引用本文： 譚雄, 賴應龍, 李金潔, 趙永生, 何光杰, 費俊杰, 譚何易, 楊紹福. 臭氧治療開胸術后胸腔感染的療效評估. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(9): 931-933. doi: 10.7507/1007-4848.20160222 復制
食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥術后出現消化道瘺致胸腔感染是胸外科術后并發癥，對其處理也是非常棘手，病死率也高[1]。我院胸外科2012年1月至2014年6月行食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥手術1 670例中因消化道瘺出現胸腔感染42例，食管癌31例、賁門癌10例、賁門失弛緩癥1例，因消化道瘺致住院費用增高甚至呼吸衰竭、膿毒血癥、多器官功能衰竭死亡等，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥手術分別為1 358例、303例、9例。食管癌、賁門癌手術方式經左胸后外側切口，采用端側機械吻合，賁門失弛緩癥手術方式為肌層切開。將2013年12月31日以前出現消化道瘺致胸腔感染的患者作為常規治療組，以后出現消化道瘺致胸腔感染的作為常規+臭氧治療組。納入標準：術后出現高熱、呼吸困難、引流液渾濁，經消化道造影或口服美籃確診為消化道瘺[2]。排除標準：術后出現感染性休克、多器官功能衰竭。共42例患者入選，其中常規治療組28例，食管癌20例、賁門癌8例；常規+臭氧治療組14例，食管癌11例、賁門癌2例、賁門失馳緩癥1例。常規治療組中男22例、女6例，年齡54～78（63.5±6.8）歲；常規+臭氧治療組男11例、女3例，年齡39～74（64.7±9.1）歲。
1.2 治療方法
常規治療組行胸腔閉式引流、抗感染、營養支持治療。常規+臭氧治療組在常規治療的基礎上取濃度為40 μg∕ml的臭氧40～120 ml [3]由（德國赫爾曼Medozon臭氧治療儀）產生，緩慢注入并夾閉引流管半小時后再次開放引流管，每天注入1次，連續1周。
1.3 療效評價
根據治療后患者的體征、實驗室檢查結果，將治療效果分為治愈、好轉、無效。其中治愈是指患者體溫、外周血白細胞計數恢復正常，引流液量少，顏色變為淡黃色，胸部CT顯示胸腔膿液吸收、肺完全復張。好轉是指患者體溫、外周血白細胞計數有所下降，引流液的量明顯減少，顏色變化不明顯，胸部CT顯示胸腔膿液部分吸收、肺部分復張。無效是指患者體溫、外周血白細胞計數、引流液的量及顏色在治療后沒有變化甚至加重或死亡。
1.4 統計學分析
對所有數據采用SPSS 13 for Window統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
42例患者胸腔積液培養陽性菌株及構成比見表 1。其中常規治療組1例患者先后檢出銅綠假單胞菌、草綠色鏈球菌、厭氧革蘭陽性球菌三種陽性菌株；常規治療+臭氧的1例患者先后檢出鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌兩種陽性菌株，可能與住院時間長、交叉感染、長期使用抗生素致菌群失調等有關。
表1
兩組患者臨床資料比較
表2
兩組患者臨床臨床效果比較[例（%）]
42例患者的一般資料情況、療效情況、住院時間、住院費用等臨床資料見表 1。
28例患者常規行胸腔閉式引流、抗感染、營養支持治療，8例患者體溫、外周血白細胞計數恢復正常，引流液量少，顏色變為淡黃色，胸部CT顯示胸腔膿液吸收、肺完全復張；9例患者體溫、外周血白細胞計數有所下降，引流液的量明顯減少，顏色變化不明顯，胸部CT顯示胸腔膿液部分吸收、肺部分復張；
8例患者體溫、外周血白細胞計數、引流液的量及顏色在治療后沒有變化；1例患者因胸腔、肺部感染加重致呼吸衰竭，再次行氣管插管呼吸機輔助呼吸，但撤離呼吸機困難，家屬因家庭經濟原因，放棄進一步治療；1例因膿毒血癥死亡；1例因多器官功能衰竭死亡，病死率為10.71%（3/28）。余14例患者在CT引導下行穿刺抽液置管、臭氧灌注、抗感染、營養支持治療，其中10例患者體溫、外周血白細胞計數恢復正常，引流液的量少，顏色變為淡黃色，胸部CT顯示胸腔膿液吸收、肺完全復張；3例患者體溫、外周血白細胞計數有所下降，引流液的量明顯減少，顏色變化不明顯，胸部CT顯示胸腔膿液部分吸收、肺部分復張；1例反復出現體溫、外周血白細胞計數、引流液的量及顏色在治療后沒有變化。常規治療+臭氧組療效明顯優于常規治療組，差異有統計學意義（P < 0.01）。
