引用本文： 胡睿, 姜兆磊, 劉浩, 張俊文, 鮑春榮, 丁芳寶, 梅舉. 兒童重癥法洛四聯癥行分期手術的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 880-884. doi: 10.7507/1007-4848.20160211 復制
法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF）是紫紺型先天性心臟病中最常見的一種，TOF的手術治療占紫紺型先天性心臟病手術的50%～90%，在所有先天性心臟病手術中占12% [1]。一般將生長發育程度、缺氧程度、肺動脈發育程度、左室發育程度綜合評價作為重癥TOF和輕癥TOF的區分標準，重癥TOF患兒特點是發病年齡小，長期處于慢性缺氧狀態，生長發育較同齡兒童遲緩，體重低，易出現頻繁的急性缺氧發作導致猝死。兒童輕癥TOF可行根治手術，但對于兒童重癥TOF手術方式仍存爭議。現回顧性分析新華醫院2009年1月至2014年12月收治重癥TOF患兒的臨床資料，分析其治療方法與效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組兒童TOF 110例，根據缺氧程度、McGoon比值、左心室容積指數（left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI），將低體重患兒（體重小于5 kg），McGoon比值 < 1.0，LVEDVI < 30 ml/m2歸為重癥TOF組，其余歸為輕癥TOF組。重癥TOF術前組（A1組），患者23例，男14例、女9例，年齡2個月至9歲，平均1.67歲，體重8.8（4.5～23.0）kg；一期術前均出現紫紺，經彩色多普勒超聲心動圖檢查確診。6例（26.1%）的患兒體重 < 5 kg，考慮嚴重營養不良，生長發育遲緩；5例（21.7%）的患兒心臟彩色多普勒超聲提示肺動脈發育不良，McGoon比值 < 1.0；12例（62.6%）提示LVEDVI < 25 ml/m2，其中7例（30.4%）McGoon比值 < 1.2；本組排除合并肺動脈閉鎖等合并其他復雜心內畸形患兒。綜合考慮行根治術風險大，決定行分期手術，擇期行改良肺動脈-鎖骨下動脈連接術（modified Blalock-Taussig，MBTs）18例，急診MBTs術5例，其中右側MBTs 20例，左側MBTs3例。
入院擬行二期手術重癥TOF患兒為A2組，年齡9個月至10歲，平均2.5歲，體重11.2（6～21）kg。入院時均無明顯缺氧發作，活動耐量較前提高，擇期行根治術，與上次手術間隔時間9（6.3～25.3）個月。A1組及A2組術前資料見表 1。
表1
一期MBTs（A1組）和二期根治（A2組）術前臨床資料（輕癥TOF（B組）患者87例，其中男54例、女33例，年齡為5個月至12歲，平均2.2歲，體重11.8（6～42）kg，術前經心臟多普勒彩色超聲確診為TOF，均出現紫紺，其中60例有杵狀指表現，活動或進食后出現心悸、氣促，有缺氧表現，但沒有頻繁發作，肺動脈發育及左室發育達到根治標準，McGoon比值1.87±0.89，LVEDVI（40.0±9.1）ml/m2，入院行一期根治手術。術前進行除常規心臟多普勒超聲外，還進行心電圖、胸部X線片檢查，部分病例行心導管檢查，其中23例發現肺動脈側枝形成。A1組及B組術前資料見表 2。
表2
A1組和B組入院術前資料（1.2 手術方式及術后處理
