引用本文： 王書豐, 寧曄, 趙學維. 經鼻胸膜腔灌洗治療肺葉切除術后支氣管胸膜瘺的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 898-900. doi: 10.7507/1007-4848.20160215 復制
術后支氣管胸膜瘺是肺切除術后嚴重并發癥之一，據報道其發生率為1.5%～28.0%，死亡率達18%～50% [1-4]。在近10年里支氣管胸膜瘺的發生率大大下降，全肺切除術后發生率為4%～20%，肺葉切除術后發生率 < 1% [5-7]。預防已知的相關風險因素能夠在一定程度上避免支氣管胸膜瘺的發生，如支氣管殘端腫瘤殘留、支氣管殘端過長、糖尿病、類固醇激素使用、新輔助放化療、感染等。支氣管胸膜瘺的最常見死因是肺部炎癥，膿液通過瘺管進入正常肺組織使肺炎不斷加重，其次常見死因為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[8-9]。明確支氣管胸膜瘺診斷后，病情管理對于降低死亡率至關重要。資料顯示其死亡率從25%～71%不等，患者主要死于吸入性肺炎。鑒于許多患者術后的臨床情況，首先應考慮保守治療，內鏡治療可用于封閉瘺口，如使用纖維蛋白膠、脫水人類松質骨和硬化劑，但對于治療直徑 > 5 mm的支氣管胸膜瘺，目前沒有任何一種方法有較高的成功率[10-13]。對于治療肺葉切除術后支氣管胸膜瘺，我們總結了使用經鼻胸膜腔灌洗方法的經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
上海長征醫院2000~2013年間20例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者為研究對象，其中男12例、女8例，平均年齡（67.7±8.7）歲，其瘺口直徑均大于5（10.8±3.2）mm。術后患者出現發熱、皮下氣腫、頑固性咳嗽、咳出胸水樣液體等臨床表現，經胸部CT檢查發現液氣平，支氣管鏡檢查發現瘺口明確診斷。其中10例患者行經鼻胸膜腔灌洗治療（ENBL組），另外10例患者行胸膜腔引流的傳統方法治療（TDT組）。
1.2 置管技術
ENBL組患者不用靜脈鎮靜，術中患者保持清醒，自主通氣，用2%利多卡因局部麻醉后使用纖維支氣管鏡將導絲置入瘺口內，通過導絲的引導置入3 mm ENBL管，管的另一端從鼻孔中拖出（圖 1），同時置入一根胸腔引流管于胸膜腔內排水。每天用1 500 ml生理鹽水沖洗，從ENBL管注入，從胸腔引流管排出，每周行纖維氣管鏡檢查觀察瘺口情況，根據排水情況調整灌洗的數量。
圖1
纖維支氣管鏡下置入ENBL管??圖 2纖維支氣管鏡下見瘺口已閉合
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。所有計量資料均采用均數±標準差（
2 結果
共有20例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者入組，瘺口直徑均大于5（10.8±3.2）mm。兩組平均年齡分別為（65.6±6.6）歲和（69.1±7.4）歲（p=0.191），瘺口直徑分別為（10.4±3.6）mm和（11.2±2.9）mm（p=0.265），支氣管胸膜瘺發生時間分別為術后（7.1±2.6）d和（5.6±2.4）d（p=0.084）。兩組臨床資料差異無統計學意義（P > 0.05）。全組20例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者均完全恢復，兩組患者的住院時間分別為（49.7±9.6）d和（68.3±9.8）d（P < 0.001）, 瘺口封閉時間分別為（43.7±9.7）d和（62.6±8.8）d（P < 0.001，表 1）。瘺口閉合良好（圖 2）。術后均隨訪6（19.6±17.1）個月，兩組支氣管胸膜瘺患者痊愈后均未行再次治療。
表1
兩組臨床資料比較（3 討論