在CT引導下行穿刺抽液置管、臭氧灌注、抗感染、營養支持治療的患者在平均住院時間、住院費用、死亡率上明顯低或短于常規治療組，差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
消化道瘺是食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥手術后致胸腔感染的最嚴重并發癥，國內外報道的消化道瘺發生率各不相同，大致為2.6%～12.6% [4-5]。我院近兩年半消化道瘺發生率為2.5%，比平均水平偏低。我們認為其發生率低的原因可能與下列因素有關：（1）手術者精湛的外科技術及操作風格；（2）充分游離胃至幽門，避免了吻合口處于有張力狀態；（3）術中盡可能避免過長游離食管，保護食管吻合口端的血液供應[6]；（4）吻合口區域避免電刀燒灼，減少熱量傳導所致的損傷；（5）嚴格按照器械吻合的操作規程以及選擇有血供的胃端側進行吻合。
據研究報道[7-9]，臭氧具有①增加紅細胞代謝，改善微循環的作用；②激活紅細胞的抗氧化和清除氧自由基的能力；③產生多種細胞因子來激活和調節免疫系統。因臭氧具有強力的氧化性能，可作為一種高效、快速、廣譜的殺菌劑。殺菌機制是以其氧化作用破壞微生物的結構，如與細菌細胞壁脂類雙鍵起反應，作用于脂多糖和蛋白質，改變細胞膜的通透性，還能作用于細胞核內的嘌呤、嘧啶物質，破壞細胞核DNA的合成[10]。所以臭氧能在短時間內殺滅銅綠假單胞菌、草綠色鏈球菌、厭氧革蘭陽性球菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌[11-12]、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等多種微生物。臭氧為氣體，在膿腔內的彌撒速度非常快，能快速到達膿腔的每一個角落，又易溶于水，溶解度為氧氣的13倍，溶于水后具有更強的殺菌能力。其殺菌能力及速度還與臭氧的濃度有關，有研究表明[13-14]濃度為0.3 mg/L是臭氧殺死細菌系列體的閾值，濃度為1.5 mg/L是真菌的閾值，濃度為2.2 mg/L是細菌芽胞的閾值，濃度為4.0 mg/L是肝炎病毒的閾值。臭氧與膿腔面接觸能通過一系列反應產生活性氧和氧自由基，而氧自由基是一種極性十分強的基團，需要奪取一個電子達到自身的穩定，細菌可以很完美地提供自由基電子，從而改變細胞膜中不飽和脂肪酸的結構，為自由呼吸的正常機體細胞創造良好的修復與再生環境[15]，促進膿腔的吸收和肉芽組織生長[16]。若CT下見患者胸腔有較多的分隔，可往胸腔內注射尿激酶使其分隔溶解，避免因長期纖維蛋白附著機化形成纖維板。纖溶治療有利于臭氧的彌撒、膿液的引流，充分發揮臭氧的殺菌、消毒、作用，促進膿腔吸收，促進肺復張，改善肺功能，從而減少持續的感染和蛋白的丟失。臭氧在治療感染創面方面的報道較多，而用于消化道瘺所致胸腔感染方面的報道極少。本組14例患者均在確診消化道瘺后，在CT引導下行經皮穿刺抽液置管、臭氧灌注、抗感染、營養支持等治療，其中1例出現體溫、外周血白細胞計數、引流液的量及顏色在治療后沒有變化，余均治愈。
食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥手術后因消化道瘺致胸腔感染的治療非常棘手，而且死亡率非常高[17]。雖然有部分患者積極行胸腔閉式引流、抗感染、營養支持能夠治愈[18]，但無形中增加了患者的痛苦以及家庭經濟負擔[19]。因臭氧具有便捷、殺菌、消毒、無不良反應以及促進膿腔吸收的作用，不但可以提高治療效果，也大大縮短或減少了患者的住院時間以及住院費用，從而減少因抗生素的全身、長期應用所致的耐藥菌產生、真菌感染、菌群失調甚至增加院內感染等[20]。本組14例患者經臭氧聯合常規治療，在治療療效、平均住院時間、住院費用、死亡率上明顯低于常規治療組。因臭氧治療消化道瘺所致胸腔感染的安全簡便、殺菌、消毒、無不良反應以及促進膿腔吸收的作用，可以提高治療效果，縮短住院時間，減少住院費用，減輕患者痛苦及其家庭經濟負擔，值得臨床推廣和運用。