1.2.1 A1組
A1組均行MBTs姑息術，全組均采用靜脈吸入復合式全身麻醉，留置中心靜脈導管持續監測中心靜脈壓，留置橈動脈或股動脈導管監測動脈壓和持續監測經皮血氧飽和度（SpO2）。選用美國Gore-Tex公司生產的膨體聚四氟乙烯人造血管（PTFE）為連接血管，內徑大小選擇標準：根據體重，10 kg以下選擇4 mm人造血管，10 kg以上選擇5 mm人造血管，術中結扎合并的動脈導管或側枝血管。選擇90度側臥位，常溫非體外循環下進行，手術切口為標準右/左后外側第4肋間切口，作同側鎖骨下動脈與肺動脈間的分流。術后處理：術后復查心臟多普勒超聲，排除PTFE的血栓等并發癥。術后早期抗凝低分子肝素，拔除胸腔引流管后過渡為拜阿司匹林抗凝，根據患兒門診隨訪一般情況及肺動脈發育情況決定再次根治手術時機。
1.2.2 A2組和B組
兩組均行TOF根治術：麻醉同前，全組均在中度低溫體外循環，采用間斷灌注冷晶體心臟停搏液方式使心臟停跳。取仰臥位胸骨正中切口，常規心外探查，結扎前次手術人工血管。根據肺動脈狹窄情況決定切開方式，若行跨肺動脈瓣環縱行切開，范圍可從右心室流出道至左右肺動脈分叉處，避開冠狀動脈及乳頭肌。切開右心房，經卵圓孔放置左心房引流，疏通右心室流出道，探查主動脈騎跨探查，人造滌綸補片縫補室間隔缺損。剪取適當自體心包補片或人工血管，拓寬右心室流出道及肺動脈瓣環至合適寬度。順利撤離體外循環，改良超濾后注射魚精蛋白中和肝素。徹底止血后常規關胸。
1.3 研究方法
比較A1組和A2組動脈血氧飽和度、McGoon比值、LVEDVI的變化。
比較A1組和B組術前動脈血氧飽和度、McGoon比值、LVEDVI等指標，比較A2組和B組根治手術體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后ICU時間、氣管內插管時間、術后病死率。
1.4 統計學分析
符合正態分布數據均采用均值±標準差（
2 結果
A1組23例術后早期無死亡，1例術后1 d內出現吻合口出血，緊急開胸止血后狀態穩定，6例胸腔積液，5例肺部感染，1例術后半年再次出現紫紺加重，經過心臟多普勒超聲檢查提示右側分流管道堵塞，予以再次行對側MBTs術，術后紫紺情況好轉。全組未出現肺動脈狹窄、膈神經損傷、PTFE管道扭曲等并發癥。其余均順利出院。A2組術后住院期間1例早期死亡，死亡原因為肺部感染，痰培養提示鮑曼不動桿菌感染，抗生素治療無效后死亡。術后并發癥包括心包積液5例，胸腔積液6例，腹腔積液5例，低心排血量綜合征3例，肺部感染4例。除2例死亡，其余21例余均順利出院。B組87例，根治術后3例早期死亡，死亡原因為低心排血量綜合征。并發癥包括肺部感染、胸腔積液、心包積液、腹腔積液、低心排血量綜合征、心律失常，除3例早期死亡，其余均順利出院，隨訪無晚期死亡。術中及術后并發癥見表 3。
表3
A組和B組根治手術及術后住院情況[（3 討論
TOF是紫紺型先天性心臟病中最常見的一種。TOF手術占紫紺型先天性心臟病手術50%～90%，在所有先天性心臟病手術中占12% [1-2]。通常將肺動脈發育不良或者左心發育不良的病例歸為重癥TOF，其臨床特點是發病年齡小，長期處于慢性缺氧狀態，生長發育較同齡兒童遲緩，體重低，易出現頻繁的急性缺氧發作引起暈厥甚至猝死[3]。
