠狀動脈瘤中，主要出現在右冠狀動脈（89%），其中85.7%發生于右冠狀動脈近端部分。巨大的冠狀動脈瘤破裂造成右心室瘺后會引起明顯的三尖瓣關閉不全[19]。盡管有1例7 cm的左前降間隔支巨大動脈瘤的報道，但是總體來講，發生在左前降支近端巨大的冠狀動脈瘤是非常罕見的[20]。
2 表現
2.1 臨床表現
大多數巨大的冠狀動脈瘤是無癥狀的，但少數患者會突然猝死、形成冠狀動脈瘺、心臟壓塞、壓迫周圍組織或充血性心力衰竭[4]。巨大的冠狀動脈瘤的患者也可能出現上腔靜脈綜合征或縱隔腫瘤，被誤診為心臟腫瘤或胸腺瘤[21]。在其中1個病例報道中，巨大的冠狀動脈瘤會出現左第3肋間舒張中期雜音[22]。在另外的1個病例報道中，在充血性心力衰竭的患者被發現左前降支的巨大冠狀動脈瘤與肺動脈形成瘺管連接[23]。
2.2 影像學表現
許多的顯像技術可以觀察到巨大的冠狀動脈瘤。其中，非侵入性檢查包括超聲心動圖、計算機（X線）斷層攝影術、核磁共振影像學檢查。這些檢查可以檢測出一些巨大的冠狀動脈瘤[24]，同時，巨大的冠狀動脈瘤也可以在胸部X線片上發現[25]。
當然，我們強調該疾病需要冠狀動脈造影檢查。冠狀動脈造影是一種侵入性檢查，其檢查結果可提供動脈瘤的大小、數量、形狀、位置和冠狀動脈粥樣硬化的程度[26]，是診斷巨大冠狀動脈瘤的金標準，可為治療提供方案。
然而有研究認為憑借冠狀動脈造影不能診斷真、假性動脈瘤[27]還需要使用血管內超聲成像來對冠狀動脈進行檢查，血管內超聲成像包括管腔的構成及動脈壁結構在內的冠狀動脈透壁影像[28]。我們可以通過冠狀動脈造影結合血管內超聲來提供詳細的信息以診斷真、假性動脈瘤。
3 治療
外科矯治術是巨大的冠狀動脈瘤首選的治療方法[6]。外科矯治的方法包括動脈瘤結扎、遠端旁路移植術、單獨的冠狀動脈旁路移植術、動脈瘤折疊并利用大隱靜脈修補動脈瘤[29]。這些操作常是血管旁路移植術的一部分[30]。在Keyser等[11]的報道中，28例患者有19例接受手術治療。未接受手術治療的患者其中1例為經皮介入治療，5例接受抗血小板及抗凝的保守藥物治療，僅1例預后良好，其中3例患者未接受任何治療死亡。外科手術需要正中開胸，心肺轉流和心肌再血管化，臨床上一些患者會因外科手術創傷大而拒絕外科治療。
在未行外科矯治手術的病例中，一些學者為減少血栓形成及遠端栓塞風險，支持應用抗血小板及或抗凝治療[31]。該治療在合并川崎病的巨大冠狀動脈瘤患者中有效[32]。在一些患者中應用抗血小板及或抗凝治療后，可不同程度的降低血栓后栓塞的發生率[24]。Banerjee等[33]報道1例巨大的右冠狀動脈瘤且局部充滿血栓的患者經過保守治療（華法林）后獲得成功。
4 預后
臨床上巨大的冠狀動脈瘤的后遺癥主要包括血栓形成并栓塞、瘺管形成并破裂[5]。研究結果發現多數動脈瘤會有血栓發生，動脈瘤處血流速度的減慢及血管內膜的不規則都會促進血栓的發生[34-35]。冠狀動脈血栓的遠端栓塞及血栓蔓延會導致心肌缺血及心肌梗死。有報道表明，合并巨大冠狀動脈瘤患者心肌梗死的發病率很高[36]。Morita等[23] 2011年發表的病例報道顯示，25%患有巨大的冠狀動脈瘤的患者發生了與冠狀動脈瘤相關的瘺。
5 展望
在特定患者的治療中，經皮介入治療可以減少創傷，然而其長期效果并不明確[37]。Bhindi等[38]報道1例左冠狀動脈前降支動脈瘤的漸進擴張患者，通過植入單覆膜支架治療成功。此外，最近有研究報道用藥物洗脫支架來治療該病[39]。隨著介入技術的不斷更新，相信會更多的方法被應用于巨大冠狀動脈瘤的治療。