食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥術后出現消化道瘺致胸腔感染是胸外科術后并發癥，對其處理也是非常棘手，病死率也高[1]。我院胸外科2012年1月至2014年6月行食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥手術1 670例中因消化道瘺出現胸腔感染42例，食管癌31例、賁門癌10例、賁門失弛緩癥1例，因消化道瘺致住院費用增高甚至呼吸衰竭、膿毒血癥、多器官功能衰竭死亡等，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥手術分別為1 358例、303例、9例。食管癌、賁門癌手術方式經左胸后外側切口，采用端側機械吻合，賁門失弛緩癥手術方式為肌層切開。將2013年12月31日以前出現消化道瘺致胸腔感染的患者作為常規治療組，以后出現消化道瘺致胸腔感染的作為常規+臭氧治療組。納入標準：術后出現高熱、呼吸困難、引流液渾濁，經消化道造影或口服美籃確診為消化道瘺[2]。排除標準：術后出現感染性休克、多器官功能衰竭。共42例患者入選，其中常規治療組28例，食管癌20例、賁門癌8例；常規+臭氧治療組14例，食管癌11例、賁門癌2例、賁門失馳緩癥1例。常規治療組中男22例、女6例，年齡54～78（63.5±6.8）歲；常規+臭氧治療組男11例、女3例，年齡39～74（64.7±9.1）歲。
1.2 治療方法
常規治療組行胸腔閉式引流、抗感染、營養支持治療。常規+臭氧治療組在常規治療的基礎上取濃度為40 μg∕ml的臭氧40～120 ml [3]由（德國赫爾曼Medozon臭氧治療儀）產生，緩慢注入并夾閉引流管半小時后再次開放引流管，每天注入1次，連續1周。
1.3 療效評價
根據治療后患者的體征、實驗室檢查結果，將治療效果分為治愈、好轉、無效。其中治愈是指患者體溫、外周血白細胞計數恢復正常，引流液量少，顏色變為淡黃色，胸部CT顯示胸腔膿液吸收、肺完全復張。好轉是指患者體溫、外周血白細胞計數有所下降，引流液的量明顯減少，顏色變化不明顯，胸部CT顯示胸腔膿液部分吸收、肺部分復張。無效是指患者體溫、外周血白細胞計數、引流液的量及顏色在治療后沒有變化甚至加重或死亡。
1.4 統計學分析
對所有數據采用SPSS 13 for Window統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
42例患者胸腔積液培養陽性菌株及構成比見表 1。其中常規治療組1例患者先后檢出銅綠假單胞菌、草綠色鏈球菌、厭氧革蘭陽性球菌三種陽性菌株；常規治療+臭氧的1例患者先后檢出鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌兩種陽性菌株，可能與住院時間長、交叉感染、長期使用抗生素致菌群失調等有關。
表1
兩組患者臨床資料比較
表2
兩組患者臨床臨床效果比較[例（%）]
42例患者的一般資料情況、療效情況、住院時間、住院費用等臨床資料見表 1。
28例患者常規行胸腔閉式引流、抗感染、營養支持治療，8例患者體溫、外周血白細胞計數恢復正常，引流液量少，顏色變為淡黃色，胸部CT顯示胸腔膿液吸收、肺完全復張；9例患者體溫、外周血白細胞計數有所下降，引流液的量明顯減少，顏色變化不明顯，胸部CT顯示胸腔膿液部分吸收、肺部分復張；
8例患者體溫、外周血白細胞計數、引流液的量及顏色在治療后沒有變化；1例患者因胸腔、肺部感染加重致呼吸衰竭，再次行氣管插管呼吸機輔助呼吸，但撤離呼吸機困難，家屬因家庭經濟原因，放棄進一步治療；1例因膿毒血癥死亡；1例因多器官功能衰竭死亡，病死率為10.71%（3/28）。余14例患者在CT引導下行穿刺抽液置管、臭氧灌注、抗感染、營養支持治療，其中10例患者體溫、外周血白細胞計數恢復正常，引流液的量少，顏色變為淡黃色，胸部CT顯示胸腔膿液吸收、肺完全復張；3例患者體溫、外周血白細胞計數有所下降，引流液的量明顯減少，顏色變化不明顯，胸部CT顯示胸腔膿液部分吸收、肺部分復張；1例反復出現體溫、外周血白細胞計數、引流液的量及顏色在治療后沒有變化。常規治療+臭氧組療效明顯優于常規治療組，差異有統計學意義（P < 0.01）。