我中心TOF根治的年齡已經逐年在下降，但重癥TOF的個性化治療方案依然十分強調[4]。我們將入選分期根治的重癥TOF的標準細化為：低體重營養狀況差，頻繁缺氧發作，嚴重的肺動脈發育不良或者左心發育不良，心臟多普勒超聲表現為McGoon比值小于1.0，LVEDVI小于30 ml/m2，另合并肺動脈閉鎖、房室隔缺損或者左冠狀動脈異常起源[5]等復雜先天性畸形也是分期手術標準，但不納入本次研究范圍。A1組入院時均顯著紫紺，活動耐力差，心臟多普勒超聲檢查結果符合重癥TOF標準。經過姑息術后，McGoon比值和左心容積均有了很大的提升，一期MBTs術直接促進肺動脈發育，對于左心室的發育也有間接的促進作用。
TOF的治療關鍵是滿意的手術矯治，但有關最佳手術時機和手術方式，一直存在爭議[6]。有學者[7-9]認為早期的糾正解剖學異常可以達到和姑息手術一樣的改善效果，并且避免了再次手術的風險，縮短了總住院時間并減少了費用。另一些觀點認為[10]，重癥TOF合并肺動脈發育不良或者左心發育不良的，并不具備一期根治條件，行根治術后易出現低心排血量綜合征，滲出量多，術后死亡率甚至達到75%以上，行分期手術治療更加安全可靠。
心臟多普勒彩色超聲提示LVEDVI < 30 ml/m2，表示左心室發育不良，根治手術可能術后會造成不能糾正的低心排血量綜合征，常常是TOF術后的一個重要早期死亡原因。恰當的手術計劃如分期手術治療，可以待左室發育符合根治標準再行根治治療[11-12]。國際上有學者[13]認為雖然LVEDVI低于低限，但只要能夠測量到左心室長徑至少是主動脈瓣到心尖的80%距離，二尖瓣z值不低于正常的2.0～2.5標準差，就可確定左心室能夠提供術后心排血量。故而可以嘗試肺動脈發育好而左心室不太小的患者進行一期根治手術。
再次根治的時機選擇上學者觀點不盡統一，多數認為只要肺動脈發育以及左室發育達到要求即可進行二次根治術[14]。有學者[15]認為二期根治應當在姑息術后1年內進行，因為隨著時間延長，根治術后并發癥的發生幾率可能增加。Godart等[16]報道了78例鎖骨下動脈與肺動脈分流術，發現肺動脈在2個月內增長了55%～86%，總通暢率為90%以上，術后35%產生輕度狹窄，14%產生明顯狹窄，18%產生吻合狹窄，19%產生肺動脈扭曲，結論是肺動脈樹發育生長與隨訪時間無明顯關系。由此推斷最佳的根治時間應當不能超過1年，最好能夠在姑息手術后半年左右完成。納入A2組病例根治間隔中位時間為9（6.3～25.3）個月，其中間隔時間介于6個月至1年的為16例，而間隔時間長于1年的有7例，1例因為人工管道堵塞，行對側的MBTs術，延遲了半年的根治時間，其余6例均因為家庭情況推遲了根治時間，其中包括經濟原因或其他社會原因。我們認為雖然最初的分流管道能夠促進肺動脈發育，但隨著時間延長和患兒生長發育，人工管道直徑不能夠滿足氧需，可能造成紫紺的再次加重，間接導致了血液黏度升高，人工血管的堵塞風險增大。綜合考慮一期姑息手術療效，合理盡早實行二期根治手術非常必要[17]。
本研究中，A2組和B組病例術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、氣管插管總時間差異無統計學意義，術后重癥監護室觀察時間、總住院時間、早期死亡率，兩組間亦無明顯差異，出院前復查心臟多普勒彩色超聲，A2組McGoon比值為2.25±0.84，LVEDVI（40.5±16.7）ml/m2，B組復查McGoon比值為2.44±1.27，LVEDVI（45.0±9.2）ml/m2。表明重癥TOF患兒二期根治術的近期療效與一期根治術基本是相同的。遠期的生存率需要后期隨訪追蹤，目前文獻資料來看，分期手術的遠期效果值得肯定[18-19]。