本文中，我們對巨大冠狀動脈瘤診斷、臨床表現、治療等方面進行回顧及現狀的描述。在回顧中我們發現，目前隨著冠狀動脈的檢查普及，該病的診斷會增多；同時，將來的介入技術及相關材料的發展會極大促進該病的治療。
巨大冠狀動脈瘤的發病率僅為0.02%～0.20%，在全世界范圍內僅有零星的病例報導[1-2]。該病常見的發病因素包括冠狀動脈粥樣硬化、大動脈炎、先天性心臟病、川崎病和冠狀動脈介入醫源性損傷等[3]。在臨床中，大多數巨大的冠狀動脈瘤患者是無癥狀的，但有些患者會突然出現臨床急癥：如猝死、冠狀動脈瘺形成、心臟壓塞、壓迫周圍組織和充血性心力衰竭等 [4]。該病后遺癥包括血栓形成并栓塞、瘺管形成并破裂，外科矯治是目前治療該疾病首選的治療方法[5-6]。
1 診斷
1.1 定義
冠狀動脈瘤定義為冠狀動脈局部管腔擴張，其直徑是正常直徑的1.3 ～ 2.0倍。在接受冠狀動脈造影檢查的患者中，有0.30% ～ 5.00%被診斷為冠狀動脈瘤[7]。目前，巨大的冠狀動脈瘤普遍接受的定義是擴張冠狀動脈直徑至少是正常冠狀動脈直徑的4倍。
1.2 病因與發病機制
巨大的冠狀動脈瘤的常見原因是動脈粥樣硬化[3]。動脈粥樣硬化性動脈瘤的組織學特征包括動脈內膜和中膜的透明樣變化、脂質沉積、破裂、局灶的鈣化和纖維化、膽固醇結晶、壁內出血和異物巨細胞對動脈粥樣硬化過程的反應[8]。動脈粥樣硬化累及血管中膜，就會廣泛破壞血管肌彈性組織。先天血管壁的缺陷可促進動脈粥樣硬化發展成為動脈瘤。在血管發生動脈粥樣硬化的區域，該處血管的內壁強度及彈性減弱，血管的壓力耐受性降低，隨后導致血管擴張。慢性透壁性的炎癥會進一步加劇動脈粥樣硬化的過程[9]。
其他少見原因包括先天性心臟病、外傷、埃勒斯-當洛斯綜合征、川畸病、馬方綜合征、大動脈、結節性多動脈、梅毒性主動脈、硬皮、系統性紅斑狼瘡、白塞綜合征、纖維肌性發育不良[10]。Keyser等[11]報道過去49年的28例巨大的冠狀動脈瘤（管徑＞50 mm）。其中1例是繼發于大動脈炎，另外的1例要歸因于先天性疾病。在其他26個病例中，患者沒有結締組織病、血管炎、外傷和傳染病史，因此，動脈粥樣硬化是該疾病的主要原因。
近年來，冠狀動脈瘤報道是由于越來越多的冠狀動脈經皮介入治療，包括冠狀動脈血管成形術，經皮腔內斑塊旋切術和支架植入[12]。該治療可能出現動脈瘤的原因包括未愈合的夾層、動脈損傷繼發于高壓球囊擴張、使用過大的球囊或支架、經皮腔內斑塊旋切術和激光血管成形術[13]。有研究[14]報道經皮冠狀動脈血管成形術后動脈瘤發生率是3.90%，經皮腔內斑塊旋切術后動脈瘤發生率是10.00%，激光血管成形術后動脈瘤發生率是3.50% ～ 5.00%。介入治療中，抗增殖藥物洗脫支架通過大幅抑制新內膜的生長從而抑制冠狀動脈血管再狹窄，它們也可以通過延遲冠狀動脈血管再內皮化，內側壁的炎性改變和過敏反應的機制引起冠狀動脈瘤的發生[15]。
冠狀動脈瘤有真性和假性動脈瘤之分。病理學上真性動脈瘤組織有完整的血管壁：內、中、外膜。假性動脈瘤則缺少完整的血管壁，存在損傷血管外膜和(或)血管周圍組織[16]。假性動脈瘤常發生于導管介入治療導致冠狀動脈的外傷或穿孔，自然發生的情況很少見[17]。
1.3 發生部位
巨大的冠狀動脈瘤已經證實可發生于冠狀動脈循環的任何部位，右冠狀動脈比左冠狀動脈更易受累[18]。Keyser等[11]報道的28例巨大的冠狀動脈瘤中，主要出現在右冠狀動脈（89%），其中85.7%發生于右冠狀動脈近端部分。巨大的冠狀動脈瘤破裂造成右心室瘺后會引起明顯的三尖瓣關閉不全[19]。盡管有1例7 cm的左前降間隔支巨大動脈瘤的報道，但是總體來講，發生在左前降支近端巨大的冠狀動脈瘤是非常罕見的[20]。