支氣管胸膜瘺仍然是肺部手術后的一個嚴重并發癥，死亡率較高。支氣管胸膜瘺在全肺切除特別是右全肺切除術后發生率高，在肺葉切除術后很少發生，通常發生在有高危因素的患者。一旦支氣管胸膜瘺診斷明確，應早期治療以避免死亡。支氣管鏡下可使用不同種類的支架或生物膠封堵瘺口[14-19]。外科手術通過肌肉或大網膜轉位封閉瘺口和消滅膿腔，還可進一步行全肺切除術[20]。有文獻報道稱肺葉切除術后支氣管胸膜瘺保守治療易于自發性愈合[21]。但目前缺少對不同治療方案的隨機研究，幾乎所有的報道均是個案報道，這些因素阻礙了明確結論的建立。
支氣管鏡封堵和外科手術均有立即封閉瘺口的潛在優勢，盡管失敗的可能性也很大，而且這些均是侵入性技術。在我們的研究資料中，20例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者瘺口直徑均大于5 mm，用支氣管鏡將支氣管胸膜瘺定位后，置入1根3 mm ENBL管進瘺口中，另一端拖出鼻孔，沖洗液通過胸腔引流管排出，患者每周行纖維支氣管鏡檢查，觀察灌洗效果，調整ENBL管到合適位置。肺組織復張后，胸腔引泫管可拔除，灌洗液體可以從ENBL管流出。當支氣管鏡顯示瘺口幾乎封閉時，ENBL管可以拔除，瘺口的自發封閉易于實現。
我們的研究發現，這種新方法縮短了患者住院時間，加速了自發瘺口封閉的進程。充足的灌洗支氣管胸膜瘺為瘺口的自發封閉提供一個適宜的環境。更多更快的刺激肉芽組織增生能使瘺口閉合。許多文獻表明，直徑大于5 mm的支氣管胸膜瘺難以愈合，而且不適合使用支架或生物膠，因為這些方法容易導致不愈合。我們采用的新治療方法，被證明是一種有效的、安全的和少侵入性的方法。雖然它可能造成一些不良的影響，例如咳嗽、惡心和咽痛，但患者均能接受。只有1例患者不能耐受ENBL，在置管3 d后拔除，但3 d的灌洗同樣使胸膜腔有充分清潔的環境，患者最終完全康復。這項技術還可避免因再次手術或異物植入造成的肺功能損害。
經鼻胸膜腔灌洗作為支氣管胸膜瘺患者的新治療方法，特別是對于直徑大于5 mm的支氣管胸膜瘺患者同樣有效，而且更加安全和減少侵入性。這種方法可能提供了瘺口自發封閉的適宜環境，加快了愈合進程，降低了死亡率，縮短了住院時間。
術后支氣管胸膜瘺是肺切除術后嚴重并發癥之一，據報道其發生率為1.5%～28.0%，死亡率達18%～50% [1-4]。在近10年里支氣管胸膜瘺的發生率大大下降，全肺切除術后發生率為4%～20%，肺葉切除術后發生率 < 1% [5-7]。預防已知的相關風險因素能夠在一定程度上避免支氣管胸膜瘺的發生，如支氣管殘端腫瘤殘留、支氣管殘端過長、糖尿病、類固醇激素使用、新輔助放化療、感染等。支氣管胸膜瘺的最常見死因是肺部炎癥，膿液通過瘺管進入正常肺組織使肺炎不斷加重，其次常見死因為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[8-9]。明確支氣管胸膜瘺診斷后，病情管理對于降低死亡率至關重要。資料顯示其死亡率從25%～71%不等，患者主要死于吸入性肺炎。鑒于許多患者術后的臨床情況，首先應考慮保守治療，內鏡治療可用于封閉瘺口，如使用纖維蛋白膠、脫水人類松質骨和硬化劑，但對于治療直徑 > 5 mm的支氣管胸膜瘺，目前沒有任何一種方法有較高的成功率[10-13]。對于治療肺葉切除術后支氣管胸膜瘺，我們總結了使用經鼻胸膜腔灌洗方法的經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
上海長征醫院2000~2013年間20例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者為研究對象，其中男12例、女8例，平均年齡（67.7±8.7）歲，其瘺口直徑均大于5（10.8±3.2）mm。術后患者出現發熱、皮下氣腫、頑固性咳嗽、咳出胸水樣液體等臨床表現，經胸部CT檢查發現液氣平，支氣管鏡檢查發現瘺口明確診斷。其中10例患者行經鼻胸膜腔灌洗治療（ENBL組），另外10例患者行胸膜腔引流的傳統方法治療（TDT組）。