綜上，重癥TOF患兒不滿足行一期根治手術標準時，行分期手術治療效果可靠。已行姑息手術的重癥TOF的二期根治手術能夠達到與一期根治同樣的臨床療效。
法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF）是紫紺型先天性心臟病中最常見的一種，TOF的手術治療占紫紺型先天性心臟病手術的50%～90%，在所有先天性心臟病手術中占12% [1]。一般將生長發育程度、缺氧程度、肺動脈發育程度、左室發育程度綜合評價作為重癥TOF和輕癥TOF的區分標準，重癥TOF患兒特點是發病年齡小，長期處于慢性缺氧狀態，生長發育較同齡兒童遲緩，體重低，易出現頻繁的急性缺氧發作導致猝死。兒童輕癥TOF可行根治手術，但對于兒童重癥TOF手術方式仍存爭議。現回顧性分析新華醫院2009年1月至2014年12月收治重癥TOF患兒的臨床資料，分析其治療方法與效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組兒童TOF 110例，根據缺氧程度、McGoon比值、左心室容積指數（left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI），將低體重患兒（體重小于5 kg），McGoon比值 < 1.0，LVEDVI < 30 ml/m2歸為重癥TOF組，其余歸為輕癥TOF組。重癥TOF術前組（A1組），患者23例，男14例、女9例，年齡2個月至9歲，平均1.67歲，體重8.8（4.5～23.0）kg；一期術前均出現紫紺，經彩色多普勒超聲心動圖檢查確診。6例（26.1%）的患兒體重 < 5 kg，考慮嚴重營養不良，生長發育遲緩；5例（21.7%）的患兒心臟彩色多普勒超聲提示肺動脈發育不良，McGoon比值 < 1.0；12例（62.6%）提示LVEDVI < 25 ml/m2，其中7例（30.4%）McGoon比值 < 1.2；本組排除合并肺動脈閉鎖等合并其他復雜心內畸形患兒。綜合考慮行根治術風險大，決定行分期手術，擇期行改良肺動脈-鎖骨下動脈連接術（modified Blalock-Taussig，MBTs）18例，急診MBTs術5例，其中右側MBTs 20例，左側MBTs3例。
入院擬行二期手術重癥TOF患兒為A2組，年齡9個月至10歲，平均2.5歲，體重11.2（6～21）kg。入院時均無明顯缺氧發作，活動耐量較前提高，擇期行根治術，與上次手術間隔時間9（6.3～25.3）個月。A1組及A2組術前資料見表 1。
表1
一期MBTs（A1組）和二期根治（A2組）術前臨床資料（輕癥TOF（B組）患者87例，其中男54例、女33例，年齡為5個月至12歲，平均2.2歲，體重11.8（6～42）kg，術前經心臟多普勒彩色超聲確診為TOF，均出現紫紺，其中60例有杵狀指表現，活動或進食后出現心悸、氣促，有缺氧表現，但沒有頻繁發作，肺動脈發育及左室發育達到根治標準，McGoon比值1.87±0.89，LVEDVI（40.0±9.1）ml/m2，入院行一期根治手術。術前進行除常規心臟多普勒超聲外，還進行心電圖、胸部X線片檢查，部分病例行心導管檢查，其中23例發現肺動脈側枝形成。A1組及B組術前資料見表 2。
表2
A1組和B組入院術前資料（1.2 手術方式及術后處理
1.2.1 A1組