2 表現
2.1 臨床表現
大多數巨大的冠狀動脈瘤是無癥狀的，但少數患者會突然猝死、形成冠狀動脈瘺、心臟壓塞、壓迫周圍組織或充血性心力衰竭[4]。巨大的冠狀動脈瘤的患者也可能出現上腔靜脈綜合征或縱隔腫瘤，被誤診為心臟腫瘤或胸腺瘤[21]。在其中1個病例報道中，巨大的冠狀動脈瘤會出現左第3肋間舒張中期雜音[22]。在另外的1個病例報道中，在充血性心力衰竭的患者被發現左前降支的巨大冠狀動脈瘤與肺動脈形成瘺管連接[23]。
2.2 影像學表現
許多的顯像技術可以觀察到巨大的冠狀動脈瘤。其中，非侵入性檢查包括超聲心動圖、計算機（X線）斷層攝影術、核磁共振影像學檢查。這些檢查可以檢測出一些巨大的冠狀動脈瘤[24]，同時，巨大的冠狀動脈瘤也可以在胸部X線片上發現[25]。
當然，我們強調該疾病需要冠狀動脈造影檢查。冠狀動脈造影是一種侵入性檢查，其檢查結果可提供動脈瘤的大小、數量、形狀、位置和冠狀動脈粥樣硬化的程度[26]，是診斷巨大冠狀動脈瘤的金標準，可為治療提供方案。
然而有研究認為憑借冠狀動脈造影不能診斷真、假性動脈瘤[27]還需要使用血管內超聲成像來對冠狀動脈進行檢查，血管內超聲成像包括管腔的構成及動脈壁結構在內的冠狀動脈透壁影像[28]。我們可以通過冠狀動脈造影結合血管內超聲來提供詳細的信息以診斷真、假性動脈瘤。
3 治療
外科矯治術是巨大的冠狀動脈瘤首選的治療方法[6]。外科矯治的方法包括動脈瘤結扎、遠端旁路移植術、單獨的冠狀動脈旁路移植術、動脈瘤折疊并利用大隱靜脈修補動脈瘤[29]。這些操作常是血管旁路移植術的一部分[30]。在Keyser等[11]的報道中，28例患者有19例接受手術治療。未接受手術治療的患者其中1例為經皮介入治療，5例接受抗血小板及抗凝的保守藥物治療，僅1例預后良好，其中3例患者未接受任何治療死亡。外科手術需要正中開胸，心肺轉流和心肌再血管化，臨床上一些患者會因外科手術創傷大而拒絕外科治療。
在未行外科矯治手術的病例中，一些學者為減少血栓形成及遠端栓塞風險，支持應用抗血小板及或抗凝治療[31]。該治療在合并川崎病的巨大冠狀動脈瘤患者中有效[32]。在一些患者中應用抗血小板及或抗凝治療后，可不同程度的降低血栓后栓塞的發生率[24]。Banerjee等[33]報道1例巨大的右冠狀動脈瘤且局部充滿血栓的患者經過保守治療（華法林）后獲得成功。
4 預后
臨床上巨大的冠狀動脈瘤的后遺癥主要包括血栓形成并栓塞、瘺管形成并破裂[5]。研究結果發現多數動脈瘤會有血栓發生，動脈瘤處血流速度的減慢及血管內膜的不規則都會促進血栓的發生[34-35]。冠狀動脈血栓的遠端栓塞及血栓蔓延會導致心肌缺血及心肌梗死。有報道表明，合并巨大冠狀動脈瘤患者心肌梗死的發病率很高[36]。Morita等[23] 2011年發表的病例報道顯示，25%患有巨大的冠狀動脈瘤的患者發生了與冠狀動脈瘤相關的瘺。
5 展望
在特定患者的治療中，經皮介入治療可以減少創傷，然而其長期效果并不明確[37]。Bhindi等[38]報道1例左冠狀動脈前降支動脈瘤的漸進擴張患者，通過植入單覆膜支架治療成功。此外，最近有研究報道用藥物洗脫支架來治療該病[39]。隨著介入技術的不斷更新，相信會更多的方法被應用于巨大冠狀動脈瘤的治療。
本文中，我們對巨大冠狀動脈瘤診斷、臨床表現、治療等方面進行回顧及現狀的描述。在回顧中我們發現，目前隨著冠狀動脈的檢查普及，該病的診斷會增多；同時，將來的介入技術及相關材料的發展會極大促進該病的治療。