1.2 置管技術
ENBL組患者不用靜脈鎮靜，術中患者保持清醒，自主通氣，用2%利多卡因局部麻醉后使用纖維支氣管鏡將導絲置入瘺口內，通過導絲的引導置入3 mm ENBL管，管的另一端從鼻孔中拖出（圖 1），同時置入一根胸腔引流管于胸膜腔內排水。每天用1 500 ml生理鹽水沖洗，從ENBL管注入，從胸腔引流管排出，每周行纖維氣管鏡檢查觀察瘺口情況，根據排水情況調整灌洗的數量。
圖1
纖維支氣管鏡下置入ENBL管??圖 2纖維支氣管鏡下見瘺口已閉合
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。所有計量資料均采用均數±標準差（
2 結果
共有20例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者入組，瘺口直徑均大于5（10.8±3.2）mm。兩組平均年齡分別為（65.6±6.6）歲和（69.1±7.4）歲（p=0.191），瘺口直徑分別為（10.4±3.6）mm和（11.2±2.9）mm（p=0.265），支氣管胸膜瘺發生時間分別為術后（7.1±2.6）d和（5.6±2.4）d（p=0.084）。兩組臨床資料差異無統計學意義（P > 0.05）。全組20例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者均完全恢復，兩組患者的住院時間分別為（49.7±9.6）d和（68.3±9.8）d（P < 0.001）, 瘺口封閉時間分別為（43.7±9.7）d和（62.6±8.8）d（P < 0.001，表 1）。瘺口閉合良好（圖 2）。術后均隨訪6（19.6±17.1）個月，兩組支氣管胸膜瘺患者痊愈后均未行再次治療。
表1
兩組臨床資料比較（3 討論
支氣管胸膜瘺仍然是肺部手術后的一個嚴重并發癥，死亡率較高。支氣管胸膜瘺在全肺切除特別是右全肺切除術后發生率高，在肺葉切除術后很少發生，通常發生在有高危因素的患者。一旦支氣管胸膜瘺診斷明確，應早期治療以避免死亡。支氣管鏡下可使用不同種類的支架或生物膠封堵瘺口[14-19]。外科手術通過肌肉或大網膜轉位封閉瘺口和消滅膿腔，還可進一步行全肺切除術[20]。有文獻報道稱肺葉切除術后支氣管胸膜瘺保守治療易于自發性愈合[21]。但目前缺少對不同治療方案的隨機研究，幾乎所有的報道均是個案報道，這些因素阻礙了明確結論的建立。
支氣管鏡封堵和外科手術均有立即封閉瘺口的潛在優勢，盡管失敗的可能性也很大，而且這些均是侵入性技術。在我們的研究資料中，20例肺葉切除術后支氣管胸膜瘺患者瘺口直徑均大于5 mm，用支氣管鏡將支氣管胸膜瘺定位后，置入1根3 mm ENBL管進瘺口中，另一端拖出鼻孔，沖洗液通過胸腔引流管排出，患者每周行纖維支氣管鏡檢查，觀察灌洗效果，調整ENBL管到合適位置。肺組織復張后，胸腔引泫管可拔除，灌洗液體可以從ENBL管流出。當支氣管鏡顯示瘺口幾乎封閉時，ENBL管可以拔除，瘺口的自發封閉易于實現。
我們的研究發現，這種新方法縮短了患者住院時間，加速了自發瘺口封閉的進程。充足的灌洗支氣管胸膜瘺為瘺口的自發封閉提供一個適宜的環境。更多更快的刺激肉芽組織增生能使瘺口閉合。許多文獻表明，直徑大于5 mm的支氣管胸膜瘺難以愈合，而且不適合使用支架或生物膠，因為這些方法容易導致不愈合。我們采用的新治療方法，被證明是一種有效的、安全的和少侵入性的方法。雖然它可能造成一些不良的影響，例如咳嗽、惡心和咽痛，但患者均能接受。只有1例患者不能耐受ENBL，在置管3 d后拔除，但3 d的灌洗同樣使胸膜腔有充分清潔的環境，患者最終完全康復。這項技術還可避免因再次手術或異物植入造成的肺功能損害。
經鼻胸膜腔灌洗作為支氣管胸膜瘺患者的新治療方法，特別是對于直徑大于5 mm的支氣管胸膜瘺患者同樣有效，而且更加安全和減少侵入性。這種方法可能提供了瘺口自發封閉的適宜環境，加快了愈合進程，降低了死亡率，縮短了住院時間。