A1組均行MBTs姑息術，全組均采用靜脈吸入復合式全身麻醉，留置中心靜脈導管持續監測中心靜脈壓，留置橈動脈或股動脈導管監測動脈壓和持續監測經皮血氧飽和度（SpO2）。選用美國Gore-Tex公司生產的膨體聚四氟乙烯人造血管（PTFE）為連接血管，內徑大小選擇標準：根據體重，10 kg以下選擇4 mm人造血管，10 kg以上選擇5 mm人造血管，術中結扎合并的動脈導管或側枝血管。選擇90度側臥位，常溫非體外循環下進行，手術切口為標準右/左后外側第4肋間切口，作同側鎖骨下動脈與肺動脈間的分流。術后處理：術后復查心臟多普勒超聲，排除PTFE的血栓等并發癥。術后早期抗凝低分子肝素，拔除胸腔引流管后過渡為拜阿司匹林抗凝，根據患兒門診隨訪一般情況及肺動脈發育情況決定再次根治手術時機。
1.2.2 A2組和B組
兩組均行TOF根治術：麻醉同前，全組均在中度低溫體外循環，采用間斷灌注冷晶體心臟停搏液方式使心臟停跳。取仰臥位胸骨正中切口，常規心外探查，結扎前次手術人工血管。根據肺動脈狹窄情況決定切開方式，若行跨肺動脈瓣環縱行切開，范圍可從右心室流出道至左右肺動脈分叉處，避開冠狀動脈及乳頭肌。切開右心房，經卵圓孔放置左心房引流，疏通右心室流出道，探查主動脈騎跨探查，人造滌綸補片縫補室間隔缺損。剪取適當自體心包補片或人工血管，拓寬右心室流出道及肺動脈瓣環至合適寬度。順利撤離體外循環，改良超濾后注射魚精蛋白中和肝素。徹底止血后常規關胸。
1.3 研究方法
比較A1組和A2組動脈血氧飽和度、McGoon比值、LVEDVI的變化。
比較A1組和B組術前動脈血氧飽和度、McGoon比值、LVEDVI等指標，比較A2組和B組根治手術體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后ICU時間、氣管內插管時間、術后病死率。
1.4 統計學分析
符合正態分布數據均采用均值±標準差（
2 結果
A1組23例術后早期無死亡，1例術后1 d內出現吻合口出血，緊急開胸止血后狀態穩定，6例胸腔積液，5例肺部感染，1例術后半年再次出現紫紺加重，經過心臟多普勒超聲檢查提示右側分流管道堵塞，予以再次行對側MBTs術，術后紫紺情況好轉。全組未出現肺動脈狹窄、膈神經損傷、PTFE管道扭曲等并發癥。其余均順利出院。A2組術后住院期間1例早期死亡，死亡原因為肺部感染，痰培養提示鮑曼不動桿菌感染，抗生素治療無效后死亡。術后并發癥包括心包積液5例，胸腔積液6例，腹腔積液5例，低心排血量綜合征3例，肺部感染4例。除2例死亡，其余21例余均順利出院。B組87例，根治術后3例早期死亡，死亡原因為低心排血量綜合征。并發癥包括肺部感染、胸腔積液、心包積液、腹腔積液、低心排血量綜合征、心律失常，除3例早期死亡，其余均順利出院，隨訪無晚期死亡。術中及術后并發癥見表 3。
表3
A組和B組根治手術及術后住院情況[（3 討論
TOF是紫紺型先天性心臟病中最常見的一種。TOF手術占紫紺型先天性心臟病手術50%～90%，在所有先天性心臟病手術中占12% [1-2]。通常將肺動脈發育不良或者左心發育不良的病例歸為重癥TOF，其臨床特點是發病年齡小，長期處于慢性缺氧狀態，生長發育較同齡兒童遲緩，體重低，易出現頻繁的急性缺氧發作引起暈厥甚至猝死[3]。
我中心TOF根治的年齡已經逐年在下降，但重癥TOF的個性化治療方案依然十分強調[4]。我們將入選分期根治的重癥TOF的標準細化為：低體重營養狀況差，頻繁缺氧發作，嚴重的肺動脈發育不良或者左心發育不良，心臟多普勒超聲表現為McGoon比值小于1.0，LVEDVI小于30 ml/m2，另合并肺動脈閉鎖、房室隔缺損或者左冠狀動脈異常起源[5]等復雜先天性畸形也是分期手術標準，但不納入本次研究范圍。A1組入院時均顯著紫紺，活動耐力差，心臟多普勒超聲檢查結果符合重癥TOF標準。經過姑息術后，McGoon比值和左心容積均有了很大的提升，一期MBTs術直接促進肺動脈發育，對于左心室的發育也有間接的促進作用。