在CT引導下行穿刺抽液置管、臭氧灌注、抗感染、營養支持治療的患者在平均住院時間、住院費用、死亡率上明顯低或短于常規治療組，差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
消化道瘺是食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥手術后致胸腔感染的最嚴重并發癥，國內外報道的消化道瘺發生率各不相同，大致為2.6%～12.6% [4-5]。我院近兩年半消化道瘺發生率為2.5%，比平均水平偏低。我們認為其發生率低的原因可能與下列因素有關：（1）手術者精湛的外科技術及操作風格；（2）充分游離胃至幽門，避免了吻合口處于有張力狀態；（3）術中盡可能避免過長游離食管，保護食管吻合口端的血液供應[6]；（4）吻合口區域避免電刀燒灼，減少熱量傳導所致的損傷；（5）嚴格按照器械吻合的操作規程以及選擇有血供的胃端側進行吻合。
據研究報道[7-9]，臭氧具有①增加紅細胞代謝，改善微循環的作用；②激活紅細胞的抗氧化和清除氧自由基的能力；③產生多種細胞因子來激活和調節免疫系統。因臭氧具有強力的氧化性能，可作為一種高效、快速、廣譜的殺菌劑。殺菌機制是以其氧化作用破壞微生物的結構，如與細菌細胞壁脂類雙鍵起反應，作用于脂多糖和蛋白質，改變細胞膜的通透性，還能作用于細胞核內的嘌呤、嘧啶物質，破壞細胞核DNA的合成[10]。所以臭氧能在短時間內殺滅銅綠假單胞菌、草綠色鏈球菌、厭氧革蘭陽性球菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌[11-12]、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等多種微生物。臭氧為氣體，在膿腔內的彌撒速度非常快，能快速到達膿腔的每一個角落，又易溶于水，溶解度為氧氣的13倍，溶于水后具有更強的殺菌能力。其殺菌能力及速度還與臭氧的濃度有關，有研究表明[13-14]濃度為0.3 mg/L是臭氧殺死細菌系列體的閾值，濃度為1.5 mg/L是真菌的閾值，濃度為2.2 mg/L是細菌芽胞的閾值，濃度為4.0 mg/L是肝炎病毒的閾值。臭氧與膿腔面接觸能通過一系列反應產生活性氧和氧自由基，而氧自由基是一種極性十分強的基團，需要奪取一個電子達到自身的穩定，細菌可以很完美地提供自由基電子，從而改變細胞膜中不飽和脂肪酸的結構，為自由呼吸的正常機體細胞創造良好的修復與再生環境[15]，促進膿腔的吸收和肉芽組織生長[16]。若CT下見患者胸腔有較多的分隔，可往胸腔內注射尿激酶使其分隔溶解，避免因長期纖維蛋白附著機化形成纖維板。纖溶治療有利于臭氧的彌撒、膿液的引流，充分發揮臭氧的殺菌、消毒、作用，促進膿腔吸收，促進肺復張，改善肺功能，從而減少持續的感染和蛋白的丟失。臭氧在治療感染創面方面的報道較多，而用于消化道瘺所致胸腔感染方面的報道極少。本組14例患者均在確診消化道瘺后，在CT引導下行經皮穿刺抽液置管、臭氧灌注、抗感染、營養支持等治療，其中1例出現體溫、外周血白細胞計數、引流液的量及顏色在治療后沒有變化，余均治愈。
食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥手術后因消化道瘺致胸腔感染的治療非常棘手，而且死亡率非常高[17]。雖然有部分患者積極行胸腔閉式引流、抗感染、營養支持能夠治愈[18]，但無形中增加了患者的痛苦以及家庭經濟負擔[19]。因臭氧具有便捷、殺菌、消毒、無不良反應以及促進膿腔吸收的作用，不但可以提高治療效果，也大大縮短或減少了患者的住院時間以及住院費用，從而減少因抗生素的全身、長期應用所致的耐藥菌產生、真菌感染、菌群失調甚至增加院內感染等[20]。本組14例患者經臭氧聯合常規治療，在治療療效、平均住院時間、住院費用、死亡率上明顯低于常規治療組。因臭氧治療消化道瘺所致胸腔感染的安全簡便、殺菌、消毒、無不良反應以及促進膿腔吸收的作用，可以提高治療效果，縮短住院時間，減少住院費用，減輕患者痛苦及其家庭經濟負擔，值得臨床推廣和運用。