TOF的治療關鍵是滿意的手術矯治，但有關最佳手術時機和手術方式，一直存在爭議[6]。有學者[7-9]認為早期的糾正解剖學異常可以達到和姑息手術一樣的改善效果，并且避免了再次手術的風險，縮短了總住院時間并減少了費用。另一些觀點認為[10]，重癥TOF合并肺動脈發育不良或者左心發育不良的，并不具備一期根治條件，行根治術后易出現低心排血量綜合征，滲出量多，術后死亡率甚至達到75%以上，行分期手術治療更加安全可靠。
心臟多普勒彩色超聲提示LVEDVI < 30 ml/m2，表示左心室發育不良，根治手術可能術后會造成不能糾正的低心排血量綜合征，常常是TOF術后的一個重要早期死亡原因。恰當的手術計劃如分期手術治療，可以待左室發育符合根治標準再行根治治療[11-12]。國際上有學者[13]認為雖然LVEDVI低于低限，但只要能夠測量到左心室長徑至少是主動脈瓣到心尖的80%距離，二尖瓣z值不低于正常的2.0～2.5標準差，就可確定左心室能夠提供術后心排血量。故而可以嘗試肺動脈發育好而左心室不太小的患者進行一期根治手術。
再次根治的時機選擇上學者觀點不盡統一，多數認為只要肺動脈發育以及左室發育達到要求即可進行二次根治術[14]。有學者[15]認為二期根治應當在姑息術后1年內進行，因為隨著時間延長，根治術后并發癥的發生幾率可能增加。Godart等[16]報道了78例鎖骨下動脈與肺動脈分流術，發現肺動脈在2個月內增長了55%～86%，總通暢率為90%以上，術后35%產生輕度狹窄，14%產生明顯狹窄，18%產生吻合狹窄，19%產生肺動脈扭曲，結論是肺動脈樹發育生長與隨訪時間無明顯關系。由此推斷最佳的根治時間應當不能超過1年，最好能夠在姑息手術后半年左右完成。納入A2組病例根治間隔中位時間為9（6.3～25.3）個月，其中間隔時間介于6個月至1年的為16例，而間隔時間長于1年的有7例，1例因為人工管道堵塞，行對側的MBTs術，延遲了半年的根治時間，其余6例均因為家庭情況推遲了根治時間，其中包括經濟原因或其他社會原因。我們認為雖然最初的分流管道能夠促進肺動脈發育，但隨著時間延長和患兒生長發育，人工管道直徑不能夠滿足氧需，可能造成紫紺的再次加重，間接導致了血液黏度升高，人工血管的堵塞風險增大。綜合考慮一期姑息手術療效，合理盡早實行二期根治手術非常必要[17]。
本研究中，A2組和B組病例術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、氣管插管總時間差異無統計學意義，術后重癥監護室觀察時間、總住院時間、早期死亡率，兩組間亦無明顯差異，出院前復查心臟多普勒彩色超聲，A2組McGoon比值為2.25±0.84，LVEDVI（40.5±16.7）ml/m2，B組復查McGoon比值為2.44±1.27，LVEDVI（45.0±9.2）ml/m2。表明重癥TOF患兒二期根治術的近期療效與一期根治術基本是相同的。遠期的生存率需要后期隨訪追蹤，目前文獻資料來看，分期手術的遠期效果值得肯定[18-19]。
綜上，重癥TOF患兒不滿足行一期根治手術標準時，行分期手術治療效果可靠。已行姑息手術的重癥TOF的二期根治手術能夠達到與一期根治同樣的臨床療效。
